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はてなキーワード: 研修医とは
正直不安でしかない。研修医は2年間で色んな科を回って所謂お客様状態で多少仕事が出来なかったりしても、大目に見てくれてた。
けど専攻医はそうはいかない。ここから正真正銘れっきとした医者であり、業務も今までの倍以上になるし責任も重大になる。
増田は循環器内科になる。循環器は命に直結する病気のため、その分忙しいしカテーテルという手術の腕を磨いていくことになる。このカテーテルがとにかく不安。カテーテルの技術は上司に指導されながら腕を磨いていくため、さながら職人芸である。餅つきのように、助手と術者が阿吽の呼吸で業務を進めていかなければならない。これを増田ができる気がしないのである。増田は不器用で要領が悪いので、絶対に怒鳴られるだろうなと既に覚悟している。
ただやっていけるだろうか。また、竹田君みたいになったらどうしようか。
筆者は男女論的な考え方を拗らせ、自身を弱者男性と捉えてTwitterで毎日童貞芸に勤しんでいた。中高男子校で大学も女性比率が20-30%程度の医学部に進んでしまい、リアルで関わる人間も男ばかり、彼女がほしいと思っても戦場ヶ原ひたぎや川嶋亜美、涼宮ハルヒや雪ノ下雪乃のようなヒロインが声をかけてくることも、空から降ってくることもなかった。
低学年の頃にベンチャーで研究インターンを始めたらそこがブラックすぎて毎日疲弊していた。簡単に説明するとシングルセル解析のコーディングを書いて解析結果を納入したり、会社のリアルラボで生物実験を行ったりするのだが、学業をやりながらこれらの実務に明け暮れていたらいつの間にか部屋は荒廃していた。婚活のためにはスペックが重要だと聞いていて、実際いくつかの論文を出すこともできたし、米国の医師国家試験(step2 ckというやつで260overという中々の好成績を収めた)も途中までpassした。それでもなぜか彼女は現れなかった。
Twitterで毎日愚痴って、暇さえあれば男女論界隈の論客を引用していた。白饅頭もわかり手も好きだった。かたくなに"一"を"1"と書く某論客が普通に童貞卒業したときは悲しかった。すもものデータを自分なりに読み直して解釈の誤りを思いついて小さなアカウントで綴ったりしていた。女性慣れするためにソープに行って、早々と射精を済ませて残り時間で雑談の練習をした。また、雑談のデッキを増やすためにwikipediaで芸能人をリストアップし、生い立ちや出演番組を暗記した。ファッション系のアカウントをフォローしたり、ブライダル系の雑誌を購入して諸々の手続きやハイブランドにも精通した。自分の服についても、服飾に詳しい友人と一緒に実店舗に行って見繕ってもらった。しかし彼女はできなかった。
ずっとTwitterで愚痴りつつ学科の勉強をこなしていたところ、ある日高校時代からの女性フォロワーからDMが来た。エンカしてみたら滅茶苦茶可愛かったのを覚えている。ドキドキしすぎてまともに会話もできず、何度もシミュレートしたはずのエスコートもぎこちなく、某ホテルでのアフヌンを終えて失意を抱えて帰ろうとしたら「気張らなくていいからカラオケ行こうよｗ」と言われ、新宿の歌広場で好きなアニソンやボカロを一緒に歌って、初めて論文が通ったときや、研究で賞をもらったときよりも遥かに嬉しいと感じてしまった自分がいた。カラオケを後にするとき、「色々考えてくれたのは伝わったけど、本当はこういうことがしたかったから、素が見れて嬉しかった」と言われ、どうしようもなく好きになってしまったのを覚えている。別れた後にLINEで「さっきは恥ずかしくて言えなかったけど好きです。他の女に取られる前に奪いたい」と告白され、付き合うことになった。
付き合いだしてから世界の見え方が変わったような気がした。これは主観的錯覚に過ぎず、俺にヒロインが現れたからといって世界は客観的には何の変哲もなく回っている。それでも世界は明るくなったんだ。
その人とは最終的に別れ、また別の人とエンカして告白され、というのを数回経て、現在付き合っている女性ともうすぐ入籍する予定である（あやねると水瀬いのりを足して２で割ったような容姿、声は沢城みゆきっぽい）。孤独に耐えつつワンルームの荒れに荒れた部屋で、死んだ目をしながらコードを書き、定期的に出社して徹夜で細胞やマウスの実験を行い、そのまま始発の地下鉄に乗って試験を受け、大学1年のクリスマスはウィスキーを一気飲みして路上で寝転がってこのまま死ねないかなと願って眠りについたのをいまだに覚えているが、最終的にヒロインが自分を救ってくれた。彼女らのおかげで今まで無事に研修医を続けることができた。
プロポーズをどこでやろうかなと思って候補に挙がったホテルが、前述のように初めての彼女と付き合う前行ったアフヌンと同じところだったので、懐かしくなってつい書いてしまった。
男女論は俺にとって麻疹のようなもので、彼女ができて免疫がついてもたまにぶり返してしまう（さながら修飾麻疹のように）。それでも救いに来てくれるヒロインはいたし、いると信じることが大事なのかもしれない。スペックがすべてだと思っていたが、スペックどうこうではなく人間として愛してくれる人は普通に存在していて、男女論とか婚活論に毒されていた自分はその点において間違っていたのだろう。
父が苦手、という話
小学校低学年のときまで塾や通信(ベネッセみたいなの)をやらされてた。中学受験するような生徒に混ざった一般人なのでわけわからん問題しかない。
俺もわからないし父も問題を解けないが、俺が解けないことについてキレる。怖くて泣く。泣いたら押し入れや地下室に1時間くらい閉じ込められる。事あるごとに閉じ込められた。
昔はこれが当たり前だと思っていたが、高校生になって異常性に気づいた。(他にも父の異常性について話せば枚挙にいとまがない。母に手を上げる、俺が失神するまでキレ散らかす、嘔吐するまで苦手なものを食べさせる、etc)
今は研修医として働いているが、やっと自立してあんな父とおさらばできる。感謝はあるが、できる限り関わりたくない。LINEも最低限。
この間までそう思っていた。
研修医になってから俺にも同僚から親密になって彼女になった女性がおり、いよいよ結婚しようという展開に。当然両親に挨拶に行くのだが、俺の父が「研修医のうちは結婚させない」という謎の暴論を振りかざし始める。意味不明である。何度聞いても「結婚させない」の一点張り。
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もちろん大学に行かせてくれたこと、件の塾・通信に通わせてくれたこと、今まで生きてこれるよう配慮してくれたことに対する感謝はあるが、感謝と好き/嫌いは別の次元なのでここではこれ以上話題にしない。
特定を避けようとして嘘をついている訳ではなく、私は、本当に医師ではない。
これは、自意識過剰おばさんに対して、ある可能性を示唆することが狙いのポストである。
自意識過剰おばさんとは、「セクハラを警戒している素振りを、警戒されている相手にわざと露骨に見せることで、男性へ嫌がらせをするおばさん」のことだ。
"先日電車に乗った時の話。
席が空いていたので座ったら、その瞬間に隣に座っていたオバサンが立ち上がった。
んで、駅に降りたのかというと、そんなことはない。
ドアの近くで立っている。
どうやら、オレは警戒されたらしい。
何ちゅー失礼なババアだ、てめえのことなんざ誰も見てねーよ！と言いたいのは当然なのだが、
防犯の観点で考えると、オバサンの行動も間違ってはいないだろう。
警戒を怠ったばかりに強盗にでも遭ったら、オレは責任取れないし。
しかしムカつくのは、自身の身の安全の為にこの一連の行動を行っているのであればともかく、明らかに俺への当て付けで行なっているように思えることだ。
自身は女性である、故に男性を不信感を持って見ることが許され、スキあらばそれを常にアピールしたい、だって女ですもの！女ですもの！という明らかな悪意が感じられる、ということである。
そんなに自分に魅力があり、常に異性から狙われていると思いたいのであれば、勝手にそう思えばいい。
また未婚化・少子化・若者の恋愛離れが進む昨今、誰からも相手にされないけど女アピールしたいオバサンは急増していくものと思われる。
今後日本国内のあらゆる男性にとって、自意識過剰なオバサンへのスルースキルが必須となるのだろう。
義務教育でも教えればいいのにね"
私も見た目がチー牛なため、よくそういうおばさんにターゲットにされ、日常生活に支障をきたしている。
医師の収入が大幅にアップするのは、専門医を取得した30歳以降だ。
そのため、物価の高い都市部であれば、鉄道などの公共交通機関に乗らざるを得ない。
また、親ガチャに外れて、奨学金を借りざるを得なかった研修医の場合、尚更である。
また、国立医学部に奨学金で通う苦学生の場合、私大医学部に親の金で通う坊ちゃんと違い、公共交通機関で通わざるを得ない。
また、開業医の中にも、営利度外視で慈善的な治療をしている場合、公共交通機関を使わざるを得ない人もいる。
当然ながら、医師の受験科目にチー牛かどうかをチェックする面接などない。
そして、公共交通機関に乗って通勤中、白衣を着ている訳にもいかないため、一般人のチー牛にしか見えない医師だっているだろう。
自意識過剰おばさんは、自分たちが攻撃しているチー牛やオッサンの中に、そうした医師がいる可能性を考えたことがあるだろうか？
攻撃されるチー牛やオッサンが、コンタクトや美容院に行き、警戒されないように、見た目を改善すればいいと言う自意識過剰おばさんもいるかもしれない。
だが、手術で細かい所を正確に診ないといけない外科医や外科の後期研修医は、コンタクトをしにくい。
また、医師は診療科にもよるが、基本的に非常に忙しいため、通勤中だけコンタクトをして、病院で外すといった手間のかかることはしにくい。
その間に患者が死んでいたら、後悔してもしきれない。
そもそも、医師は激務で忙しいため、過労で充血した目でコンタクトなどしている余裕はない。
もし、公共交通機関で、自意識過剰おばさんに攻撃されている研修医が社会的抹殺のリスクを感じて、自衛のために自家用車を購入しようとして、
そのために、外科からすぐに高い給与が得られる美容に転科したら、日本の損害である。
一部では、自意識過剰おばさんから、チー牛やオッサンを守るため、男性専用車両の導入が試験的に始まっている。
都電で「男性専用車両」運行、「弱い男性を認めてほしい」「女性支援を否定しない」乗客の希望を乗せた40分間
私は、自意識過剰おばさんに悩まされるチー牛の一人として、公共交通機関への男性専用車両の大規模導入を早期に期待したい
繰り返しになるが、私は医師ではない
また、誤解を避けるために一応書いておくが、この投稿は、元々掲示板などに私が投稿していたものを、世間により広く訴えるために、より分かりやすく、まとめ直したものだ
今季からTBSで「日本へようこそエルフさん。」というなろう系ラノベ原作のアニメが始まっているんだけど、主人公の現世のスペックが一番のファンタジーと言われている。
「25歳・都心高級マンション住まいのマイカー持ち・ホワイトカラー」30年ぐらい前のトレンディドラマの主人公のようなスペックで、ここまでならギリ現実でも有り得なくもないのだが「ノー残業主義」という設定でどうしてもファンタジー感が出てしまう。「底辺社畜が過労死で異世界転生」というよくある設定よりもファンタジー感が強くなってしまっている。
東京都内の25歳男性会社員の平均年数は470万。手取り月収で25万円〜30万前後。実現するには倍ぐらいの年収がほしいところ。
そこで主人公の設定を少しだけいじって、ありそうな感じにしてみる。
※一部ネタバレあるため閲覧注意
「会社員」という大枠は変えず具体的に若くても高年収の属性にしてみる。
例えば「商社マン」「広告代理店」「外資系金融・コンサル」など。これなら20代でも高年収で（いわゆるヤンエグ）、押上近辺の高級マンションにマイカー持ちの生活ができる。
ただしこれらの職業は日本でもトップクラスの高稼働で、おそらく時間外労働100時間年中出張転勤とか当たり前の世界だろう。
そうなると「ノー残業で帰宅して弁当作って即就寝」という生活は不可能となる。
20代で会社員となると優雅な生活を支える年収は難しい。ということで職業を変えてみよう。
例えば「Youtuber」「芸能人」「会社経営者」「フリーランスエンジニア」「投資家」など。「医師」なども考えられるが、25歳だと研修医の可能性が高くそこまでの年収は望めない。
これらの職業なら家賃や自動車関連費用を経費計上（一部）できるので、押上近辺の高級マンションにマイカー持ちの生活ができる。
問題は優雅な生活をするにはそれなりに成功していなければならず（それこそ家や車で節税しないといけないぐらい）、19時就寝生活ができるかどうかが微妙なところだ。
それこそ上記のヤンエグビジネスマンと変わらない稼働時間になりそう。25歳の年収1000万のフリーランスエンジニアなんてかなり限られそうだが（10年ぐらい前のmizchi氏？）
あと芸能人やYoutuberが美少女エルフと同棲しているとなると、文春砲的な何かが起こりそうでそれはそれで不穏である。
主人公は押上近辺の高級マンション高層階1LDKに居住していると思われるが、この条件だと家賃は19万円前後。
更に駐車場代が3万円となり家賃と自動車関連費用（保険車検含む）で25万円を超える。
1K/ワンルームならば9万円代に抑えられる。それでもまだ高いが、築年数や設備等で妥協すれば5万円代も見えてくる。スカイツリーから大分遠くなりそうだが。
車はこの際諦めよう。仮に車種を軽自動車にしても駐車場代は下がらない。スカイツリー近辺で駐車場代を抑えるのはかなり困難だ。そもそも車ではなく地下鉄とバスとタクシーで移動がデフォの地域である。
押上やその周辺地域は都心回帰の流れを受けて、近年家賃も不動産価格も高騰している地域である。主人公が住んでいるマンションを新築で購入しようとしたらおそらく1億円ぐらいになるだろう。
この際押上を諦めよう。都内で家賃を抑えたところで、車を持つのは難しい。東京湾岸部は同様の家賃で、山手線沿線も高い。郊外を見てみよう。
都心から比較的近い練馬ならどうか。1LDK家賃13万で駐車場1.8万。まだ高い。立川もそれほど変わらない。八王子も1LDKは意外と高い。横浜も高い。
神奈川・埼玉・千葉はターミナル駅や都心にアクセスの良い駅だと家賃は高い傾向にある。駐車場も高い。
一方で守谷や取手など茨城県まで行けば1LDK家賃7万円台で駐車場代も数千円、あるいは無料というところもある。
埼玉県内でも飯能や所沢なら家賃が比較的抑えられる。東京でも青梅あたりなら同様の家賃。通勤もドアトゥドアで1時間前後。
ただ「窓を開けたらスカイツリー」みたいな絵は作れなくなる。代わりにキャンプや家庭菜園でもやればいいか、マンションじゃなくて空き家を借りよう。もはや違うアニメ、「郊外エルフ」と名付けよう。
本業の収入だけだと厳しいなら副業ならどうか？職業を変えるのところで出てきたYoutuberやフリーランスエンジニアを副業でやるのはどうか？
ただ高い家賃と自動車経費を賄うにはそれなりに稼働する必要があり、結局19時就寝生活が不可能になる。
25歳という若者だからファンタジー感が強い。よし、年齢を上げてみよう…。
東京都男性35歳で680万、45歳でも720万。東京都民、稼いでますな。このぐらい稼がないと都内で暮らせないというのもありそうだが（都内通勤者の多くがが郊外に住んでいる）。
ただ「適正家賃上限は手取りの1/3」という条件から行くと、仮に月収40万円だとしても家賃13万円が上限でとても押上の高級マンションには住めないし、ましてや車も無理。
年齢を上げたうえで勤務先または職業を変えるか副業する必要があり、もはや主人公が完全別人となり別アニメになってしまう。
最初アニメを見たとき「ノー残業25歳でこれか、実家が太いのかな？」と思ったけど、調べてみたら主人公はネグレクトを受けていて祖父母に育てられた設定だった。
なので「両親が資産家で、居住しているマンションは実家の持ち家。または家賃を実家が負担している」という設定に変えてみる。
ラノベで高校生がやたら家賃高そうなマンションに一人暮らししている場合はだいたいこれ。雪ノ下雪乃方式である。現実でも松井ケムリがこれなので意外と実現可能性は高い。
あるいはいっそのこと実家住まいにしてはどうか？押上の実家の1室に住む25歳エリートサラリーマン。意外と行けそう？年齢的にもこどおじに当たらず悲惨にはならない。
問題は主人公の設定が大幅に変わり、物語の展開が変わってしまうところか。実家に美少女エルフ連れ込むとか流石に無理だろうし。
そもそもラノベ原作アニメなんだから、「主人公の住んでいる日本＝現実の日本」である必要はない。エルフを現世に召喚しているわけだし。
考えられるのは
要は「デフレと低成長で物価が上がらない」か「インフレと高成長で賃金が上がっている」のいずれか。
現実の現在の日本は、物価上昇に賃金上昇が追いつかないスタグフレーション状態。40年の間に歴史的分岐点がこれだけある。
一見するとファンタジー的に妥当な方法に見えるが、もはや歴史改変SFとなってしまいジャンルが変わってしまう。
一晩寝て思いついた。現世で格安で手に入り異世界で高く売れそうなものを転売する手段。
今季やっている「アラフォー男の異世界通販」や「とんでもスキルで異世界放浪メシ」、「佐々木とピーちゃん」「老後に備えて異世界で8万枚の金貨を貯めます」などなろう系ではメジャーな資金獲得手段だ。
弁当とお茶を枕元に置いて就寝すれば異世界に持っていけるのだから、小荷物ぐらいは持っていけそうだ。あの異世界が一般的なナーロッパならば、胡椒や砂糖、茶葉やタバコあたりが有望か？向こうの通貨に換金後に貴金属を購入し、現世で再度換金すればいい。
ただすでに1話目で「異世界の物品を現世に持ち込めない」ような描写がある。一緒につれてきてしまったエルフさんは全裸だった。
原作未読なのでそういう設定があるか不明だが「現世と同じく、持ってきたいものを枕元に置けば物品も持ち込める」というふうにすれば可能か。
難点があるとすれば税務処理。異世界から得た収入を無申告にしておくと税務調査が来そうだし（こいつ年収の割にやたら散在してるなって税務署に目をつけられそう）そもそも納税証明がないとあの高級マンションの賃貸審査が通りそうにない。
かといって雑所得で申告するには金額が大きいし、事業所得にするには「なんの事業？」となる。そもそも貴金属を定期的に買取業者に持ち込んでいる時点で、反社会的な何かを疑われそうである。
異世界食堂や佐々木とピーちゃんでは異世界からの売上はすべて異世界で使っていた。
現世でもアルバイトを雇って小口で換金しつつ、フリマアプリやファンティアやskebなどを使って偽装的に売上にするという手もあるけど、それは本物の反社がやっているマネーロンダリングなので垢BANされるか税務署か警察がやってきそうである。
「日常系ファンタジーアニメで色々考えるのは無粋」となりました。
当時は本当に人と関わりたくなくて、相部屋の人とも全く話さず、医師や看護師さんとだけ最低限の会話をして過ごしていた。
何かをする気力もないので、ぼんやり廊下から聞こえる話し声を聞いて暇をつぶす。年の近い女の子は飛び降りで足を骨折したそうで、歩くリハビリをしている。おばあちゃんは認知症。足の治療が必要で、高齢者施設からこの総合病院に移ってきたらしい。ここがどこかわからなくて、いろんな人に家へ帰りたいと訴えている。他にも、ナースコールを押しまくっては看護師さんに自分の偉さを説くおばさま、何故か診断がつかないとため息をつくお姉さん。研修医が後輩だったりもした。
静かだとナースステーションの声が聞こえるようで、愚痴だったり、研修医くんがミスをしたのか怒られていたり、かなり詳細に聞こえるので大丈夫かよこの壁の薄さ……と呆れていた。
研修医くんの怒られはだんだんエスカレートしていき、音だけだけど、偉い教授もいる会議？の場でかなりひどく叱責され、ある日は数人から暴力を振るわれているようだった。
現場の看護師さんからもかなり嫌われてしまったようで、愚痴は彼の事ばかりになった。ストレス発散になるから、とか言って暴力を振ることもあった。
いい大人がこんないじめみたいなことするのか、しかも入院患者に気づかれるほどに……。しかも暴力ってもはや警察沙汰なんじゃないか？
入院患者の共有スペースには公衆電話が置かれていたが、通報しようとすると繋がらなかった。
母とは時折電話していたので、彼のことを話した。
元々ドラマなどの暴力シーンが苦手だったこともあり、話していたら我慢していた涙があふれた。
その看護師さんは比較的彼への暴力に加担していなかったので、ダメ元で話した。できるかわからないけどどうにかしてみるね、とのことだった。
次の日、職員はひとりずつ警察と面談することになったらしい。私が外部に情報を漏らしたことがきっかけのようだ。
「私ちゃんのせいで、もうストレス発散できなくなるじゃんどうしてくれんの」
「しゃべらなきゃ大丈夫じゃない？」
昼食には手を付けなかった。
身の危険を感じた。
そういえば消火ホースが共有スペースの近くにあった。
消火ホースの扉を開けて、ホースを持ち上げて、ナースステーションに向かった。
そこで、取り押さえられた。
なんでこんなことしたの？と医師。経緯を説明。そんなことをする人は断じていない、と医師。経緯を説明２。医師は繰り返しそんな人はいないと言う。かなり怒っているようだった。
話しているうちにある可能性に気づく。これって統合失調症だ。それとも隠蔽？いや……
恐ろしくて漏らしたのはこのときが初めてだった。
ナースステーション内の話し声なんて全く聞こえない。
それ以来、見えないところから聞こえる話し声や音は聞かないようにしている。聞こえても、信じない。
以下の投稿を読んで、思い出した話です。
https://x.com/kedamikedami/status/1860307404413710659?t=LHz_ifjQ6cL5xIe01FyTQA&s=19
研修医の増田が病院内で竹田くん予備軍とされてる医師を発見したので、特徴をまとめておく
・第一印象はすごい良い
竹田くんの第一印象は良いのだ。立ち振る舞いが堂々としていて自信に満ち溢れている。なので、一見すると良い医者なのかな？と勘違いする
・努力はしている
竹田くんは良い医者を目指そうと努力もしている。しかしその努力が明後日の方向になっている。結果、竹田くんは「努力している俺！」とナルシストになるだけで実際はポンコツになってしまう。
・不要なことをしたがる
竹田くんはエネルギーに溢れており、様々なことをしでかす。その結果、周りに疎まれていくが本人はそれを分かっていない
・後輩大好き
竹田くんはすぐに見栄を張ろうとするため、後輩(研修医)が大好きなのだ。同僚や上司には実力がばれておりマウントを取れないため、研修医を捕まえてはレクチャーしたり武勇伝を語る。医者は耳学問的要素もあるため、研修医からしたら上級医のレクチャーはありがたく聞いてしまうのだ。
以下まとめると竹田くんは
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performance indexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
