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はてなキーワード: 福島県とは
まあまあリンクしてる気がする。
| 順位 | 都道府県 | 田面積 | 畑面積 | 面積比 |
| ---- | ---------- | ---------- | ----- | ----- |
| 1 | 富山県 | 583823149 | 56711362 | 10.29 |
| 2 | 滋賀県 | 489521875 | 53779683 | 9.10 |
| 3 | 福井県 | 377959126 | 49483081 | 7.64 |
| 4 | 兵庫県 | 688133190 | 119025683 | 5.78 |
| 5 | 秋田県 | 1295750683 | 224702705 | 5.77 |
| 6 | 新潟県 | 1553569491 | 326038506 | 4.76 |
| 7 | 宮城県 | 1106944940 | 302535955 | 3.66 |
| 8 | 山形県 | 992147093 | 330031805 | 3.01 |
| 9 | 京都府 | 257254105 | 88852242 | 2.90 |
| 10 | 山口県 | 444584951 | 158490688 | 2.81 |
| 11 | 栃木県 | 953366752 | 341327266 | 2.79 |
| 12 | 石川県 | 390400315 | 141893139 | 2.75 |
| 13 | 大阪府 | 102367593 | 37502207 | 2.73 |
| 14 | 福岡県 | 678889808 | 267229543 | 2.54 |
| 15 | 岐阜県 | 433700531 | 174768235 | 2.48 |
| 16 | 岡山県 | 591299821 | 240307251 | 2.46 |
| 17 | 三重県 | 482344975 | 196525395 | 2.45 |
| 18 | 島根県 | 353370518 | 148014726 | 2.39 |
| 19 | 奈良県 | 175130027 | 77916769 | 2.25 |
| 20 | 佐賀県 | 435699014 | 198266133 | 2.20 |
| 21 | 広島県 | 473636404 | 217972847 | 2.17 |
| 22 | 香川県 | 262619189 | 125529222 | 2.09 |
| 23 | 高知県 | 243738368 | 142286749 | 1.71 |
| 24 | 鳥取県 | 244523219 | 143729420 | 1.70 |
| 25 | 大分県 | 427927420 | 252641842 | 1.69 |
| 26 | 岩手県 | 955708539 | 632283412 | 1.51 |
| 27 | 福島県 | 1055819810 | 712494703 | 1.48 |
| 28 | 千葉県 | 822143371 | 587381219 | 1.40 |
| 29 | 徳島県 | 204133248 | 161219396 | 1.27 |
| 30 | 熊本県 | 686040367 | 560995733 | 1.22 |
| 31 | 愛知県 | 448865015 | 370840872 | 1.21 |
| 32 | 青森県 | 824961687 | 685997984 | 1.20 |
| 33 | 宮崎県 | 368146872 | 371208313 | 0.99 |
| 34 | 長野県 | 624291840 | 646996167 | 0.96 |
| 35 | 茨城県 | 914402840 | 952912742 | 0.96 |
| 36 | 埼玉県 | 386317139 | 464548026 | 0.83 |
| 37 | 長崎県 | 256896862 | 398295820 | 0.64 |
| 38 | 愛媛県 | 270633282 | 441831404 | 0.61 |
| 39 | 和歌山県 | 131876851 | 259534411 | 0.51 |
| 40 | 静岡県 | 268715282 | 583530204 | 0.46 |
| 41 | 群馬県 | 250220994 | 560627358 | 0.45 |
| 42 | 鹿児島県 | 421151067 | 1023223895 | 0.41 |
| 43 | 山梨県 | 101712346 | 257193171 | 0.40 |
| 44 | 北海道 | 2328095009 | 8553534280 | 0.27 |
| 45 | 神奈川県 | 43527587 | 179664996 | 0.24 |
| 46 | 東京都 | 2849956 | 86404635 | 0.03 |
| 47 | 沖縄県 | 11710275 | 436919104 | 0.03 |
コメントで厳しい指摘のある通り、つがる病院の件は裁判を経た賠償ではなく、「産科医療保障制度原因分析委員会や県外の複数の産婦人科専門医の意見等を踏まえ」て病院が責任を認めて賠償金を支払ったものだった。
また、事態の詳細記事を寄せてくれた増田もいた。ありがたい限り。
以下の本文は自戒を込めて元記事のままにしておくので、該当部分は「コイツ日本語読めてねーわ」と思って読んでほしい。
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2024年11月だけで、産科をとりまく嬉しくないニュースが続いてしまった。
・双子の出産時に医療事故・第2子に重い脳性まひ 「つがる総合病院」が責任を認め患者と家族に損害賠償金約9100万円を支払いへ 青森県
https://reiwa-kawaraban.com/politics/20241116/
市中病院で、帝王切開という形で産科医療に関与する麻酔科医の目線から上記のニュースを考えてみる。
【前提】
まず話の根底として、妊娠から出産の過程で低確率ながら母子の死亡が起こりえる。
厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001118039.pdf)によれば妊産婦の死亡事例は減少傾向にありつつも、令和3年で2.5/100000出産例とされる。(死亡の原因は様々だが、こちらのスライド(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/12/20211208_2.pdf)によると、「産科危機的出血」「脳出血」「羊水塞栓」で半分近くを占める)
平成12年には6.3であったというから、およそ20年で半減してきている計算で、これは原因の究明や対応できる組織構築を行った医療従事者や、薬剤や機材の開発・流通を整備する関連企業の不断の努力の賜物に違いない。
日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である、という点がまず客観的な事実として存在する。
経腟分娩でなく帝王切開を選択する理由について信頼できる統計データがネット上には見つけられなかったが、職務で見てきた中では「双子」「胎盤の位置異常」「前回が帝王切開=今回の分娩がハイリスク」「合併症(妊娠高血圧など)予防のためやむをえず」といった背景が多い。
胎盤の位置異常や帝王切開歴などは妊婦検診の過程で分かることであり、予め調整して計画的に帝王切開をすることで上記の出血などによる死亡例を防ぐことができる。
予定帝王切開の日程を定めていたとしても、まったく予期せぬタイミング(予定の数週間前など)で破水したり陣痛が始まってしまうことは日常茶飯事であるし、経腟分娩で予定されていたお産が胎児の心拍低下などで緊急に帝王切開となる事態もよくある。帝王切開ではないが、経腟分娩を終えたものの出血が止まらないため緊急手術になる事例も時折ある。
短く纏めるなら「妊産婦死亡を防ぐには帝王切開がどうしても必要な場合があり、そしてそれは緊急に起こりえる」となる。
では、緊急帝王切開が決まったとして、手術はどのように進むのだろうか。
緊急という言葉から一分一秒を争う事態を想像するかもしれないが、実は事情に応じてどの程度待てるか段階分けされている。
施設によって呼び方や規定時間はある程度幅があるものの、こちらの資料(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/42/1/42_57/_pdf/-char/ja)に示されるものが一つの指標になるだろう。
同日中に娩出すれば問題ないものは大きなトラブルになることはまずなく(見たことがない)、1-2時間以内に子供を出したいとなると手術室は忙しくなってくる。
そして、我々麻酔科医にとって最も恐ろしいものが、超緊急帝王切開、いわゆるGradeAの宣言だ。
資料中にもあるように、GradeAでは可及的速やかに胎児を出す必要があり、以前所属していた施設では「宣言から30分以内」を目標としていた。この30分という数字をどう受け取るかは人によって様々であろうが、手術室の動きと所要時間から考えてみたい。
帝王切開を全身麻酔で行う場合、手術室看護師は必要な器械(メス、各種鉗子、血液吸引機などなど)を準備し、麻酔科は麻酔器のセットアップや薬剤・器具の準備を大急ぎで進めていく。
麻酔器のセットアップを全くゼロから行う場合は、機種にもよるが10分近く時間をとられる。どんなに短くても3-5分という印象だ。
また、使用する薬剤の種類は通常の全身麻酔とあまり変わらないものの、一部の薬剤は鍵付きの金庫で保管されているため、鍵の持ち主である看護師に持ってきてもらう必要があるのだが、看護師も器械の準備に全力を注いでいるのですぐにとはいかない。
全ての薬剤を準備するのに(鍵を無視しても)最速でも2-3分。人工呼吸のための気管挿管デバイスを準備するのにもう1-2分。麻酔器のセットアップと並行で行えるので単純に足し算ではないが、これに移動時間、各所へ電話連絡の時間、薬剤と道具をかき集める時間を加味すると、連絡を受けて10分後に独力で全ての準備を整えられるかは分の悪い勝負になりがちだ。
マンパワーがあれば多少改善するものの、夜間や休日であれば人員は最低限に留められているため、素早いヘルプも期待できない。
大抵の場合、産科医も連絡をしてきた時点で手術室へ患者と向かっているので、慌てて手術室へ飛び込んだら患者が先に入室していた、ということも珍しくない。
全ての道具の準備を整え、産科医は滅菌ガウンと手袋を装着し(これにも1-2分はかかる)、全身麻酔をかけると同時に執刀を初めて数分後に胎児を体外へ出す。
言葉だけ並べると案外間に合いそうに見えるが、必要な検査結果を最低限確認したり、患者を手術台へ移動したりと無数の手順が間に挟まることで時間はどんどん圧迫され、時間が経過するごとに胎児(と場合によっては母体)の生命は目の前で消えようとしていく。
今まさに苦しむ母体と、見えないところで死に向かっていく胎児を目の前にして、正確に、安全に、迅速に全ての手順を協同して進めていく緊張感が伝わるだろうか。
そして上記の描写は、近隣でも有数の規模の病院で、スタッフの経験値と各種対策が練り上げられた環境でのものである。比較的規模の小さい病院では経験値やマニュアルも整備されておらず、これより時間がかかってしまうだろうことは想像に難くない。
【記事の内容について】
こういった現状を踏まえた上で双子の判決についての記事を読むと>> 10分以内に新生児を取り上げる超緊急帝王切開の体制が取られておらず、重大な障がいに至ったなどとする判断を受けました <<とある。
当時のつがる総合病院の体制がどのようなもので、どこまで準備できた時点から計測された制限時間かは調べた範囲で詳細不明であったが、全くゼロから始めたとすればまず不可能な時間であるし、ある程度準備が出来た状態(麻酔器はセットアップされていたなど)からでも厳しいだろう。
実際に病院側の落ち度があった可能性も無論あるが、ベストを尽くしても達成しうるか分からない「10分以内」という数字をどこからか持ち出してきて賠償を命じられるというのは、あまりに理不尽に感じられる。
10分以内に取り上げられたら後遺症を防げたか、あるいは程度が軽く済んだ可能性はもちろんあるが、それが現実に達成不可能な数値目標だとしたら、処罰の理由として据えられてはたまったものではない。
この記事から読み取れる法律サイドのスタンスは、「もっと安全対策をとるべきであった」とできるだろう。それが現実的なものかはさておいて。
これは厚生労働省保険局での話し合いであり、その結論の着地点は広い範囲に影響することが予想される。
産科医療を保険適用にした場合の問題点はそれだけで独立した論点になってしまうため割愛するが、記事がフォーカスしている井上弁護士の発言は以下である。
>> バランスを見ますと産科は医療安全にかなり前のめっていすぎるというふうに私自身は判断しまして(中略)結果が異常である可能性があるということで水準を簡単に上げすぎるために、産科の世界のバランスが他の診療科に比べて崩れているのではないかと(中略)医療安全、悪く言えば原理主義的になりすぎないように、ということを是非ご注意いただく <<
この発言に対して亀井氏が即座に怒りを感じさせるコメントを出しているが、むべなるかなと言わざるをえない。
関係各所が不断の努力を続けていても妊産婦死亡はゼロではなく、突然で理不尽な不幸に見舞われたご家族の悲哀を想像するだに辛い気持ちになる。
にも関わらず、どれだけ真摯に取り組んでも、双子の事例にもあるように時として理不尽な法的判断を下されうるのが現状の産科医療の実態だ。
無論この井上弁護士の見解が法曹会の総意でないことは理解しているし、記事の執筆者がやはり弁護士で非難的な論調であることからも間違いない。
とはいえ一部の弁護士(そしてそれ以外の人々)に、「産科医療は医療安全コストをかけすぎではないか」という見解を持っている人が相応にいるだろうことが推測される。
双子の記事と厚労省の記事は、個別に見るとかたや「医療安全をより追及せよ」であり、かたや「医療安全にコストを割きすぎではないか」という真逆の要求をつきつけている。
どうしろというのだ、という困惑から一歩引いて、何故このように食い違う見解が同一の業界から出てしまうのかを考えてみると、「妊娠・出産に対するリスクの軽視または無理解」が両者の根底にあるのではないかと個人的に考える。(業界が同じなだけで個人の思想が違うだけだろうという結論は一旦置く)
「出産は安全に済むものだから」という補助線を引くと、「(安全に済むものだからその水準を当然満たすべく)医療安全をより追及せよ」「(安全に済むものだからそんなにコストをかけなくても良いはずで)医療安全にコストを割きすぎではないか」というように、一見相反する見解が綺麗にまとまる。
本記事の冒頭に掲げた前提の「日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である」という事実が、過小評価されているかよく理解されていないことに原因があるのではないか、と考える次第である。
これはある意味仕方のないことで、実際に超緊急帝王切開に直接関わる産科医・麻酔科医・看護師でもなければ医療職であってもそのリアリティにはピンとこないはずなので、一概に無理解を批判することはナンセンスだ。
数字として見るデータは客観的な事実として揺るがないとしても、起きてしまった不幸とそれを防ぐための緊張感は、両方を目の当たりにして初めてリアルな根拠としてデータを活かす。
改善策としては実際の現場を映像と音声で記録して周知と理解を促す手段も思いつくが、倫理的な問題とマンパワー的な問題が立ちはだかる。この点は医療サイドで働きかける余地があるだろう。
【今後の影響に対する推測】
産科医療における有名な出来事としては2006年の大野病院事件があり、そのあらましと影響についてはこれまで散々議論されているので割愛する。
最終的に産科医は無罪を勝ち取ったものの、福島県内における産科医療への影響として、事件の前後で産科医が減少したという分析がある。(https://keizemi-keio.info//wp-content/uploads/2017/01/bessyo_mitaron.pdf)
産婦人科医会の調査(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2023/02/48dc1841822ac2ca56d3d7ee4b107c28.pdf)では総数としての産科医は2006年から2022年にかけて19%増えているとあるが、厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/22/dl/R04_1gaikyo.pdf)から算出した同期間についての総医師数の伸び率が23%であることを合わせると、新たに産科医を志望する割合は減少していることが見て取れる。
産婦人科医会の資料中には産婦人科施設の推移も載っているが、婦人科病院が微増するものの一般病院と診療所が明らかに減っていることが分かる。
ハイリスクな妊娠と出産を高次機能病院で対応するために人員を集約することは理にかなっているものの、妊婦にとって移動はかなりの労力を伴うことから、集約によって移動距離が長くなることは身体的にも経済的にも負担が増す。
この推移に大野病院事件がどの程度影響したかは評価が難しいが、無関係でないことは明らかだ。
そういった過去の事例があった上に今回のような事例が積み重なると、施設の減少と人員の相対的な不足傾向が加速するリスクがある。
施設の減少は患者にとって負担であるし、人員の不足はスタッフの疲弊と患者のリスクを招く。
件のつがる総合病院で事態が起きたのは2017年ということだが、2024年現在も施設としては第二次救急医療機関の指定を受けており、日本産科婦人科学会専門医制度専攻医指導施設としての教育施設指定を受けている(https://www.tsgren.jp/tsugaru-general-hospital/hospital/situation.html)ことから、緊急帝王切開を含む産科医療を行っているものと推察される。
産科医療資源の集約を考えた際に集約される側ということになるが、その医療水準を支えるスタッフはHPによると産婦人科3名と麻酔科2名のみだ。
始めに述べた通り、帝王切開は通常の分娩でも突然発生しうるし、それは夜間も休日も関係が無い。
当番制でシフトを回すと考えても、麻酔科は2日に1回は夜間呼び出しに備える必要があるし、産婦人科も1人で手術はできないので同程度以上の体制をしいていると推測される。
この通りであれば当然スタッフは疲弊するし、疲れた状態での医療は危険を伴う(だからこそ働き方改革が叫ばれる)。そして、疲弊はさらなるスタッフの離脱と不足を招く。
事態が進んで最終的に誰が不利益を被るのかというと、分娩をしたい妊婦・胎児・家族に他ならない。
冒頭の記事にある判断と見解は、将来生まれてくる新生児の生命をリスクに晒すもので、人命と健康を至上とする立場からは許容できない。(そうでない立場の人からはそうでもない、という批判はありうる)
【まとめ】
本記事では2024年11月に公開された産科医療に関連する法的判断と見解について、産科医療に関与する麻酔科医の立場から考察した。
医療安全の推進と削減という矛盾するような見解が同一の業界から出てくることについて、「妊娠と出産が死亡リスクを伴う」という点の理解がされていないのではないかと仮定することで1つにまとめ、現状の問題の発生源を推察した。
GradeA帝王切開がいかに厳しい時間的制約のもとで行われるかや、妊婦と胎児に起きうる不幸について一概に法曹側の無理解を批判するものではないが、このような法的立場の判断と見解の影響が及びうる範囲を想定すると受け入れがたい。
現場をよく知る人々の意見が反映されることを祈りつつ、実際に1人の麻酔科医から見た現場がどういった物かを誰かに共有できればと思い本記事を作成した。
人口統計から1995年～2023年で各々の都道府県でどれくらい人口が変動したかランキング付け。
日本全体だとこの間の人口変動は-1%。2022年までだと-3%だったので1年で2%増えた。
1位 東京都 男女総合 19.6% 男性 17.3%(1位) 女性 22.0%(1位)
2位 沖縄県 男女総合 15.3% 男性 15.7%(2位) 女性 14.8%(3位)
3位 神奈川県 男女総合 11.9% 男性 8.7%(4位) 女性 15.2%(2位)
4位 滋賀県 男女総合 9.3% 男性 9.4%(3位) 女性 9.2%(7位)
5位 愛知県 男女総合 8.9% 男性 8.3%(5位) 女性 9.4%(6位)
6位 埼玉県 男女総合 8.5% 男性 6.5%(6位) 女性 10.5%(4位)
7位 千葉県 男女総合 7.9% 男性 6.0%(7位) 女性 9.9%(5位)
8位 福岡県 男女総合 3.4% 男性 2.5%(8位) 女性 4.2%(8位)
9位 大阪府 男女総合 -0.4% 男性 -3.0%(10位) 女性 2.1%(9位)
10位 兵庫県 男女総合 -0.6% 男性 -2.3%(9位) 女性 1.0%(10位)
1位 秋田県 男女総合 -24.7% 男性 -25.3%(1位) 女性 -24.2%(1位)
2位 青森県 男女総合 -20.1% 男性 -20.6％(2位) 女性 -19.4%(2位)
3位 高知県 男女総合 -18.5% 男性 -17.7％(6位) 女性 -18.7%(4位)
4位 山形県 男女総合 -18.4% 男性 -18.0％(4位) 女性 -18.8%(3位)
5位 岩手県 男女総合 -18.1% 男性 -17.6％(7位) 女性 -18.4%(5位)
6位 長崎県 男女総合 -18.0% 男性 -17.7％(5位) 女性 -18.1%(7位)
7位 和歌山県 男女総合 -17.4% 男性 -18.1％(3位) 女性 -16.9%(10位)
8位 福島県 男女総合 -17.2% 男性 -16.2％(8位) 女性 -18.1%(6位)
9位 山口県 男女総合 -16.6% 男性 -16.1％(10位) 女性 -17.0%(8位)
10位 徳島県 男女総合 -16.5% 男性 -16.2％(9位) 女性 -16.9%(9位)
傾向
・大阪は男性が減って女性が増えている点で特殊、和歌山も男性の減りに対して女性の減り方が小さい。
男性が流出するような要因が大阪和歌山にはあったのかもしれない。その分滋賀の男性が増えているようにも見える。
その他雑感
・東北地域の状況から考えると、東日本と西日本出身では地方を語るときに噛み合わないのではないだろうか。私は西日本の地方住みなのでそう感じることが多い。
1/2週目
ケーブルテレビSTBでは見られない場合があるようなのでBSパススルーとか
地域によってはSTBで見られるようになったかもしれないので最新情報要確認
・03 ゲーテ
・04 火の鳥
・07 京子
・08 夢(をたくして
・09 [近似値]622
・13 家綱 いえつな
・16 20[チーム
・18 [英語]チャプター
・22 土方歳三 ひじかたとしぞう
・25 夢枕獏 ゆめまくらばく
・26 [3択]第 十一 章
・27 メディチ(家
・29 [あずき]大納言 だいなごん
・33e [2択]ハリ モグラ
「地域による」が正確な答えだが、これではどういう事なのかわからない、となる人が多いと思うので、表で示してみる事とした。
| 薩長嫌い度 | 地域名 |
|---|---|
| 大嫌い | 会津若松市 |
| 嫌い | 会津その他 |
| やや嫌い | 二本松市、白河市 |
| 関係ない | 福島市、浜通り全域 |
| 好き | 郡山市 |
「戊辰戦争で被害が大きかったから」というのが薩長を嫌う理由で、それは間違いではないのだが単純にそれだけではない。
こちらはかなり後まで（(2)はあえて言えば現在まで）続いており、「百五十年前の事をいつまで言ってるんだよ」という声には「そうではない」と言いたい。
会津藩の中心都市、戊辰戦争では被害甚大だったし、その後の不利益も長く続いた。
会津若松以外の地域は戊辰戦争で直接そこまでの被害を受けたわけではないが、長年の会津地方の冷遇の影響は強く受けてきたわけで……
会津若松に次いで戊辰戦争の被害が大きかった。ただし、中通り地方は鉄道や道路の整備が早く、そちらの被害はさほど続かなかった。純粋に戊辰戦争の恨みだけなら、まあこんなもんだろう。
福島県における都市の格を江戸時代基準に見れば会津若松の方が上だった、すなわち県庁所在地は会津若松になって然るべきだったのが、あちらが戊辰戦争でボロボロになったため漁夫の利的に福島市に県庁が置かれる事になった（養蚕が盛んだったため、当時から豊かな街ではあった） そういう意味では、新政府に感謝している……かも？
会津と浜通りはかなり遠く（奥羽山脈、阿武隈山地と２つも山を越さないと行けない）、戊辰戦争の話もまあ関係ないと感じる人が多い。
郡山市は江戸時代までは荒れ地ばかりの田舎だったのが、明治以降
という事で、現在は福島県でもっとも人口が多い都市である。安積疎水事業を進めたのは大久保利通を始めとする新政府なので、郡山市民としては新政府に感謝する方が自然である。市の南には大久保利通を祀る「大久保神社」があるほどだ。ただ、郡山市でなら誰でも薩長と仲良く……かというと、会津から郡山市に移ってきた人も少なからずいて、そういう人は「薩長のせいで故郷を離れる事を余儀なくされた」と思っている場合もあるので安心はできない。
戊辰戦争のほか、福島県には三島通庸（薩摩）vs自由民権運動、という話もある。これも込みで考えるとさらに複雑になるのでこちらは略。
