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はてなキーワード: 勝負とは
攻撃側は反時計回りにベースと呼ばれる白いものを順に踏み一周することで得点を狙う
攻守交替のタイミングは決まっている
ホームベースと呼ばれる白い五角形がゴール、そのほかのベースには条件次第でアウトにならずとどまれる
ホームベース付近には審判と、打者と呼ばれるバットを持った攻撃側の選手と、防具をつけた捕手と呼ばれる守備側の選手がいる
フィールドには審判、守備側の９人、攻撃側は打者、走るための指示役、０～３名のベースにとどまっている選手が展開
試合中はプレーが有効になるボールインプレー、プレーが無効になるボールデッドという状態の二種類で進行する
主審がプレイと言えば前者に、タイムの要求を審判が受け入れた時や客席にボールが入るなどに後者の状態になる
アウトにならなかった打者はベース上にとどまり次の打者との勝負に移行する
投手という守備側の選手が小高い場所からホームベース上空めがけて投げ、打者は打つか打たないかを選択する
ホームベース上空かつ打者の膝から胸付近までの高さをボールが通過した場合はストライク、それ以外はボールが記録される
各ベースには攻撃側の選手はボールデッド時には最大一人しかとどまれない
ベースの先にまた攻撃側の選手がいた場合その選手も一つ先のベースへ進む
一周を目指し各塁へとどまるべく走る
守備側はアウトを狙う
３人をアウトにすれば攻守交替する
アウトにするには
条件次第ではその代わりにベースを踏むことでもアウトが認められる
反則
など
攻撃側はアウトにならないことを狙う
打者はホームベース以外の各ベースにとどまれて走者となり次の打者を迎えることが出来る
３アウトを取られるまでにアウトにならずにホームベースまで到達できれば得点が認められる
これを繰り返す
でも保釈してもらえなかった
だが無罪は無理だろう
飲み会に同席した他の検事は、被害者が飲まされて意識吹っ飛んでるところや、
おぼつかない足取りでタクシーに乗せられそこに検事正が同席したところを目撃したと証言
また、検事正は事件後に強姦を陳謝して「世間にバラされたら俺は自殺するぞ」と脅迫文を送っている
口止めのために千万円被害者に支払い、それを返金された履歴も残っている
これらは証拠となりかなり厳しいだろう
裁判で無罪になるのは難しい、でも無罪主張をすると裁判が長引き、相手が折れて取り下げてくれる可能性が高まる
エリート検事正だから、そうやってクソほど裁判長引かされて人生ボロクソになった女が耐えられなくなって取り下げるのなんか何度も見てるだろうね
世の男性たちからは「女の涙で勝ちに持ち込む気か」「芝居だろ」「女は泣けばいいと思ってる」「草津草津ｗ性犯罪は全部冤罪」と大不評
「こんな思いするぐらいなら泣き寝入りすれば良かった」と現段階で嘆いてる被害者は追い込めば折れてくれるかもしれない
俺は煉獄杏寿郎だ！自然体で正々堂々勝負するのが俺たちの道だ！さて、お前の言う「P2W」とは何だろうな。Pay to Win、つまり金で勝利を買うゲームのことを指すな。
【好きだ！】誠実な努力と実力で勝利を掴むゲーム、それは素晴らしい。真心を込めてプレイすることができるRPGならさらに良い！実力が試される戦いは、熱く燃えるものだ！
【嫌いだ！】公平な競争を台無しにするP2Wのような要素、これには俺はどうも賛成できない。ゲームというのは、己の力で挑戦し、勝利を掴み取るものだ！ゲームに限らず、どんな道においても努力なしに手に入れたものに価値はないと俺は思う！
二人でお酒を少し飲んで2万5千円くらいのとこ。地方都市です。
湯葉の上にウニを乗せ自家製のポン酢醤油のジュレがかかっている。湯葉の優しい甘さとウニの濃厚さが合っている上にジュレがウニの濃さをさっぱりさせバランスを取ってくれている。1品目から居酒屋とは違う…
塩、わさび、土佐醤油とお好みで。ハタは5日間寝かせたらしい。刺身ってそんなに持つのか。甘味が強くもっちりしていて美味しい。アオリイカはねっとりしているが隠し包丁が入っていて噛み心地が良い。思わずあまーい！と言いたくなる。それぞれ3切れずつしかなかったけど全部塩で食えば良かったと後悔。刺身って塩で食う方が美味いのか…
特に工夫なく半分に切って上から自家製のポン酢醤油のジュレをかけただけ。なーんだ、と少しがっかりして食べたらさ1品目のポン酢醤油に比べ味が段違いに濃い、柑橘の味と香りが界王拳使ったんか？と言わんばかりに段違い。生牡蠣特有の生臭さが吹き飛んで美味い。パートナーは生の貝食えない人だったのに食ってるよ…
地元の奥で取れるらしい高い筍と鳴門のワカメ。そら素材は美味いけどこの出汁なんなん？雑味、えぐみという言葉が無い世界線に迷いこんだのかってくらい旨味しか感じられない透き通った味。思わず「うまっ！」って言ったら若い店主が「出汁にはこだわってるんですよ」と言ってくれた。恥ずかしい…
和食屋でレバーパテと思ったら看板商品らしい。レバーパテの上に栗のコーヒー煮を乗せ最中で挟んであり手で食べた。臭みもクセを取り払われてただただレバーの旨味しかないパテに栗の味が上乗せされるんだけどコーヒーのかすかな匂いと味がくど過ぎないよう止めてくれてるのよね～。こんなん至福すぎる。あと5個くれ…。季節によってイチゴだったりマンゴーだったりするらしい。
なにコレ？里芋じゃん。違うわ、里芋のねっとり感そのままに甘みが強くなってるわ。里芋よりスクールカースト上位に位置してたわ。里芋すまんな…
個人的ベスト。なんで脂と油を組み合わせてさっぱりと脂の旨味を純粋に堪能できるんだよ、意味分からん。行者ニンニクのおかげ？舌の上は確かに油まみれなのになぜかさっぱり感を感じてしまう。脳がバグったな…
若竹煮と同じ出汁に勢子ガニの内子と外子、身を混ぜて炊いたカブの上からかけたもの。プチプチ感やらカニの旨味が加わった出汁の旨さやら炊いたカブの上品な味がそれぞれ邪魔せず美味しく頂きました。贅沢な料理だな、が真っ先に浮かんだ感想です…
太平洋側でもアカムツ（のどぐろ）って獲れるのね。切り身に何度か熱した油をかけ、その後炭火で焼いたため皮がパリパリ、かつ半生状態のため脂が乗りに乗ったアカムツが最高の状態で味わえる。和食の魚料理ってよく焼きしかないと思っていたけど半生もあるのね。よく焼きの焼き魚は滅べと思ってしまった…。いや、鮮度によって仕方ないのは分かってますけど。
と言っても鍋ではなく信州牛プレミアムを割り下でレアに煮て、半熟の黄身を添えお皿に盛って提供される。こんなの旨いに決まってるじゃないですか。案の定旨味が脳天を突き抜けていきましたよ。
締めの一品。今まで食べたいくらの醤油漬けは醤油味が強すぎる、舌がツンツン刺激されるんだよ、今出してくれたいくらのように醤油が強すぎずいくらの美味しさを引き立たせる脇役くらいにしてくれ。醤油が違うのか、出汁の割合が違うのか分からんけど腹いっぱいだったのに思わずおかわりしてしまうほど美味しかった。あっさりしたいくらの醤油漬けってなかなか無いよね。
和食って素材勝負なとこあるし、高い店言っても大して変わらないだろ、と少しみくびっていた過去の自分を恥じてしまうくらい美味しかった。
また行こ。
魔理沙: おっと、霊夢、それは面白い観点だな！ナポレオンといえば「不可能はフランス語の辞書にはない」という有名な言葉があるからな。
霊夢: そうよね、それだけ強い意志を持ってた人なんだから、辞書に載っていなくても驚かないわ。でも、実際にはナポレオンの時代にも「不可能」という言葉はあったわけだし、辞書にも載っていたと思うのよ。
魔理沙: まあ、言葉としては存在していたけど、ナポレオンにとっての「不可能」は文字通りじゃなくて、精神的な意味でのないものだったんだろうな。そういう意味では、彼の精神には本当に載ってなかったのかもしれない。
霊夢: 確かに、それって彼の勝負強さを象徴している感じがするわ。実際の辞書はどうだったのか、ちょっと調べてみたくなるわね。
魔理沙: じゃあ、次回の旅はナポレオン時代のフランスに行って、その辞書を探しに行かなきゃな！タイムマシンでも作るか？
アニメ映画「き、き、君たちはどう生きたらそうなるの？」のあらすじは以下の通りです。
彼はパチンコが趣味で、日々その中で一時的な快楽を求めているものの、心の中で何か物足りなさを感じている。
パチンコに費やす時間とお金が積もり、どんどん生活が乱れていく中、オオヌキは自分の将来に不安を抱え始める。
ある日、オオヌキがいつものパチンコ店で過ごしていると、突然一人の老人が彼に近づいてきて、こう問いかけます。
「き、き、君たちはどう生きたらそうなるの？」
その言葉に驚き、少し混乱したオオヌキ。
しかし、その問いは彼の心に深く響き、オオヌキは「今の自分を変えなければ」と強く感じるようになります。
オオヌキは、パチンコという依存から抜け出す決意を固めますが、何をすれば自分らしい人生を歩めるのかがわからず、途方に暮れていた。
ある日、友人に誘われて参加した格闘ゲームの大会で、オオヌキは自分の才能を発見します。
昔からゲームは好きだったが、格闘ゲームに本気で取り組んだことはなかった。
しかし、その大会での対戦を通じて、オオヌキはゲームの世界に引き込まれ、
かつてのパチンコに感じていた「虚しさ」を感じることなく、勝負に没頭する楽しさを知るのです。
ゲームのプレイを通じて、技術を磨き、負けを重ねながらも徐々に成長していきます。
オオヌキにとっての新たな目標となり、彼の人生に意味を与えます。
パチンコに頼っていた過去を断ち切り、格闘ゲームのプロとしての夢を追いかける中で、
物語の中で、オオヌキは自分を支えてくれる仲間たちと出会い、互いに切磋琢磨しながら成長していきます。
対戦を通じて、勝者の喜びや敗者の悔しさ、そしてその先にある真の勝利とは何かを学びます。
そして、最終的にオオヌキは、ゲームの大会で決勝に進出し、自分の力を証明する瞬間を迎えますが、
それ以上に大事なのは「自分の夢を追い続けること」が彼にとって何よりも大切だと気づきます。
「君たちはどう生きたらそうなるの？」は、現代の若者が抱える迷いや挑戦を描き、夢を追いかける大切さと、
ちょっと変と言われることがよくある。自分としてはどこが変なのかよくわからないし、周りもなんとなく変わってるねぐらいしか言わないから訂正しようがなかった。
しかし、ある時youtubeでお笑い芸人コロコロチキチキペッパーズのチャンネルで同じく芸人のさや香をゲストにトークしている動画が上がっていた。サムネはさや香の石井がやばいといったものだった。それを見てから自分の変さが少し理解できた。
動画の内容をみてみると、石井が「お前アホやんな」って言われた時に「まあ学はないですね」と返したり、石井が寝坊した時に周りは新幹線で来いと言ってるのにバイクで来たりするところがやばいといったものだった。
これをみて石井の気持ちがよくわかるし、この辺が自分も変と言われるんだろうなと思った。おそらく石井からしたら「アホやんやな」と言われた時に「確かに学はないからアホなんかもしれんけど、だからってそれだけでアホではない。頭の回転とかでは勝負できる」みたいことを考えて「まお学はないですね」って返すのだろう。しかし周りからしたら、イエスかノーで返せよってなるんだろう。他にも寝坊した時にバイクで来るのも乗り換えとかを考えたら新幹線よりバイクの方が現実的には早いと考えてのバイクかも知らないが、周りからしたら新幹線でも何でも使えよってことなんだろう。
これらがわかったとて自分の変さがマシになる訳ではないと思うが、少なくとも自分が変って言われる理由はなんとなくわかってすっきりした。
それは面白い考えだ！だが、名前を変えただけで信念や政策が変わるわけではない。国民もその辺はちゃんと見抜くだろう。そして、私は自分の信じる道を真っ直ぐに進むことが大切だと思う！浅はかな手段より、確かな政策で勝負する方が良い！それこそが誠実さだと信じる！
レシピ通りにクッキーを焼いてもベチョベチョの小麦粉の塊ができてしまう……そんな小学・中学時代を経て、今では「小麦粉余ってるしなんか焼くか」みたいなゆるい社会人サンデーベイカーになりました。
「別に極めるつもりでもないけど自分と家族がおいしく食べられるレベルのお菓子を作りたい」、そのためには何より、失敗をしないようにするということです。
そのために私が気をつけていることを書き出してみました。
レシピ通りに材料を揃えるというのは基本なので守る人も多いのですが、道具は省略したり代用したりする人も多いのではないでしょうか？
私はそれで長らくスケッパーを「ゴムベラでええやろ」と買わずにいたのですが、初めてスケッパーを使ってみた時の衝撃。レシピは道具までレシピなのです。
つぶしが効かず場所ばかり取る道具もあります。ケーキの回転台なんて、ナッペ（スポンジにクリームを塗る作業）にしか使わないのですが、ないと絶対に綺麗なケーキは仕上がらないんです（n敗）。
お菓子作りは手際の良さが勝負といいますが、手際がいい人は単に器用なのではなくちゃんと準備をして、レシピに書いてある作業を行うスペースを確保してから臨んでいます。最近やっと気づきました（n敗）。
最初に使うボウルを全部出して並べてみるといいかもしれません。私はキッチンにキャスター付きのワゴンを導入して、作業効率が大幅に改善しました。
「卵は常温にする」「小麦粉はふるっておく」「型の底を軽く打ちつける」など、お菓子作りでよくある工程についてちゃんと理由を調べておきます。それによって加減や度合いを理解するスピードが早くなります（1回目から難しいと思います）。レシピに書いてある工程で「これは何のためにやるんだ？」と思ったことは何でも検索してみることです。
上にも書きましたが、1回目から成功することは難しいです。さらにお菓子作りの失敗は非常に複合的で、100%これが原因だと言い切れることのほうが少ないと思います。気温や湿度が高すぎた、混ぜ方が足りなかった、工程に時間をかけすぎた…毎回納得いくまでWeb検索したりレシピ本を見返したりしながら一人反省会しています。
SNSに上がっているきらびやかなお菓子の写真の裏には、数十、数百の失敗作の影があります。私はそれをベイクオフ・ジャパンを観て知りました。
興味がない理由
第一点 平成２４年１１月１５日の話であるから、相当な高齢者を相手にしたものであること、老人の暇つぶしである。
当事者にとっては重大なことである可能性があるが、最近の子供には巧妙にみせないようにしている
ヨーガとは、最高裁判事の鬼丸かおるが、最高裁の執務中に、執務室で実施していた、体操である。 黒羽刑務所で、ヨーガをしたいという、礼拝願箋を書いて出したが禁止されたという。
結論はまだ出ていない。 ヨガをしたいかどうかについて。 黒羽刑務所では、イスラームの礼拝は許可されているが（ラマダン）、平成２５年６月１１日
黒羽刑務所には、入所前は内部が全く認識できない装置がついていること、あの入り口を開けた瞬間から刑務官がつくことになっているため、入り口に入るまで内部の事情は理解できないこと、
黒羽での生活は、入り口に刑務官がつき、釈放まで刑務官がひっついてくる生活に終わるので、釈放されてしまうと、建物の入り口を出る間の１０分程度の間に、つきまといが徐々に解除され
刑務所の入り口を出てしまうと何もない。中であったことも時間の経過とともに徐々に消えていくし、裏事情では、大体、３週間程度で、本当の釈放（昔の生活）に変わる。釈放後に、中での
生活を再現することなど、基本的にはできない。入っている間だけが勝負である。 刑事記録が存在し、釈放の手続きがとられない限り、受刑者または、少年鑑別所内の、未決の収容者に
ついては、検察官、裁判官、弁護士、矯正管区による大量のおどしがついて回る。このように、新部雄大でさえ例外ではないから、現在、収容者には多くのおどしがついていると思う。しかし、
東京鑑別所に入所しているが、特段、救済を求める信書の発信も実施されておらず、なにこれを差し入れてほしいとか、面会に来てほしい、被害者と面会して被害届を取り下げてほしいという
要請も出ていない。
任天堂ってポリコレに配慮してるみたいなイメージあるけど、実際は女性キャラに対するルッキズムもエイジズムもヤバない？
ピーチ、デイジー、ロゼッタ、あとポリーンとみんな若くてスタイルの良い美人。一方、男キャラはマリオ、ルイージ、ワリオ、ワルイージと髭面で鼻もデカくてお世辞でもイケメンとは言えない容姿。何だかなぁって思っちゃう。
こういうと「マリオの鼻が大きいのはファミコン時代に右左どちらを向いているか分かりやすくするためで〜」ってドヤ顔知識マウントされそうだが、そんなの当たり前に知ってる。そこまで視認性を重視しているのに、ピーチ姫に関しては「若くて可愛いお姫様がトロフィーだと嬉しいでしょ」って意図しか伝わってこない部分に何かモヤっとしてしまうのだ。こういう部分から、マリオシリーズも結局「男の子向け」なんだなぁって疎外感を感じてしまうし、自分がターゲットではないんだなぁと悲しくなる。
そもそも姫はいるのに王子がいないのはなぜ？ いや、いるにはいるんだけど、マメック王子とかフロリアン王子みたいな人外キャラしか調べても出てこないのだ。何かここまで来るとイケメンを意地でも出したくないのかなと疑ってしまう。ゲームとしてはトップレベルで歴史の長いマリオシリーズなのに、イケメンキャラが一人もいないってもはや執念のようなものを感じる。
オタク向けのキャラ萌え作品にはしたくない、ゲームとしての面白さで勝負したいというのは分かるよ？ でもそれならピーチ姫も美人じゃなくて良くない？ マリオみたいに鼻のデカイ寸詰まり体型でいいと思うのだ。それをしないのってやっぱり女は若くて美しくあるべきというルッキズムとエイジズムがあるんだろうなと自然と感じ取ってしまう。
それでもただ守られるだけのトロフィーだった時代に比べたら、ピーチ姫も主体的に戦うようになってマシになったとは思う。でも、それなら若くて美人にこだわる必要もないと気づいてほしいものだ。
うちの母親は明らかに発達障害で、家をとにかくすぐにゴミ屋敷にする。引越しする先々でどんなに広い家もゴミ屋敷にしてきた。どうやら母親の母親もそうだったらしく半分遺伝と小さい頃からゴミ屋敷だったから片付けの方法を知らないまま大人になったんだろうなと思う。
家が汚くて思春期の頃から何回も揉めた。それでとうとう家にネズミがでるようになって(かなり古い木造建築だったからなのもあるが)、大学の途中で家を出た。けど今は来年結婚するから、その前に実家を清算するために今年4月から実家に戻っている。
最初は仕事前に掃除してねと声をかけて、結局してなくて何度も喧嘩になった。それで気づいたのは、母親と自分とではみているものが違うのではないかということ。正確には自分にとってゴミが母親にとっては必要なものではないがゴミではないというものと見えているんじゃないかと思うようになった。
また今まで勝手に掃除していたら母親がヒステリーを起こすため掃除出来なかったが、それもこちらが「これゴミ？捨てていい？」と聞くからヒステリーになるだけで黙って捨てたり整理して事後報告にすればヒステリーにならないとわかった(やりすぎたらそれでもなるが)
掃除していく中で、これどこに置いたらいいんだろってものが多いとわかった。今すぐいるものじゃないけど、捨てたら困るものや捨てても困らないけど保管しておきたいもの。そういったものの置き場を作ってこなかったので、整理するための箱やスペースが必要と感じた。ただわかりやすい配置にしないと母親は自分で片付けられないため、そこも工夫が必要と感じている。
正直4月から全く片付いていないが、そろそろプロポーズしようと思っているし来年から異動になり実家を離れなければならず、今年の年末9連休が勝負と思っている。
他のSNSだと荒れるし、さかまた脱退はかなりショックだったので整理する為にここに置いておく
これまでの活動を見てたら分かるけど歌への熱意は相当なもんだったし、実際声質の切り替えの器用さを見れば思い入れがあるだけの実力はある
パセリ氏謹製のデザインも可愛さと動きが映えるという部分の両立では最強クラスでこのレベルのガワのVは今でもあまり多くない
そもそもカバー最初期はアイドル路線のときのそらなわけで、むしろ配信で稼ぐモデルの方が元々の狙いを考えれば異端とも言える
カバーはアイドルとライブ路線が通底している、そもそも名前が「ホロ」で「ライブ」する気満々だ
これが前提
なんてったってアイドルゲーマーメイド、あの世代の中では圧倒的にアイドル指向が強い人が抜けた事は異常だ
あのレベルまで来ると自分の裁量でライブやドル売りもどうにでも出来そうだが、それが出来ない環境の可能性がある
傍証としてスタジオの大渋滞が起こっていて、他の所を自分で借りてやる人も出てるし
最近のホロライブ所属ソロライブは明らかにハードルが高く、星街すいせいが別格で株主にケツを叩かれたのが理由か船長やFBKも今年初めて行われる
アリーナ等を抑えるなら1年から半年は期間がいるから当人にもこの情報は伝わってた筈で
自分はここではこれからはソロライブが出来ない、となるなら抜けて自分でやった方が早いと判断するのはアイドル指向が強いあくたんなら当然の判断だろう
見出しの通りで登録者数で倍近くいて実績もある先輩ですらこの扱いでは、後発がライブで何曲も歌を披露するなんて事は夢のまた夢の状況だ
無論カバー側もフックアップする為に様々なグループやプロジェクトで支援しているが、これが元々ロングスリーパーのさかまたをボロボロにしたのでは？という風に見える
様々の人の配信を見る限り過酷だが仕事はよっぽど重要な仕事以外は選択できる、というのは恐らく真なので殆どは自分から選んでいるのだろうが
後発で圧力のかかる立ち位置の人間にスマートな選択をしろというのは難しい
結局、ターニングポイントはここではないだろうか
歌で勝負したい人間が納得のいかない歌を出す苦痛は想像を絶するだろう
配信が今でも残っているが、本当に痛々しくて当時から大丈夫かなと思っていた
ここがSNSでは書けない所
後発にとっては実質的に表舞台で華々しくライブが出来るルートがここしか無くなっているのでは？という可能性がある
成果を考えれば当然なのだが最近の露出とライブの多さ、存在感が異常に強まっている
あくたんの卒業ライブもすいせいの尽力があって成立したみたいな話があった
心因性失声症になる程ボロボロになってる同じholoXの風真いろはも、さかまたと高難易度のhoshimatic projectに参加している
サイド的に呼ばれた割にすいせいはソロライブを連発しているのに、自分はレッスンと収録に戻りつつ配信をする肉体面と精神面両方の負荷がかなり強いのだろうというのが見て取れる
当人の問題ではなくて上場企業として業績を考えた選択と集中の結果としてこの現象が起こってるのだろうが
本当に残念ではあるが見切りを付けて諦められて良かった、と思う自分がいる
恐らくライブやアイドルというものを目標に参加しても、そもそも芸能事務所ではないカバーのマネジメントの杜撰さはいくらでも傍証があるので頼りにならない
歌やガワの良さだけでは後発で活発に行動しても消耗するばかりで遠く、ひとつの目標になるだろうソロライブには辿り着けないのだろうと思う
コメントで厳しい指摘のある通り、つがる病院の件は裁判を経た賠償ではなく、「産科医療保障制度原因分析委員会や県外の複数の産婦人科専門医の意見等を踏まえ」て病院が責任を認めて賠償金を支払ったものだった。
また、事態の詳細記事を寄せてくれた増田もいた。ありがたい限り。
以下の本文は自戒を込めて元記事のままにしておくので、該当部分は「コイツ日本語読めてねーわ」と思って読んでほしい。
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2024年11月だけで、産科をとりまく嬉しくないニュースが続いてしまった。
・双子の出産時に医療事故・第2子に重い脳性まひ 「つがる総合病院」が責任を認め患者と家族に損害賠償金約9100万円を支払いへ 青森県
https://reiwa-kawaraban.com/politics/20241116/
市中病院で、帝王切開という形で産科医療に関与する麻酔科医の目線から上記のニュースを考えてみる。
【前提】
まず話の根底として、妊娠から出産の過程で低確率ながら母子の死亡が起こりえる。
厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001118039.pdf)によれば妊産婦の死亡事例は減少傾向にありつつも、令和3年で2.5/100000出産例とされる。(死亡の原因は様々だが、こちらのスライド(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/12/20211208_2.pdf)によると、「産科危機的出血」「脳出血」「羊水塞栓」で半分近くを占める)
平成12年には6.3であったというから、およそ20年で半減してきている計算で、これは原因の究明や対応できる組織構築を行った医療従事者や、薬剤や機材の開発・流通を整備する関連企業の不断の努力の賜物に違いない。
日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である、という点がまず客観的な事実として存在する。
経腟分娩でなく帝王切開を選択する理由について信頼できる統計データがネット上には見つけられなかったが、職務で見てきた中では「双子」「胎盤の位置異常」「前回が帝王切開=今回の分娩がハイリスク」「合併症(妊娠高血圧など)予防のためやむをえず」といった背景が多い。
胎盤の位置異常や帝王切開歴などは妊婦検診の過程で分かることであり、予め調整して計画的に帝王切開をすることで上記の出血などによる死亡例を防ぐことができる。
予定帝王切開の日程を定めていたとしても、まったく予期せぬタイミング(予定の数週間前など)で破水したり陣痛が始まってしまうことは日常茶飯事であるし、経腟分娩で予定されていたお産が胎児の心拍低下などで緊急に帝王切開となる事態もよくある。帝王切開ではないが、経腟分娩を終えたものの出血が止まらないため緊急手術になる事例も時折ある。
短く纏めるなら「妊産婦死亡を防ぐには帝王切開がどうしても必要な場合があり、そしてそれは緊急に起こりえる」となる。
では、緊急帝王切開が決まったとして、手術はどのように進むのだろうか。
緊急という言葉から一分一秒を争う事態を想像するかもしれないが、実は事情に応じてどの程度待てるか段階分けされている。
施設によって呼び方や規定時間はある程度幅があるものの、こちらの資料(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/42/1/42_57/_pdf/-char/ja)に示されるものが一つの指標になるだろう。
同日中に娩出すれば問題ないものは大きなトラブルになることはまずなく(見たことがない)、1-2時間以内に子供を出したいとなると手術室は忙しくなってくる。
そして、我々麻酔科医にとって最も恐ろしいものが、超緊急帝王切開、いわゆるGradeAの宣言だ。
資料中にもあるように、GradeAでは可及的速やかに胎児を出す必要があり、以前所属していた施設では「宣言から30分以内」を目標としていた。この30分という数字をどう受け取るかは人によって様々であろうが、手術室の動きと所要時間から考えてみたい。
帝王切開を全身麻酔で行う場合、手術室看護師は必要な器械(メス、各種鉗子、血液吸引機などなど)を準備し、麻酔科は麻酔器のセットアップや薬剤・器具の準備を大急ぎで進めていく。
麻酔器のセットアップを全くゼロから行う場合は、機種にもよるが10分近く時間をとられる。どんなに短くても3-5分という印象だ。
また、使用する薬剤の種類は通常の全身麻酔とあまり変わらないものの、一部の薬剤は鍵付きの金庫で保管されているため、鍵の持ち主である看護師に持ってきてもらう必要があるのだが、看護師も器械の準備に全力を注いでいるのですぐにとはいかない。
全ての薬剤を準備するのに(鍵を無視しても)最速でも2-3分。人工呼吸のための気管挿管デバイスを準備するのにもう1-2分。麻酔器のセットアップと並行で行えるので単純に足し算ではないが、これに移動時間、各所へ電話連絡の時間、薬剤と道具をかき集める時間を加味すると、連絡を受けて10分後に独力で全ての準備を整えられるかは分の悪い勝負になりがちだ。
マンパワーがあれば多少改善するものの、夜間や休日であれば人員は最低限に留められているため、素早いヘルプも期待できない。
大抵の場合、産科医も連絡をしてきた時点で手術室へ患者と向かっているので、慌てて手術室へ飛び込んだら患者が先に入室していた、ということも珍しくない。
全ての道具の準備を整え、産科医は滅菌ガウンと手袋を装着し(これにも1-2分はかかる)、全身麻酔をかけると同時に執刀を初めて数分後に胎児を体外へ出す。
言葉だけ並べると案外間に合いそうに見えるが、必要な検査結果を最低限確認したり、患者を手術台へ移動したりと無数の手順が間に挟まることで時間はどんどん圧迫され、時間が経過するごとに胎児(と場合によっては母体)の生命は目の前で消えようとしていく。
今まさに苦しむ母体と、見えないところで死に向かっていく胎児を目の前にして、正確に、安全に、迅速に全ての手順を協同して進めていく緊張感が伝わるだろうか。
そして上記の描写は、近隣でも有数の規模の病院で、スタッフの経験値と各種対策が練り上げられた環境でのものである。比較的規模の小さい病院では経験値やマニュアルも整備されておらず、これより時間がかかってしまうだろうことは想像に難くない。
【記事の内容について】
こういった現状を踏まえた上で双子の判決についての記事を読むと>> 10分以内に新生児を取り上げる超緊急帝王切開の体制が取られておらず、重大な障がいに至ったなどとする判断を受けました <<とある。
当時のつがる総合病院の体制がどのようなもので、どこまで準備できた時点から計測された制限時間かは調べた範囲で詳細不明であったが、全くゼロから始めたとすればまず不可能な時間であるし、ある程度準備が出来た状態(麻酔器はセットアップされていたなど)からでも厳しいだろう。
実際に病院側の落ち度があった可能性も無論あるが、ベストを尽くしても達成しうるか分からない「10分以内」という数字をどこからか持ち出してきて賠償を命じられるというのは、あまりに理不尽に感じられる。
10分以内に取り上げられたら後遺症を防げたか、あるいは程度が軽く済んだ可能性はもちろんあるが、それが現実に達成不可能な数値目標だとしたら、処罰の理由として据えられてはたまったものではない。
この記事から読み取れる法律サイドのスタンスは、「もっと安全対策をとるべきであった」とできるだろう。それが現実的なものかはさておいて。
これは厚生労働省保険局での話し合いであり、その結論の着地点は広い範囲に影響することが予想される。
産科医療を保険適用にした場合の問題点はそれだけで独立した論点になってしまうため割愛するが、記事がフォーカスしている井上弁護士の発言は以下である。
>> バランスを見ますと産科は医療安全にかなり前のめっていすぎるというふうに私自身は判断しまして(中略)結果が異常である可能性があるということで水準を簡単に上げすぎるために、産科の世界のバランスが他の診療科に比べて崩れているのではないかと(中略)医療安全、悪く言えば原理主義的になりすぎないように、ということを是非ご注意いただく <<
この発言に対して亀井氏が即座に怒りを感じさせるコメントを出しているが、むべなるかなと言わざるをえない。
関係各所が不断の努力を続けていても妊産婦死亡はゼロではなく、突然で理不尽な不幸に見舞われたご家族の悲哀を想像するだに辛い気持ちになる。
にも関わらず、どれだけ真摯に取り組んでも、双子の事例にもあるように時として理不尽な法的判断を下されうるのが現状の産科医療の実態だ。
無論この井上弁護士の見解が法曹会の総意でないことは理解しているし、記事の執筆者がやはり弁護士で非難的な論調であることからも間違いない。
とはいえ一部の弁護士(そしてそれ以外の人々)に、「産科医療は医療安全コストをかけすぎではないか」という見解を持っている人が相応にいるだろうことが推測される。
双子の記事と厚労省の記事は、個別に見るとかたや「医療安全をより追及せよ」であり、かたや「医療安全にコストを割きすぎではないか」という真逆の要求をつきつけている。
どうしろというのだ、という困惑から一歩引いて、何故このように食い違う見解が同一の業界から出てしまうのかを考えてみると、「妊娠・出産に対するリスクの軽視または無理解」が両者の根底にあるのではないかと個人的に考える。(業界が同じなだけで個人の思想が違うだけだろうという結論は一旦置く)
「出産は安全に済むものだから」という補助線を引くと、「(安全に済むものだからその水準を当然満たすべく)医療安全をより追及せよ」「(安全に済むものだからそんなにコストをかけなくても良いはずで)医療安全にコストを割きすぎではないか」というように、一見相反する見解が綺麗にまとまる。
本記事の冒頭に掲げた前提の「日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である」という事実が、過小評価されているかよく理解されていないことに原因があるのではないか、と考える次第である。
これはある意味仕方のないことで、実際に超緊急帝王切開に直接関わる産科医・麻酔科医・看護師でもなければ医療職であってもそのリアリティにはピンとこないはずなので、一概に無理解を批判することはナンセンスだ。
数字として見るデータは客観的な事実として揺るがないとしても、起きてしまった不幸とそれを防ぐための緊張感は、両方を目の当たりにして初めてリアルな根拠としてデータを活かす。
改善策としては実際の現場を映像と音声で記録して周知と理解を促す手段も思いつくが、倫理的な問題とマンパワー的な問題が立ちはだかる。この点は医療サイドで働きかける余地があるだろう。
【今後の影響に対する推測】
産科医療における有名な出来事としては2006年の大野病院事件があり、そのあらましと影響についてはこれまで散々議論されているので割愛する。
最終的に産科医は無罪を勝ち取ったものの、福島県内における産科医療への影響として、事件の前後で産科医が減少したという分析がある。(https://keizemi-keio.info//wp-content/uploads/2017/01/bessyo_mitaron.pdf)
産婦人科医会の調査(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2023/02/48dc1841822ac2ca56d3d7ee4b107c28.pdf)では総数としての産科医は2006年から2022年にかけて19%増えているとあるが、厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/22/dl/R04_1gaikyo.pdf)から算出した同期間についての総医師数の伸び率が23%であることを合わせると、新たに産科医を志望する割合は減少していることが見て取れる。
産婦人科医会の資料中には産婦人科施設の推移も載っているが、婦人科病院が微増するものの一般病院と診療所が明らかに減っていることが分かる。
ハイリスクな妊娠と出産を高次機能病院で対応するために人員を集約することは理にかなっているものの、妊婦にとって移動はかなりの労力を伴うことから、集約によって移動距離が長くなることは身体的にも経済的にも負担が増す。
この推移に大野病院事件がどの程度影響したかは評価が難しいが、無関係でないことは明らかだ。
そういった過去の事例があった上に今回のような事例が積み重なると、施設の減少と人員の相対的な不足傾向が加速するリスクがある。
施設の減少は患者にとって負担であるし、人員の不足はスタッフの疲弊と患者のリスクを招く。
件のつがる総合病院で事態が起きたのは2017年ということだが、2024年現在も施設としては第二次救急医療機関の指定を受けており、日本産科婦人科学会専門医制度専攻医指導施設としての教育施設指定を受けている(https://www.tsgren.jp/tsugaru-general-hospital/hospital/situation.html)ことから、緊急帝王切開を含む産科医療を行っているものと推察される。
産科医療資源の集約を考えた際に集約される側ということになるが、その医療水準を支えるスタッフはHPによると産婦人科3名と麻酔科2名のみだ。
始めに述べた通り、帝王切開は通常の分娩でも突然発生しうるし、それは夜間も休日も関係が無い。
当番制でシフトを回すと考えても、麻酔科は2日に1回は夜間呼び出しに備える必要があるし、産婦人科も1人で手術はできないので同程度以上の体制をしいていると推測される。
この通りであれば当然スタッフは疲弊するし、疲れた状態での医療は危険を伴う(だからこそ働き方改革が叫ばれる)。そして、疲弊はさらなるスタッフの離脱と不足を招く。
事態が進んで最終的に誰が不利益を被るのかというと、分娩をしたい妊婦・胎児・家族に他ならない。
冒頭の記事にある判断と見解は、将来生まれてくる新生児の生命をリスクに晒すもので、人命と健康を至上とする立場からは許容できない。(そうでない立場の人からはそうでもない、という批判はありうる)
【まとめ】
本記事では2024年11月に公開された産科医療に関連する法的判断と見解について、産科医療に関与する麻酔科医の立場から考察した。
医療安全の推進と削減という矛盾するような見解が同一の業界から出てくることについて、「妊娠と出産が死亡リスクを伴う」という点の理解がされていないのではないかと仮定することで1つにまとめ、現状の問題の発生源を推察した。
GradeA帝王切開がいかに厳しい時間的制約のもとで行われるかや、妊婦と胎児に起きうる不幸について一概に法曹側の無理解を批判するものではないが、このような法的立場の判断と見解の影響が及びうる範囲を想定すると受け入れがたい。
現場をよく知る人々の意見が反映されることを祈りつつ、実際に1人の麻酔科医から見た現場がどういった物かを誰かに共有できればと思い本記事を作成した。
