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はてなキーワード: 不勉強とは
年末も近くなり、皆さんも帰省について考え始める頃だとは思うが、一方、旅行に行ったり、自分ではなくパートナーの帰省に随行するなどで飛行機や新幹線を調べる方もいるだろう。
その中で、北海道に来る人。
北海道のお土産というのは、個人的に質・量いずれも全国トップクラスだと思っており、札幌駅のお土産店や新千歳空港でよく知らないお菓子を適当に選んでも、そうそう外れる事はないのだが、道民として「これ美味いのに道外の知名度低いんだよなぁ」というものが結構ある。
北海道土産の王者白い恋人や、価格と品質のバランスでばら撒き菓子戦線上位に確固とした足場を築いた札幌農学校、ロイズのチョコレート、ルタオのチーズケーキなどは当然のように美味いし、あったら喜んで食べるのだが、今回はメジャーすぎるということで選外とし、もうちょっと「あれ美味しかったです」「そうでしょ、北海道では有名なのよ」となって内心ニヤけるようなものを紹介したい。
六花亭は北海道のお土産お菓子で女王のような存在感があり、特にマルセイバターサンドなど全国メジャーなものを擁しているのだが、個人的に買うべきだと思っているのはこの大平原
表面の食感が少し硬めのシンプルなマドレーヌなのだが、特に注意も払わず食べた瞬間に二度見するような豊かな風味がある。
次々と斬新なお菓子が現れる北海道にあって、直球のマドレーヌで違いを見せてくる、そのスタンスが感動的だ。
お土産でキャラメル出てきて胸が高鳴る人って少ないと思うが、このマルセイキャラメルは知っている人にとっては価値がわかる一品だ。
ナッツの入った食感は独特で、一口食べた同僚が「く〜！」という顔をしていた。
六花亭に関してはまだまだ掘りきれていないものもあって、ザ・マルセイというアソートを今回のお土産としたのだが、最近シリーズに加わったマルセイバターケーキも好評だった。
1982年販売開始なので、そこそこ歴史はあるはずだが、全国区になりきれていない印象がある。
自分は食味で白い恋人やマルセイバターサンドと同格を張れると思っており、職場や友人などのお土産でこれが外れるとは思えない。
ホワイトチョコレートを挟んだアーモンドのガレットで、袋を開けて口に入れた瞬間にアーモンドの香りとザクザクとした食感で「！、美味いな！」となる。
お土産として広がりが少ないのは、枚数が少なく価格がやや高めだからだろうか。
とはいえ、サイズを小さくしたりして無理に価格を下げるのが正しいとも思えない。
これを宣伝したくて書いたと言っていい。
元々、長い歴史を持つ三方六という、表面をマーブル状にチョコレートでコーティングして白樺の樹に似せたバームクーヘンがあり、道民にとってはお馴染みの味だったのだが、一本が結構大きいので、ばら蒔きに適さないという個性があり、家族用、自分用などに広がりが限られていた。
しかし、これを薪のようなフィンガーサイズに小分けにした商品が開発され、ばら撒き菓子としての可能性が一気に広がった。
ホワイトチョコレートの甘さと、しっとりしたバームクーヘン、そしてお菓子としての美しさなどを兼ね備えた今いちばんおすすめしたい一品だ。
これなんで道外にないんだろう、と上京した時に感じたお菓子ナンバーワン。
こし餡の入ったずっしりとしたパイで、パイ生地の香りと餡子の上品な甘さが一体となった和洋折衷の良品。
千秋庵が札幌農学校のきのとやと提携したことによって、ノウハウが入ったのか、パッケージが北欧風の可愛いデザインにリニューアルされた。
実際お土産を買う立場になって「この重さと大きさ、容量の少なさだな」という「道外にあまりでない理由」がわかったのだが、道民だったらみんな知ってる味なので、同僚に道民のいる方、余裕のある方は考慮してみてほしい。
ちなみにパイ生地の中にアンコとクリームを入れた生ノースマンという商品もあり、こちらは半分生菓子のようなものなのでそれこそばら撒きには全く向かないのだが、これはノースマン復活の狼煙となった商品であり、自分用、ご家庭用、帰省でご家族などとぜひ味わってほしい。
「♪でてきた でてきた 山親爺 ささの葉かついでシャケしょって スキーにのった山親爺 千秋庵の山親爺」
最近、パッケージがリニューアルされて、トレードマークとも言えるヒグマがスキーに乗って滑り降りてくるスマートでレトロなイラストパッケージとなった。
数に限りがあるのでいつまでなのかというところはあるが、缶24枚入りを買うと、シャケを担いだ結構リアルなクマがスキーに乗ったフィギアが封入されている。
「小麦粉、卵、牛乳、バター、以上！」というシンプルを極めたような洋風煎餅で、パリッとした食感で一点突破してくる。
アイスクリームに添えるなど、食べ方に工夫をしても楽しいかもしれない。
本当にメロンの味がするゼリーで、他のお土産でこういったものが思いつかない。
従来カップサイズのものが主流だったが、フィンガーサイズの小容器のものも登場し、ばら撒きやすくなった。
ホリはどうしてこう、道外に対する宣伝力に欠けるのだろう。いい商品があるのに。
北海道を代表する穀物、とうもろこしをホワイトチョコレートで包んだクランチで、口に入れた瞬間にとうもろこしの香りが広がる。
北海道に自生する固有ベリー、ハスカップのジャムとミルククリームをしっとりしたクッキー生地で挟み込み、縁をチョコレートでコーティングした高級感のあるひとくちケーキ。
紫のハスカップジャムには強い酸味があり、チョコレートもしっかりとした甘みで、全体的に強くて引き締まった味わい。
店舗がそれほど多くないので、ノースマンや三方六ほど書いやすいわけではないが、意外と根強いファンがいる。
チョコレート部分が溶けてしまうので、職場でのばらまきなどには適さない。
甘い系に飽きたらしょっぱい系もどうぞ。
数の子の香りとぷちぷちした食感、チーズの乳味・塩味が口の中に溢れ、子供も喜ぶし、酒のアテにもピッタリだ。
これは以前ブクマでも上がってきた。
繁華街すすきのの外れにある24時間営業のサンドイッチ店で、価格、ボリューム、味と三拍子揃ったサンドイッチが常時30種類以上販売中。
大体の時間帯でお客さんがおり、行列ができることも珍しくない。
あまりの人気のために、札幌駅に「サンドイッチの自動販売機」が２台設置されたが、自販機に行列ができるという、なかなか見ない現象になり、日に５回ほど補充されるにも拘らず夜にはほとんど売り切れるという脅威の販売力を見せている。
札幌にサンドイッチを目掛けてくる人はあまりいないだろうが、駅でも買えることだし、ぜひ１食くらいは試してほしい。
おすすめはコーヒーを練り込んだパンにフルーツとクリームを挟んだコーヒークリームです
これもはてなではお馴染み。
札幌駅から徒歩5分、六花亭本店の2階にある喫茶室では、季節折々のピサを食べることができる。
しっかり焼きの入った厚めでザクザクした生地に、旨味がギュッとしまった牡蠣がゴロゴロと乗っており、栄養が身体に染み渡るのを感じる。
これは本当に道外の人知らないんじゃないだろうか。
市中心部から数駅のところにある北海道神宮の境内のすぐ脇に、お土産屋と休憩所を兼ねた六花亭の茶屋店が出ており、ここでは茶屋内で調理される焼き饅頭、判官さまを無料のほうじ茶と共にいただける。
蕎麦粉を練り込んだモチモチの生地で餡子を包んだアツアツ焼き饅頭を白い息を吐きながら食べると清涼な幸福感に包まれる。
あと食べた記憶が朧げなんで書かなかったけど、札幌スープカリーせんべい カリカリまだある？もかなりエッジの効いた辛さだった記憶がある。
はてなー、意外と道民多いからここらへん「知ってるよ！」ってのもあると思うけど、道外からくる人は参考にしてみてほしい。
みなさん北海道のお菓子の良さを知っている人たちばかりでほっこり。
そういえば忘れていたの思ったのが菓か舎 札幌タイムズスクエア。
カスタードクリームと餡子を包んだふわふわのスポンジケーキで、類似商品として仙台の萩の月があるものの、詰め物が餡子で独自性があるのとスポンジの食感が違うので別物だと思っている。
ただパッケージサイズが異様にデカいことが「嵩張る」という理由でお土産に選ばれない理由と直結しており、手に取るかどうか悩ましいいところだ。
わかさいもは山親爺と並んで北海道最古のお土産菓子のグループに位置しているが、ノスタルジー枠で喜ばれるかどうかいまいち自信が持てない。
ただ、新千歳空港のわかさいも本舗では餡子入りのソフトクリームなどを提供しており、店舗は立ち寄る価値がある。
じゃがポックルはメジャー枠という認識、うまさが確定的になったあまり、追随商品も現れて、食味の驚きが薄れてしまった。うまいんだけどね。
よいとまけは小分け商品があるものの、職場でのばらまきなどだとあの食べづらさがどうなのか気になるところ。
他にThe Sun 蔵人 蔵生というフニャッとした食感の生サブレがあり、これも遠征勢などに人気。実際食べてみて「うん、これは美味い。ソフトクッキー好きというのは一定数いる」となったが、不勉強で個人的な馴染みがなかったので選外となった。
あとは、軽食枠で、もし北海道に来るときにair doを使うことがあれば、機内食としてオニオンスープを提供するという独自性のあるサービスがあるので、こちらもおすすめ。
最後に、久しぶりにホテルでHTBを見たら、大泉洋と安田顕、TEAM NACSがいまだに夜中のローカルバラエティに律儀に出ていてびっくりした。
以上となります。
ここ数年で、AIツールを使わないプログラミングに苦痛さえ感じる体になってしまいました。
IT分野におけるAIの活用は必然の流れだと思うし、その結果仕事が奪われる未来も議論するまでもなく、近い将来に控えていると思っています。
同じ考えのエンジニアは少なくないはずです。
ところが、別の分野、特に絵の世界になると、ご存知の通り、凄まじい対立構造が生まれています。
毎日のように、X上で激しいバトルが繰り広げられているわけです。
というのも、IT分野でのAI活用とは、文化としての背景が大きく異なりまして、非常にナイーブな問題ではあるのでヒートアップも致し方ありません。
ただ、その対立は、私のように外部からその流れを観測している者からすると、
不勉強から自らの価値を過信し、本来の「師」という言葉からは程遠いにも関わらず自らを絵師と呼ぶ厚顔無恥な人間と
誰かが作ったクリエイティブにただ乗りし、ランダムなパターンをひたすらガチャすることをクリエイティブと勘違いしたあまりに厚顔無恥な人間
両者の声が非常に大きく、互いに感情に任せ罵り合う、あまりにも稚拙で生産性のないものに見えてしまうのです。
ですから、冷静な情報が全く得られていません。感情論に寄りすぎず、AI絵に対する意見を知りたいという欲だけでこの日記を書いています。
前置きが大変長くなりましたが、以降、AI絵に対する意見を書きますので、ぜひ両者に反論いただきたいのです。
今更、中立な意見など書けないので、あえてAI絵師に寄せて書いてみます。
人が絵を描く時、意識をしていないにせよ、必ず「考える」という作業が発生します。
この「考える」という作業はこの議論において、非常に厄介です。場合によっては、あたかも本人の頭の中から、無から全てが出てきたように思えるからです。
これが「絵師」が「AI絵師」を叩きたくなる要因の一つです。自身の完全なるオリジナル（と思い込んでいる）創作物を他者にパクられてしまえば、誰しも怒りたくなるものです。
ところが、実際には「考える」は無から有を生み出す行為ではありません。単に、これまでの「経験」から結果を導く推論です。
この「経験」とは、一般に努力とも捉えられるかもしれませんし、学習とも捉えられるかもしれません。
そして、厄介なことにこの「経験」もまた無意識下に行われることがあります。顕著なのが、人の絵を見て模倣してしまうことです。
模倣のレベルは場合によって異なります、意識的に模写することもあるでしょう。模倣するつもりがなくても似てしまうこともあるでしょう。レベルが違えど、無意識下で影響を受けていることを否定できる人がいるでしょうか？
生まれてから外界の情報を遮断し続けた人がいたとして、ペンを渡すだけで、いわゆるアニメ絵を描けるでしょうか？
結局のところ、人の創作の大半は大量の「経験」をもとに「考えて」作られたものなのです。
だからこそ、普遍的に愛される素晴らしいものなのだと思います。
（あくまでベースとしては）こちらも大量の画像を学習させ、疑似的に「経験」を行います。そして処理する、すなわち「考える」ことで画像を生み出します。
とんでもなく大量のデータからの学習ですから、一つ一つの絵の結果に対する影響など微々たるものです。もはや、出力結果に対して、一人の絵師の絵の学習など、「無意識」に近いのです。
あえて乱暴な言い方をすれば、もはや人と同じではないですか。
こういう乱暴な言説を唱えると、当然、「AIは勝手に学習してるんだ」というお怒りの意見が来るでしょう。
ただ、それは人も同じです。
アニメを見て、きれいな絵だなと思った。その瞬間無意識下では「経験」として変換されているわけです。それに対して、誰も勝手に絵の参考にするななんて言わないですよ。
この話の難しいところは、いわゆるキャラデザと画風で話が微妙に異なるところです。
（反AIの絵師の方がパル〇ールドを随分楽しそうにプレイされており、大変驚いたのは本筋とは異なりますが面白いエピソードとして記載しておきます。）
では、画風は？
知り合いのデザイナーは、お客さんから某監督風の絵でと言われて、そのとおり納品したそうです。
客側の問題は置いておいて、こういった依頼があることは想像に難くありません。中には表現技法として、客からの依頼ではなく、自ら使う人もいるでしょう。
絵師の皆さんは、ことAIになると、キャラデザも画風も似ていればアウトと判断します。
これは、どうなのでしょうか？
AI絵師でも、追加学習し、完全に同じものを目指しはじめればそれは叩かれるでしょう。
絵師でも人の絵を無断転載しオリジナル発言をすれば叩かれます。
AI絵師でも、明らかに特定の絵に似せたものをクリエイティブ発言すれば叩かれるでしょう。
こいつらは、きもいのです。
冗談はさておき、AIなどというツールはあくまで道具であり、うまくそれと付き合い発展させていくことが、必要なわけです。
きもいやつらと全体を同一視し、感情にまかせ議論していては、生産性がないと思います。
返答の最後で「ろくな職にありつけなかったんだよ」と相手の職業や能力を揶揄する表現があり、これは議論の内容とは直接関係がなく、個人攻撃に過ぎません。
こうした言動は議論の焦点をぼかし、相手の意見を封じる目的で使われているため、建設的な対話を妨げます。
「自分で調べてごらん」「楽だろうな」などの表現は、相手に調査の手間を一方的に押し付け、議論の場でのやり取りを拒否する姿勢です。
高圧的な態度をとり、相手の質問や懸念を軽視することで、自分の立場を守ろうとしています。
この陰謀論者は「公表人事情報や官報から名寄せして調べろ」と提案していますが、実際の証拠や根拠を具体的に示さずに一般論を述べているだけです。
具体的な情報やデータを出さずに相手に調査を要求することで、自らの主張を補強しようとしています。
相手が陰謀論と指摘する理由を「努力不足」や「不勉強」と捉え、相手の認識を「自分で真実に近づく努力が足りないからだ」と断じています。
このような姿勢は、他者の意見を軽視し、他人の理解不足として自己正当化に用いています。
ソース不明の情報は確かに疑問視されるべきですが、彼は「youtuberの言葉」を一括して否定し、自分が示す方法（公表人事情報や官報）が絶対的に正しいとしています。
偏見に基づき情報源を選り好みするのではなく、幅広い視点をもって複数の情報源を検討する姿勢が望ましいです。
この陰謀論者は、個人攻撃や高圧的な態度で対話を拒否し、自身の主張の具体的な根拠を提示しないことで議論を進展させにくくしています。
どのへんなんだろう
イラストを描く人がこぞって対策をしていて、絵柄や表現技法など身につけたものを掠め取られるのは我慢ならん、というのはよく分かる
あれは結構許されてる感じがする
そこは問わない感じ？
自分としては生成AIの推進も反対も定まってないので、やっぱ熱くなる話題なんだなーと眺めた
権利関係の問題、として捉えている投稿がいくつかあって、なるほどと勉強になった
確かに「本来その人が作成し、正当な対価を得たはずのものを無関係の人間がAIに学習させて作って横取りする」てのは権利上よくないな
さらに「本人が意図しない主義主張をされる」「模倣の質が低く、それを見た部外者に自分の価値を貶められる」とか 権利を通り越して侮辱につながるような付随する問題もあるね
今燃え上がってる「アニメ・漫画などのオタクカルチャーにおけるイラスト」とは違う分野ではどうなんだろう、という所が気になった、というものだった
場外乱闘を見てるとやっぱりその分野に話の焦点が移っていくようなので、やっぱり増田たちの興味関心の軸はそっちなんだなーと感じました まる
身近だしね
「もしゴッホが○○を描いたら」とか
まあ許される？ のか？
怖いうちは生成AIを使わない方がいいな
六
https://anond.hatelabo.jp/20241001172740
ベルが鳴って、講師は教室から出ていった。三四郎はインキの着いたペンを振って、ノートを伏せようとした。すると隣にいた与次郎が声をかけた。
「おいちょっと借せ。書き落としたところがある」
与次郎は三四郎のノートを引き寄せて上からのぞきこんだ。stray sheep という字がむやみに書いてある。
「なんだこれは」
「講義を筆記するのがいやになったから、いたずらを書いていた」
「そう不勉強ではいかん。カントの超絶唯心論がバークレーの超絶実在論にどうだとか言ったな」
「どうだとか言った」
「聞いていなかったのか」
「いいや」
与次郎は自分のノートをかかえて立ち上がった。机の前を離れながら、三四郎に、
「おいちょっと来い」と言う。三四郎は与次郎について教室を出た。梯子段を降りて、玄関前の草原へ来た。大きな桜がある。二人はその下にすわった。
ここは夏の初めになると苜蓿が一面にはえる。与次郎が入学願書を持って事務へ来た時に、この桜の下に二人の学生が寝転んでいた。その一人が一人に向かって、口答試験を都々逸で負けておいてくれると、いくらでも歌ってみせるがなと言うと、一人が小声で、粋なさばきの博士の前で、恋の試験がしてみたいと歌っていた。その時から与次郎はこの桜の木の下が好きになって、なにか事があると、三四郎をここへ引っ張り出す。三四郎はその歴史を与次郎から聞いた時に、なるほど与次郎は俗謡で pity's love を訳すはずだと思った。きょうはしかし与次郎がことのほかまじめである。草の上にあぐらをかくやいなや、懐中から、文芸時評という雑誌を出してあけたままの一ページを逆に三四郎の方へ向けた。
「どうだ」と言う。見ると標題に大きな活字で「偉大なる暗闇」とある。下には零余子と雅号を使っている。偉大なる暗闇とは与次郎がいつでも広田先生を評する語で、三四郎も二、三度聞かされたものである。しかし零余子はまったく知らん名である。どうだと言われた時に、三四郎は、返事をする前提としてひとまず与次郎の顔を見た。すると与次郎はなんにも言わずにその扁平な顔を前へ出して、右の人さし指の先で、自分の鼻の頭を押えてじっとしている。向こうに立っていた一人の学生が、この様子を見てにやにや笑い出した。それに気がついた与次郎はようやく指を鼻から放した。
「おれが書いたんだ」と言う。三四郎はなるほどそうかと悟った。
「ぼくらが菊細工を見にゆく時書いていたのは、これか」
「いや、ありゃ、たった二、三日まえじゃないか。そうはやく活版になってたまるものか。あれは来月出る。これは、ずっと前に書いたものだ。何を書いたものか標題でわかるだろう」
「うん。こうして輿論を喚起しておいてね。そうして、先生が大学へはいれる下地を作る……」
「いや無勢力だから、じつは困る」と与次郎は答えた。三四郎は微笑わざるをえなかった。
「何部ぐらい売れるのか」
与次郎は何部売れるとも言わない。
「まあいいさ。書かんよりはましだ」と弁解している。
だんだん聞いてみると、与次郎は従来からこの雑誌に関係があって、ひまさえあればほとんど毎号筆を執っているが、その代り雅名も毎号変えるから、二、三の同人のほか、だれも知らないんだと言う。なるほどそうだろう。三四郎は今はじめて与次郎と文壇との交渉を聞いたくらいのものである。しかし与次郎がなんのために、遊戯に等しい匿名を用いて、彼のいわゆる大論文をひそかに公けにしつつあるか、そこが三四郎にはわからなかった。
いくぶんか小遣い取りのつもりで、やっている仕事かと不遠慮に尋ねた時、与次郎は目を丸くした。
「君は九州のいなかから出たばかりだから、中央文壇の趨勢を知らないために、そんなのん気なことをいうのだろう。今の思想界の中心にいて、その動揺のはげしいありさまを目撃しながら、考えのある者が知らん顔をしていられるものか。じっさい今日の文権はまったく我々青年の手にあるんだから、一言でも半句でも進んで言えるだけ言わなけりゃ損じゃないか。文壇は急転直下の勢いでめざましい革命を受けている。すべてがことごとく動いて、新気運に向かってゆくんだから、取り残されちゃたいへんだ。進んで自分からこの気運をこしらえ上げなくちゃ、生きてる甲斐はない。文学文学って安っぽいようにいうが、そりゃ大学なんかで聞く文学のことだ。新しい我々のいわゆる文学は、人生そのものの大反射だ。文学の新気運は日本全社会の活動に影響しなければならない。また現にしつつある。彼らが昼寝をして夢を見ているまに、いつか影響しつつある。恐ろしいものだ。……」
三四郎は黙って聞いていた。少しほらのような気がする。しかしほらでも与次郎はなかなか熱心に吹いている。すくなくとも当人だけは至極まじめらしくみえる。三四郎はだいぶ動かされた。
「そういう精神でやっているのか。では君は原稿料なんか、どうでもかまわんのだったな」
「いや、原稿料は取るよ。取れるだけ取る。しかし雑誌が売れないからなかなかよこさない。どうかして、もう少し売れる工夫をしないといけない。何かいい趣向はないだろうか」と今度は三四郎に相談をかけた。話が急に実際問題に落ちてしまった。三四郎は妙な心持ちがする。与次郎は平気である。ベルが激しく鳴りだした。
「ともかくこの雑誌を一部君にやるから読んでみてくれ。偉大なる暗闇という題がおもしろいだろう。この題なら人が驚くにきまっている。――驚かせないと読まないからだめだ」
二人は玄関を上がって、教室へはいって、机に着いた。やがて先生が来る。二人とも筆記を始めた。三四郎は「偉大なる暗闇」が気にかかるので、ノートのそばに文芸時評をあけたまま、筆記のあいまあいまに先生に知れないように読みだした。先生はさいわい近眼である。のみならず自己の講義のうちにぜんぜん埋没している。三四郎の不心得にはまるで関係しない。三四郎はいい気になって、こっちを筆記したり、あっちを読んだりしていったが、もともと二人でする事を一人で兼ねるむりな芸だからしまいには「偉大なる暗闇」も講義の筆記も双方ともに関係がわからなくなった。ただ与次郎の文章が一句だけはっきり頭にはいった。
「自然は宝石を作るに幾年の星霜を費やしたか。またこの宝石が採掘の運にあうまでに、幾年の星霜を静かに輝やいていたか」という句である。その他は不得要領に終った。その代りこの時間には stray sheep という字を一つも書かずにすんだ。
「どうだ」と聞いた。じつはまだよく読まないと答えると、時間の経済を知らない男だといって非難した。ぜひ読めという。三四郎は家へ帰ってぜひ読むと約束した。やがて昼になった。二人は連れ立って門を出た。
「今晩出席するだろうな」と与次郎が西片町へはいる横町の角で立ち留まった。今夜は同級生の懇親会がある。三四郎は忘れていた。ようやく思い出して、行くつもりだと答えると、与次郎は、
「出るまえにちょっと誘ってくれ。君に話す事がある」と言う。耳のうしろへペン軸をはさんでいる。なんとなく得意である。三四郎は承知した。
下宿へ帰って、湯にはいって、いい心持ちになって上がってみると、机の上に絵はがきがある。小川をかいて、草をもじゃもじゃはやして、その縁に羊を二匹寝かして、その向こう側に大きな男がステッキを持って立っているところを写したものである。男の顔がはなはだ獰猛にできている。まったく西洋の絵にある悪魔を模したもので、念のため、わきにちゃんとデビルと仮名が振ってある。表は三四郎の宛名の下に、迷える子と小さく書いたばかりである。三四郎は迷える子の何者かをすぐ悟った。のみならず、はがきの裏に、迷える子を二匹書いて、その一匹をあんに自分に見立ててくれたのをはなはだうれしく思った。迷える子のなかには、美禰子のみではない、自分ももとよりはいっていたのである。それが美禰子のおもわくであったとみえる。美禰子の使った stray sheep の意味がこれでようやくはっきりした。
与次郎に約束した「偉大なる暗闇」を読もうと思うが、ちょっと読む気にならない。しきりに絵はがきをながめて考えた。イソップにもないような滑稽趣味がある。無邪気にもみえる。洒落でもある。そうしてすべての下に、三四郎の心を動かすあるものがある。
手ぎわからいっても敬服の至りである。諸事明瞭にでき上がっている。よし子のかいた柿の木の比ではない。――と三四郎には思われた。
しばらくしてから、三四郎はようやく「偉大なる暗闇」を読みだした。じつはふわふわして読みだしたのであるが、二、三ページくると、次第に釣り込まれるように気が乗ってきて、知らず知らずのまに、五ページ六ページと進んで、ついに二十七ページの長論文を苦もなく片づけた。最後の一句を読了した時、はじめてこれでしまいだなと気がついた。目を雑誌から離して、ああ読んだなと思った。
しかし次の瞬間に、何を読んだかと考えてみると、なんにもない。おかしいくらいなんにもない。ただ大いにかつ盛んに読んだ気がする。三四郎は与次郎の技倆に感服した。
論文は現今の文学者の攻撃に始まって、広田先生の賛辞に終っている。ことに文学文科の西洋人を手痛く罵倒している。はやく適当の日本人を招聘して、大学相当の講義を開かなくっては、学問の最高府たる大学も昔の寺子屋同然のありさまになって、煉瓦石のミイラと選ぶところがないようになる。もっとも人がなければしかたがないが、ここに広田先生がある。先生は十年一日のごとく高等学校に教鞭を執って薄給と無名に甘んじている。しかし真正の学者である。学海の新気運に貢献して、日本の活社会と交渉のある教授を担任すべき人物である。――せんじ詰めるとこれだけであるが、そのこれだけが、非常にもっともらしい口吻と燦爛たる警句とによって前後二十七ページに延長している。
その中には「禿を自慢するものは老人に限る」とか「ヴィーナスは波から生まれたが、活眼の士は大学から生まれない」とか「博士を学界の名産と心得るのは、海月を田子の浦の名産と考えるようなものだ」とかいろいろおもしろい句がたくさんある。しかしそれよりほかになんにもない。ことに妙なのは、広田先生を偉大なる暗闇にたとえたついでに、ほかの学者を丸行燈に比較して、たかだか方二尺ぐらいの所をぼんやり照らすにすぎないなどと、自分が広田から言われたとおりを書いている。そうして、丸行燈だの雁首などはすべて旧時代の遺物で我々青年にはまったく無用であると、このあいだのとおりわざわざ断わってある。
よく考えてみると、与次郎の論文には活気がある。いかにも自分一人で新日本を代表しているようであるから、読んでいるうちは、ついその気になる。けれどもまったく実がない。根拠地のない戦争のようなものである。のみならず悪く解釈すると、政略的の意味もあるかもしれない書き方である。いなか者の三四郎にはてっきりそこと気取ることはできなかったが、ただ読んだあとで、自分の心を探ってみてどこかに不満足があるように覚えた。また美禰子の絵はがきを取って、二匹の羊と例の悪魔をながめだした。するとこっちのほうは万事が快感である。この快感につれてまえの不満足はますます著しくなった。それで論文の事はそれぎり考えなくなった。美禰子に返事をやろうと思う。不幸にして絵がかけない。文章にしようと思う。文章ならこの絵はがきに匹敵する文句でなくってはいけない。それは容易に思いつけない。ぐずぐずしているうちに四時過ぎになった。
袴を着けて、与次郎を誘いに、西片町へ行く。勝手口からはいると、茶の間に、広田先生が小さな食卓を控えて、晩食を食っていた。そばに与次郎がかしこまってお給仕をしている。
「先生どうですか」と聞いている。
先生は何か堅いものをほおばったらしい。食卓の上を見ると、袂時計ほどな大きさの、赤くって黒くって、焦げたものが十ばかり皿の中に並んでいる。
「おい君も一つ食ってみろ」と与次郎が箸で皿のものをつまんで出した。掌へ載せてみると、馬鹿貝の剥身の干したのをつけ焼にしたのである。
「妙なものを食うな」と聞くと、
「妙なものって、うまいぜ食ってみろ。これはね、ぼくがわざわざ先生にみやげに買ってきたんだ。先生はまだ、これを食ったことがないとおっしゃる」
「どこから」
三四郎はおかしくなった。こういうところになると、さっきの論文の調子とは少し違う。
「先生、どうです」
「堅いね」
「堅いけれどもうまいでしょう。よくかまなくっちゃいけません。かむと味が出る」
「味が出るまでかんでいちゃ、歯が疲れてしまう。なんでこんな古風なものを買ってきたものかな」
「いけませんか。こりゃ、ことによると先生にはだめかもしれない。里見の美禰子さんならいいだろう」
「なぜ」と三四郎が聞いた。
「ああおちついていりゃ味の出るまできっとかんでるに違いない」
「イブセンの女は露骨だが、あの女は心が乱暴だ。もっとも乱暴といっても、普通の乱暴とは意味が違うが。野々宮の妹のほうが、ちょっと見ると乱暴のようで、やっぱり女らしい。妙なものだね」
三四郎は黙って二人の批評を聞いていた。どっちの批評もふにおちない。乱暴という言葉が、どうして美禰子の上に使えるか、それからが第一不思議であった。
「ちょっと行ってまいります」と言う。先生は黙って茶を飲んでいる。二人は表へ出た。表はもう暗い。門を離れて二、三間来ると、三四郎はすぐ話しかけた。
「うん。先生はかってな事をいう人だから、時と場合によるとなんでも言う。第一先生が女を評するのが滑稽だ。先生の女における知識はおそらく零だろう。ラッブをしたことがないものに女がわかるものか」
「先生はそれでいいとして、君は先生の説に賛成したじゃないか」
「うん乱暴だと言った。なぜ」
「どういうところを乱暴というのか」
「どういうところも、こういうところもありゃしない。現代の女性はみんな乱暴にきまっている。あの女ばかりじゃない」
「言った」
「イブセンのだれに似ているつもりなのか」
「だれって……似ているよ」
三四郎はむろん納得しない。しかし追窮もしない。黙って一間ばかり歩いた。すると突然与次郎がこう言った。
「イブセンの人物に似ているのは里見のお嬢さんばかりじゃない。今の一般の女性はみんな似ている。女性ばかりじゃない。いやしくも新しい空気に触れた男はみんなイブセンの人物に似たところがある。ただ男も女もイブセンのように自由行動を取らないだけだ。腹のなかではたいていかぶれている」
「いないとみずから欺いているのだ。――どんな社会だって陥欠のない社会はあるまい」
「それはないだろう」
「ないとすれば、そのなかに生息している動物はどこかに不足を感じるわけだ。イブセンの人物は、現代社会制度の陥欠をもっとも明らかに感じたものだ。我々もおいおいああなってくる」
「君はそう思うか」
「ぼくばかりじゃない。具眼の士はみんなそう思っている」
「君の家の先生もそんな考えか」
「だって、さっき里見さんを評して、おちついていて乱暴だと言ったじゃないか。それを解釈してみると、周囲に調和していけるから、おちついていられるので、どこかに不足があるから、底のほうが乱暴だという意味じゃないのか」
「なるほど。――先生は偉いところがあるよ。ああいうところへゆくとやっぱり偉い」
と与次郎は急に広田先生をほめだした。三四郎は美禰子の性格についてもう少し議論の歩を進めたかったのだが、与次郎のこの一言でまったくはぐらかされてしまった。すると与次郎が言った。
「じつはきょう君に用があると言ったのはね。――うん、それよりまえに、君あの偉大なる暗闇を読んだか。あれを読んでおかないとぼくの用事が頭へはいりにくい」
「きょうあれから家へ帰って読んだ」
「どうだ」
「先生はなんと言った」
「そうさな。おもしろいことはおもしろいが、――なんだか腹のたしにならないビールを飲んだようだね」
「それでたくさんだ。読んで景気がつきさえすればいい。だから匿名にしてある。どうせ今は準備時代だ。こうしておいて、ちょうどいい時分に、本名を名乗って出る。――それはそれとして、さっきの用事を話しておこう」
「日本人はよく働く、労働時間が長い」ってイメージがあるけど、それは昭和の日本昔ばなし。90年頃から労働者一人あたりの労働時間は下がりまくってて、今ではOECDの平均以下。遊んでばかりなイメージがあるイタリアやスペインよりも少ない。日本人は単純にがむしゃらさを失ったのかもね.
https://twitter.com/narita_yusuke/status/1821157953552142837
今更知ったのだけど、現代の「頭のいい人」代表とされている成田悠輔がこんなトンデモなことを書いていた。すでに間違いはさんざん指摘されているが、騙されている人も一定数いるので、改めてさらしておく。
労働の社会保障を勉強している、学部２年生以上の人間が必ず参照するのは「長時間労働者（週49時間以上）の比率」であって、学生アルバイトやパート主婦を含む総労働時間の平均などは、「雑すぎて使えない」データとしてほとんど参照しない。
例えば以下のデータでは日本の長時間労働者の比率は2020年で15％で、減少傾向にはあるが、それでもドイツの5.9％、スウェーデンの5.7％の3倍近い水準だ。男性に限ると21.5％で、5人に1人以上は長時間労働者である。総労働時間の平均で「働かなくなった」と主張するのは、学部2年生のレポートでも完全にD評価である。
（参考）https://www.jil.go.jp/kokunai/statistics/databook/2022/06/d2022_T6-03.pdf
そもそも、昭和時代の働き方を知っている人は、ほとんどの人は「今のほうがはるかに忙しい」と答えるはずだ。昔の労働時間はあくまで「会社にいた時間」であって、仕事の密度は今よりも圧倒的にゆるかった。外回りの営業も、疲れたら適当にサボれたが、現在は、10分おきにLINEが飛んでくる。
労働時間を減らせという掛け声は盛んで、実際減ってもいるが、業務量はむしろ増えている。教育や保育の現場などは、要求水準がどんどん高くなって業務量が増える一方である。暇な職業の代表だった大学教員も、校務と書類申請で忙殺されて研究時間が削られている。こんなことは、少し検索すれば膨大な当事者や現場の声が出てくるはずだが、成田は検索すらしていない、つまり労働問題にほとんど全く興味がないということなのだろう。
物議をかもした「集団自決」はまだ過激なレトリックということで擁護可能な部分がほんの少しだけあったが、この認識はあまりにひどすぎて擁護できる部分がない。
成田は経済学で業績あるのかどうかは知らないが、労働や社会保障については、無知と不勉強の人間であることが明らかになった。「経済学を勉強していれば、労働問題や社会保障など勉強する価値がない」という開き直りは、主流派経済学者全般に多少なりとも見られる悪癖だが、成田はその中でも最も典型的なそれだった。
「読書力」（著:齋藤孝）という本に、「本を読まなくてもいい、なんて言う読書家はフェイクだ」的な記述があるらしい。僕はこの本を読んだ事があるのだが、実際、そのような記述があったような記憶がある。だが、そんな事は忘れていた。この前、Xでこの本を読んだ人が、その記述についてポストしていたのだ。ところで、恐らく、齋藤孝は「フェイク」などといった言葉は使っていない。大胆な意訳を試みた事になる。
さて、ここら辺で僕は教養に関する見解を雑多に書き殴ろう。昨今、中学、高校レベルの知識を元に、日本人の教養を誇る、大変恥ずかしいポストがよく流れてくる。耳なし芳一に至っては小学生や幼稚園児なのだが、これが「分かる」のが教養らしい。
問題は、彼らが日本ageをする時に、諸外国に比べて、実態的に、どの程度日本の教育が優れているかを体系的に論じている訳ではないことだ。もしくは、それを論じた論文の一つも引っ張ってこないことだ。この時点で教養がない。というか学術的態度を持ち合わせていない。無論、そもそもの突っ込み所は、日本で耳なし芳一という話が共有出来るのと同様に、諸外国でもそれぞれの国での逸話などが共有されている可能性の話である。そこの精査もなしに、日本を持ち上げるのはナンセンスだ。
ところで、日本人は教養がある、外国人に比べて、みたいな話はとても気持ち悪い。外国人が日本人に対して何か言ってきたのだろうか。そうまでして日本は凄いんだと言い張って、本心では何をしたいんだろうか。この発言は、事実に関するステートメントだが、この事実をピックアップしたい心理を考えてみよう。
言うまでもない。経済でボロ負けしている、上にクソブラックな労働環境で、諸外国の人々（アメリカとか）の方が金持ってて羨ましい、悔しい。こんな所だろう。ドイツ人は労働時間が短い。悔しいよおおおおおおお。発狂。日本人はIQが高い！それで？この態度自体がIQが低いし教養もない。
そもそも、教養というのは、「教養ない」のが大半で、「ある」人などひと握りである。世間的には教養があると言われる人は、「自分なんてまだまだ不勉強」と言うぐらいで、そこを突き抜けたごくごく1%ぐらいの人が教養人である。訳の分からぬ無教養アピールを展開し、相対評価で俺を付け上がらせるのを辞めて欲しい。僕なんて、まだまだですよw
こういう事を宣う大半が、殆ど学問と言われる営為を行っていないのは明白だろう。学術書なんて月1冊も読んでないのが殆どだ。コイツらに本物の教養マウントを食らわせてやりたい。
「真理は万人によって求められることを自ら欲し、芸術は万人によって愛されることを自ら望む。」そもそも、学問なんてものは、「知りたーい❤」「楽しーい❤」ので、皆やりたい癖して、「私頭が悪いから…」とか「難しくてわかんない…」みたいな雑魚が楽しめない、厳選選民・雑魚淘汰趣味なんだよ。「教養なんていらないっすよ！衒学者乙！」みたいなのは、楽しくゲームが遊べない雑魚のすっぱい葡萄に過ぎない。楽しいからやるの！
読む意味あるの？とか学ぶ意味あるの？とかバカじゃねーの？プラトン読めて楽しくない事あるか？シェイクスピアの韻文を英語で読めて楽しくないとでも？つまり、学問という広大な世界に繰り出ないで、「いや経験が重要で…」とか言い出してるのが負け犬仕草なの。遊びなんだよこっちは。
というかね、ここが分岐点でさ。逆にこういう学術書とか読むタイプの人間は、大抵のアカデミックな話を友達にされても、分かりやすく説明されれば理解出来る。文理問わず。ところが、この手の教養負け組共は、理解できない上に教養マウントを取られたと思い込む。世界をエンジョイ出来てない奴らは更に人生クソゲー。面白いアカデミックな話が理解できない上に、そういう人間に嫉妬して仲良くなれない。可哀想！
最初の方にも書いた通り、教養があるなんて言えるのはごく一部の人間だ。だけど、この手の、若干のアカデミック力を身につけてないと、クッソ惨めな人間になるんだよな。「本当に教養のある人間は〜」とか、いやお前はどれぐらいの知識量があって、どれぐらい精神が涵養されているの？読書メーターを開示しろ。
という話だよ。Xで「教養」について語った奴、全員読書メーターを開示しろ。じゃないと話にならないよ。ところで、言っておく。君が読んでる本が、リチャード・ドーキンスだろうが、マイケル・サンデルだろうが、國分功一郎の「暇と退屈の倫理学」だろうが、決して馬鹿にはしない。その大海原に一歩を踏み出そうとしている勇者は、讃えよう。
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performance indexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
