『なぜエラーが医療事故を減らすのか』はスゴ本

　「バグを排除しようと圧力をかけると、バグが報告されないプロジェクトになる」

　この寸言は、よく忘れられる。シックス・シグマや日経ナントカに染まった管理者が、バグを目の敵にし、バグゼロの号令をかける。不具合が表面化すると、たまたまそこに詳しいだけの担当を犯人扱いし、なぜなぜ分析を強要し、ccメールや全体会議で晒し者にする。

　なぜなぜ分析とは、「なぜそれが起きたのか？」「その原因の原因は？」と、原因を幾重にも掘り下げる手法のこと。5段階も遡及すると、たいてい「私の不注意でした」となり、対策は「意識を入れ替える」という小学校の学級目標になる。反面、もっと深刻な「仕様変更が電話口で伝えられていた」とか「アジャイルの名のもとにテストが省略されていた」などは放置される（なぜなら、「人」を原因にしたいから）。

　こんな冗談みたいな施策を続けていくと、スケープゴートになった人はどんどん心をすり減らし、不具合の初期症状は「知りません」の壁に囲われ、詳しい人から順番にプロジェクトからいなくなる。かくしてバグは報告されなくなる、システムが崩壊するまで。

　いっぽう、人の命が懸かっている医療現場では、冗談では済まされない。ミスを排除するための基準が幾重にも設けられ、システム的にも人的にも厳しい安全管理・衛生管理がなされている。しかし、それでも事故は起こる。手術部位の左右取り違えや、併用禁忌の薬剤の投与、経口投与すべきものを皮下注射するなど、「あってはならない」ことが起こる。

　そしてひとたび、重大な障害が残ったり、患者が死亡した場合、大事件として扱われる。直接関わった医療者は参考人として事情聴取を受けるが、マスコミからは犯罪者として祭り上げられる。遺族は賠償訴訟を起こし、病院側との対決姿勢を鮮明にする。現場に居た人たちは殻に閉じこもり、「なぜそうなったのか」は不鮮明なまま。マスコミは「犯人」にフラッシュを浴びせ、うつむく横顔をクローズ・アップする。

　医療の専門家でもないわたしでも分かる。「原因」は、そこで頭を下げている人だけでないことを。もちろんその人にも過失はあっただろう。だが、そこに至るまでに様々なすり抜けがあり、不幸な偶然が重なったがためであって、その人に全責任を負わせて糾弾することが間違っていることを、知っている。

　そして、マスコミがこうした「犯人探し→吊るし上げ」の姿勢を強調すればするほど、スケープゴートになった人はどんどん心をすり減らし、真の原因究明は「知りません」の壁に囲われ、詳しい人から順番に現場からいなくなることは、どこかで見た構図になる。明らかに間違ったことをしているのに、何もできないもどかしさ。そもそも、何をすればいいのか、具体的に示せない。そこに明快な解を示してくれたのが、本書になる。

　著者はフランス人。医療安全の第一人者にして現役の臨床医でもある。原書のタイトルはもっとシンプルに、「エラー称賛」である。本書の主張は明確だ。複雑な人体と複合的な医療システムにとってエラーは必然であり、不可欠でもあるのだから、エラーを受け入れ、称賛せよという。そして、エラーを前提とし、これを報告・学習する文化を広げろという主張だ。そのための具体的な方法や事例が、現場から為政者レベルで書いてある。また、後半の訳者による「解題」には、日本での取り組みも併せて紹介されている。

　どんなに研究が進み、医療技術が高度になったとしても、相手は人の身体である。人が設計図を引いたエンジンや原子炉と異なり、人体は機械ではない。絶え間なく代謝し続ける複雑な生体だ。さらに、本書によると、医師は、7,200種類の医療行為、5,000種類の医薬品、50,000種類の医療機器および器具を用い、生体組織検査やX線撮影を依頼し、患者を入院させ、看護師、理学療法士、歯科医師などの協力を求める。数百の疾患に対し、選択の組合わせは無数にあるといっていい。よって、医療技術を用いて人体に何らかの介入をした場合、どのような反応がおこるか厳密に予測することはできない。ただ経験と実験の積み重ねにより、医療の不確実性を克服しようとしているのが現状なのだ。

　そして、人は誰でも間違える。絶対に間違えないのであれば、それは人ではない。1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300のヒヤリ・ハットが存在する。そうしたインシデントの連鎖を止めるため、さまざまなマニュアルやチェックリストが整備されている。成人向けと小児向けの薬剤を同じ棚に置かないとか、「入力の"打つ"と注射の"打つ"」を明確化・復唱するといった会話のプロトコルを定めておくとか、多すぎる薬量がオーダーされた場合にはシステムが警告するなど、有形無形のさまざまな関所が設けられている。

　本書では、こうした関所のことを、並べたスイス・チーズで視覚的にモデル化する。一つ一つのスイス・チーズは穴だらけだが、これを並べることにより、エラーという矢の通り道を塞ぐ。幾つもの穴をすり抜け、刺さったチーズが「ヒヤリ・ハット」になる。一つ一つの確認行為は関所として機能しているはずなのだが、完璧ではない。病気が、環境や遺伝要因の複合的な要素によって起きるように、エラーの原因は一つとは限らない。刺さった最後のチーズは確かに目立つかも知れない。だが、そこへ至る一連の流れを見なおし、各ステップでの不具合を見つけ出し、システム全体としての改善を図ることが必要になる。

　この考えに基づけば、不幸にして最後のチーズとなった医療者を責めるのは意味がないことも明白である。事故の当事者は、たくさんあったはずの防御装置の欠陥を明るみに出した者にすぎないのだから。ヒューマンエラーは原因ではなく、むしろ結果なのだという。

　また、起きてしまった事故に対し、司法からのアプローチの限界を指摘する。司法の介入は必ずしも真実の追究につながるとは限らず、むしろ妨げる結果に終わることも少なくないという。なぜなら、裁判では勝ち負けが焦点となるから。裁判では、責任者すなわち犯人がいる前提で行われ、だからこそ損害賠償が可能になるのだと考える。自己防衛のため自己に不利な発言はしなくともよいという状況下では、全ての情報が明らかにされることは期待できないから。

　複雑なシステムの安全性を高めるには、当事者に自己保身の殻から出て、原因究明に参加してもらうことが必要だ。特に、本人がどのような認識だったかが肝となる。当事者の認識は、客観的事実ではない（感覚は人を欺く）。システムの危険性を回避するためには、当事者の目に映っていた状況を把握する必要がある。その際、過失は過失として、偶然によるエラーはエラーとして、分けて考えなければならない。さもないと、何を語ったところで「罪状」扱いされることを恐れる当事者は、最低限のことにしか口を開かなくなるだろうから。

　2002年にフランスで施行されたクシュネル法は、この医療の不確実性というコンセプトに基づいている。同法により、意図せざるエラーと、裁判で追求される過失を切り分けて考えるようになり、何よりも素早く実施されなければならない被害者の補償と救済が、事故直後に行われるようになったという。

　医療の不確実性に起因するヒューマンエラーは原因ではなく結果として捉え、エラーを前提としたシステムづくりを目指す。この営みは日本でも行われている。日本医療安全調査機構といい、診療行為に関連した死亡事故について、専門家が中立的な立場で原因を究明し、患者の遺族に説明、さらに再発防止のための提言を行うというモデル事業である。完全に匿名化し、懲罰的な扱いはしないことで、「犯人」探しの法廷論争から一線を画しており、2005年から2014年まで200件あまりの死亡事例を扱っている。

　また、医療現場で起るヒヤリ・ハット事例の原因分析として、日本医療機能評価機構がある。そこでは、「誰」に焦点を当てているのではなく、「どのように」起きてしまったのかが徹底的に調べ上げられている。そして、同様の事象が起るのを防ぐために必要な手立てが提言されている。複合的システムの安全性を維持するために不可欠な、「報告する文化」および「学習する文化」というコンセプトが、リンク先では具体的な形として見ることができる。

　ただ、これらがどのように生かされているかは、分からない。いずれも医療の質と安全性の向上のためお役立てくださいとあるだけで、注意喚起以上のフィードバックはないようだ。わたしが調べ切れていないだけで、医療の現場では、たとえば研修カリキュラムへの導入といった形で行われているのかもしれない。

　冒頭の寸言は、本書の提言でこう書き換えられる───「エラーを称賛することで、エラーから学習するシステムになる」。そしてこれは医療に限らず、安全性が求められるあらゆる分野に適用可能な姿勢だろう。