自分でエラーに気づくために「失敗のしくみ」

　『失敗のしくみ』は、現場のリスクマネジメントの好著。「失敗」の原因と対策について、ケアレスミスから重大な過失まで幅広くカバーしている。見開き左右に本文+イラストの構成で非常に分かりやすい。

　仕事上、センシティブな情報に触れることがあるし、失敗の許されない作業もある（この「許されない」とは、失敗したら損害賠償という意）。クリティカルな作業は、複数人でレビューを経た手順を追い、チェックリストを指差呼称するのがあたりまえ。それでもミスを完全になくすことはできない。テストファイルを本番環境に突っこんだり、間違ったスクリプトを実行したり、ヒヤリハットは忘れた頃にやってくる。

　ありえないミスとして、単位の取り違えも有名だろう。1999年に起きた火星探査機の墜落事故は、メートルとフィートを間違えたことが原因だし、2010年早々に発生した「2000年問題」は、10進数（10）と16進数（0x10）を取り違え、2009年からいきなり2016年になったことが発端らしい。

　日常生活でもうっかりミスはある。わたしの場合、エレベーターに乗ってて扉が開く→降りる→違う階だった！というボケから、駐車券探すためにいったんエンジン止めて、見つけたのはいいけれど、今度はエンジンかからなくてパニック！（シフトがDのままだった）という恥ずかしいやら情けないやら。

　こうした日常生活や現場レベルでのミスを減らすには、どうしたらよいだろうか？

　さまざまな「気づき」が得られたのは、「絵でみる　失敗のしくみ」。ついうっかり「まちがえた！」「忘れた！」というとき、認識はどのように働いていたのか（いなかったのか）が、過去の事例とともに紹介される。つまり、「ドジ」「度忘れ」「勘違い」のメカニズムが明らかにされるのだ。

　著者によると、人は間違えるのが正常だという。「勘違い」とは即ち入力ミスであり、「度忘れ」は記憶や判断ミス、「ドジ」とは出力ミスだとカテゴリを分け、それぞれの防止策を解説する。本書によると、エレベーターで降りる階を間違えるのは、「出力ミス」になる。動作パターンを体が記憶しており、習慣化に慣らされた体が、逆にその習慣に乗っ取られた事例だそうな。対策はセルフモニタリング、自分の行動をふりかえる「癖」をつけよという。鍵かけ指差し呼称や、宛先はメール送信直前に入れるといった応用が利く。失敗が影響を与える前に気づき、検知する仕組みを習慣化するわけ。

　また、相手を巻き込む「確認会話」の提案は有効だ。わたし自身も実践しているテクニックだが、意外とこれでミスを発見できる。「確認会話」とは、「相手が使った言葉とは違う表現で返す」こと。たとえば、相手が「来週火曜の夜7時にしよう」といったら、「来週の火曜日は……1月26日の19時ですね」と応えるのだ。単なるオウム返しではない「言い換え」により、相手のいい間違いと、自分の聞き違いが一度に分かる。

　本書で知った事例なのだが、2008年に徳島で起きた医療事故が痛ましい。ホルモン剤を投与するつもりの医師が、間違えて筋弛緩剤を処方したため、患者が亡くなったのだ。ホルモン剤は「サクシゾン」という名称で、筋弛緩剤は「サクシン」という。

　病院は「サクシゾン」を常備リストから外すなどの予防処置をしていたが、医師は転勤したばかりで知らなかったこと、処方プログラムの先行入力（最初の数文字を入れると候補が出る）でカン違いしたことが重なったという。点滴を担当した看護師は不審に思い、「サクシンでいいのですか？」と確認したのに、医師は何を聞き間違えたのか、「20分でお願いします」と答えたとある。もちろん医師のミスであることは間違いないが、そもそもそんな紛らわしい名前にしていることの方が問題だろう。この事故の後、筋弛緩剤は「スキサメトニウム」と改名されている。

　著者が強く主張しているのは、「失敗を裁くな！」ということ。懸命にやった上でのミスは、懲罰では防げないという。ミスをした人が逮捕されたり、有罪になったりすると、同業者は意欲をなくしてしまうおそれがある。さらに、日本社会は、技術的エラーにもっと寛容になるべきではないか？と問いかける。

　もちろん、職務として与えられた役割を放棄していた（規範的エラー）のであれば、その怠慢は責められるべきだろう。しかし、行うべき職務を果たしたものの、結果が要求される水準より低かった（技術的エラー）場合を厳罰にするのはおかしいというのだ。「医療事故→医師有罪」を立式して煽るマスコミへ、釘を刺しているように見える。

　大惨事のレベルになっても、ミスやエラーの本質が変わっていないのが興味深い。「最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか」では、飛行船墜落や原発事故、ビル倒壊など50あまりの事例を紹介している。誰がどのように引き起こしたか、食い止めたか、人的要因とメカニズムがドキュメンタリータッチで描かれている。「エラーを起こすのは人、くい止めるのも人」というシンプルな結論は、その対策も巨大化しているだけで本質は同じ。全てのエラーはヒューマンエラーになる。わたしのレビューは「最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか」を参照のこと。

　失敗を不必要に怖がるべきではなく、むしろ、失敗から学ばないほうが怖い。ミスを減らす特効薬は、過去のミスから学ぶことなのだから。転ばぬ先のなんとやら、日常／仕事を問わず、「ミス」を確実に減らしていきたい。