仕事上の「ミス」は、「罪」として罰せられるのだろうか？ そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、公正なのか？「重大な過失」という判断は、誰が、何を基準になされるべきか？被害を受けた人や遺族の感情や補償は、どうケアされるのか？本書は、医療や航空の現場で実際に起きた事例を用い、こうした疑問に応えることで、議論の場をつくりだしている。 たとえば、誤薬により業務上過失致死罪を受けたスウェーデンの看護師の事例。 1. PCによる処方箋の作成の手間を厭って読みにくい手書きのメモを書いた医師 2. メモを「見せる」だけで口頭で引継ぎ指示した夜勤の担当（後にメモは消失） 3. シリンジの薬剤とバイアルの薬剤の箱を取り違えた看護師 4. ダブルチェック

2010年01月04日07:00 【本】ヒューマンエラーは裁けるか―判断そのものの公正さを追求するよりも先にやるべきこと カテゴリ法務＿内部統制 businesslaw Comment(0) この本の原題は“Just Culture（公正な文化）”。 twitterを一躍メジャーにしたUSエアウェイズ1549便ハドソン川奇跡の不時着。 Photo by Greg L その飛行機を操縦していたサレンバーガー機長が図書館から借りて事故当日機内に持ち込んでいたこと、そして事故後ブルームバーグ市長から同書のコピーを永久貸与されたことでも有名な本の翻訳本です。 『ヒューマンエラーは裁けるか』 「公正な判断」は存在するか？ 法律に触れる仕事に携わっていると、「司法システムや司法関係者というものは、その他のものに比べればよっぽど公正なものだ」と本人も周囲も思い込んでしまいがち。 そんな司法システムが有罪

🐱野尻美保子(1) @Mihoko_Nojiri 事故を絶対ださない医療行政とかやめれば、日本も医薬品業界もなんとかなるとおもうんですでどね。でも業界も自分で政府になんとかしろって運動してない気がして不思議です。

コンビニエンスストアなどでの医薬品の販売を認める一方、インターネットでの販売を規制する改正薬事法が施行されてから約2週間経った6月中旬、新横浜のあるビルを訪ねた記者たちを前にその男は満面の笑みを浮かべていた。 「もう、感無量ですよ」 こう語る男の名は、宗像守。日本チェーンドラッグストア協会の事務総長である。薬のネット販売を巡り多くの議論と混乱を巻き起こした薬事法の改正を素直に喜ぶこの人物こそ、今回の法改正を主導した陰の立役者と言える。 同時に施行された省令も含め、今回の法改正のポイントは2つある。 1点目は薬の販売が薬局以外に広がったことだ。一般用医薬品を副作用などのリスクに応じて「第1類」から「第3類」の3種類に分けたうえで、リスクが比較的小さい「第2類」と「第3類」の薬については、新設された「登録販売者」の資格を持つ者がいれば、コンビニなどでも販売できるようになった。 裁量１つでネット

製品や設備，環境などの状況から，起こりうる危害 の程度と発生頻度を推定し，危険の大きさを評価するリスク・アセスメントの手法の一つ。R-Mapには，リスクを定量評価し，社会的に許容されるか否かを視覚的に判断しやすいという特徴がある。 2008年に経済産業省は「電気用品安全法」や「消費生活用製品安全法」などのいわゆる製品安全4法を改正し，開発設計段階でのリスク・アセスメントの実施を義務付ける方針を表明した。同省は，R-Mapの導入を想定している。 R-Mapは，縦軸を「発生頻度」，横軸を「危害の程度」としたマトリクス状のマップでリスクの大きさを表す（図）。リスクの大きさを，受け入れられないリスク「A」，原則は許容されないがコストや効用によって認める「B」，許容可能な「C」の三つに大別し，AやBのリスクが，Cになるまで対策と評価を繰り返す。 リスクの抽出には，これまでも製品設計でよく利用されてき

「事故を防ぐ能力が，一見オーバースペックに見える部分に隠れていることも多くあります」---。 ある読者の方から，前々回のコラムに対して頂いたコメントである（Tech-On!Annexの関連コメント）。このコラムでは，日本製品が新興国市場で苦戦しているのは「オーバースペック」が一因だと言われているが，それは単に製品の良さが知られていないだけの話ではないのか，という説を紹介した。その「知られていない良さ」には，性能や機能だけでなく，「事故を防ぐ」，つまり「安全」が含まれている，というわけだ。 別の見方をすると，新興国の企業が設計・製造した製品には，相対的に「安全」が含まれていない，ということになる。「安全」は見えにくく普段は気がつかなくても，それは時として「事故」と言う形で牙をむく。製品事故に詳しい日本科学技術連盟R-Map実践研究会統括主査の松本浩二氏によると，例えば，中国製品が事故を起こし