「Why hospitals don't learn from failures（なぜ病院は失敗から学ばないのか）」という論文を読んでなるほどと思う部分があったので、ここにメモ代わりに書いておく。 この論文の筆者（TuckerとEdmondson）は、医療ミスがなかなか減らない原因を探るために、全米の１０の病院を長期間に渡って調査・研究したのだが、その結果判明したのは、「システムの改善」という観点からは、ナースの優秀さと勤勉さが逆効果になっているという皮肉な話。 「優秀なナース」の定義はどこでも同じで、「目の前の患者が必要としているものを、あらゆる障害を乗り越えていち早く提供する」こと。取り替えるべきシーツが不足していれば別の階に走って行って調達してくるし、新米のナースのミスにはいちいち噛み付くこともなくそのミスを取り繕う。そんなナースたちにとっては、その手の「不具合」や「障害」は避けられ

総合的品質管理(ＴＱＭ)とは 総合的品質管理という日本語には、ＴＱＣ(Total Quality Control)とＴＱＭ(Total Quality Management)の２つがある。 ControlもManagementも日本語に訳すると管理となってしまうことで、２つの違いもわからず混乱が多く見られる。 部分最適しか実現していないのがＴＱＣ、全社的なマーケティング・システムの中で品質経営を目指すものがＴＱＭである。 具体的に書けば、ＴＱＣでは顧客は品質の高い製品を好むという開発部門・生産部門の思い込みで生産し、販売部門は主に販売促進によって販売を行うものである。 開発部門が開発した製品、もしくは生産部門が生産した製品をいかに売るかという問題に直面している。 しかし、ＴＱＣに用いられる手法は生産の手法であり、それを無理やり販売部門に当てはめた。 結果として、ＴＱＣの要求する目標は達

日本のソフトウェア開発は正念場に立たされています。一向に減らない仕様の変更や、リリースの度に発生するトラブルによって企業も大きなダメージを受けています。そこには、かつて80年代に築いた「品質大国」の面影はどこにもありません。わずか１５年で失ってしまった。 評論家諸氏に言わせれば、日本の品質は“まだまだ先進国の中では高い”という。だが、EUやNAFTA（アメリカ、カナダ、メキシコによる北米自由貿易協定）のような大きな市場を持たない日本の場合、ちょっとくらい品質が高い程度では競争力としては乏しい。第一、その程度ではすぐに追いつかれてしまいます。 それに、“まだまだ”という表現に、かつての様な特筆した状況にはないことを暗示しています。実際、日本のソフトウェアの開発現場は決して将来に希望を持てる状態ではありません。私の様なコンサルタントが忙しい状態というのは、決して望ましいことではないのです。でも