Inpatient Feedback

Inpatient Feedback

Name of the Patient: IPD No:
Dear Client
You have spent your valuable time in the hospital in connection with your / relative’s/ friend’s
treatment. You are requested to share your opinion about the quality of services, which you
experienced, while staying in the hospital. The information provided by you would be kept confidential,
and would only be used for improving the services.
Please tick the appropriate box and drop the questionnaire in the Suggestion box
Sl No Attributes Poor Fair Good Very Excell No

1 2 3 Good ent comments
4 5
1. Availability of sufficient information at
Registration/Admission counter (Directional & location
signages, Registration counter, Laboratory, Radiology
Department, Dispensary, etc)
2. Waiting time at the Registration/Admission counter more than 30 10-30 mins 5-10 mins Within 5 mins Immedia
mins te
3. Behaviour and attitude of hospital staff at the registration/
admission counter
4. Your feedback on discharge process
5. Cleanliness of the ward
6. Cleanliness of Bathrooms & toilets
7. Cleanliness of Bed sheets, pillow-covers, etc
8. Cleanliness of surroundings and campus drains
9. Regularity of Doctor’s attention
10. Attitude & communication of Doctors
11. Time spent for examination of patient and counselling
12. Promptness in response by Nurses in the ward
13. Round the clock availability of Nurses in the ward
14. Attitude and communication of Nurses
15. Availability, attitude & promptness of Ward boys/girls
16. All prescribed drugs were made available from Hospital
Supply
17. Your Perception of Doctor’s knowledge
18. Diagnostics Services were provided within the hospital
19. Timeliness of supply of the diet and its quality
20. Your overall satisfaction during the treatment as an in-
patient
1. What improvement would you like to see in the hospital
2. What made you come to this hospital for treatment?
3. Would you like to return to this hospital next time for treatment
4. Your valuable suggestions
Date Ward Age Sex Date of Admission

Inpatient Feedback
Name of the Patient: IPD No:
તમે તમારા મૂલ્યવાન સમયને તમારા સાથી/મિત્રના ઉપચારના સંબંધમાં હોસ્પિટલમાં વિતાવ્યા છે. તમને વિનંતી કરવામાં આવે છે કે
તમે જે દર્દીઓની મુલાકાત લીધી છે, તેઓની ગુણવત્તા વિશે તમારા અભિપ્રાય જણાવો. તમારા દ્વારા પ્રદાન કરવામાં આવેલી માહિતી
ગોપનીય રાખવામાં આવશે અને સેવાઓનો ઉપયોગ કરવામાં ફક્ત તેનો ઉપયોગ કરવામાં આવશે.
મહેરબાની કરીને યોગ્ય બૉક્સ પર ટીક કરો અને સૂચન બોક્સમાં પ્રશ્નાવલિ છોડો.
ક્રમાંક ખરાબ ઠીક સારી ખુબ ઉત્તમ કોઈ ટીપ્પણીઓ

માપદંડ
નં.
1 2 3 સારી 5 નહિ
4
1. હોસ્પિટલમાં પૂરતી માહિતી ઉપલબ્ધ (દિશાસૂચક અને સ્થાન સંકેતો,
નોંધણી કાઉન્ટર, દવા, વગેરે)
2. નોંધણી કાઉન્ટર પર રાહ જોવી ૩૦ ૧૦ થી ૩૦ ૫ થી ૧૦ ૫ મિનિટની તરત જ

મિનિટથી મિનિટ મિનિટ અંદર
વધારે
3. હોસ્પિટલમાં કર્મચારીઓની વર્તણૂક અને વલણ નોંધણી/પ્રવેશ

કાઉન્ટર પર
4. ડિસ્ચાર્જ પ્રક્રિયા પર તમારી પ્રતિક્રિયા
5. વૉર્ડની સ્વચ્છતા
6. શૌચાલયની સ્વચ્છતા
7. બેડ શીટ્સ, ઓશીકું, વગેરેની સ્વચ્છતા
8. આસપાસના અને કેમ્પસ ડ્રેઇનની સ્વચ્છતા
9. ડૉક્ટરના ધ્યાનની નિયમિતતા
10. ડોક્ટર્સનું વલણ અને સંચાર
11. દર્દી અને પરામર્શની તપાસ માટે સમય પસાર કર્યો
12. વૉર્ડમાં નર્સ દ્વારા આપવામાં આવતો શીઘ્ર પ્રતિભાવ
13. વૉર્ડમાં નર્સની ચોવીસ કલાક ઉપલબ્ધતા
14. નર્સની વલણ અને સંચાર
15. વોર્ડબોય/આયાબેનની ઉપલબ્ધતા, વલણ અને શીઘ્રતા
16. તમામ સૂચિત દવાઓ હોસ્પિટલમાંથી ઉપલબ્ધ કરાઈ હતી
17. ડૉક્ટરના જ્ઞાન વિષેની તમારી માન્યતા

18. હોસ્પિટલમાં ડાયગ્નોસ્ટિક્સ સેવાઓ પ્રદાન કરવામાં આવી હતી
19. આપવામાં આવેલ આહારની ગુણવત્તા
20. સારવાર દરમિયાન તમારો સંપૂર્ણ સંતોષ
1. તમે હોસ્પિટલમાં શું સુધારણા જોવા માંગો છો ?
2. તમે સારવાર માટે આ હોસ્પિટલમાં કેમ આવ્યા છો ?

3. શું તમે સારવાર માટે આગલી વખતે આ હોસ્પિટલમાં પાછા આવવા માંગો છો ?
4. તમારા મૂલ્યવાન સૂચનો
Date Ward Age Sex Date of Admission__________

Uploaded by

Uploaded by

Inpatient Feedback

Name of the Patient: IPD No:

Sl No Attributes Poor Fair Good Very Excell No

1. What improvement would you like to see in the hospital

2. What made you come to this hospital for treatment?

4. Your valuable suggestions

Date Ward Age Sex Date of Admission

ક્રમાંક ખરાબ ઠીક સારી ખુબ ઉત્તમ કોઈ ટીપ્પણીઓ

2. નોંધણી કાઉન્ટર પર રાહ જોવી ૩૦ ૧૦ થી ૩૦ ૫ થી ૧૦ ૫ મિનિટની તરત જ

3. હોસ્પિટલમાં કર્મચારીઓની વર્તણૂક અને વલણ નોંધણી/પ્રવેશ

17. ડૉક્ટરના જ્ઞાન વિષેની તમારી માન્યતા

1. તમે હોસ્પિટલમાં શું સુધારણા જોવા માંગો છો ?

2. તમે સારવાર માટે આ હોસ્પિટલમાં કેમ આવ્યા છો ?

4. તમારા મૂલ્યવાન સૂચનો

Date Ward Age Sex Date of Admission__________

You might also like