レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 昔研修していた400床の民間病院では、一晩に当直する医師の数が12人。 救急外来4人。内科2人、外科2人、産婦人科、小児科が各2人。 病院の隣に「夜明かし」という飲み屋さんがあって、そこの奥座敷が整形外科の第2医局。 朝の5時ぐらいまでだったら、そこには必ず誰か常駐していたから、分からない骨折の人がきたときは、 電話一本で飛んできてくれた。 救急外来はいつもお祭り。ダブルCPRなんかになると病院中の当直医が集まってきて、 昼間以上のにぎわい。3日に1回は当直だったし、仕事は忙しかったけれど、 今はいい思い出。 救急車奪いあい。症例奪いあい。 救急医療の崩壊なんて、考えもしなかった、ほんの6年前のこと。 責任者を出せ フロントラインに立つのは研

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 集中治療室の仕事というのは、人間と機械との共同作業。 集中治療室の患者さんは、体中センサーだらけになってベッドに横になる。 患者さんは意識がなかったり、呼吸器につながれて鎮静されていたり。 体中電線だらけ、機械だらけ。診察もろくにできない。 集中治療室では、センサーが伝えてくれる数字の情報が頼り。 リアルタイムで変化する数字をモニター画面で追っかけながら、薬を調節したり、 人工呼吸器を調節したり。 「数字だけ見て何かするだけなら、この仕事は、完全に自動化できるんじゃないのか?」 みんな一度は考える。実際、インテリジェントICU の実験は論文になっているし、 人工呼吸器制御のインテリジェント化はもう実用にもなっている。 個人的には、これは絶対使

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります ネジやビスみたいな部品から電子機器まで、メディカルグレードというのは いつも一番の高級品で、それに続くのが軍用規格。大分安くなって、汎用部品。 現代の宗教「ピュアオーディオ」業界では、医療部品がよく使われる。 昔、アンプの入力段にNECが出していたメディカルグレードの トランジスタが「音がいい」という評判になって、それが1個1500円だか、1800円だか。 同じ型番の汎用品だと、1個当たり30円ぐらい。 信頼性には本当にお金がかかる。 壊れる人工呼吸器 人工呼吸器というのは、医療機器の中では安いほうだけれど、 高信頼性部品の固まり。呼吸器1台600万円とか、800万円とか。 この数年、技術的には相当進歩した機械が出回るようになったけれど、信頼

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「この病院はすばらしい。営利主義でないところがいい。」 ………いやそれ単にあなたにお金を払う意志が無いだけだから。 「前の病院の主治医はひどかった。支払いをしないというだけの理由で紹介状一つ書こうとしない。」 ………お客さん、食堂でお金踏み倒したとき、店長から挨拶無かったら怒りますか? 「先生は謙虚だ。自分にできる事とできない事をちゃんとわきまえて、大きな病院に紹介してくれる。」 ………回収できる見込みのない赤字が膨らむと、病院潰れちゃうからなんですけれど…。 「あぁ、ついでに湿布10パックと軟膏50g、一緒に出しといて下さい。」 ………お願い勘弁して下さい（泣）。。。。 「ア○ラックの書類、受付に出しとくんで後から郵送してもらえます?」

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 奈良県の母体死亡事例。 どうして止血剤を使わなかったのか どうしてCT スキャンを撮らなかったのか 医療者側と、患者側、一方が｢意味がない｣と断じ、もう一方が｢絶対そんなことはない｣と信じる、 そんな断絶の考察。 魔法使いは杖を持つ 古代ケルト魔術のドイルドをはじめ、魔法使いの多くは杖を持った姿で登場する。 杖は老人が使う道具。年長者の知恵と経験を象徴している。 杖を持つということは、知恵や権威を身にまとうという象徴的な行為だから、科学的には意味がない。 それでも、この状態でかけた魔術は効果が高くなる。 魔術も科学も、対象に｢納得してもらう｣ための技術という点では、そんなに変わらない。 単純に投げるとか、あるいは火薬で吹き飛ばすとか、どんな方

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 総括 ｢医療、安心できますか?｣という副題。 医療者、厚生労働事務次官、患者代表、メディアがそろう討論番組とあって、興味があった。 舞台立てとしては、真ん中に司会者、タレント、厚生労働事務次官氏、医師代表の本田先生、 医師会長、医療ジャーナリスト氏が集結。 それを取り囲んで、患者代表、地方自治体代表、医師代表がそれぞれ15人ぐらいずつ集まる。 結論は、厚労省の完全勝利。医師全面敗北。 番組開始と同時にドレスコードの違いが目に付く。患者、医師、 司会者まで含め、登場者はみんなノーネクタイで、 ラフな格好。髪型もバラバラ。そんな中で、厚生省事務次官だけがネクタイにスーツ。 ホームページを見ると、司会者も普段はネクタイをしている。 今回のノーネクタ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 医師の書いている日記が増えた。 4-5 年前までは本当に少数。blog なんてサービスもまだ無い頃は、 ネット上で何かを書いている同業者なんて、ちょっとしたリンク集に載せられる程度しかいなかった。 Weblog がブームになって、同業者の日記が増え、m3.com みたいな医師専用の blog サービスが 登場したり、mixi みたいな半閉鎖的なコミュニティが登場したり。 ネット上で何かを発信する同業者は増えた。ためになる話も多いし、勉強になる blog とか、 結構過激な意見を毎日発信する blog とか、見ていて面白い。 どこも結構人が集まってる。カウンターの数字なんか見ると、 うちなんかよりよっぽどにぎわっていて、 結構くやしい。 にぎわ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 研修医の頃 当直帯で｢患者さんが苦しがっています｣というコールがあったときの話。 心不全なのか喘息発作なのか、目の前の患者さんはとにかく苦しがる。 聴診してもゼーゼーいう音が聞こえるだけで、診断にはつながらない。 1年目だった自分だけでは手に余ったから、すぐに上の先生を呼んだのだけれど、 それでも原因が分からなかった。 当時いたのはそこそこ有名な研修病院だったから、教えられていたのは正しいやりかた。 まず患者さんの話を効いて、理学所見をしっかり取って、原因が分かってから治療を開始。 当たり前のことなのだけれど、原因が分からなければ、｢正しい｣治療ははじめられない。 1年生にとっては、上級生のやることは常に正しい。逆もまた然りで、上級生である以

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 悪い話を切り出すのは難しい。 病名がちゃんと分かっていて、悪い予後が避けようもないような病気であれば まだ何とかなるけれど、急変の時なんかは最悪。 一体何がおきたのか。他の医者ならまだ何とかなったんじゃないか。 患者さんの家族は絶対にそう疑っているし、なによりも主治医だってそう思ってる。 理不尽な結果に対するこの怒りをどこへ持っていけばいいのか? ｢目の前の主治医は?｣ この考えかたは全く正しくて、たしかに主治医が無能なのが 一番いけないんだけれど、医療者側としてはとても困る。 誰か｢上の人｣が現れて、この状況を何とかしてくれないものか。 患者さんを治療するところまでは技術だけれど、 人間関係を何とかするのは無理。結局神頼みだ。 最初は女神

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 船の中から船の動きを知るのは難しい。 動きというのは相対的なものだ。それを測定するには、 何か動かないものを見なければならない。外の景色とか。星の動きとか。 自分自身で自分のことを知るのは難しい。 自分が考え、行動していることは果たして正しいのか。行動方針を決めて、それを観察しているのは自分自身。判断の基準になる｢絶対正しいもの｣なんか、自分の中には存在しない。だから難しい。 過誤というのは、おきる時までは自覚されない。思い込みを、その人の力だけで覆すのは不可能に近い。 いやな予感は当てになる 治療を開始したけれど、なんだかすっきりしない 方針は正しいけれど、このケースは完全には症状がとれない 退院前だから検査は止めておこう 患者さんの全ての

いつ撃たれるか不明という圧力のゲーム 昨晩のコラム「祭りと祟りと、生き残り戦略」に追加補足。 今日昼寝から起きて「はてブ」見たら 18歳未満「に見えたら」児童ポルノ認定 とか在りましたけど、これなんかは、まさに「祟りルール戦略」のパターンだよなーと思う。 -------- カウボーイが道の上に線を引いて 「この線を越えたら、容赦なく撃つぜ」 ・・・と言うセリフを、 「この線を越えようとしてるような気がするな〜〜〜、 ・・・と誰かがつぶやいたら、容赦なく撃つぜ」 と言い換えるようなものでして。 言われる方は、 「えええええ？」 って感じですな。 明確な境界線がないから、下手したらクシャミするだけで撃たれるかもしれん。 「ビクビクして暮らす」 ことになる。 -------- もちろん、その 「ビクビク」 こそが、望んでいる効果であるわけです。 ちゃんと線を引いてしまうと、線の傍ま

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります ｢コミュニティエンジニアリング｣という言葉を思いついた。 漢字で「組織工学」と書いてしまうと、Tissue Engineering になってしまう。 工学というのは、機械やコンピュータ、人間の社会制度といった、 人の力を拡大してくれる｢何か｣をよりうまく活用するための学問だ。 チームやコミュニティといった｢人の集まり｣というものもまた、 独立した個人の集団以上の力を与えてくれる。 1+1は2にしかならない。コミュニティを作ったところで、個人の力の総和は一緒。 それでもチームを作った集団が強くなるのは、力の使いかたがより効率的になるからだ。 良くできたコミュニティというものは、城砦都市に似ている。 外からの攻撃に対する備えは、兵隊が分担する。

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 息子 お母さん、明日の遠足のお菓子代、300円頂戴。 母 明日は雨よ。 遠足前日。担任の先生との約束では、お菓子代は200円まで。 息子は友達と共謀していて、当日にはみんなで、少しだけ多くのお菓子代を持って行こうと 画策している。 母親は別の情報を持っている。PTAからの通達で、遠足は雨なら中止。 明日の天気予報は、80%の確率で雨。お小遣いの話以前に、そもそも遠足が行われるのかすら疑わしい。 母子の会話は、成立しているようで成立していない。 ｢明日は雨｣といわれた息子は、｢自分の要求がスルーされた｣ということしか分からない。 息子が取れる戦略は一つしかない。もっと大きな声で｢300円｣と繰り返すのみ。 母親は常に正しい。経済を握っていて、

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります うちの高校は共学だったけれど、高校3年になるまでは男女は隔離。 3年生になって、初めて机を並べる｢共学｣になるのがならいだった。 5年間もの男ばかりの生活の後の共学。男子生徒の2/3は奮起し、受験の成績は向上。 残りの1/3は｢愛｣に走り、成績を落としたという。 3年生に上がるとき、学年主任の先生から訓示があった。 諸君、恋愛は素晴らしい。 人は愛することで悩み、考え、成長する。 多いに楽しみ給え。 わたしは生活指導教諭として、全力でそれを阻止しよう。 この訓示の教訓は2つ。 建前と本音とは使い分けろということ。そして、本当に面白いことは隠れてやれということだ。 戦う大学 自分の父親は大学の職員だった。 バブル景気真っ盛りの頃。父親の勤

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 専門医を目指すのは楽しいのだろうか? 始めはかけだし、使いっ走り。 そのうち手技を覚えて、自分でも何か｢やれる｣ことがだんだんと増えてくる3年目。 一人立ちを始めて、｢やれる｣と思っていたことが、実は全くイけていなかったことに 気がついて、泣きそうになりながら勉強を始める7年目。 勉強のモチベーションというのは、｢あいつは使える｣という周囲からの賞賛だった。 患者さんをよくしたいとか、医学の進歩のためとか、そういったお題目はどうでもよかった。 結果としてそうなることはあっても。 専門家の抱えるジレンマ ｢使える奴｣という声を集めるためには、その状況へ最適化しなくてはならない。 ところが、同じ状況に最適化しすぎてしまうと、もはや｢使える｣な