みんなの医療ガイド

　医療機関が、地域や患者の要望に適切に応えるためには、明確な組織理念の設定、院内組織の整備、医療サービスの質についての検証など解決すべき問題は多々有り、また自らの位置付けを客観的に知るためにも第三者（病院・患者以外の）による評価が必要です。最近では自分が受診する病院についての情報を知りたいという要求も高まってきています。
1995年に設立された（財）日本医療機能評価機構は、医療機関の第三者評価を行うとともに、その改善を支援することを目的としています。2年間の運用調査を経て、1997年から病院機能評価を行っています。病院機能評価は、病院の自発的な申し込みに基いて行われます。病院の状況を一定の書式に記した書面に基く書面審査と、サーベイヤー（評価調査者）が実際に病院に出向いておこなう訪問審査からなり、その結果医療サービスを提供する体制が整備されていると判断された場合には認定が行われます。認定の有効期間は5年間です。
2006年5月までに2,066病院が認定を受けていますが、日本全国の病院の約23％に留まっており、未だ十分ではありません。また、2001年4月からは医療法改正により日本医療機能評価機構の認定を受けていることが広告できるようになりました。今後も、多くの病院が病院機能評価を受けることが望まれます。
日本医療機能評価機構の詳細についてはhttp://www.jcqhc.or.jpを参照下さい。

表１ 第三者による医療機能評価の利点
（日本医療機能評価機構ホームページより）

1. 医療機関が自らの位置づけを客観的に把握でき、改善すべき目標もより具体的・現実的なものになります。
2. 医療機能について、幅広い視点から、また蓄積された情報を踏まえて、具体的な改善方策の相談・助言を受けることができます。
3. 地域住民、患者、就職を希望される人材、連携しようとするほかの医療機関への提供情報の内容が保証されます。
4. 職員の自覚と意欲の一層の向上が図られるとともに、経営の効率化が推進されます。
5. 患者が安心して受診できる医療機関を増やすことになり、地域における医療の信頼性を高めることができます。

　2001年に米国Institute Of Medicine (IOM)はレポートCrossing the Quality Chasmを公表し、受けることのできる医療サービスと実際に受けている医療サービスの内容に差異があり、これはchasm（断層）と表現されるほど深刻であること、今後、疾病構造が慢性疾患中心となり、複数の医療機関による治療の割合が増加するに連れこのchasmは拡大することが危惧されること、これを解消するためにはIT(information technology)の大々的な導入と、医療提供体制の大幅な変革を必要とすることを指摘しました。医療サービスの質についての関心は世界的に高まっています。
医療サービスの質を評価しようとする試みはこれまでにも種々行われてきました。E. Codman(1914)は主として外科手術の結果に着目してEnd Result Systemの概念を提唱しました。A. Donabedian(1966)は構造(structure)、過程(process)、結果(outcome)の３つの視点から評価されるべきであると提唱し、この考え方は現在も広く用いられています。医療システム評価の観点からは、古典的な３つのE(Effectiveness（効果）、 Equity（公平）、Efficiency（効率）)のほか、WHO(World Health Organization)がWorld Health Report (WHR) 2000でもちいたHealth（健康）、Responsiveness（応需）、Financing（財政）、Efficiency、IOMレポートでのSafety（安全）、Effectiveness、Patient Centeredness（患者中心）、Timeliness（迅速）、Efficiencyなどが代表的です。概念に若干の変遷が見られますが治療の効果と、患者の利便、その他の価値から構成されるという構造は基本的には変わりません。またWHR2000では、それぞれの構成要素についてレベル (=goodness)のみでなく、バラツキ(=fairness)についても評価方法に含めるべきであるとしています（図１）。
医療サービスの質については、1.受けるべき医療サービスの質と実際に受けている医療サービスの質に深刻な差異の存在すること、2.医療サービスの質はいくつかの構成要素に分けられるが、治療の直接の効果、患者の利便性、その他から成ること、3.構成要素のそれぞれについてレベルのみでなくバラツキも評価されるべきであること、がほぼ世界共通の認識となっている。

図１　レベルとバラツキ
医療の質のそれぞれの構成要素を評価するにあたっては、それぞれのレベルだけでなくばらつきについても考慮する必要があります。レベルは絶対的な質（狭義の質）を、バラツキは公平性・標準化の程度を示す指標です。

（財）日本医療機能評価機構では、病院をいくつかの種別に分けて、それぞれに応じた評価項目を用いて医療機能評価を行っています。種別は、急性期医療を行う「一般病床」、精神科医療を行う「精神病床」、慢性期医療を行う「療養病床」、及び病床規模により区分されます。表１に病床種別と区分（審査体制区分）を示します。
病院機能の評価の対象は、一般病院の評価においては6領域、精神病床・療養病床の評価においてはこれに各１領域を加えた８領域としています。表２にそれぞれの領域を示します。

認定病院の一覧、評価の結果概要については日本医療機能評価機構のホームページで公開されています。

精神科病床、療養病床のみ、またはこれらが複合するような場合は、200床、400床を区分点に3区分とします。

　米国では医療機関の評価・認定を行うJCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)、HMO(Health Maintenance Organization)の評価・認定を行うNCQA(National Committee on Quality Assurance)等があり、それぞれが独自の視点から評価・認定を行っています。これらは組織体としての医療機関、保健システムの評価を行うものです。またインディケーターを設定しアウトカムから評価を行う試みとしては、病院機能全般を対象にしたMaryland Hospital Association、オーストラリア連邦政府が代表的なものです。医療機能の特定分野を対象にしたものとしては、院内感染症を対象にした CDC(Centers for Disease Control and Prevention)のNNIS(National Nosocomial Infection Surveillance)、ICU機能を対象にしたオランダNICE Projectなどがあります。また消費者の視点からは、消費者団体の調査員が患者として医療機関を受診し、説明内容等を確認する試みなども行われています。表１に代表的なものをまとめて示します。また表２にはMaryland Hospital Associationが急性期入院医療のベンチマーキングで用いているインディケーターを示します。