心臓外科手術を受けた患者が、術後に腸管壊死を発症して死亡。最高裁は、腸管壊死の診断が遅れ、迅速に開腹手術を行わなかったとして、担当医の過失を認めました。医師の判断のどこがいけないとされたのでしょうか。