TPPと皆保険と混合診療への初歩的な疑問

私らしくないと言われれば謹んで陳謝しますが、ザラッと調べても「なるほど」と腑に落ちるような説明がなかったので感想みたいなものです。これだけ話題になっているので一度ぐらい書いておくぐらいの意味でお受け取り下さい。

■TPPってなんだ？

どうにも荒っぽい理解に留まってしまったのですが、どうやらアメリカ主導の自由貿易圏ぐらいでそんなに間違っていないように考えています。日本だけでなく多くの国がアメリカとの貿易は重要ですから、アメリカが「こんなん作りました♪」と言われれば「ワシゃ入らん」と言い難そうなものらしいのも、なんとなくわかります。

ただ内容はかなりシビアなものらしく、今までの貿易ルールをかなりアメリカ流に変えて入る必要がありそうなのは判ります。そうなると賛成派と反対派が出てくるのは必然で、ネットだけでなくTPPに関する情報は、賛成派か反対派にベースを置いた解説ばかりになっているように感じています。私の探し方が悪いのか、「これぞ中立」みたいな解説には残念ながら出会えませんでした。

それだけメリットとデメリットの論点が広いのでしょうが、賛成派はメリットと参加しないことの日本衰退を力説され、反対派はデメリットとその及ぼす影響を説いているとすれば良いのでしょうか。立場が変わればそうならざるを得ないのは仕方がないのですが、読んでいると「どっちがホンマ」と感じているのは正直なところです。

賛成派のメリットはそれなりに判るとしてもデメリットについてはウニャムニャな感じと言うか、ちょっと我田引水過ぎる様に感じてしまう部分は多々あります。反対派もデメリット部分は判るとしても、メリット部分についての言及が乏しいとすれば良いでしょうか。

それでも、あくまでも漠然とした感想ですが、差引勘定ではややプラスぐらいじゃないかぐらいには見ています。ただプラスと言っても全体に公平にプラスな訳ではなく、メリットを受ける層はしっかり享受し、デメリットを受ける層は途轍もなく落ち込むみたいな合計がややプラスぐらいとすれば適切そうな感じです。

もう少し言えば、本当にメリットを受ける層はさほどではなく、ややマイナスも含めたデメリット層の方が広そうな印象もあります。あくまでも印象ですし、確固たるソースが無い事はお断りしておきます。ただ賛成派にはマクロで増えたメリットの再分配について聞きたいところですが、あんまり言わないところを見ると「それは考えていない」ぐらいに解釈しています。

つうか、それぐらい良くわからないのがTPPと感じています。

そいでもって、どうやら医療分野も影響を受けるようです。これも色々あるのでしょうが、出てきている論点はどうも2つのようで、

1. 外国人医師（及び医療関係者）の流入
   
2. 混合診療解禁

これがTPP加入により問題になるらしいです。

■外国人医師の流入

ホンマに入ってくるかは個人的に疑問です。理由は単純至極で言葉の壁です。日本語の構造は欧米人にとって悪魔のような存在とされます。たとえ話に神が悪魔に罰を与えようと、ありとあらゆる責め苦を与えたが悪魔は一向に平気なのので、最後の最後に「バスク語を習得せよ」と言ったら、さすがの悪魔が恐れ入ったと言うのがあります。バスク語も日本語と良く似た文法構造になっているとされます。

日本人が英語が苦手なのは言語構造が極端に違うためと言うのも大きな原因であり、医師の留学でも、どんなに準備して行ってもこの壁は多かれ少なかれぶち当たると聞いた事があります。文章を読むだけならともかく、専門的な日常会話レベルがスムーズに聞き取れる様になるには一つの壁が厳然としてあると言う事です。

とは言うものの日本人の英語教育もかつての文法英語・受験英語コチコチ時代より進歩していると聞いた事はあるので、日本人が英語を話すのはまだしも可能かもしれません。そうする事がこれからの社会で必要とされていますから、私の世代とは比較にならないとは思います。

しかし外国人が日本語を覚えるのも日本人が英語を覚えるぐらいの努力が必要です。そこまでして外国人医師が日本語をわざわざ習得するモチベーションが出てくるかと言えばかなり疑問です。

日本人に限らず医師であれば英語の素養はあります。そうであれば新たに日本語を習得するよりも、英語が使える国に流入すると考えるのが自然です。それこそアメリカなりにです。オーストラリアだって、ニュージーランドだってあります。それでも流入してくる外国人医師はいるかもしれませんが、来るのは日本に特殊な思い入れをしている医師か、アメリカやオーストラリアに行けなかった医師になると考えるのは妥当そうに思います。

逆に日本人医師の方が流出する可能性は十分にあります。差し引きすると流出する方が多そうな気がしてなりません。ほいじゃ、日本人医師の流出問題がTPP加入の問題点になっているかと言えば、どうもそうではなく外国人医師の流入問題の意見が多そうに感じています。しっかし、医師同士の会話もそうですが、種々雑多な患者を相手にする診察会話が出来るほどの日本語をそんなに簡単に習得できるとどうしても思えません。

これもTPPでよく判らない点です。

■混合診療解禁

とりあえず日医は皆保険を守れの態度を示し、混合診療解禁には反対の意見だそうです。これをとらえて、医師会（開業医）は既得権益死守に懸命な反対派のレッテルが貼られているようです。ここで一番違和感を感じるのは開業医の既得権益ってなんじゃらほいです。たぶん「開業医ボロ儲け ＝ 既得権益」だと考えます。開業医がボロ儲けしているかどうかは今日は触れませんが、混合診療解禁は医療界全体にとっては明らかにプラスです。

チト古いお話ですが、2007/12/7付CBニュースに2007/12.6の参議院厚生労働委員会での西島英利議員の発言が紹介されています。

西島議員は、日本医師会の常任理事時代、規制改革・民間開放推進会議の前進である総合規制改革会議にヒアリングに呼ばれ、会議後の記者会見で宮内義彦座長（オリックス社長）が「医療産業というのは100兆円になる。どうして医師会の先生方は反対するのか」と発言したことを紹介

2007年当時の国民医療費が33兆円ですから、医療産業市場は約3倍に膨らむとしています。そんなに膨らんだら国家財政が破滅すると言う人もいるとは思いますが、膨らむのは混合診療のうち自由診療部分であり、国家財政で問題になる国庫負担は変わらないと言うより自在に縮小できます。国家経済全体からすると、国の支出さえ減れば、その産業は膨らんだ方が全体の経済発展には好ましいわけです。

国の支出が減って、医療市場でだけ都合よく膨らんでくれるかどうかはアメリカの例を見ると疑問の面もありますが、とにもかくにも皆保険の枷が外れれば、3倍程度に膨らむ可能性は十分あると言う事です。

膨らんだ部分の多くは民間保険会社とか医療機器産業が享受するでしょうが、医療界の取り分だってそれなりに増えるのは確実です。開業医がどうなるかはさすがに予想がつかないですが、悪くてもパイの取り分は現在より減らない可能性の方が高そうに思っています。もちろん混合診療スタイルの経営方針に適応する必要がありますから、淘汰と言うか新旧交代現象はあるかもしれませんが、医療界全体での経済マクロ視点では余裕のプラスでしょう。

私のような開業医は過渡期に大変な目に会うかもしれませんが、なんとか乗り切れば宝の山が待っている期待は十分あると言う事です。これが勤務医になればさらにメリットは高くなります。今の様に黒字病院が少ない、また黒字であってもカツカツみたいな経営状態を脱し、ウハウハ時代に突入も夢ではありません。勤務先の病院の経営状態が良くなれば待遇も劇的に改善します。

医療の面をとっても、これまでは皆保険の縛りのために手を拱くしかなかった治療の選択枝が飛躍的に広がります。医師は専門バカの面は濃厚にありますから、治療のためのゼニカネ計算は非常に苦手です。これまでは皆保険と言うセコイ縛りに苦しんでいたのが、これが解放されれば思う存分腕が振るえるようになるわけです。

勤務医の勤務環境の改善を阻む最大の要因は、改善のための元手が無かった事ですが、100兆円市場になれば元手が転がり込んでくると考えられますから、勤務医にとっては経済的なマクロ視点では混合診療大歓迎になります。皆保険制度から混合診療解禁になっても、ミクロの問題にさえ目を瞑ればマクロ的には勤務医はもちろん開業医にとっても悪い話ではありません。

ほいじゃ、日医が混合診療解禁反対し、守ろうとしている既得権益は何かになります。あえて言えば、現行のシステムからTPPシステムに移行しにくい会員の保護ぐらいしか既得経済権益的にはない事になります。他に混合診療解禁によるデメリットをあえて考えると･･･100兆円市場に膨らませる資金は当たり前ですがすべて患者が支払います。これもまた古い古いお話ですが、週刊東洋経済/2002.1.26号に宮内会長のお言葉が掲載されています。

「金持ち優遇だと批判されますが、金持ちでなくとも、高度医療を受けたければ、家を売ってでも受けるという選択をする人もいるでしょう。」

自由診療部分はすべて自費ないし、公的保険とべつに掛け金を支払った民間保険に頼る事になります。払える患者は良いのですが、払えない患者は混合診療解禁のメリットは少ない事になります。この点は医師として、また今まで皆保険制度に慣れ親しんで来た者として同情はします。私だって混合診療解禁になり、

患者：「もっと良い治療はないのですか？」
医師：「こういう治療がありますが、○○○万円必要です」
患者：「そんなに払えません」
医師：「それは御愁傷様です。あきらめて下さい」

さすがに小児科開業医では、そうそうは無いでしょうが、そういう世界に慣れるまでは少々時間が必要です。日医が反対しているとすれば、それぐらいのものかと思います。これも今は皆保険だから出来ないが、混合診療解禁となればカネが無いから出来ないに変わるぐらいのお話です。些細な事か、大きな事かは立場によって変わるでしょうが、そうなったらなったで人間は順応していくと思います。

ま、日医も本気で反対かどうかは疑わしいと思っています。理由は単純至極で、日医の意思決定を行うのは執行部であり、執行部の多数派は開業医ではありません。病院ないし医療グループ経営者です。そういうメンバーからすると経営的には混合診療解禁に賛成になります。現在のTPP議論の流れは、誰かがうまい事たとえていましたが「TPP悪玉論」と「TPP反対悪玉論」しかないと喝破されていました。

日医の混合診療反対意見は物の見事にTPP反対の悪玉に日医を仕立てています。これが計算として行われているのなら相当な高等戦略で、

1. TPP反対の悪玉になったので意見は悪意で受け取られる
   
2. TPP加入後、デメリット部分が出た時に「日医は反対であった」の釈明が余裕で出来る
   
3. 釈明は日医会員だけではなく、国民にも同じ効果を持つ
   
4. 100兆円の果実を批判を受けずに享受できる

そこまで計算し尽くされた戦略であるなら私も日医を見直します。