CBD

IKTERUS
OBSTRUKTIF
Alexis Fernando Pasaribu | 2310247541

Pembimbing:
dr. Aulia Janer, SpB, Subsp.BD(K)

DIVISI BEDAH DIGESTIVE

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
2025
IDENTITAS PASIEN

Nama : Amwar S.
Usia : 58 tahun
Tanggal Lahir : 02 Mei 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 02 April 2025/ IGD
Anamnesis
Keluhan Utama :
- Mata dan badan menguning yang di alami sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien rujukan dari RS Madani dengan keluhan badan dan mata tampak kuning yang
dialami sejak 4 hari SMRS, keluhan ini di rasakan secara tiba-tiba. Keluhan kuning baru
pertama kali dirasakan, dan kuning pada mata dan badan semakin memberat dan menetap
1 hari terakhir. Pasien juga mengeluhkan badan terasa gatal. Keluhan disertai dengan nyeri
pada perut kanan atas yang dialami sejak 1 bulan yang lalu, nyeri awalnya dirasakan hilang
timbul dan 4 hari SMRS nyeri memberat dan semakin sering. Nyeri menjalar ke perut kanan
bagian bawah dan ke punggung. Nyeri memberat ketika pasien makan berlemak dan nyeri
berkurang saat pasien istirahat. Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Keluhan mual dan
muntah (+) frekuensi 2-3 x ketika nyeri muncul, muntah berisi makanan dan cairan kuning
kehijauan.
• Keluhan demam (-), nafsu makan berkurang, lemas (+), penurunan BB (-), BAK (+) warna
kuning pekat, BAB (+) seperti dempul, tidak ada riwayat BAB berdarah, sesak nafas (-).
• Kemudian pasien dibawa keluarga ke RS Madani, dilakukan pemeriksaan dan peanganan
awal. Karena keterbatasan fasiliatas, pasien dirujuk ke IGD RS untuk mendapatkan
penanganan selanjutnya.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat penyakit batu empedu 6 bulan lalu, tidak dilanjutkan
pengobatan
• Riwayat Operasi (-)
• Riwayat Trauma (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
Physical Examination

• Awareness: GCS 15
• Vital Sign
• VAS : 2-3 from scale of 1 – 10
• BP : 120/78 mmHg
• HR : 92 bpm
• RR : 20 x/m
• Temp : 36,7 oC
• SatO2 : 99% on Room air
Head to Toe Physical Examination

• Head: Normal • Heart: normal 1st and 2nd heart sound,

murmur (-/-), gallop (-/-).
• Eyes: Konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (+) • Abdomen: Localized status
• Extremity: Akral hangat, CRT<2s,
• Neck: Enlarge JVP (-)
edema (-), jaundice (+)
• Chest:
I : Gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, jaundice (+)
P : Fremitus sama kiri dan kanan
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Vesicular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Localized Status of Eye

Eyes: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)

Localized Status of Abdomen

I  Distensi (-), darm countur (-), darm steifung

(-), jaundice (+), collateral vein (-)
A  Bising usus normal
P  Supel, nyeri tekan perut kanan atas (+),
murphy sign (-), defans muscular (-), nyeri lepas
(-), massa (-)
P  Timpany, shifting dullness (-)
Localized Status of Abdomen

Right Side Left Side

Working Diagnosis Management
Ikterus Obstruksi ec : Therapy in the emergency room
• Batu CBD Non-pharmacology :
• Cholangiocarcinoma • -
• Tumor caput pancreas
• Cholangitis Pahrmacology :
• IVFD NaCl 0,9% 30tpm
• Ketorolac 30 mg iv
• Omeprazole 40 mg iv

Planning :
• Laboratory test
• Konsul ke Bedah Digestive
Chest X-ray (March 02nd 2025)

• Airway : Normal, Trachea was at middle site

• Bone : No discontinuity
• Cardiac : Normal (CTR < 50%)
• Diaphragm : Normal
• Field of the lung : Normal
Laboratory Result (March 31st 2025)

Type Value Unit Normal Value

Haemoglobin 16,1 g/dL 13,0 - 16,0
Haematocrit 44,8 % 40,0 - 48,0
WBC 28,9 10^3/µl
Platelet 106 10^3/µl 150 - 400
AST 249 U/L 10 – 40
APT 200 U/L 10 – 40
Ureum 93 mg/L 17.1 – 49.2
Creatinine 3,5 mg/L 0.55 – 1.30
Sodium 140 mmol/L 135 – 145
Potassium 2,9 mmol/L 3.5 – 5.5
Chloride 105 mmol/L 97-107
Diagnosis Performed

1. Ikterus Obstruksi ec : Konsul dr. Ahmad Afandi, SpB, advise :

• Batu CBD • Rawat inap
• Cek bilirubin direk indirek total
• Cholangiocarcinoma • Cek darah rutin
• Tumor caput pancreas • Rencana MRCP dengan kontras
• Cholangitis • Cek amilase lipase
• Cek gamma GT
2. AKI • Ceftriaxone 2x1 gr iv
3. Hipokalemia (2,9) • Metronidazole 2x500mg iv
4. Insufisiensi hepar • Omeprazole 2x40mg iv
• Ondancentron 3x8mg iv
• Konsul ts Penyakit Dalam
Follow Up (04 April 2025)
S/ Badan dan mata kekuningan, lemas, tidak nafsu makan, mual muntah (-), demam (-), A/
BAB/BAK normal 1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
O/ 3. Hipoalbuminemia (2,6)
4. Insufisiensi hepar
• Composmentis Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5
• BP: 120/78 mmHg
Ur/Cr : 224/6.12 P/
AST/ALT : 60/71 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
• HR: 99 x/menit • Metronidazole 2x500mg iv
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Ondancentron 3x8mg iv
• RR: 20 x/menit Albumin : 2.6 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn
• SpO2: 99 % room air Hbsag/HIV : NR/NR • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53 • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
• Temp: 36,9°C • Rencanakan operasi sesuai hasil MRCP dan setelah kondisi umum optimal

• Mata : Pupil isokor, reflek pupil (+/+), sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) Advise dr. Merlinda, SpPD
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
- Oksigen 2-4l/i
Status Lokalis Abdomen : - Rencana transfusi TC 10 bag
- Kidmin 1fls/24jam ivfd
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Ceftriaxon 2gr/24jam
A : Bising usus normal - Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
- Omeperazole 1amp/12jam
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri - Bicnat 3x1 po
lepas (-) - Rencana HD free heparin (menunggu transfusi tc --> lapor hasil lab post transfusi)
- Konsul dr. Rayendra Sp.PD KGH --> Pro HD
P : Tympani, shifting dullness (-) - Konsul Sp bedah vaskuler --> pro insersi CDL
Follow Up (05 April 2025)
S/ Badan dan mata kuning, mual terus – menerus, muntah (-), demam (-) A/
1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
O/ 2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
3. Hipoalbuminemia (2,6)
Composmentis 4. Insufisiensi hepar
Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5
BP: 131/82 mmHg
Ur/Cr : 224/6.12 P/
HR: 88 x/menit AST/ALT : 60/71 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
• Metronidazole 2x500mg iv
RR: 22 x/menit Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Ondancentron 3x8mg iv
Albumin : 2.6 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
SpO2: 99 % room air
Hbsag/HIV : NR/NR • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Temp: 36,9°C Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53 • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
• Rencanakan operasi sesuai hasil MRCP dan setelah kondisi umum optimal

Advise dr. Merlinda, SpPD

Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-)
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
Status Lokalis Abdomen : - Oksigen 2-4l/i
- Rencana transfusi TC 10 bag
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Kidmin 1fls/24jam ivfd
- Ceftriaxon 2gr/24jam
A : Bising usus normal
- Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri - Omeperazole 1amp/12jam
lepas (-) - Bicnat 3x1 po
- Rencana HD free heparin (menunggu transfusi tc --> lapor hasil lab post transfusi)
P : Tympani, shifting dullness (-) - Konsul dr. Rayendra Sp.PD KGH --> Pro HD
- Konsul Sp bedah vaskuler --> pro insersi CDL
Follow Up (06 April 2025)
S/ Lemas, mual (+), muntah (-), mata dan badan semakin menguning, BAB (+), BAK A/
pekat seperti teh 1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
O/ 3. Hipoalbuminemia (2,6)
4. Insufisiensi hepar
Composmentis Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5
BP: 131/82 mmHg
Ur/Cr : 224/6.12 P/
AST/ALT : 60/71 • CT scan abdomen non kontras → Cito
HR: 88 x/menit • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Metronidazole 2x500mg iv
RR: 22 x/menit Albumin : 2.6 • Ondancentron 3x8mg iv
SpO2: 99 % room air Hbsag/HIV : NR/NR • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53 • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Temp: 36,9°C • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
• Rencanakan operasi sesuai hasil MRCP dan setelah kondisi umum optimal

Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) Advise dr. Merlinda, SpPD
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
Status Lokalis Abdomen : - Oksigen 2-4l/i
- Rencana transfusi TC 10 bag (+)
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Kidmin 1fls/24jam ivfd
A : Bising usus normal - Ceftriaxon 2gr/24jam
- Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri - Omeperazole 1amp/12jam
lepas (-) - Bicnat 3x1 po
- Rencana HD free heparin (menunggu transfusi tc --> lapor hasil lab post transfusi)
P : Tympani, shifting dullness (-) - Konsul dr. Rayendra Sp.PD KGH --> Pro HD
- Konsul Sp bedah vaskuler --> pro insersi CDL
Follow Up (07 April 2025)
S/ Lemas, mual (+), muntah (-), mata dan badan semakin menguning, BAB (+), BAK A/
pekat seperti teh 1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
O/ Lab (6/4/25) 3. Hipoalbuminemia (2,6)
Hb/Leu/Trom/Ht: 11.3/10.50/46/30.6 4. Insufisiensi hepar
Composmentis
P/
BP: 131/82 mmHg Lab (03/04/25) • CT scan abdomen non kontras → sudah dikerjakan
HR: 88 x/menit Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5 • Pasien direncanakan operasi cito  Laparotomi Biliary Drainage (insersi T-Tube)
Ur/Cr : 224/6.12  Cancel (trombosit 46.000)
RR: 22 x/menit AST/ALT : 60/71 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Metronidazole 2x500mg iv
SpO2: 99 % room air
• Ondancentron 3x8mg iv
Albumin : 2.6 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Temp: 36,9°C
Hbsag/HIV : NR/NR • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53 • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-)
Advise dr. Merlinda, SpPD
Status Lokalis Abdomen : - Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
- Oksigen 2-4l/i
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Rencana transfusi TC 10 bag (+), tambahan TC 10 unit
A : Bising usus normal - Kidmin 1fls/24jam ivfd
- Ceftriaxon 2gr/24jam
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri - Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
lepas (-) - Omeperazole 1amp/12jam
- Bicnat 3x1 po
P : Tympani, shifting dullness (-) - Rencana HD free heparin (menunggu transfusi tc --> lapor hasil lab post transfusi)
- Konsul dr. Rayendra Sp.PD KGH --> Pro HD
- Konsul Sp bedah vaskuler --> pro insersi CDL
CT scan abdomen tanpa kontras (March 07th 2025)
CT scan abdomen tanpa kontras (March 07th 2025)
CT scan abdomen tanpa kontras (March 07th 2025)

Kesan :
• Dilatasi sistem bilier intra-ekstra hepatik dan CBD koledokolitiasis multiple di mid-distal,
diameter terbesar kl 1,1 cm
• Dilatasi fokal dengan penebalan dinding dan retensi fecal material di ileum terminal disertai
penebalan dinding pada caecum dan colon ascendens ec suspek proses inflamasi dd/
malignancy
• Fluid collection loculated
• spondilosis lumbal
Follow Up (08 April 2025)
S/ Lemas, badan mata semakin menguning, mual (+), muntah (-) A/
1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
Lab (6/4/25) 3. Hipoalbuminemia (2,6)
O/ Hb/Leu/Trom/Ht: 11.3/10.50/46/30.6 4. Insufisiensi hepar
Composmentis
P/
Lab (03/04/25) • CT scan abdomen non kontras → sudah dikerjakan
BP: 118/77 mmHg
Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5 • Pasien direncanakan operasi cito  Laparotomi Biliary Drainage (insersi T-Tube)
HR: 98 x/menit Ur/Cr : 224/6.12  Cancel (trombosit 46.000)
AST/ALT : 60/71 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
RR: 22 x/menit
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Metronidazole 2x500mg iv
SpO2: 99 % room air • Ondancentron 3x8mg iv
Albumin : 2.6 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Temp: 36,9°C Hbsag/HIV : NR/NR • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53 • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv

Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) Advise dr. Merlinda, SpPD
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
Status Lokalis Abdomen : - Oksigen 2-4l/i
- Rencana transfusi TC 10 bag (+), tambahan TC 10 unit (-)
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+)
- Kidmin 1fls/24jam ivfd
A : Bising usus normal - Ceftriaxon 2gr/24jam
- Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri - Omeperazole 1amp/12jam
lepas (-) - Bicnat 3x1 po
P : Tympani, shifting dullness (-) - Rencana HD free heparin (menunggu transfusi tc --> lapor hasil lab post transfusi)
- Konsul dr. Rayendra Sp.PD KGH --> Pro HD
- Konsul Sp bedah vaskuler --> pro insersi CDL
Follow Up (09 April 2025)
S/ Lemas semakin memberat, badan mata semakin kuning, mual (+), BAB hitam (+), A/
sesak nafas (-) 1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
Lab 09/04/2025 2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
Hb/Leu/Tro/Ht : 9.4/26.0/38/24.1 3. Hipoalbuminemia (2,6)
Ur/Cre : 278/9.73 4. Insufisiensi hepar
O/
Lab (6/4/25) P/
Composmentis
Hb/Leu/Trom/Ht: 11.3/10.50/46/30.6 • CT scan abdomen non kontras → sudah dikerjakan
BP: 121/86 mmHg • Pasien direncanakan operasi cito  Laparotomi Biliary Drainage (insersi T-Tube)
Lab (03/04/25)  Cancel (trombosit 46.000)
HR: 80 x/menit • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5
Ur/Cr : 224/6.12 • Metronidazole 2x500mg iv
RR: 20 x/menit
AST/ALT : 60/71 • Ondancentron 3x8mg iv
SpO2: 99 % room air Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Albumin : 2.6 • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Temp: 36,9°C • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
Hbsag/HIV : NR/NR
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53
Advise dr. Merlinda, SpPD
Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) - Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
- Oksigen 2-4l/i
Status Lokalis Abdomen : - Rencana transfusi TC 10 bag (+), tambahan TC 10 unit (-)
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Kidmin 1fls/24jam ivfd
- Ceftriaxon 2gr/24jam
A : Bising usus normal - Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
- Omeperazole 1amp/12jam
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri - Bicnat 3x1 po
lepas (-) - Pasien sudah HD  cek Ur/Cr
P : Tympani, shifting dullness (-)
Follow Up (10 April 2025)
S/ Lemas, demam (-), BAB (+) hitam A/
1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
Lab 09/04/2025 2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
Hb/Leu/Tro/Ht : 9.4/26.0/38/24.1 3. Hipoalbuminemia (2,6)
O/ 4. Insufisiensi hepar
Ur/Cre : 278/9.73
Composmentis
Lab (6/4/25) P/
BP: 110/78 mmHg Hb/Leu/Trom/Ht: 11.3/10.50/46/30.6 • CT scan abdomen non kontras → sudah dikerjakan
• Pasien direncanakan operasi cito  Laparotomi Biliary Drainage (insersi T-Tube)
HR: 82 x/menit  Cancel (trombosit 46.000)
Lab (03/04/25)
Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
RR: 22 x/menit
Ur/Cr : 224/6.12 • Metronidazole 2x500mg iv
SpO2: 99 % room air AST/ALT : 60/71 • Ondancentron 3x8mg iv
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Temp: 36,9°C • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Albumin : 2.6
Hbsag/HIV : NR/NR • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53
Advise dr. Merlinda, SpPD
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) - Oksigen 2-4l/i
- Rencana transfusi TC 10 bag (+), tambahan TC 10 unit, sudah masuk 3 unit
Status Lokalis Abdomen :
- Kidmin 1fls/24jam ivfd
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Ceftriaxon 2gr/24jam
- Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
A : Bising usus normal - Omeperazole 1amp/12jam
- Bicnat 3x1 po
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri
- Pasien sudah HD  cek Ur/Cr
Lab 10/4/2025
lepas (-) Hb/leu/tro/ht : 7/31.91/46/18.3
P : Tympani, shifting dullness (-) Retikulosit : 0.48
Follow Up (11 April 2025)
S/ Lemas, demam (-), BAB (+) hitam A/
1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
Lab 09/04/2025 2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
Hb/Leu/Tro/Ht : 9.4/26.0/38/24.1 3. Hipoalbuminemia (2,6)
O/ 4. Insufisiensi hepar
Ur/Cre : 278/9.73
Composmentis
Lab (6/4/25) P/
BP: 110/78 mmHg Hb/Leu/Trom/Ht: 11.3/10.50/46/30.6 • CT scan abdomen non kontras → sudah dikerjakan
• Pasien direncanakan operasi cito  Laparotomi Biliary Drainage (insersi T-Tube)
HR: 82 x/menit  Cancel (trombosit 46.000)
Lab (03/04/25)
Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
RR: 22 x/menit
Ur/Cr : 224/6.12 • Metronidazole 2x500mg iv
SpO2: 99 % room air AST/ALT : 60/71 • Ondancentron 3x8mg iv
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Temp: 36,9°C • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Albumin : 2.6
Hbsag/HIV : NR/NR • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53
Advise dr. Merlinda, SpPD
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) - Oksigen 2-4l/i
- Rencana transfusi TC 10 bag (+), tambahan TC 10 unit, sudah masuk 3 unit
Status Lokalis Abdomen :
- Kidmin 1fls/24jam ivfd
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Ceftriaxon 2gr/24jam Lab 10/4/2025
- Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose Hb/leu/tro/ht : 7/31.91/46/18.3
A : Bising usus normal - Omeperazole 1amp/12jam
- Bicnat 3x1 po
Retikulosit : 0.48
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri
lepas (-) - Pasien sudah HD  cek Ur/Cr
- Transfusi PRC 3 bag  crossmatch, tidak tersedia darah
P : Tympani, shifting dullness (-)
Follow Up (12 April 2025)
S/ Lemas, gaduh gelisah (+), BAB hitam (+), gusi berdarah (+) A/
1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
Lab 09/04/2025 2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
Hb/Leu/Tro/Ht : 9.4/26.0/38/24.1 3. Hipoalbuminemia (2,6)
O/ 4. Insufisiensi hepar
Ur/Cre : 278/9.73
Composmentis
Lab (6/4/25) P/
BP: 110/78 mmHg Hb/Leu/Trom/Ht: 11.3/10.50/46/30.6 • CT scan abdomen non kontras → sudah dikerjakan
• Pasien direncanakan operasi cito  Laparotomi Biliary Drainage (insersi T-Tube)
HR: 82 x/menit  Cancel (trombosit 46.000)
Lab (03/04/25)
Hb/L/Tr/Ht : 13.2/29.43/14/35.5 • Cek gamma GT, Cek amilase lipase
RR: 22 x/menit
Ur/Cr : 224/6.12 • Metronidazole 2x500mg iv
SpO2: 99 % room air AST/ALT : 60/71 • Ondancentron 3x8mg iv
Na/K/Cl : 135/4.1/106 • Human albumin OCTASERUM 25% 1 flcn (+)
Temp: 36,9°C • Vip Albumin sachet 2x1 sachet via oral
Albumin : 2.6
Hbsag/HIV : NR/NR • Rencanakan pemeriksaan MRCP kontras iv  Tr > 80.000
Total bilirubin/Indirek: 36.74/8.53
Advise dr. Merlinda, SpPD
- Diet ginjal dengan 0,8gr protein/kgbb
Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-) - Oksigen 2-4l/i
- Rencana transfusi TC 10 bag (+), tambahan TC 10 unit, sudah masuk 3 unit
Status Lokalis Abdomen :
- Kidmin 1fls/24jam ivfd
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+) - Ceftriaxon 2gr/24jam
- Levofloxacin 750mg/48jam --> udjusting dose
A : Bising usus normal - Omeperazole 1amp/12jam
- Bicnat 3x1 po
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri
- Pasien sudah HD  cek Ur/Cr
Lab 10/4/2025
lepas (-) Hb/leu/tro/ht : 7/31.91/46/18.3
- Transfusi PRC 3 bag
P : Tympani, shifting dullness (-) - Anjuran rawat ruang intensif Retikulosit : 0.48
Follow Up (13 April 2025)
S/ Penurunan kesadaran A/
1. Ikterus Obstruksi ec : Batu CBD, Cholangiocarcinoma, Tumor caput pancreas,
Cholangitis
Lab 12/4/25 2. AKI dd Akut on CKD (Hepatorenal)
3. Hipoalbuminemia
O/ Hb/Leu/Tro/Ht : 5.5/53.16/141/15.1
4. Insufisiensi hepar
Ur/Cr : 417/10.56 5. Trombositopenia perbaikan (141)
Somnolen Alb: 2.1 6. Anemia (5,5)
BP: 68/48 mmHg Na/K/Cl: 147/6.1/103
P/
HR: 110 x/menit
Pasien dinyatakan Meninggal pukul 17.30 WIB
RR: 12 x/menit
SpO2: 84 % room air
Lab 10/4/2025
Hb/leu/tro/ht : 7/31.91/46/18.3
Temp: 36,9°C Retikulosit : 0.48

Mata : sklera ikterik (+/+), conjungtiva anemis (-/-)

Status Lokalis Abdomen :
I : Distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), kuning (+)
A : Bising usus normal
P : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan regio epigastrium (-), defans muskular (-), nyeri
lepas (-)
P : Tympani, shifting dullness (-)
Ikterus Obstruktif
DEFINISI

• Jaundice (ikterik) adalah istilah umum untuk warna kuning pada kulit,
membran mukosa, atau sklera yang disebabkan karena pigmen bilirubin
yang meningkat.
• Hiperbilirubinemia didapatkan pada pasien jaundice jika kadar bilirubinnya di
atas 2,5 – 3 mg/dL.
• Ikterus obstruktif → disebabkan oleh obstruksi bilier, yaitu tersumbatnya
saluran empedu yang membawa cairan empedu dari hati dan kandung
empedu menuju usus halus.
ANATOMI SISTEM BILIER
TIPE JAUNDICE
IKTERUS

Komponen bilirubin :
● Unconjugated bilirubin (indirect)
● Conjugated bilirubin (direct)
METABOLISME
BILIRUBIN

Hem oksigenase
- Albumin
Glukoronosil transverase
Unconjugated
+ Albumin + asam glukoronat

Conjugated

Biliverdin reduktase
ANAMNESA
• Keluhan utama: badan, mata menjadi kuning/ gatal
• Riwayat Penyakit Sekarang
- Onset (mulai kapan?)
- Lokasi (gatal seluruh badan? Daerah mana yang kuning (sklera, kulit, dan membran mukosa?
- Ada nyeri? Sebelah mana?
- Kuantitas keluhan (ringan/berat? Seberapa sering terjadi? Semakin memberat/hilang timbul?)
- Kualitas keluhan (nyeri seperti apa? kolik/menetap?)
- Faktor yang memperberat keluhan (nyeri memberat setelah makan berlemak/saat batuk?)
- Faktor yang meringankan keluhan (obat maag? Saat istirahat)
- Analisis sistem (cenderung ke arah pre/intra/post hepatal? Perut membesar? Warna urine dan BAB [seperti dempul]?
Melena? Mual muntah?
- Infeksi: riwayat demam, nyeri perut
- Batu: kuning hilang timbul, riwayat nyeri hebat/kolik
- Tumor: kuning semakin lama semakin berat, penurunan BB
- Faktor Risiko Batu Empedu: 7 F : forty, fat, female, fertile, flatulen, food, family history
ANAMNESA
• Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa
- Operasi sebelumnya (cedera bilier, tumor)
- Kronis (hepatitis B, C)
- Riwayat penyakit darah atau sakit malaria (Pre hepatic)
- DM, HT, asma, dll (gangguan sistemik)
- Riwayat ranap inap
• Riwayat Penyakit Keluarga
- Sakit serupa?
- Tumor ganas?
• Riwayat Sosial Ekonomi
- Minuman alkohol
- Hieginitas makanan (hepatitis A)
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum
• Karnofsky score
• BMI, Status gizi
• Tanda vital (tensi, nadi, respirasi, suhu)
• Head to toe
• Kepala: sklera ikterik? Anemis?
• Kulit dan membran mukosa: ikterik?
• Abdomen :
I : distensi (+/-), warna kuning
A : bising usus
P : timpani (+/-), pekak hepar (+/-), pekak alih (asites)
P : nyeri tekan RUQ? Murphy sign? Hepar dan lien teraba membesar?
DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja: Obstruksi jaundice (jaundice post hepatal)
• DD:
Berdasarkan metabolisme bilirubin:
1.Jaundice pre hepatal (anemia hemolitik)
2.Jaundice intra hepatal (hepatitis ec virus, alkohol, sepsis, autoimun, sitotoksik
obat asetaminofen, kontrasepsi oral, dan steroid; tumor)
3.Jaundice post hepatal (obstruksi intrinsik [batu, tumor, infeksi] dari ductus
biliaris dan ekstrinsik [pankreas])
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Non & minimal invasif
• Darah lengkap
• Kimia darah, AFP, GGT, Bil. Total (direk dan indirek), CRP, INR, albumin,
SGOT, SGPT, BUN, creatinin, alkaline phosphatase, Analisa gas darah
• USG abdomen
• CT scan
• MRCP
Invasif
• ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreaticography)
• PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)
PENYEBAB TERSERING OBSTRUKSI JAUNDICE

• Choledokolitiasis (Batu)
• Cholangitis Akut (Infeksi)
• Cholangio Carsinoma (keganasan)
• Tumor Pankreas (keganasan)
• Lainnya (striktur, stenosis ductus biliaris, mirizi syndrome)
CHOLEDOKOLITHIASIS
• Adanya batu pada ductus choledokus
• Berasal dari :
- Batu primer : terbentuk secara langsung di
ductus choledokus (biasanya berwarna coklat dan
berhubungan dengan stasis bilier dan infeksi yang
sering terlihat pada populasi di Asia)
- Batu sekunder : terbentuk di dalam kandung
empedu dan bermigrasi melalui duktus sistikus ke
duktus choledokus (batu kholesterol)
• Penyebab stasis bilier : striktur saluran bilier,
stenosis papilla, tumor, ataupun batu sekunder
yang sudah terbentuk sebelumnya
• Choledokolitiasis bisa tanpa gejala dan sering
ditemukan tanpa sengaja. Dapat pula
menyebabkan obstruksi, baik komplit atau
inkomplit, atau dapat bermanifestasi dengan
kolangitis atau pankreatitis.
Proses pembentukan Batu
TERAPI
• Medical
- ERCP
- Percutaneous extraction
- Extracorporeal shock wave lithotripsy
• Surgical
- Open choledocotomy
- Transcystic exploration
- Drainage procedure: Transduodenal sphincteroplasty, choledhocoduodenostomy,
choledhocojejunostomy
- Cholecystectomy
CHOLANGITIS AKUT
• Cholangitis akut merupakan infeksi bakteri dan inflamasi dari sistem duktus bilier,
terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula ditimbulkan oleh
neoplasma ataupun striktur.

• Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran bilier,
peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu.
■ Reynolds Pentad: Charcot’s triad + perubahan status mental + hypotension
• Grade I
Cholangitis akut ringan didefinisikan sebagai cholangitis yang tidak memenuhi kriteria sedang
atau berat.
Pengobatan awal termasuk antibiotik, kebanyakan pasien tidak memerlukan drainase bilier.
Namun, drainase bilier harus dipertimbangkan jika pasien tidak membaik dengan pengobatan,
endoskopi sphincterectomy (EST) dan choledocholithotomy dapat dilakukan bersamaan dengan
drainage bilier.
• Grade II
Bila memenuhi 2 dari 5 kriteria.
Indikasi untuk dilakukan endoskopi atau PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage).
Operasi etiologi bila KU pasien baik
• Grade III
Bila satu dari 6 kriteria ditemukan.
Indikasi untuk dilakukan endoskopi atau PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage).

Setelah sumber infeksi dikendalikan, antimikroba terapi untuk pasien dengan kolangitis akut
direkomendasikan untuk durasi 4 sampai 7 hari.
MANAGEMEN CHOLANGITIS
Medikamentosa
- Terapi cairan
- Antibiotik (sesuai kultur)
- Analgetik

Surgical

Nutrisi
REKOMENDASI ANTIBIOTIK
KRITERIA RUJUK
CHOLANGIO CARCINOMA
• Cholangiocarcinoma adalah suatu keganasan dari system duktus biliaris yang
mungkin berasal dari duktus biliaris hepatic dan ekstrahepatik yang berujung di
ampula vatery.
• Cholangiocarcinoma meliputi 3 wilayah yaitu intrahepatik, perihilar ekstrahepatik
dan distal ekstrahepatik.
• Tumor perihilar adalah jenis Cholangiocarcinoma yang paling banyak ditemukan
• Perihilar tumor atau tumor klatskin terjadi di percabangan antara duktus hepatic
kanan dan kiri
• Etiologi dari tumor ini belum bisa dijelaskan. Inflamasi yang lama yang
disertai cholangitis sclerotic atau infeksi parasit kronik dicurigai sebagai penyebab
yang menginduksi terjadinya hyperplasia, proliferasi sel dan transformasi menjadi
keganasan
KLASIFIKASI PERIHILAR CHOLANGIOCARSINOMA
TUMOR PANKREAS
• Adenokarsinoma adalah neoplasma tersering pada pankreas.
• Kaput pankreas merupakan bagian pankreas yang paling sering terkena + 60 –
70 %.
• Penyebab karsinoma pankreas tidak diketahui.
• Faktor resikonya adalah merokok, pankreatitis kronis, diabetes mellitus.
• Tumor pada korpus dan kauda pankreas tidak secara khas mengenai duktus
choledokus dan jarang bergejala ikterus.
TATALAKSANA
• Operasi pada tumor pancreas:
o Head pancreas: pancreatoduodenectomy (Whipple procedure).
o Body or tail of pancreas: Radical anterograde modular pancreatosplenectomy
Target operasi tercapai R0.
R0 : tidak ada sel kanker secara mikroskopis pada margin reseksi
R1 : margin + sel kanker mikroskopis
R2 : margin + sel kanker makroskopis (mata telanjang)
(ESMO guideline 2015)
THANK YOU