世界には社会的格差の大きい国もあれば小さい国もあります。2014年には世界のトップ1％の超富裕層が富の48％を、残りの99％が52％を所有していたと言われています（Oxfam, 2015）。このような大きすぎる格差が、2011年から数年間にわたって発生した「ウォール街を占拠せよ（Occupy Wall Street）」運動にもつながっていると考えられますし、2013年に出版されたトマ・ピケティの「21世紀の資本」のベストセラーにも影響を与えていると思います。最近のアメリカ大統領選でもヒラリー・クリントン候補はしきりにトップ1％が過剰な富を独占しているのは不公平であると主張しています。どれくらいの格差なら許容されて、どれくらいなら問題なのかというのは最終的には価値観の問題であり、正解はありません。しかし、格差がどれくらい健康に悪影響を与えるかという点に関しては数多くの研究が行われています。ちなみに、格差はしばしば貧困と同義に使われますが、本稿では「格差＝不平等（富裕層と貧困層の差が大きい）」という意味合いで用いることとします。さらには格差には「所得の格差」や「健康の格差」など様々なものがありますが、ここでは所得の不平等（Income inequality）に焦点を当てて説明します。

1．収入の格差の指標であるGini係数

所得分配の不平等さを測る指標でよく使われるのがGini係数です。Gini係数を理解するためにまずローレンツ曲線（Lorenz curve）を説明する必要があります。ある国に国民が100人いたとします。X軸にその100人を所得が低い人から高い人の順番に左から右に並べていきます（人口累積）。Y軸には所得の累積（足し合わせたもの）を表現します（所得累積）。そしてこの2者の関係をグラフにプロットしたものがローレンツ曲線になります。図1はローレンツ曲線の例ですが、この例では下位50人の人が全体の所得の10％を持っていることを意味しています（人口累積50％のところの所得累積の値が10％になっています）。

図1．ローレンツ曲線

（出典：Subramanian and Kawachi, 2004を一部改変）

全ての人が全く同じ所得であった場合にはローレンツ曲線は45度の直線（均等配分線）になります。一方で、格差が大きければ大きいほど、ローレンツ曲線はこの均等配分線から下向きにずれていきます。この均等配分線の下の総面積をA＋Bとします（図1ではA＋B＝100%×100%×0.5＝50%となります）。そして45度線とローレンツ曲線に囲まれた部分の面積をAとします。そうすると、Gini係数はA/(A+B)となります。A＋Bは常に0.5（50%）なので、Gini係数は2×Aとなります。

Gini係数は所得の不平等さの指標です。全ての人が同じ所得であれば、「ローレンツ曲線＝均等配分線」となるためGini係数は0になります。逆に1人が全ての所得を独占しており、残りの99人の所得が0であれば、Gini係数は1になります。つまり、Gini係数が小さければ小さいほど平等な社会であり、大きければ大きいほど格差が大きい不平等な社会であることを意味します。

ちなみに各国のGini係数は図2のようになります。

図2．各国のGini係数

（出典：世界銀行グループ）　※日本は2008年のデータ、他の国は2010年のデータ。

2．格差と健康の関係に関するエビデンス

格差が健康に悪影響を与えることは複数の研究から明らかになっています。東京大学の近藤尚己先生らが行ったメタアナリシス（複数の研究を統合して解析する手法で、医学研究の中で最も信頼度の高いものの一つ）によると、Gini係数が高いほど統計学的に有意に死亡率が高くなり、健康の自己評価が低くなるという関係が認められました（Kondo et al., 2009）。Gini係数が0.05増加するごとに死亡率（相対危険度 [Relative risk; RR]）は1.08倍（95％信頼区間：1.06-1.10）になり、自分の健康が悪いと評価する確率はオッズ比*で1.04（95％信頼区間：1.02-1.06）でした。

*オッズ比とは、ある事象の起こりやすさを示す統計学的な尺度です。ある事象の起こる確率をpとすると、オッズは1/(1-p)となります。1つの群である事象の起こる確率をp1、もう一つの群である事象の起こる確率をp2とすると、オッズ比は [p1×(1-p2)]/[(1-p1)×p2] となります。事象が起こる確率が低い場合（一般的に10%以下の場合）、オッズ比は相対危険度に近似します（Zhang and Yu, 1998）。

3．格差が健康に影響を与えるメカニズム

なぜ格差が大きい地域ほど健康状態が悪くなるのでしょうか？いくつかのメカニズムが考えられています。

（1）「地域の格差」が「地域の健康の平均値」に悪影響を与えるメカニズム

まずは集団レベルで考えてみます。つまり、「地域の格差」が「地域の健康の平均値」にどのような影響を与えるかを検証します（このメカニズムでは地域の健康の平均値が影響を受けるだけで、個々人の健康には影響を与えないので注意してください）。所得と健康の関係は図3のように「上に凸（Concave）」であると考えられています。貧乏な人が10万円を得たらその人の健康は大きく改善されることが期待されますが、年収2,000万の人が10万円をもらっても健康への影響は小さいと考えられます。このように所得が低い方が所得と健康の関係が強く（傾きが急である）、所得が高くなるにつれてその影響力が弱くなる（傾きがなだらかになる）ので、このような上に凸の関係になります。これは経済学で言うところの「収穫逓減の法則（Law of diminishing returns）」のことになります。

社会に2人しか人がおらず、一人がすごくお金持ちで、もう一人がすごく貧乏であると仮定します。図3の中で、お金持ちの人の所得はx4で健康状態はy4で、貧乏な人の所得はx1で健康はy1であるとします。ここで税金などを用いて、お金持ちの人の所得の一部（x4 – x3）を貧乏な人に再分配したとします。そうするとお金持ちの所得はx3で健康はy3、貧乏な人の所得はx2で健康はy2になります。再分配前の2人の健康の平均値はP＝(y4+y1)/2で、再分配後の健康の平均値はQ＝(y3+y2)/2になります。そして図からも分かるように、PとQを比べるとQの方が健康状態が良好なので、所得の格差が小さい方が社会全体としては健康状態は良好になるのだと考えられています。

図3．所得と健康の関係性

（出典：Subramanian and Kawachi, 2004を一部改変）

ここで重要なのは、前述のように所得と健康の関係性が上に凸であるということです。もしこの2つの関係が直線であったら、PとQは同じになり、所得格差が小さくなっても社会全体の健康状態は改善しないことを意味します。では実際のところ、所得と健康の関係はどのような形をしているのでしょうか？

スタンフォード大学の経済学者Raj Chettyが1999～2014年の全アメリカ人の連邦所得税の記録を用いて研究を行いました（累計14億人分確定申告のデータを匿名化して解析した研究です）。その結果によると、収入と健康（40歳時の平均余命）の関係性は確かに「上に凸」になっていました（図4）。

図4．アメリカにおける世帯収入と平均余命の関係性

（出典：Chetty, 2016Chetty, 2016を一部改変）　※棒の高さは95％信頼区間を示す。

（2）「地域の格差」が「個々人の健康」に影響を与えるメカニズム

個人レベルでも格差と健康には関係があると考えられています。つまり、「地域の格差」が「個々人の健康」に悪影響を与えるメカニズムもいくつか提唱されています。格差が広がると富裕層にとっての利益がその他の人たちにとっての利益とかい離する可能性があります（Kawachi and Kennedy, 1999）。例えば、格差の大きな地域において、富裕層は子供たちを私立の学校に行かせるとします。そうすると彼らにとって公立の学校に投資するインセンティブがなくなってしまいます。富裕層にとっては社会保障費に公的資源を投入するメリットはあまりありません。富裕層の方が税金の使い道に関して影響力が強いこともあり、格差が広がって富裕層とその他の住民が分断されると、税金がきちんとした社会のインフラに使われなくなってしまう可能性があります。

相対的はく奪（Relative deprivation）もメカニズムの一つだと考えられています。相対的はく奪とは、人の幸福度はその人の置かれている境遇の絶対的な優劣によるのではなく、主観的な期待水準と現実との格差によるという、社会学で昔から知られている考え方です。例えば年収1,000万円の人が二人いたとします。一人は高級住宅街に住んでいて、周りの人は年収1億円クラスの大富豪ばかりだとします。もう一人はあまり裕福ではない住宅街に住んでいて周りの人は年収500万円くらいだとします。客観的に考えればこの2人はともに同じ収入をもらっているので同じだけ幸福であるはずですが、実際には一人目は大きな不満を持っていることが多いことが知られています。つまり、収入そのものが重要なのではなく、周囲の環境やそれによって決まる本人の期待水準によって幸福度が変わってくるということです。そして、主観的な期待水準と現実とがかい離している人ほど循環器疾患で死亡するリスクが高いという研究（Kondo et al., 2015）や、健康状態が悪いというメタアナリシスもあり（Adjaye-Gbewonyo and Kawachi, 2012）、相対的はく奪は健康に悪影響を与えている可能性が示唆されています。

4．まとめ

貧困そのものが健康に悪影響を与えることは明らかになっていますが（Chetty, 2016）、このように貧困だけではなく格差もその地域の住民の健康に悪影響を与えることが過去の研究から分かってきています。同じだけの社会資源（税金など）が使われたとしても、その分配方法によって格差を小さくするようにすることで、追加の資源を必要とせずに社会全体の幸福度を高めることができる可能性があります。

謝辞：このブログ記事を書くにあたって、東京大学の近藤尚己先生にご助言をいただきました。ありがとうございました。