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    DGZ Beitrittserklärung

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    Das Dokument ist ein Beitrittsformular für die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft. Es enthält persönliche Informationen wie Name, Adresse und Gesundheitsdaten des Antragstellers. Außerdem Informationen zur Beitragszahlung und Einwilligung in die Datenverarbeitung.

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    Originalbeschreibung:

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    Beitrittserklärung Graue Felder werden von der DZG ausgefüllt

    Ich/Wir beantrage(n) die Mitgliedschaft im Verein

    Deutsche Zöliakie-Gesellschaft e.V.


    D-70565 Stuttgart, Kupferstr. 36
    Telefon 0711/45 99 81-0
    Telefax 0711/45 99 81-50
    E-Mail: [email protected] EAN-Code / DMS

    HB-Versand:
    Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
    Mitgliedsnummer: 1

    Status
    Status
    Mitglied:* 01 = Zöliakie
    Name, Vorname des Mitglieds
    02 = Zöliakie und Diabetes
    03 = Nahrungsmittelunverträglichkeit
    Anschrift:*
    Straße/Postfach 04 = Herpetiformis Duhring
    05 = Weizensensitivität
    PLZ, Ort

    Telefon: E-Mail:
    Vorwahl/Rufnummer

    Bundesland: Geb.-Datum:* Diagnose: BIOPSIE ja nein

    Erziehungsberechtigter:
    (siehe hierzu Punkt 3 der Informationen auf der Rückseite) Name, Vorname

    Anschrift:
    Straße/Postfach PLZ, Ort

    Telefon: E-Mail:
    Vorwahl/Rufnummer

    Bundesland:

    weitere
    Status
    Familienmitglieder: Geb.-Datum:
    [abweichende Adressen Name, Vorname
    (als Mitglied) bitte auf Status
    getrenntem Blatt angeben] Geb.-Datum:
    Name, Vorname

    Aufnahme in eine Gesprächsgruppen: erwünscht nicht erwünscht Gruppen-Nr.:

    Erhalt von Herstellerwerbung / Mailings: erwünscht nicht erwünscht


    (siehe hierzu Punkt 5.2 der Informationen auf der Rückseite)

    Beitragszahlung:
    Bei Eintritt in den Verein, wird eine einmalige Verwaltungspauschale von EURO 15,- erhoben, fällig mit der ersten Beitragszahlung.
    jährlich zum 15.01. halbjährlich zum Auslandsbeitrag zzgl. x Familienbeitrag
    EURO 45,- 15.01. und 15.07. jährlich zum 15.01. EURO 3,- pro Person
    EURO 22,50 EURO 51,-
    Mit dem Beitritt in den Verein erkläre ich mich einverstanden, dass die im Zusammenhang mit der Mitgliedschaft benötigten personenbe-
    zogenen Daten unter Berücksichtigung der Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes per EDV für den Verein erhoben, verarbeitet und ge-
    nutzt werden. Der Postdienst der Deutschen Post ist berechtigt, Anschriftenänderungen an die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft weiterzuleiten.

    Ort, Datum Unterschrift Mitglied (bzw. Erziehungsberechtigter)*

    SEPA-Lastschrift-Mandat
    Deutsche Zöliakie-Gesellschaft e.V, Kupferstr. 36, 70565 Stuttgart, Deutschland
    Gläubiger-Identifikationsnummer: DE27ZZZ00000161764 - Mandatsreferenz = zukünftige Mitgliedsnummer
    Ich ermächtige die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft e.V., wiederkehrende Zahlungen für meine Mitgliedschaft von meinem Konto mittels
    Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft e.V. auf mein Konto gezogenen
    Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
    Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

    _______________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ ____|____|____|____|____|__
    Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN
    *= Pflichtangabe

    Bitte deutlich Name und Anschrift des Kontoinhabers

    Datum + Unterschrift des Kontoinhabers*

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