PAIDOS BIBLIOTECA DE PSICOLOGIA PROFUNDA \ Elena Ortiz Manica 18S ~ desarrollo PAIDOS.EI tir VE Ps Di D Clinica de los trast El estudio de lasevoluciénedel=psiquismores el eje fundamental de este libro. En los casos de pacientes fronterizos, psicosomiticos, o en ciertas clases de depresién y trastornos de la sexualidad, el funcionamiento mental ¢s particularmente complejo. Las»propuestasemetapsicolégicasstradicio- nales»sesvuelvena=pensar y se cuestionan [Link] comprensién clinica. Conflicto psiquico: el primer modelo explicativo del funcionamiento mental Ebconplicto psquie es un concepto central en la teoria de las neurosis: la ias; los deseos opues- tos que el ser humano siempre alberga se expresan en fenémenos como actos fallidos, recuerdos encubridores, lapsus y suefios. Las formaciones Sintomdticas, trastornos de conducta y perturbaciones del cardcter son el resultado de las fuerzas antagénicas que habitan en el hombre. En Estudios sobre la histeria, Freud(893) estudié una actividad defen- Siva que tiene lugar frente a representaciones intolerables y reconocié ahi la etiologia de la histeria. ibi ° 2ccién-o:[Link] representaciones que zctian Como fuerzas en sentido opuesto.166 LA MENTE EN DESARROLILg En los textos de Freud’se pueden discriminar dosmnivelesdeconfigg, ebtépico y el econdmico-dindmico. El primero [Link]:[Link].' Por ejemplo, en el caso de un paciente que siente la necesidad de cotejar sus estados bancarios una y otra ve, resistiéndose a dormir por la angustia que le provoca imaginar una posible omisi6n, resulta factible sugerir, como una primera explicacién, que pre. senta un conflicto en el que una actitud superyoica de control y dominio x opone a un deseo del ello de derrochar maniacamente. El nivel de conflicto econémico=dindmico se refiere a una lucha entre pul. siones. Los dualismos pulsionales que Freud propuso fueron planteados en el orden siguiente: pulsiones de autoconservacion versus pulsiones sexuales, amor objetal versus amor al yo y, més tarde, eros:versus»pulsiones:de muerte, El conflicto es constitutivo del ser humano. Freud encuentra distintos angulos en los que aparece: entre la defensa y el deseo; entre distintos sis- temas o instancias; entre pulsiones; en el conflicto edipico que conformael nucleo de la neurosis (Laplanche y Pontalis, 1968:77-80). Si retomamos el ejemplo anterior y otra dimensién de conflicto,se puede proponer que el sintoma muestra una lucha entre los deseos r- tentivoseversusslosexpulsivos y un conflicto mas central de ambivalenc amor-odio, tal como Freud lo explicé en relacién con el erotismo aml. Este drama central matiza la vida, la conducta y las actitudes del paciente. Desde esta perspectiva, el abjetivo del andlisis se centra en desentrafiar los sentidos ocultos que lo constituyen. El analista explora los sintomas, que son la expresién simbélica del conflicto psiquico y cuyas raices estén en la historia infantil del sujeto (/bid., 1968:236). El eje del proceso andl ‘Uco se sittia en investigar la naturaleza del conflicto y tratarlo. E] modelo del conflicto ofrece una posibilidad de estudiar y entender la mente como una estructura dindmica donde confluyen diversos aspect* de la personalidad. En la historia del psicoandlisis, este concepto se vueli® complejo y se amplia. " En el segundo modelo del aparato psiquico que se expone en E/ yo 7 als & 1923, las instancias ocupan un espacio del aparato psiquico, un topos, constituy®! la segunda tépica. cuinicA DE LOS TRASTORNOS GRAVES. 167 Kein, por ejemplo, enriquece la propuesta freudiana de! conflicto al anpliar la dimensién pulsional. Para su escuela, tadueha fundamental ecu qreentredos,afectos, [Link]én; los avatares entre el amor y elodio serdn el eje de la configuracién patolégica o de la salud mental. El conflicto se sitda en relacién con las emociones predominantes en la mente ya constelacién de libretos internos que se articulan en torno de éstos. La [Link],.[Link] fantasia en el que se contraponen afectos, objetos y defensas conformando una trama. Por otra parte, a partir del desarrollo de las corrientes que abordan la identificacin como un tema central, o las imagos que conforman el self, surge unmuewomiveldexconficte, aquel que tiene lugar en el iteriomdedla identidad. Este es un tema clinico en boga. Una mujer busca ayuda terapéutica por la sensacidn de incomodidad y en- fado que le produce haber suspendido una brillante carrera para dedicarse de tiempo completo a su familia, Revela que se vio obligada a tomar esa decision pensando en el tipo de mujer que fue su madre, quien se dedicaba camo tarea casi exclusiva al cuidado de sus hijos. La paciente admira profundamente el afecto y la entrega con que su madre se dedicé a ella y a sus hermanos. Encontrarse a si misma como al- Quien que no puede estar satisfecha siguiendo ese patron que tanto respeta y elogia la hace sentirse culpable y mala madre. La dimensién de conflicto que aqui se expone toca el referente iden- tificatorio que la paciente tiene en lucha con otra parte de si misma don- de se sabe una profesionista capaz, inteligente y creativa. La renuncia 4 cualquiera de estos aspectos propios provoca una sensacién de muti- hacién, Si bien chvenvandeslasiidentificaciones conforma una parte indiscutible de las [Link]"AFG (1999) en torno de Ja multiplicidad del se/f es importante recordar que Freudeya wo. Esta Sstructura es, entre otras cosas, resultado del precipitado identificatorioi vw 168 LA MENTE EN DESARROLIg que tiene lugar dentro del yo. La paciente tiene una lucha entre exigen. cias que la tironean en direcciones opuestas. Freud abre la posibilidad de penetrar en el dinamismo psfquico al par. tir de una idea de la mente como un entramado de contenidos, deseos, afectos, representaciones de sf, del mundo y de otros que no concuerday armoniosamente. Aportaunawvision'del psiquismo queresila:plataformade desarrollossposteriores y que mantiene su vigencia como modelo de anta- gonismos constitutivos en el interior del sujeto. El conflicto entre distintos aspectos de la mente es el eje de compren- sién freudiana. La pregunta central que se plantea entonces es qué sucede en las patologias donde la luchaentre elementos mentales no-aparece como lo mas relevante. Entonces, équé-vigencia:tienelarteoriasfreudianaymis precisamente, la teorfa del conflicto? Expansion del campo de estudio Después de Freud, el estudio se orienté hacia los elementos que confor man la estructura de la personalidad y las fallaseencontradas:emel:proceso de estructuracién. El psicoandlisis contempordneo esti fuertemente influido por este interés: la investigacién de patologias en las que el despliegue del fur cionamiento'simbolicose-veimpedido, a diferencia de las personalidades neurdticas, se ha vuelto especialmente relevante, La exploracién se dirige a valorar la capacidad de procesar las experiencias emocionales, de dott de significado la vida mental, de construir sueiios que elaboran significr- dos mentales, Ciertamente, el paradigma freudiano de conflicto resulta insuficiente para la intervencién en estos casos.? Sin embargo, paradéi- camente, la voz que afirmaba contundente que el destino particular del método psicoanalitico se dirigfa a las neurosis, hacfa frente a las ansiedades * Cabe sefialar que esto es mencionado abierta y reiteradamente por Freud. Pit 4, el complejo de Edipo y los conflictos que de él resultan eran Ja piedra angular de " neurosis, no la piedra angular de toda patologia mental, cUINICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 169 hipocondriacas y paranoides de un paciente como el Hombre de los Lo- bos. Freud atendié a pacientes graves que hoy en dfa se ubicarfan dentro de la clasificacién de falla estructural. El rango de comprensién clinica abarcaba Ja neurosis, perversién y psicosis. Los psicéticos, en su condicién de neuréticos narcisistas, quedaban fuera de la esfera de anilisis al no de- arrollar una transferencia con el terapeuta. El refinamiento técnico y teérico de las décadas subsiguientes amplid clmargen:de:trastornos:susceptibles de ser estudiados psicoanaliticamente ypermitié establecer distinciones cada vez més sutiles de categorfas clini- cas. En la actualidad, el campo de accién del psicoandlisis es mucho mas amplio y los resultados varian no solo segtin la gravedad del caso: también dependen de las capacidades emocionales e introspectivas del paciente y del analista. Tres antecedentes influyeron en el despliegue de la perspectivadeldé- ficito la falla estructural: 1. Elimpacto de las teorfas de relaciones objetales; la relevaneia que adquieren los periodos:tempranosdel:desarrollo. 2, La investigacién en torno de pacientes psicdticos, limitrofes (bor derline); la creacién de esta nuevascategoria para indagar sobre la estructuracién del yo y del self’ 3. Elestudio de la patologia psicosomatiea en relacién con la estruc- turaci6n del pensamiento. Varios autores contribuyeron a ampliar el campo hacia estas reas de estudio. Presentaré a continuacién las ideas de aquellos que me pare- Cen mas relevantes, en el entendido de que algunas aportaciones valiosas uedarin fuera. Los primeros tres: Michael Balint, Donald Winnicott y Heing Kohut, comprenden el déficit a partir de privaciones y carencias en ¢l desarrollo temprano; su visién es fundamentalmente ambientalista, Posteriormente plantearé las posturas de Wilfred Bion, los:psicoso= ‘Matistas de la escuela francesa, André Green, entre otros, para quienes bas fallas estructurales no son tnicamente producto de las condiciones170 LA MENTE EN DESARROU.g externas que rodean la infancia. Para éstos, las fallas en la estructuracigg psiquica tienen también una fuente interna, el funcionamiento Mental se empobrece a partir de problemiticas que ocurren en el interior del sujeto.’ Ambiente y déficit El estrato de la falta bdsica Uno de los primeros en atirmar que la técnica de interprettcién del con. ic insubici para ciertos trastornos graves fue Sandor Fei? La reconstruccién del pasado y la emergencia de los elementos psiquices en pugna no ofreefan al paciente con carencias en su desarrollo temprino la experiencia basica para la reconstitucién de su personalidad. Los temas de la educacién y la prevencién infantil fueron centrales en los estudios de Ferenczi; sus observaciones en esta drea y las propuests que desarrollé en relacién con la técnica lo distanciaron de Freud, quien habia sido su mentor, su amigo y su analista, A partir de la indagacién de los efectos que los traumas de la infancia ejercen en el desarrollo poster, Ferenczi propuso que el espacio analitico debe aliviar emocionalmente mediante una atméstera de confianza y libertad: las relaciones infantile tempranas aparecfan como el nticleo de la patologfa y ka situacién and tica tenfa como finalidad reconstruir la etapa de amor primitiva (Haynil 1988:21-28). dios ot * Sindor Ferenczi nacié el 7 de julio de 1873 en Hungria, Realizo sus es" medicina en Viena y se especializé en neurologia y psiquiatrfa, Su interés por la hipto? la histeria lo lleva avercarse al trabajo de Freud y Brewer, En £909 fue invitalo con Freud y Carl Jung a tos Estados Unidos para dictar una serie de conferenchs: periodo fortificé su amistad con el primero. Sin embargo, los desencuentros intelect y personales hicieron que la relacién se distanciara, CuNICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 171 Hbheredero:intelectual:desHerenczisfuesBalint, Este inicié su forma- cidn bajo la tutorfa de quien fuera el primer maestro universitario de psi- (Hungria, tierra natal de ambos, ofrecié durante unos aijos el terreno fértil y plataforma para analistas de la talla de Klein), Mas tarde, Balint continud sus estudios en el Instituto Psicoanalitico de Berlin, al tiempo que se doctoraba en bioquimica. Posteriormente emigré a Inglate- ra, donde desarrollé los fundamentos de su teoria, Balint piensa que si el vinculo madre-hijo es insatisfactorio desde el principio, el individuo se mantendrd en una constante busqueda de repa- micin por Ja falta de un amor primario que se coloca en un Jugar central, de manera que el narcisismo es conceptuado como el atajo para obtener lo que otros no aportaron y la agresién es una reaccién por su pérdida. Balint _propone que algunos pacientes tienen un nivel de maduracin psicologica distintardelkedipico y denomina a este fendmenoyalanbasien, El dmbito de la faltaehisicwespreverbalyyspreedipico; ebslenguajesse experimenta como una forma concreta de tomar contacto, mis que como medio de comunicacién. Por lo tanto, las interpretaciones son vividas por ste tipo de pacientes como gratificaciones o frustraciones, Los conflictos edipicos tienen lugar en la interaccién catre tres personas; en los trastornos que derivan de la falta basica no hay propiamente conficto: seetrate de falls o huecos que se originan en el vinculo diadico temprano. i i ienza en el que seeditica la capacidad para establecer una relacién de objeto basada en la confianza y el altruismo; asf, el objetive psicoterapéutico se encamina a Promover una regresidn para acceder a la dimensién de la falta basica, En esta teoria, los atributos emocionales del analista son fundamentales para crear un ambiente de confianza mutua quespropiciesunsestadosregresivo (Balint, 1968). eaefaleaebasicn alude a una dimensién del psiquismo donde noshays fuera quese encuentran yOponen; es una carencia cn fa estructuracién dela mente que deviene de la incapacidad materna para brindar al infante has satisfacciones necesarias que permiten 4 la mente evolucionar hacia el Ambito edipica.172 LA MENTE EN DESARROLLG Posteriormente plantearé cémo esta postura supone un tipo de int venci6n técnica diferente a la clasica. i cursorfundamental d@intervencién. En términos de Balint: [En el ambito de la falta basica] las interpretaciones tendrén un poder ig. comparablemente menor, puesto que aqui no hay un conflicto o un complejo que resolver en el estricto sentido de la palabra, y, ademas, en el ambito de la falta basica, de cualquier manera las palabras no son instrumentos muy dignos de confianza (Balint, 1982:196-197). El falso self Donald Winnicott es uno de los principales estudiosos de las patologias graves. Explora los vinculos tempranos y propone un modelo alternative. Su experiencia en pediatria, particularmente en la observacién del vinculo entre los infantes y las madres, es la fuente de inspiracién para gran parte de sus innovadoras ideas. La cdlida teorfa de Winnicott coincidia con su personalidad, Era un hombre afable y bondadoso, le gustaba jugar con los nifios y ejercia h pediatria siempre platicando con las madres, Era famoso porque mast jaba muy despacio en su camino cotidiano al hospital. Cuando levaba a un pasajero, solfa hablar todo el tiempo. Mientras el invitado escuchabs las palabras de Winnicott, eran victimas del asedio del claxon de los ot automovilistas. Sin embargo, el conductor no parecia alterarse. Uno de sus principales intereses fue mostrar como el desarrallo emocional temprano resulta esencial en el individuo, ya que define ls caracterfsticas del crecimiento subsiguiente; Al nacer, el nifio es un ser desintegrado, sin discriminacion yorne ” tiene una dispersi6n yoica. Winnicott considera que hay una tendenciain taal desarrollo, en la que los procesos de integracién y diferenciacién “ necesarios para consolidar la personalidad, Los instintas rednen los fg qiNIGA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 173 mentos del yo, y el bebé puede vivenciar breves periodos de integracién. Sin embargo, la experiencia fundamental para ello parte de la funcién de sostenimiento que la madre hace con el bebé. Dicha funcién permite quela tendencia innata al desarrollo evolucione adecuadamente. El sos- tenimiento implica operaciones de tipo fisiolégico, fisico y emocional que integran los aspectos fragmentados del yo y de la personalidad, que simul- tineamente posibilitan futuras diferenciaciones con el objeto (Winnicott, 1962:73-82). En el primer momento de la vida la funcién de sostenimiento debe encaminarse a mantener la ilusién de omnipotencia del bebé, quien no discrimina que algo externo llega a su cuidado; piensa que él mismo crea alabjeto y la madre es la encargada de preservar este espejismo. Laidea'de omnipotencia infantil de Winnicott'es una de las pocas que mantienen cercan{a-con el concepto de narcisismo primar de Freud, una etapa anobjetal. No hay percepcién de la presencia del objeto. El bebé esta metido en s{ mismo, siente que él mismo provoca las condiciones vitales, como hambre, suefio o satisfaccién a través del alimento. La funcién de li madre, en este periodo, se orienta a mantener esa ilusién. Una madre intuitiva modifica y adapta la cualidad del sostenimiento a las diferentes neccsidades que el bebé presenta en cada etapa. Mis tarde, la madre se muestra como un objeto separado y paulatina- mente arranca al bebé de la ilusién omnipotente. En este punto Winnicott desarrolla un concepto que alcanzé gran fama no solo en el mundo psico- analitico, sino también en el de la pedagogia y la pediatria: lo trunsicional, lacreacién de abjetos y fenémenos que contnbuyen a estructurar un espa- Go intermedio entre la madre y el bebé, la realidad externa ¢ interna. El nifio puede dotar de un valor transicional a ciertas cosas, como la franela, una almohada, los muiiecos de trapo o a fenémenos y movimientos Como el chupeteo, una tonada, o el frotamiento de alguna parte del cuerpo. Estos fendmenos y objetos son el fundamento del espacio interno, un lu- 82 para representar tanto el mundo interior como el exterior y la realidad. La conformacién del i i . Sin embargo, el bebé no es capaz de sostener esta funcién por sfee m Pp ve LA MENTE EN DESARROU) solo: la presencia de la madre suficientemente buena es un requisito ind. pensable para que el objeto 0 fenémeno transicional no pierda su sentids Cuando la representacion de la madre en el interior del nifio esté daa, es dificil que el pequeiio recurra con constancia a la construccién del plano transicional. Wnarvez:constituidosel . a es un area mental interna, ludica, de ilustén, donde | ‘ividad yartisticos'tienenslugar. La experimentacién de un pintor ea us lienzo, un instante perpetuado gracias a una nota musical o la calidee & la soledad en compaiiia de una buena lectura son momentos en los que x suspende el contacto con lo concreto y se recrea el mundo desde el intence Winnicott alienta a que ésta sea la zona donde el proceso analitico se lle a cabo (Winnicott, 1971:17-39). El objeto transicional interviene de una manera determinante en by consolidacién del objeto bueno. Al enojarse, el bebé ataca al objeto: dicho ataque no es producto de ningun impulso constitucional, sino de una re puesta a las frustraciones ocasionadas por el ambiente. Cuando el objeo ‘mansicional. el’ de Ia realidad sobrevivert @ lavagresi6n, ocurre un feoé se experimenta que Ia propia agresé= meno medular para la vida mental: tno destruve el objeto y éste puede ser incorporado como un objeto fine ‘ysélido dentro de la psique. Simultineamente, aumenta la capacidad pa" neutralizar la propia agresiGn. Por ejemplo: Un nifio de aiio y medio suele hacer rabietas, se arroja al piso, pataleays peaa su mama. La madre, una mujer narcisista, reacciona con indignact? deja al bebé por mas de una hora en su cuna y afirma que necesita u" Zador negativo para frenar estos episodios. Mas tarde el ni7io suele dest juguetes y cosas de! hogar. Los ciclos de berrinches, rabia ¥ abandon * vuelven recurrentes. Desde la teoria de Winnicott, podemos suponer que ¢! nifio peri’ objeto lastimado por su agresién. Queda a merced de su propit* ey” Omnipotente que no encuentra un objeto consistente que 10 fe cLNICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 175 rsulte dafiado. E] resultado es un trastorno en la incorporacién del objeto como algo s6lido que sobrevive y limita su ira. No es de extrafiar que este pequefio sufra de constantes caidas, golpes y se ponga en situaciones de resgo personal. E] nifio no ha podido incorporar un ambiente lo suficiente- mente bueno, la presencia de un objeto fuerte y benévolo que lo cuide desde elinterior. Imaginemos ahora a unamadre:capaz de tolerar el berrinche, calmar funcién materna muestra al nifio que hay algo més poderoso que su rabia y -sudeseo de destruir. La solidez del objeto le da al nifto la vivencia de conti- tuidad existencial. La confianza hacia el objeto y la posibilidad de que éste sa predecible, confiere la consistencia interna necesaria para e! desarrollo psiquico. La-madresincapaz-de sostener la ilusiéa de Omniporencia infant, co- tea su gesto frente al nitio —quien debe someterse a éste— y rompe el proceso de fortalecimiento del verdadero se/f’ Cuando est solidez no se establece, surge una experiencia de discontinuidad. EI nifio se ve con- «ducido a construir una coraza que detenga la vivencia interna de falta de mtegracion: el falsoself, Es importante decir que Winnicott no plantea una armonia y avenen- Catotal en el vinculo entre la madre y el bebé. En un desarrollo saludable, bs fallas ambientales inevitables son valiosas. La frustracién modulada Petmite crear al objeto; los desaciertos posibilitan construir y percibir la istencia de un no yo. El énfasis que esta teoria coloca en el rol materno Suscita reacciones de ansiedad en madres preocupadas por no acoplarse to- ‘ulmente a las necesidades del bebé. Pensar asf seria escuchar parcialmente 4s palabras de Winnicott, quien atribuyea ue el pequefio comienza a expo- isma puede Retomando el ejemplo anterior en q ” Rese a situaciones de peligro, cabe sefialar que ta violencia m r sabe el desarralio del Winnicott se refiere w este proceso como al papel del abe snineree © 7 (Winnicott, 1963:236-237).176 LA MENTE EN DESARROLLg vencia de desintegracién. Las expresiones maniacas, agresivas 0 actuacg. nes riesgosas suelen ser intentos por lograr la cohesi6n existencial. Otres ejemplos serian las alucinaciones o las ideas delirantes, que, en esta teoria, constituyen medidas defensivas que aportan la ilusién de solidez y estén destinadas a proteger al nticleo desvalido y poco consistente del seif. Los actos delictivos como el robo, la destructividad y la mentira son intentos de probar un ambiente que no ha sido lo suficientemente estable, predecible y resistente. Estas actividades hostiles guardan un‘elementode . iente deb individuo es enéor . que no se destruya para incorporarlo. Detras de a coraza violenta del de- lincuente, Winnicott encuentra a un ser frigil, desintegrado, asustado y enojado. E| falso se/f presenta una gradacién en los matices que puede adoptar y que implican distintos niveles patologicos. En los casos mas saludables, el falso se/f protege al verdadero sin reemplazarlo. Un ejemplo son ciertas actitudes sociales y culturales impostadas, medios para ra evar ef corazia en la mano. yj, OS te una estructura diferente de la neurética. Se desarrolla un mecanismo defensivo muy sofisticado que protege y a su vez detiene y perjudica b evolucién del verdadero self’ Estos pacientes presentan una falla en el e- sarrollo de su estructura emocional, no corresponden a la categoria neurb- tica tradicional en que la psicopatologia se cristaliza alrededor del conflito (Winnicott, 1960:182-199). En 1959, Winnicott (1959=1964:173-174) asevera que tnicamentet! selfverdaderoes sujeto deanilisis. El analista debe discriminarel grado patologia que la estructura del falso self presenta en la personalidad: Laseleccién le exige al clinico capacidad para detectar la defensa [Link]! flo si la encuentra, el clinico tendri que decidir si ella puede resultar de ay’ en el andlisis o si es patolégicamente poderosa ¢ indica una desventaja ini tan seyera en el desarrollo emocional que lo mejor es no considerar siquit? Ja posibilidad de un psicoanilisis (Winnicott, op. cit.:174). CLINICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 177 Hoy no seria tan tajante la disyuntiva entre denominar psicoanilisis Unicamente a la intervenci6n con aquellos trastornos en los que impera el verdadero se/f, sin embargo, la reflexion de Winnicott esboza uno de los problemas que este capitulo plantea: si el analista se encuentra frente a un paciente que presenta conflictos, entonces el método psicoanalitico tradi- cional es pertinente; si el paciente es distinto, resulta necesario desarrollar otra estrategia de intervencidn que quiz4s algunos cuestionarfan. Al igual que Balint, Ferenczi-y Kohut, cuyas ideas expondré a con- nuacién, Winnicott piensa que existe una modalidad de pacientes que requieren un: método especifico y distinto del tradicional, Los argumentos alrededor del falso se/finvitan a pensar en otro tipo de casos donde una falla relevante en el ambiente constituyé un deficit en la estructura psiquica. Las carencias nucleares en el sujeto son compensadas defensivamente mediante una formacién que protege —pero limita— la personalidad. El! terreno de los enfrentamientos entre distintos conteni- dos, deseos, representaciones y afectos cede su lugar a un territorio en el que las preguntas centrales giran en torno del origen de la conformacién dela mente. Trastornas en la cohesién del self’ y a estructura narcisista Heinz Kohut es otra estudioso de los trastornos severos que desarrolla Propuestas clinicas y técnicas particulares. Nacié en Viena y durante la segunda guerra mundial, a ra(z de la persecucién nazi, huy6a los Estados Unidos, donde su inclinacién hacia la neurologia y la psiquiatria fue ce- diendo en favor de un interés centrado en el psicoandlisis. El clima cienti- fico que roded a este pensador fue de polémica y controversia. En 1964, ocupé el cargo de presidente de la Asociacién Psicoanalitica Americana, Fue vicepresidente de la Asociacién Psicoanalitica Internacio- nal y se esforzd por Hegar a la presidencia. Algunos bidgrafos de Kohut Sefialan que, como consecuencia de estas dificultades, légicas dentro de ‘os grupos humanos, sufrié un leve episodio depresivo, preimbulo de unOns 178 LA MENTE EN DESARROLg periodo fecundo y creativo en el que desarrolld las ideas fundamentales de la psicologia del self Se opuso al establishment psicoanalitico que, en el contexto estadouni. dense, sostenfa principalmente los enfoques de la psicologia del yo. $y teorfa ¢ intereses fucron un punto de partida para modificar el énfasis puesto en los conceptos de pulsiones y conflictos. Pens6é que la personalidad fs * - . L sf mi en el contexto y la relacin con otros; apunta que no es producto de hs pulsiones y sus avatares. E] sentido de cohesién, constancia y flexibilidad en el se/f deviene de funciones especificas que el ambiente debe proveer (Kohut, 1971). Kohut modifica el significado de los conceptos freudianos de /ibido nar. cisista y libido de objeto, concebido como fuentes de energfa independientes,* ‘en su obra, estos términos no describen la energia o los modos que ésta toma, sino la cualidad de Jas relaciones con el objeto. Ambos tipos de libido catectizan objetos, pero de maneras diferentes. La libido objetal catectiza objetos verdaderos, separados del sujeto, con los que se establece un sentido de mutualidad. La libido narcisista catectiza objetos del self percibidos como extensiones del si mismo, ya sea reflejando grandeza o como una fuente de grandiosidad en la que el sf mismo par ticipa. Norberto Bleichmar y Celia Leiberman (1989) afirman que los ojetat © Recordemos que Freud, en Jnéraduccién al narcisisma (1914), plantea que existen dos modos de catexis de la libido; cuando ésta toma como objeto al yo sc denomina bide narasista, mientras que en la libido abjetal el objeto exterior es ef depositario, Es coms que dentro de los desarrollos psicoanaliticos se utilice wn término al que se dan nucst sentidos. La referencia a las nociones freudianas tiene, en parte, ¢} propésito de cestablecet un didlogo implicito con el creador del psicoandlisis; sin embargo, el contexto ideoloat en el que se aplica es radicalmente diferente del freudiano. Mientras que para la teor clisica la libido es uno de los motores fundamentales del aparato psiquico y sus vist des en relacion con la descarga constituyen el miclea de la conformacién caracteralog para Kohut el concepto de pudsién (pulsidn sexual = libido) se evapora frente ala impo ‘ancia otorgada a Jos vinculos parentales en la organizacién de la psique. qiInica DE LOS TRASTORNOS GRAVES 179 atc. Los objetos se introyectan y se articula un vinculo narcisista en el que seviven como partes de sf mismo. Elselfse construye sobre dos necesidades: la primera se refiere a que el ‘sujet sea admirado por cl objeto; asf, el] quehacer parental se debe orientar aegejear (el nifio, de modo coloquial, dirfa: Soy maravilloso y la sabes). La segunda consiste en idealizar a los objetos fusiondndose con ellos (ti eres -maravilloso y yo Soy una parte de 1). En un desarrollo positivo se da un cambio gradual desde los aspec- tos poco realistas de las imagenes de si mismo y los objetos, hacia una internalizacién de las relaciones externas con objetos del se/f que definen estructuras permanentes dentro de la psique. Este proceso es denominado lizacd . : . 4én de las funci de los objetos del se//. Las configuraciones grandiosas del si mismo resultan de la funcién especular de objetos del se/f y son la base de la transferencia especular. Gracias a estos aspectos internalizados, s¢ experimentan aspiraciones es- timulantes y vigor por los deseos propios. Un nifio necesita objetos que des{, En esto consiste la funcién especular: se refleja admiracién, confor- mindose asf un objeto grandioso del eff: Es el caso de una madre que elogia a su hija por lo hermosa que es, se sor- prende por su inteligencia, se regocija con su crecimiento y se lo hace saber. Obien, un padre que permite que su hijo tome su calculadora, se siente en su escritorio a trabajar, y le dice que, sin duda, sera un hombre importante. En el futuro, este nicleo conformard la base para contar con un im- Pulso interno que oriente al individuo a creer y seguir sus anhelos para Sperimentar un respeto y un orgullo no pretenciosos de sf mismo. Eb De manera similar, las imagenes del sf mismo, fusionadas con obje- ‘0s idealizados del seff conforman lo que més tarde se expresari como——_—Ss oT 180 LA MENTE EN DESARROLg la transferencia idealizada. Los propésitos y valores, aspectos inestima. bles de la personalidad, proceden de esta conformacién psiquica (Kohut, 1971). tranquilidad. Es importante la presencia y constancia del objeto, tal como aparece en el caso de un padre que le muestra al nifio sus habilidades y se hace admirar, 0 una madre que se presenta segura, satisfecha con sus actividades y permite que los hijos la observen y elogien. Esta funcién es el germen del que parte el impetu por los ideales personales. zar con las necesidades de espejeo ¢ idealizacién del nifio. Sin embargo, Kohut sefiala que las fallas ocasionales no constituyen trastornos en la es- tructuracién de los objetos del se/f; la incapacidad crénica de responder apropiadamente es lo que conlleva a dafios en la conformacién narcisista. El narcisismo sano, procedente de un equilibrio entre ambos aspectos, aparece expresado como un fmpetu a la vitalidad y al despliegue de las capacidades y talentos personales. En cambio, el narcisismo patolégico ve marcado por la debilidad e incapacidad para mantener una cohesién del self, y por una grandiosidad compensatoria que aparece en las formas de arrogancia y displicencia (Simpson, 2000). Los problemas en la consolidacién del narcisismo provocan una fall en la constitucién del se/f Los trastornos psicéticos y limitrofes se carat- terizan por la desorganizacin y fragmentacién derivadas de la falta de estructuras arcaicas estables. Por el contrario, en Jos trastornos de perso través de la internalizacién transmutativa. Los trastornos narcisistas tienen su base en un déficit de las funci” nes especulares y de la idealizacién que los objetos del self deben sostent para que se conforme adecuadamente la vivencia narcisista de s{ mis Kohut desarrollé més tarde la idea de un objeto de se/f gemelar, con el se comparten vivencias de una manera afin. Las funciones de los objet cilia DE LOS TRASTORNOS GRAVES 181 del if especular, idealizado y gemelar, apuntalan la cohesi6n futura de la personalidad. Siguiendo estas ideas, resulta dificil imaginar que un padre o madre i isi centrados en s{ mismos y con poco con- tacto emocional, puedan lograr una buena funcidn especular y fortalecer dif grandioso. Asimismo, en el caso de un objeto parental depresivo 0 masoquista, que se devaltia y se hace maltratar, se complica la consolida- cin de un objeto del se/f idealizado. Se trata de personas que no admiran anadie, solo buscan admiradores. Las fallas parentales en la empatfa son L base de los trastornos patolégicos. Los vinculos empiticos tempranos e infantiles son esenciales para la supervivencia psicoldgica. Kohut sostiene que incluso los conflictos expresados en términos clé- sicos aparecen como resultado de un trastorno narcisista de fondo (Kohut, 1984a). Los impulsos sexuales infantiles no son primarios, sino compo- nentes de una larga cadena de vinculaciones con los objetos del sf mismo empaticos. Un Edipo saludable implica una experiencia de jtibilo derivada de la adquisicién de nuevas capacidades y de la participacién en vivencias de orgullo de los objetos del self: La falla en los objetos del se/f hace que la experiencia edfpica sea conflictiva en lugar de gozosa. Una nifia con un favorable desarrollo del self que utiliza el maquillaje de su madre, toma los zapatos de ésta, se viste de princesa y sale a pasear élegantemente por el jardin platicando con un principe imaginario, corres- ponde, desde la psicologia del self, a las expresiones de un Edipo que tiene lugar en la experiencia de grandiosidad-idealizacién gracias a la existencia de un self cohesivo. La deficiencla en la cohesién del self no permitiria que una nifia pudiera construir su femineidad de modo placentero. Asi como i {picas no son consideradas en esta ‘eorfa, la agresién destructiva i i i La rabia siem- Pre cs producto de una herida en el s{ mismo. Las manifestaciones violen- '2S proceden de una ruptura en la cohesién del self.a aa LA MENTE EN DESARROLLg Las propuestas tedricas de Kohut produjeron, necesariamente, mo, dificaciones téenicas que serén puntualizadas y anal ‘ izadas Posteriormen. te; baste por ahora decir que las isi : desde esta perspectiva, no pueden ser abordadas con la técnica elsey ‘ya-que requieren una rehabilitacion del sf mismo en un proceso que se aparta del énfasis por desenmascarar ta verdad, La terapia se encaminag problemas como la rabia narcisista, los sentimientos de fragmentacién y vacio, y el intento de mantener una cohesién en el self gracias al manejo Discriminacion de categorias conceptuates: ddéficit 0 falla estructural? MESERTEHHAS que el sujeto sufre en sus Primeros aiios; proviene de lis Corrientes de pensamiento que Privilegian las experiencias reales del pi- cente, y con él se busca acentuar la falta o ese: necesario. Por el contrario, inerapsrquiea. La discusién entre conflicto y déficit, Psicoanalttica actual, no resulta totalment Categorias diferentes: una lista (Curtis, 1985), Las consecuencias clinicas de una teoria del déficit se orientarin ar comendar q vera gue Se Suplan las experiencias de las que se ha curecido. Es fant. Tsular simpli ¥ lineal porque Leva a entender el desarrollo is nul sin tomar en cuenta las fallas de Percepcién que el nifio tiene com? pric ‘e Sus conflictos, Se desecha la complejidad de las ineracins arental-infantiles, Hay una i i i i ce] munt del iio como “esa 'Y Una ingenuidad riesgosa al interpretar tanizado”, desprovist ‘dia, sadismo 0 cure” sidad sexual, 1 desprovisto de envidia, j “Ae Ptice se originminicamentehvvereiasdefielaras. z de algo que se juzga muy presente en Ia bibliografia ic procedente, ya que se trata de metapsicoldgica y la otra fenoménica-ambienti- cLINICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 183 Uno de los problemas que puede incluso conllevar el énfisis en las teorfas ambientalistas es olvidarse de interpretar los aspectos agresivos que sostienen situaciones conflictivas. Killingmo (1986) y Fogel (1987) sefia- lan que en los casos en que el paciente sufrié de una deprivacién temprana ueoriginé fallas estructurales en Ja personalidad, el sujeto que se enctuen- ta frente al analista no es aquel mismo nifio que sufrié carencias, Uno puede mostrarle a un paciente que asiste regularmente y estd comprome- tido con su tratamiento, pero que suele ignorar las palabras de! analista, cbmo desea que éste lo cuide y atienda como si fuera un nifio necesitado, ysimulténeamente, compite con las interpretaciones y la funcién analitica desde la parte edipica de su caracter. La deprivacién infantil no se mantiene en un estado latente y sin com- plicaciones, en espera de ser calmado; la rabia y la desilusién modifican la mturaleza de las necesidades primarias. Estas se reestructuran de forma ambivalente, de manera que el paciente se encuentra al mismo tiempo de- sando y rechazando lo que el analista le ofrece; hay resistencias caracte- twlégicas que impiden el acceso directo a los estados originales de déficit. Esta idea apunta a criticar las teorias que tratan al paciente como a un wifio ‘ridalicade: el paciente no es una victima indefensa en una etapa infantil. Tomar una postura extrema, ya sea a favor del ambiente o de lo inter- %», implica perder fuentes de comprensién vlidas. Asf como destacar lo xtemno obstruye la mirada sobre lo intrinsecamente destructivo, subrayar ‘hicamente lo intraps{quico puede conducir a dejar de lado aspectos tan importantes como la identificacién o la intersubjetividad. reeeranrnineeatee _ Hugo Bleichmar (1997), desde su pro- Puesta de intervenciones especificas sobre la depresin, explica como el Sentimiento de impotencia que desencadena el malestar depresivo puede St consecuencia de un déficit de recursos yoicos. Tanto el conilicto como lvidentificacién son elementos que stelen encontrarse detras de aspectos Psiquicos deficitarios, El psicoandlisis mostré cémo el conflicto es capaz de perturbar For 'indamente el funcionamiento yoico, También, a través de su estudio so- nn —n—'EZ OOEEE 'S:S =o 184 LA MENTE EN DESARROLLG bre el papel de la identificacién en la estructuracién del camino abierto para estudiar los déficits yoicos que tien como causa: i i éstosinorposeen (Ihid.:59). Una mujer depresiva, desvitaizada y con un sentimiento crénico de impo. tencia y desesperanza, se encontraba identificada con la vergiienza quesy Psiquismo, dej ¢ en la identificacin madre sentia hacia ella. La identidad de esta paciente, la Tepresentacién de si misma, se constituyd desde la identificacién con una madre soltera, tra- bajadora doméstica, para quien la hija significaba su falta. Un déficit bésico en el proceso de narcisizacién se situaba en el fondo de la depresién. Ademas de los conflictos que producen déficits yoicos, o la identifi- cacién con figuras parentales con déficit, ciertasisimbiosis con un objeto significativo que srollen. El yo, que se desarrolla con base en Posibilidades madurativas, pero también en las identificaciones y en las interacciones con un otro que permite el ejercicio de funciones, puede quedar mutilado si hay un trastor- no en cualquiera de estas tres dimensiones (Ibid.:60). Es cierto que para referirse a fallas en la estructura psiquica, varios autores utilizan el término défici it estructural. Conservar términos como @- Litt simbolica o estructural es valido, ya que con ellos se hace referencia a tas lagunas en la construccién del psiquismo. El punto central radica e” tomar en cuenta que las tendencias ambientalistas establecen una analog? entre el déficit y las fallas estructurales, y corren el riesgo de ignorar los factores internos. Algunos pensadores coinciden en que el terreno de las fallas ¢® h estructura psiquica es un campo de investigacién analitica central, e ™ equiparan los trastornos Graves a un problema en el orden del it ambiental como tnica condieién para la psicopatologta. Bion destict ¢ elemento de odio en la destruccién del pensamiento; varios estudios® de la psicosomstica ‘oman en cuenta Ia economia interna del apart? cLINICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES, 185 mental; Green pondera el lugar del afecto en la desorganizacién del psi- quismo. Eslabones interns y externos enlaconstitucién de las fallas estructurales El pensamiento Verdad, dolor mental y pensamiento, son conceptos presentes en la obra de Wilfred Bion. Quisiera destacar la influencia que sus ideas tienen en la comprensién de los trastornos graves de la personalidad. Con Klein se evidencia que los avatares del conflicto entre el amor y lodio al objeto tienen una consecuencia determinante en la construccién, dela mente. El caso Dick, por ejemplo, alude a una detencién severa del desarrollo en todas las dreas, particularmente en el funcionamiento sim- bélico, producto de la supresién del sadismo. E] impulso caps curgado de destruccién, pero asociado a la posibilidad ce conocimiento del abjeto, cesa como tiltimo recurso frente a la precocidad genital y al temor retaliatorio, La posesién y exploracién sadistica del cuerpo materno y al ne (el cuerpo de la madre por extensién), quedan detenidas y esto p ee : Suspensién mas 0 menos completa de la relacién simbélica con cosas : a ‘os que representan el cuerpo de la madre y, por ende, del contacto del sujet con su ambiente y con la realidad en general (Klein, 1930237). Klein incursionaen el esttidio de la psicopatologta y el deel te . pano enfatizando los aspectos endopsiquiees’ sobre los i do if formacién de una capacidad simbélica adecuada es el resultado ¢ aide disputas en el interior de la mente entre a destruccién y la reparacién 8 abjetos, . e iquico. ” Término utilizado para designar el interior del aparato psiqh186 LA MENTE EN DESARROLg Bion retoma los conceptos centrales del:kleinianismo y da un paso mis alli al investigar los fendmenos protomentales que paralizan el pensamien. to, empobrecen la personalidad y debilitan la estructura de la mente. Bs. tableceun’puente explicativo entre los elementosvexternos en los cuales ¢| psiquismo se apuntala para su desarrollo y:los factores:internos que gestan el detrimento o avance del progreso emocional. en la que se sefialan las cualidades emocionales del objeto, se enlaza con la idea de verdad, sustancia nutritiva para la mente que emana del interior del aparato psiquico. La popularizacién del concepto continente-conteni- do trasciende las fronteras psicoanaliticas y se extiende a la psicologfa, pedagogia y otras disciplinas humanisticas. Larteoriavontogenética’ que Bion propone afirma que él bebé tiene: ‘una preconcepcién innata de un pecho y se encuentra con una realizacién, unaexperiencia [Link], que da origen a la concepcién del pecho. De este momento en adelante, la-ansiedad es experimentada aly El gnito del bebé, Hamada que alerta a algunas madres y resulta intolerable part otras, es una forma de expulsar a este objeto junto con la parte de la per- sonalidad angustiada, La funcién de la madre consiste en recibir Jas identificaciones proyet- tivas del bebé y regresarle la parte expulsada de si mismo, junto [Link], i . Las partfculas beta, fragmentos cadticos imposibles de procesar, son sustituidas por elementos alfa, unica des bisicas susceptibles de ser pensadas y construir pensamientos. La madre que, inoculada por la identificacién proyectiva del desas” siego infantil, puede identificarse con la fragilidad del bebé y su angusty recibe lo proyectado y calma al infante; desarrolla una funcién de ré"* * Banda que gira sobre si misma y presenta varias caracterfsticas interesantes; unt elas es el hecho de que el interior y el exterior no estén claramente diferenciados, PS? ue son elementos de Ia misma cara. Fenémeno descubierto en 1858, simultinear™s* Por August Ferdinand Moebius y Johann Benedict Listing. ° Curso o desarrollo de un organismo individual. qNICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 187 Este proceso implica un agudo ¢jercicio mental-emocional que, en la me- jor de las situaciones, culmina con la posibilidad de introyectar al pecho continente como objeto interno (Bion, 1962).!° Es comin observar que las madres de recién nacidos estén preocupa- das por la adecuada respiracién de éstos, incluso, la mercadotecnia mo- derna encuentra en la ansiedad natural de los primeros contactos un buen punto comercial para ofrecer productos prenatales que permiten compro- bar constantemente que el bebé respira. Si bien es cierto que una madre puede encontrarse particularmente ansiosa por sus propias fantasias hosti- es hacia el bebé, gracias a Bion no podemos descartar queiuna nueva fan= ‘asiasecreaen la relacién —producto de loexpulsado por el pequefio— y seempalma con aquellas que proceden de la madre. Junto con la introyeccién del objeto, el bebé incorpora las funciones que éste despliega para su cuidado, La internalizacién de los atributos emocionales y del desempefio del objeto es la base del desarrollo de una capacidad y un aparato para pensar las emociones. Sila madre no puede visto de la aptitud para comprender (Meltzer, 1978:49-5 1). La funcién de réverie consiste en un estado animico dispuesto a acoger las emociones del nijio en el cual se reciben las identificaciones Proyectivas y se devuelve un afecto tranquilizador, En este concepto se integra un componente emocional al mismo tiempo que mental: no solo tiene que ver con una actividad afectuosa, sino también simbélica. La funcién que la madre desempeiia en el réverie apunta a crear pensamien- tos onfricos, pensamientos susceptibles de ser pensados. "° El concepto de continente-contenido es una hipétesis ontogenética, ya que se ricula como un proceso que tiene lugar en el desarrollo, Sin embargo, esto no agota su "iueza. Este fenémeno puede entenderse desde otra perspectiva, como, por ejemplo, la ‘dentificacién. El bebé se identifica con la capacidad pensante, continente de la madre, « ‘nternaliza esa funcién. De cualquier manera, es una idea clinica de gran utilidad y rique~ 2. Esl panimetro desde el que se entiende el quehacer del analista con los pacientes, el? ‘sono que el paciente proyects.190 LA MENTE EN DESARROLL Durante la década de los cuarentas la atencién de Bion se dirigis hacia el estudio de los procesos de grupo, sus investigaciones culminaron en |, publicacién de una serie de escritos titulada Experiencias en grupo (Bion, 1959). Una de las observaciones centrales es la falta de correlacién entre la conducta irracional y la pérdida de juicio critico que manifiestan los miembros de un grupo, en contraste con el nivel de inteligencia y habili. dad que denotaban fuera de la situacién grupal. Basdndose en estas observaciones, Bion crea la nocién de supuesto bie sico para referirse a la mentalidad:grupal-que:suele:suplantar la:capacidad de-pensamiento-de:los miembros .como individuos. Los supuestos bésicos develan la presencia de fantasias inconscientes arcaicas, emociones inten- sas y primitivas, y expresan deseos omnipotentes o magicos compartidos. Son irracionales y prevalecen de manera anénima, incluso oponiéndose a la opinién racional y consciente de los integrantes del grupo. Una de las grandes aportaciones de la teorfa bioniana de este tiempos la distincién entre la identificacién proyectiva como mecanismo evacuativo de fragmentos del psiquismo o como medio de comunicacién que influye sobre el receptor. Otra idea central es la comprensién del ataque que el psicético hace sobre la percepcién de su realidad interna. En la psicosis hay un embate contra los vinculos entre contenidos mentales. Bion entiende que en a produccién del pensamiento se vinculan objetos y esto es Ja base part la creatividad; es la expresién de la reparacién depresiva de la pareja in terna. La unién de la pareja parental supone una relacién fecunda, deb misma manera que pensar implica ligar sentidos. — ionifi 4. entan 2 smleelerarej \ . nente los lazos hasta que finalmente los objetos no pueden ser reunidos. F! odio he cia los objetos y la persecuci6n resultante domina la actividad mental. 14 destruccién de las conexiones acarrea un desastre para el psiquis™ elu excesivo de la identificacién proyectiva y la escisién produce la fragment cién caracteristica de la psicosis, que suplanta al pensamiento basado en comunicacién simbélica (Glover, 1998), NIA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 191 La investigacién relativa a los procesos psicéticos y a los grupos ilu- mina la comprensién sobre la mente humana en general: incluso en un funcionamiento neurdtico se encuentra una dimensi6n psicética, proto- mental, que tiene lugar a pesar de que ésta no sea la estructura general que predomina en el individuo. Mi experiencia de estas teorias en la prdctica me ha convencido de que ebtratamiento de la personalidad psicética nostendréxitochasta:queslos A inde -la-identificaci van si Es més, yo considero que hasta en el neurético, hay una personalidad psic6- tica que tiene que ser tratada de igual manera antes de lograr éxito (Bion, 1967:63). En el tratamiento se atacan las bases de la relacién creativa. El paciente envidia y dafia el vinculo creador que puede construir con el analista y lo transforma en una sexualidad hostil y destructiva que vuelve estéril a la pareja; se destruye la armonfa entre diferentes aspectos de s{ mismo. En laclinica esto se expresa de multiples formas, que incluyen los acting outs, los actos delictivos o las amenazas de suicidio, entre otras. A continuacién Presentaré una vifieta que ilustra estas ideas. Crinica de una mentira, intoxicacién y déficit estructural Un paciente de 40 afios tiene el siguiente sueio: Un adolescente que vive en una pocilga. Su madre llega por él y le dice que vaya a vivir a su casa, que es mucho mejor que el lugar donde se encuentra. El adolescente le responde que prefiere vivir solo, en condiciones misera- bles, aircon ella. Sesiones después relata otro suefio:63 LA MENTE EN DESARROLig Alguien semejante a Frida Kahlo, muy blanca, de pelo largo y negro ~pero no es usted, porque estaba gordita—, le ensefa a pintar. No le sale bien ¢| dibujo, aunque sabe que es muy facil. La compafiera a su lado lo ayuda y escondidas de la maestra y eso lo hace sentir muy humillado. Sin embargo, mas tarde hace bien la pintura, Me comenta que ha pensado disminuir una sesién porque venir tantas veces implica tener solo un punto de vista; que actualmente se requleren varios planos para entender bien las cosas (i!) y que él necesita comenzar a pensar por si mismo, no que yo le imponga mis ideas. Recuerda una in- terpretacidn en la que le mostraba la rivalidad con uno de sus hermanos, lo cual provocd su enojo, El material se puede comprender desde varias perspectivas: existe un problema de dolor mental para tolerar un vinculo de dependencia donde es el otro quien lo nutre; también hay un elemento de sergiversacibn dels verdad, En el suefio en que copia, aparece el mecanismo tramposo que utiliza, Menciona un recurso que aparece como valido: la riqueza de v- siones, pero lo usa desde la parte infantil-adolescente rebelde de su mente por el odio que genera la madre-maestra-analista idealizada (Frida Kablo) Modifica la verdad para formar la mentira; toma un elemento aislado, una parte parcial de Ia interpretacién (aquella acerca de la rivalidad con su hermano) para mostrarme que yo no hago suficientemente bien mi tra jo. Esto es un ejemplo de ataque a la-verdad, Ky donde se pierde la viv’ binocular; las interpretaciones se transforman en una casa en si, peligro que lo dafia y se le impone dictatorialmente. Mis tarde aparece otro suefio: Unos policias evan a un asaltante o un delincuente, alguien com? d Chapo,”? a la cércel. Otro policia se mete por un tunel, porque !05 4° ie van al Chapo, son corruptos y planean dejarlo ir. El agente bueno v4 oe paral Chapo, pero en realidad es un terrorista. Trae una carga de ex?!" y cuando esté dentro del tinel los detona y causa una gran explosion 2 Jefe de un cértel de droga {lnica DE LOS TRASTORNOS GRAVES 193 pedazos del cuerpo yacen esparcidos por toda la calle, Los veo regados por todas partes, pero no me los quedo miranda fijamente. Este suciio coincidié con un momento transferencial complicado. Las interpretaciones enunciadas en otras ocasiones se fragmentaban, tal como cuerpo en Ia explosién, y se utilizaban para atacar el vinculo analitico, Pedazos de interpretaciones donde yo habja seitalado ¢l enojo o la rivali- dad se sacaban de contexto para corroborar que mi intencién era dailina. Seintentaba demostrar la poca validez del método y de la analista. [in estos momentos, ¢] odio toma prioridad en Ja mente, as{ como el -K, que aparece en el suefio poblado de personajes tramposos, impostores, con intenciones destructivas y que presentan fachadas honestas. El conti- nente es victima de un ataque. Todo se rompe 0 explota; queda un estado mental donde la sensactén de confianza que posibilita discernir la verdad ha sido destruida y los elementos paranoides inundan el clima transferencial. Interpretar los aspectos violentos o destructivos incrementa la ansic- did paranoide, bavelocidad con la que se devuelven las proyecciones debe ser moderada, porqueel:paciente:lasexperimenta —en una identificacién proyectiva— como explosiones destructivas que provienen del analista. Me parece importante reflexionar sobre un punto que parte de la idea bioniana de comineme: Jas interpretaciones:prematuras que devuelven lo Proyectado también puedensresponder’a'una'aetuacién contratransferen- Sial delanalista que no tolera las identificaciones proyectivas, la violencia yla confusin del paciente. El proceso interpretativo de todos estos aspec~ tos, sin una metabolizacién de las emociones del paciente, sera producto dela necesidad del analista por deshacerse d¢ las parttculas beta con las que ha sido inoculado. Bion menciona que la interpretacién-construcci6n es el instrumento fundamental para esclarecer el objeto psicoanalitico. Sin embargo, también aclara que esta interpretacién'debe estar sostenida por una funcié[Link]- nente, En estos momentos complicados y dolorosos que el analista suele atra~ Yesar con pacientes graves, conviene recordar las palabras de analistas cle ta194 LA MENTE EN DESARROLIg talla de Bion o Meltzer: “Elypunto:central-residey por supuesto, en que analista asuma el soportar, dentro del limite de su capacidad, el ataque direc. tode las proyecciones de dolor mental del: paciente” (Meltzer, 1967:141), Con la idea del aspecto psicético de la personalidad, Bion se acercaa los tedricos de las estructuras limitrofes. Es claro que en estos pacientes las ansiedades predominantes son arcaicas, el pensamiento es desorganizadoy predomina un componente potencial destructivo.'4 Y, més atin, este con- cepto invita a cuestionar los aspectos graves de cualquier tipo de patologia No solo se ilumina el concepto de fronterizo, sino que ayuda a compren- der y discriminar elementos primitivos, desmentalizados, y momentos de angustia aguda en pacientes que presentan una estructura predominan- temente neurotica. Ademds, se observa como las Areas de conflicto son amplificadas y resignificadas desde las ansiedades psicoticas. Mi paciente muestra una intensa rivalidad conmigo, critica mis in- terpretaciones y aporta suefios que exponen la aguda dificultad que tiene en valorar y depender del objeto. La pugna con su madre, inscrita en us dindmica edfpica de amor por el padre y competencia con los hermanos, Un aspecto que se reproduce claramente en Ja transferencia. Y, no obstante la cualidad ya problemética-neurdtica de las emociones, éstas toman unt nueva dimensién cuando entre en juego la parte tergiversadora y parande de del cardcter. El dolor psiquico de reconocer los afectos, que en sf mismos podrias ser catalogados como neuréticos 0 ed{picos —no arcaicos ni primitives .€5 lan intenso que se echan a andar estrategias de evasién mental. E p* ciente desfigura la realidad, queda empobrecido en su capacidad simbdlia y de pensamiento. Este resultado no es solo producto de un déficit am biental que le suscita fallas en su desarrollo emocional, sino que también © derivado de una intensa actividad intrapsiquica en la que impera la mente * Ana Marfa Wiener (2004) explica cémo las ansiedades psicéticas aparece® oe firs con Pacientes graves. Lan suefios suclen reflejar el estado del seif del pacieate el de sas objetos. Comenta cimo se presentan sucfios «ue expresan ansicdadet tegraciba, tertores de {usionarse con otros o necesidad de obtener un sentido de del sf mismo. cLINICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 195 Carlos Moguillansky (2006) explica cémo para algunos puberes la irrupcin de la sexualidad rompe inesperadamente las barreras rudimen- tarias sostenidas por la narracién o el relaté’ familiar que dotan de signi- ficacion a las experiencias. Elvadolescente que no puede llevar a'cabo una sintesis adecuada de su mundo infantil y su sexualidad, llega a experi- mentar su cuerpo como impresentable, no propio, desarraigado, o bien, loconfunde:con-unenemigointerno. En estos casos, la sexualidad se vive como un desorden, una situacién intolerable, inesperada y dolorosa. Si el adolescente no es capaz de encontrar, mediante funciones propias o ajenas, un referente simbélico y continente que le permita integrar la verdad de su psiquismo, la confusién y los estados de extrema disociacién pueden llevarlo incluso al suicidio. La falla en la estructura de la personalidad, que se manifiesta en el grado de funcionamiento simbélico y emocional, puede tener como origen una insuficiencia o anomalia ambiental. Esta‘idea orienta técnicamente'al clinica. a tomar en cuenta el matiz reconstitusivo de las intervenciones, asi como'a ser cuidadoso con los tiempos y tonos de la interpretacién. Sin em- bargo, la comprension de que hay elementos del caricter que coadyuvan dindmicamente en detrimento de las capacidades mentales, exhorta a no ‘omar una postura ingenua que dejede lado la intervencién frontal. Aporiaciones de la escuela psicasomdtica Considero importante incluir brevemente ¢l enfoque que la escuela psi- ‘osomdtica aporta al psicoandlisis contemporineo. El anilisis de los tras- i i no Solo los aspectos conflictivos tradicionalmente entendidos, sino también ‘aicOS, a El cambio desde la idea inicial acerca de los trastornos psicosomiticos hasta la actualidad ha sido radical. Por una parte, hay una clara diferen- SHti6n respecta de las expresiones neuréticas y, por otmt, la concepcién de Picogénesis ha sido abandonada (Leiberman y Bleichmar, 2001:256).Te 196 LA MENTE EN DESARROLtg Hoy, el padecimiento psicosomatico no sc considera un sintoma inter. F ieosomnath 1 i @pretable, traducible o con un sentido a descifrar como, por ejemplo, en histeria, en la cual el analista se preocupa por levantar la represién y encon. trar el significado inconsciente. Tampoco se piensa que exista una fantasia arcaica particular que genere un determinado tipo de trastorno, como k incorporacién de un objeto atacado produciendo una tilcera gastrica, En el caso Dora, Freud explica que su tos y la afonfa se vinculaban con varios significados: la identificacién con la Sra. K, que sefialaba su deseo por el Sr. K,; la fantasia de fellatio, relacionada con que habfa sido una chupeteadora en \a infancia; o la figuracién del coito, al repetir sonidos que habfa escuchado y espiado. La idea bésica que gufa este andlisis es encon- trar significados concretos detrds del sintoma (Freud, 1905:43). Con los avances en el estudio de los trastornos psicosométicos se lleg: a entender que, a diferencia de los sintomas neuréticos, en estos padeci- mientos no es posible encontrar un sentido reprimido porquesel=padesi- miento=ngeproviené-desunaerepresi@nadesontenide’. Mas bien hay um falla estructural en la constitucién psiquica, donde elproceso:simbdlicono aicanza a representar las experiencias emocionales. Las nociones en el drea de la psicosomatica van aparejadas con los desa- rrollos en campos como la psicosis o el de los fronterizos, donde la invesnga- ci6n se orienta a discriminar las construcciones simbélicas y de pensamiento que se encuentran en estas patologias, encontrando similitudes significativas Pierre Marty y Michel de M’Uzan, psicoanalistas fundadores del Instituto de Psicosomatica de Paris,!4 observan que a f , : ccnp Feeteoserapp bre; [Link]-dslastealidad Denominan pensamienta operatorio a esta modalidad emocional (Marty J M’Uzan, 1963:345-356) En el individuo psteowonmatiee se percibe una depresién esencial, un@ acodeapatiapindiferencioyspordidardesvitalidad. Sc presume que cf us proceso normal de desarrollo, la madre vitaliza al bebé con su presen 4 Honpital fundado en 1972, donde ve atiende con psivoterapia a los enfermos P* conomiticon, desde problemas de fatiga crémica © jaquecas, hasta cancer ¥ sida. - quNICA DE LOS TRASTORNOS GRAVES 197 con su voz; la madre revive al bebé con su mirada. En estos pacientes, la funcién materna falla y genera un déficit del proceso secundario que deri- vaen la desorganizacién psicosomdtica (Marty, 1980) El concepto de pensamiento operatorio se enlaza con el de alexitimia, tér- mino que desarrollé Peter Sifneos para referirse al cardcter que presenta una comunicacién estéril como consecuencia de trastornos simbélicos y afectivos (Leiberman y Bleichmar, 2001:263-264). Si bien el pensamiento gperatorio y el estilo alexitimico no son especificos de los padecimientos psi- cosomaticos, estas descripciones contribuyen a develar que el fundamento de dichos trastornos se encuentra en la conformaci6n estructural de la per- sonalidad, en una carencia al interior del funcionamiento mental. Por su parte, JoycedMcDougall'* elabora una obra donde confluyen los pensamientos britdnicos y franceses que contienen ideas kleinianas y poskleinianas. Conserva una visién muy personal, pero incluye las influen- cas de Winnicott, Bion y Lacan. En sus trabajos, destacasla:concepeién del psiquismo basado en relaciones de objeto dentro de un mundo interno representado como un escenario. Piensa que en los procesos psicosomaticos paradarlesentido. En dichos trastornos las vivencias emocionales no son registradas ni adquieren sentidos, no se pueden pensar; ¢l afecto no ingresa en el proceso simbélico. Se destruye la memoria de la experiencia conflicti- Va que trae aparejada emociones arcaicas intolerables; lassignificaciéneque- en la regresién psicosomitica se produce un fenémeno psiquico similar al que sucedc en Ja psicosis. laas*palabraspvaciadas:de:sucontenidoafectivo, "De origen neozelandés, formada parcialmente en Inglaterra en la Clinica Hamp- Sead, cerca de Anna Freud. Posteriormente se establece en Francia, donde se convier- ‘een una de las grandes figuras del psicoandlisis francés. Es analizada en ef divin de Schlumberger y supervisada por Bouvet. Joyce McDougall es miembro de la Sociedad Picoanalitica de Parfs, en el seno de la cual ocup6 diversos puestos; generalmente es Seciada al ala més liberal de dicha sociedad. Es miembro de honor de la Asociacién de Medicina Peicowmética de Nueva York.son LA MENTE EN DESARROLIg pierdewst-valonsimbdlico ysetFatam'comorcosas; Is experiencia pry que debieran contener (es deci, las representaciones de palabra ye fee que les est ligado) es eyectada fuera de la psique, en lugar de ser reprindy para alimentar el capital psiquico del que se sirve la psique para far. car sintomas psicolégicos; éstos le sirven eventualmente para Preservar ¢| cuerpo de la expresidn psicosomatica (McDougall, 1989-72-73), La disfuncién psicosomitica supone una defensa frente a angusts devastadoras y arcaicas; elimalfisicodefine los limites'Corporal®, Uno de los problemas implicitos en estos padecimientos es el del vinculo tempra- no, la relacién con una madre que impone al nifio sus necesidades, donde predomina la ansiedad de fusién-aniquilamiento. En este caso, la eclosion psicosomatica aparece como ef mecanismo tiltimo y precario de diferene ciacién del campo corporal personal. El cuerpo desarrolla estructuras de- fensivas frente a temoresipsicéticos»/pérdidande identidadyansiedadesde fragmentacién, confusion con el otro, traumas tempranos, experiencias de maternaje que le generan frustracion y odio. Laeclosién psicosomitica no se restringe a una modalidad de caricter; el ser humano es propenso a somatizar frente a emociones que lo vulneran. McDougall relata su experiencia personal, una intensa urticaria la invada cada vez que viajaba a la granja de mater, su abuela, mujer amenazante y autoritaria a los ojos de la pequeiia Joyce. La presencia de episodios psicosomiticos tiene lugar incluso en aque los individuos que no utilizan la somatizacién como modo de defeos! sistemaitico, y en quienes mantienen una estructura alewitimica 0 un pena ‘mtento operatoria preponderant ( McDougall, 1989:74). ompulsién a la repetici6n; ¢! mecan's mo psicosomatico se repite cuando hay estimulos amenazantes. Esto batt que algunos padecimientos i ‘ C50, sean particularmente refractarios al proc analitico. : El mensaje primitive proveniente de la psique repercutird en et func Tento somatico del sujeto, siguiendo las huellas contenidas en la mem@r OE” qulNica DE LOS TRASTORNOS Graves 199 dela que esté dotado el funcionamiento automiético del cuerpo, Todos somos capaces, en aquellos momentos en que fracasan nuestras defensas habituales ante ¢! desamparo psfquico, de “somatizar” nuestro dolor mental (McDou- gall, 1989:73). Los fenémenos psicosométicos, que corresponden a la dimension mis arcaica de la personalidad, sobrevienen en cualquier sujeto, aunque pre- sente una constelacién caracterolégica en la que predomine un funciona- miento simbédlico adecuado, Los padecimientos psicosomiticos también pueden ser explicados desde una falla en la constitucién de la estructura de la personalidad. Asi, seredefine lo imaginario como una organizacion que se construye a partir de la relacién madre-bebé. Lo imaginario es la subjetividad misma, es harticulacién de la funcién del pensamiento donde se Ilevan a cabo las tansformaciones de lo objetivo en subjetivo y viceversa. Dicha funcién nose encuentra en el paciente psicosomitico, se carece de todo sistema y organizacion (véase Leiberman y Bleichmar, 2001:272-273). Juan Tubert-Oklander (2006), acentia dccimientos psicosonistieos: Ia escision presente en los pa- De ahi que la creencia en la existencia de una “mente” como algo diferente PSeparado Ueleuerpo” resulte ser siempre la expresién de una maniobra defensiva, Un resultado de lo anterior es la desvalorizacién y negacién de 'a Vida emocional, [,..] Evidentemente, esta disociacigwiresultarnecesaria y oPerativa para hdiar con las nuultiples exigencias de la vida, a condicién de i i ginal. Cuando esto no es asi, la disociacion Se torna tigida y permanente, y el sujeto comienza a presentar dificultades y Perturbaciones [,..]. a Las propuestas técnicas que se desprenden de estos enfoques serin estu- dasa profundidad mits adelante. Sin embargo, adelantaré que el objetivo “altico y la aproximacién clinica se modifican de acuerdo con la postura