Dermatología.

Teresa Bordel

TEMA 1.- ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA PIEL

La piel es el órgano más grande de nuestro organismo, representa hasta 7-20% del peso corporaly constituye una superficie
de un total de 2 m2, con un espesor variable según las localizacionesy comprendido entre 1-2 mm y los 6 mm de palmas
y plantas. Desempeña una amplia variedadde funciones, incluyendo la de ejercer como barrera de protección frente a las
agresiones externas, por lo que está hecha para ser dura y elástica al mismo tiempo. La piel ayuda a regularla temperatura
corporal y recopilar información sensorial del entorno circundante y además tiene un papel activo en el sistema
inmunológico, pues protege al cuerpo de enfermedades.

Consta de tres capas: epidermis, dermis e hipodermis o tejido celular subcutáneo.

EPIDERMIS

Es la parte más superficial de la piel y está compuesta por un epitelio plano poliestratificado queratinizante. Está constituido
fundamentalmente por queratinocitos (95%) rellenos de queratina, proteína fibrilar que aporta rigidez y dureza, del que
surgen los folículos pilosebáceos, las glándulas apocrinas, las glándulas sudoríparas ecrinas y las uñas.

Histológicamente la epidermis está compuesta de cuatro capas claramente diferenciadas enfunción de la disposición de
estos queratinocitos: (imagen capas)

a) CAPA BASAL: formada por una sola hilera de células cuboidales unidas entre sí por desmosomas, y en su parte
inferior por hemidesmosomas y reposa sobre la membranabasal. Esta capa de células basales constituye el
estrato germinativo de la epidermis, (pues la piel está en renovación continua), que por división produce las
células de los estratos superiores las cuáles van ascendiendo hasta perderse en la superficie (las células tardan
unos 30 días en desprenderse de la epidermis en forma de escamas).
b) CAPAS ESPINOSA o CAPA DE MALPIGHIO: capa más gruesa de la epidermis, formada por 5-10 hileras de
queratinocitos con forma poliédrica, recién formados, unidos entre sí por desmosomas, que se van aplanando
paulatinamente hacia la superficie.
c) CAPA GRANULOSA: constituida por 2-4 hileras de células aplanadas, con gránulosprominentes de queratohialina.
En esta capa las células comienzan a presentar abundante queratina en su citoplasma y sus componentes
celulares empiezan a desaparecer.
d) ESTRATO LUCIDO: esta capa sólo existe en las palmas de las manos y las plantas de los pies y es una capa de
transición entre el estrato granuloso y el córneo. Esta capa tiene muy poca significación histológica e
histopatológica. Las células ya carecen de núcleo (están muertas) y están cargadas de queratina
e) CAPA CÓRNEA: es el estrato más superficial y está formado por células aplanadas desprovistas de núcleos,
muertas, con láminas superpuestas principalmente formadas de queratina, que se desprenden en superficie de
forma inapreciable en un proceso llamado descamación.

Pero además de estos queratinocitos en la epidermis hay otras células como los melanocitos, lascélulas de Langerhans y
las células de Merkel.

(imagen de capas con melanocitos, Langerhans y Merkel)

Los melanocitos son las células epidémicas que se encargan de producir melanina, son células dendríticas derivadas de la
cresta neural, que emigran durante la embriogénesis y que se localizan exclusivamente a lo largo de la capa basal de la
epidermis con prolongaciones que se introducen en capas superiores de la epidermis (proporción ¼-1/10 en relación con
los queratinocitos). En su citoplasma contienen melanina, en forma de gránulos, la cual se transfierea los queratinocitos
adyacentes donde son fagocitados activamente. Además de servir como pigmento que da el color a la piel, ojos y pelo, la
melanina protege a los queratinocitos de la epidermis y a las estructuras subyacentes de la acción lesiva de las radiaciones
ultravioletas solares, evitando el daño en el ADN de estas células.

Las células de Langerhans, son células dendríticas presentes comúnmente en las capas suprabasales de la epidermis, que
derivan de la médula ósea y que representan un 3-4% de todas las células de la epidermis. No se unen al resto de las células

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mediante desmosomas. Soncélulas inmunocompetentes y que tienen un papel fundamental en la inmunovigilancia como
células presentadoras de antígenos. Pueden recircular y dirigirse a otros órganos inmunes. Activan los antígenos a nivel
cutaneo.

Las células de Merkel, son el tipo menos frecuente de células epidérmicas, que se encuentran en la capa basal de la
epidermis. Su función no está muy clara aun, pero se les asocia a la sensación táctil, parece que actúan como
mecanorreceptores, producen neurotransmisores transmiten la señal a terminaciones nerviosas libres con las que
contactan. Carcinoma de Merkel, cancer común en personas mayores..

(diapositiva ce células epidérmicas)

De las tres capas de la piel, la epidermis se encarga de:

• Fabricar nuevas células: esto sucede en la parte inferior de la epidermis

• Dar color a la piel: la epidermis produce melanina, sustancia responsable de lapigmentación
• Proteger el cuerpo: la epidermis tiene células especiales que forman parte del sistemainmunológico y ayudan a
mantenerse saludable.

DERMIS

Constituye el sostén de la epidermis y está formada por un componente fibroso (colágeno y elastina), más la sustancia
fundamental compuesta básicamente por mucopolisacáridos hidratados, así como los anexos epidémicos y las estructuras
vásculo- nerviosas. Desde el punto de vista microscópico se distinguen dos capas:

*fibras colágenas= estructura metálica de edificios

- La dermis papilar o dermis superior, con un componente perianexial, que limita con la epidermis y está formada
por haces de colágeno más laxo y fibras elásticas delgadas que sedisponen de forma perpendicular a la superficie
cutánea. Con multitud de vasos sanguíneosque nutren a la epidermis por difusión.

- La dermis reticular o profunda, se trata de un tejido conjuntivo más denso y cuyas fibras son gruesas y se disponen
paralelas a la epidermis.

La dermis contiene varios constituyentes:

a) Fibras: es el constituyente de esta capa, son fibras de tres tipos, fibras colágenas responsables de la dureza,
fibras elásticas responsables de la elasticidad y fibras de reticulares.
b) Células: sobre todo los fibroblastos que son los que sintetizan las fibras y la sustancia intercelular. También hay
otro tipo de células como los macrófagos que fagocitan sustancias extrañas y microorganismos invasores y las
células plasmáticas que derivan de los linfocitos y su función es producir anticuerpos.
c) Sustancia intercelular en la que se hallan embebidas en resto de los componentes. Compuesta por gel de
glucosaminoglucanos, ácido hialurónico, condrointin sulfato y dermatán sulfato, que retienen grandes
cantidades de agua.
d) Nervios: fundamentalmente son terminaciones sensitivas más o menos diferenciadas que recogen múltiples
sensaciones.
e) Vasos sanguíneos: la piel recibe su vascularización sanguínea a partir de vasos sanguíneos localizados en la grasa
subcutánea, de la que surgen dos plexos vasculares unidos entre sí, el plexo vascular superficial situado en
dermis reticular y el plexo vascular profundo situado en la interfase dermo-hipodérmica. Este flujo sanguíneo es
especialmente importante en la termorregulación: al aumentar la temperatura ambiente se produce una
vasodilatación que da lugar a perdida de calor por radiación y a un aumento de secreción de las glándulas
sudoríparas ecrinas, cuya evaporación enfría la superficie de la piel, con la consiguiente disminución de la
temperatura de la sangre circulante.

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Las funciones de la dermis incluyen:

• Producción de sudor: en la dermis hay glándulas sudoríparas que producen sudor que pasa por unos pequeños
conductos y sale por unos orificios llamados poros.
• Sensibilidad: las terminaciones nerviosas en la dermis ayudan a sentir. Los nervios envían señales al cerebro para
informar, por ejemplo, si algo está haciendo daño y causando dolor.
• Crecimiento de vello: en la dermis se encuentra la raíz de cada pequeño vello de la piel.
• Fabricación de aceite: la glándula sebácea produce aceite, el cual mantiene la piel suave,tersa y resistente al agua.
A veces las glándulas producen demasiado aceite y causan imperfecciones.
• Aporte sanguíneo: la sangre alimenta a la piel de nutrientes y elimina los agentes dañinos a través de tubos
pequeños llamados capilares.

HIPODERMIS O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Es la capa más gruesa, profunda e interna de la piel. Está compuesta principalmente de adipocitos, que son unas células
cuyo citoplasma está ocupado por una gruesa vacuola lipídica que desplaza el núcleo y el resto de organelas a la periferia.
Se agrupan en lobulillos separados por tractos de tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios.

El tejido subcutáneo es un componente vital de la regulación de la temperatura corporal. Esespecialmente relevante que
esta capa actúa como un amortiguador. Es decir, cuando se produce un golpe en el cuerpo, el tejido subcutáneo protege
los órganos internos y contribuye a que la lesión sea menos dolorosa y juega un papel importante en el almacenamiento
de los nutrientes. En términos anatómicos, la ubicación y el grosor del tejido subcutáneo varía según el sexo. Por ejemplo,
los hombres tienden a acumular más tejido subcutáneo alrededor del abdomen y los hombros. Mientras que las mujeres
tiendena acumularlo alrededor de los muslos, las caderas y los glúteos.

Pero la piel tiene los llamados ANEJOS CUTÁNEOS, que son unos órganos epiteliales quese originan a partir de pequeñas
yemas de células epidérmicas de la capa basal que se introducen en la dermis y que los podemos encontrar atravesando
la piel en distintos puntos.

ANEJOS CUTÁNEOS:

Estos anejos cutáneos son tres:

FOLICULOS PILOSEBACEOS

Se encuentran en toda la superficie corporal, aunque con variable desarrollo, a excepción de palmas y plantas. Se desarrolla
como una invaginación oblicua de células epidérmicas hacia la dermis o el tejido celularsubcutáneo.

En su desarrollo embrionario, a nivel de la dermis media, se forma un promontorio que sirve de anclaje al músculo erector
del pelo. Inmediatamente porencima de ese músculo está la glándula sebácea, y en determinadas áreas justo porencima
de su desembocadura la glándula apocrina.

Dentro del canal folicular encontramos el tallo del pelo o pelo propiamente dicho, más o menos desarrollado según el área
corporal y el sexo, constituido por células de queratina dura y que tiene una dilatación inferior llamada bulbo, donde están
las células matriciales del mismo y los melanocitos que le dan el color al pelo. El pelo se ve sometido a períodoscíclicos de
crecimiento que se dividen en tres fases:

- Fase anágena: es el periodo de crecimiento capilar activo, las células de la raíz están activas y se forma un nuevo
cabello. Si la papila está en buenas condiciones este proceso dura activo de uno a siete años.
- Fase catágena: periodo de transición o reposo en el que el crecimiento se detieney la raíz del pelo se separa de la
papila.
- Fase telógena: fase de involución capilar

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GLANDULAS DE LA PIEL

Son las glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas ecrinas o apocrinas.

La glándula sebácea surge como una prominencia lateral de la vaina externa de la raíz del folículo piloso en desarrollo y
suelen estar inactivas en la etapa prepuberal,y durante y después de la pubertad se desarrollan y activan con estímulos
hormonales.

Producen sebo, un material aceitoso que vierte al canal folicular y quesale a la superficie, constituyendo junto al sudor y a
las células descamadas el mantohidrolipídico de la piel. Es como una crema natural de la piel que recubre lasuperficie
cutánea con importantes funciones: evita la evaporación del agua, neutraliza agentes químicos para impedir la
proliferación de algunos microbios.

El musculo rector del pelo, responsable de la piel de gallina al contraerse, en situaciones de frio y de ansiedad.

Las glándulas sudoríparas ecrinas, localizadas de forma difusa en todo el tegumento,distribuyéndose predominantemente
en palmas, plantas, axilas, frente, no en mucosas. Funcionan poco después del nacimiento y sus conductos de abren al
exterior mediante un poro y vierten su contenido que es un sudor claro, acuoso abundante, compuesto por agua con
sales minerales, especialmente cloruro sódicoy pequeñas cantidades de substancias de desecho. Son fundamentales en la
termorregulación (eliminar calor en forma de agua caliente).

La glándula sudorípara apocrina, localizadas fundamentalmente en regiones ano- genital, axilar y mamaria y se desarrolla
como una evaginación del epitelio folicular.Están inactivas hasta la pubertad, cuando son estimuladas por acción de las
hormonas sexuales. Producen sudor escaso, oleoso que se vierte al canal folicular y que es responsable del olor típico de
un individuo y de la atracción sexual, aunque no está tan claro este papel en el hombre como en otros animales.

UÑAS.

Se forman por invaginación de la epidermis en la región dorsal de las ultimasfalanges dando lugar a una estructura muy
dura y muy adherente que es la lámina ungueal. Se origina en las células matriciales situadas debajo del pliegue ungueal
proximal, constituyendo la lúnula, que por transparencia se ve como una semiluna en la parte proximal de la uña.

A diferencia de los animales, en el hombre las uñas han perdido importancia en las maniobras de defensa – ataque, pero
son fundamentales para los movimientos finos de la mano.

Se renueva cada 8 meses en las manos y cada 11 meses en lospies.

LAS FUNCIONES DE LA PIEL SON:

1. FUNCION DE PROTECCION

Protección frente a agentes externos agresivos como agentes físicos, químicos, térmicos y biológicos. Es nuestro escudo
protector.

• Protección contra las radiaciones UV: gracias a la melanina, que las absorbe.
• Protección contra las infecciones: la piel sana con una capa córnea bien lubricada constituye una barrera de
escasa permeabilidad para las bacterias.La superficie de la piel, ligeramente ácida, sirve también como defensa,
así como las células de Langerhans que encontramos en ella.
• Protección a través de los órganos sensoriales: son dispositivos de alarma, dolor, vibraciones, calor, frío, etc.;
que nos anuncian peligros e inducen a tomar medidas.

Protección frente a agentes mecánicos: la piel nos protege contra agresiones del medio externo, sobre todo por la capa
córnea, que es más gruesa en las zonas del cuerpoque están en constante contacto con objetos sólidos del entorno (palma
de las manos, planta de los pies, callos, durezas).

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- Agentes físicos

- Agentes químicos

- Agentes térmicos

- Agentes biológicos

- Agentes macanicos

2. FUNCION DE RELACION

Por la piel recibimos sensaciones de tacto, presión, temperatura, dolor. También esimportante a la hora de las relaciones
sociales.

3. FUNCION DE REGULACION

Regulación de la temperatura corporal, el organismo debe adaptarse tanto a las fluctuaciones de temperatura ambiental,
como a las suyas propias. A esta adaptación contribuyen: El comportamiento de los vasos sanguíneos: vasodilatación o
vasoconstricción, la producción de sudor de las glándulas sudoríparas: al evaporarse el sudor el cuerpo pierde calor, el
tejido adiposo: funciona como aislante, el pelo: acción termoaislante, la protección de la pérdida de líquidos: evita la pérdida
excesiva de agua.

Regulación del equilibrio hidro-electrolítico: sudor salado

Reservorio de sangre circulante: el 10% del total del volumen sanguíneo está en los vasos sanguíneos de la piel en
condiciones de reposo, incrementándose con el ejercicio.

4. FUNCION DE METABOLISMO

✓ Síntesis de vitamina D.

✓ Función excretora

✓ Función endocrina

✓ Función inmunológica

5. FUNCION DE DIVISION CELULAR Y CINETICA

La piel se renueva cada 35-45 días. Las únicas células en división son las del estratobasal.

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TEMA 2.- BASES DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DERMATOLÓGICO

El paciente que acude a consulta por un problema dermatológico puede hacerlo por variosmotivos:

• Enfermedad dermatológica primaria.

• Manifestación cutánea de una enfermedad sistémica
• Síntomas cutáneos (ardor, picor, escozor, etc,) sin ningún tipo de lesión cutánea.

Al igual que en cualquier otra especialidad, al todo paciente que acude a dermatología, es preciso hacerle una historia
clínica detallada con antecedentes personales y familiares (haciendo hincapié en los antecedentes de enfermedades
dermatológicas), debemos preguntar por la evolución de las lesiones (¿cuándo empezaron?, ¿cómo empezaron?), el
patrón de extensión de las lesiones (¿dónde empezaron?, ¿cómo se han extendido?) y la sintomatología que generan
dichas lesiones (pica, duelen, arden , escuecen).

La exploración de la piel equivale a leer, identificar y describir las lesiones elementales primarias y secundarias. Se debe
seguir una sistemática, primero inspeccionar la lesión, luego toda la piel y por último las mucosas, pelo y uñas. Después
de la inspección visual de toda la superficie cutánea, sigue la palpación, que también es un pilar fundamental del
diagnóstico. Parauna buena exploración es preciso estar totalmente desnudo, lo que nos permite observar toda la piel,
con iluminación adecuada, si es natural mejor. Las pruebas diagnósticas complementariaspueden hacerse para confirmar
el diagnóstico de sospecha o para recoger más información parapoder llegar a un diagnóstico.

El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel del enfermo se llama erupción,la cual puede ser monomorfa
si está constituida por lesiones del mismo tipo o polimorfa si hay lesiones de diferentes tipos. Para establecer un
diagnóstico es preciso tener presente que las lesiones elementales en dermatología pueden ser primarias o secundarias,
y pueden predominar en cualquier momento de la enfermedad cutánea cualquiera de ellas.

LESIONES PRIMARIAS: aquellas que aparecen inicialmente en la piel sana.

LESIONES SECUNDARIAS: Surgen por la evolución natural o por factores externos, como elrascado, la infección, la
manipulación de las lesiones primarias.

LESIONES PRIMARIAS

• MACULA: cambio de color de la piel, sin relieve, sin cambio de textura, no es palpable. Puede ser eritematosa
por vasodilatación o inflamación, purpúrica cuando hay extravasación hemática, hiperpigmentada por aumento
de melanina o por depósitos externos e hipopigmentada por menor pigmento.
• PAPULA: es una elevación circunscrita de la piel de menos de 1 cm de diámetro, por aumento del componente
estromal o celular de la epidermis o de la dermis.
• PLACA: Elevación circunscrita de la piel de más de 1 cm, puede ser de inicio o por confluencia de varias pápulas.
• NODULO: lesión palpable, sólida, redonda que puede originarse en la epidermis, dermiso en el tejido celular
subcutáneo. Si la naturaleza no es inflamatoria se llama TUMOR, cuando se reblandece por el centro, supurando
ulcerándose y drenando pus se llama GOMA.
• HABON O RONCHA: Pápula o placa edematosa, rosada, con relieve, evanescente y quedura menos de 24 h. se
debe al edema superficial.
• VESICULA: colección de liquido localizado en epidermis o en dermis, de menos de 0.5 cm. Si es más de 0.5 cm se
llama AMPOLLA. Su contenido puede ser sangre o suero.
• PUSTULA: vesícula de contenido purulento, que asienta sobre la desembocadura del folículo pilo sebáceo o en
la epidermis interanexial. El pus puede ser por acumulo de polimorfo nucleares y contener gérmenes o no, si el
pus se acumula en dermis o en hipodermis se llama ABSCESO.
• QUISTE: Cavidad rodeada de cápsula, generalmente dérmico, liso elástico.

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LESIONES SECUNDARIAS

CON SOLUCION DE CONTINUIDAD

• EROSION: pérdida de solución de continuidad de la piel que cura sin cicatriz. Si es por rascado con las uñas se
llama excoriación.
• ULCERA: pérdida de solución de continuidad de la piel que afecta a epidermis, dermis y en ocasiones a tejido
celular subcutáneo que cura con cicatriz. Es preciso definir los bordes de la úlcera, la base que contiene, lo
secreción y las características de la piel circundante.
• FISURA: solución de continuidad de la piel profunda pero estrecha, se produce por fragmentación de la capa
córnea que pierde elasticidad.

CON RESIDUO ELIMINABLE

• ESCAMA: Láminas de queratina de la parte superficial de la capa córnea que se acumulan sobre la piel, bien por
exceso o por dificultad en su desprendimiento. Si la descamación es fina y de aspecto polvoriento se llama
descamación furfurácea.
• COSTRA: formación sólida debida a la descamación de fluidos orgánicos como suero, sangre o pus en la superficie
de la piel.
• ESCARA: membrana negruzca, seca, adherida a la base de bordes netos que se producepor necrosis o gangrena
de la piel. También llamado esfacelo.

SECUNDARIAS A PROCESOS REPARATIVOS

• ATROFIA: disminución o ausencia de algunos de los componentes de la piel, la piel atrofia se adelgaza, de hace
transparente y se deprime.
• CICATRIZ: aparece como resultado de la curación de una pérdida de sustancia de la pielque ha sobrepasado la
membrana basal. Las cicatrices pueden ser hipertróficas si el tejido de reparación es excesivo o atróficas si es
insuficiente.

LESIONES ESPECIALES: no pueden agruparse ni en primarias ni en secundarias y son:

• ESCLEROSIS: Endurecimiento de la piel difuso o circunscrito, más palpable que visible. Puede ser debida a edema,
inflamación, infiltración celular o aumento del colágeno en dermis y/o hipodermis.
• LIQUENIFICACION: engrosamiento cutáneo con aumento del grosor y acentuación de los pliegues normales, se
produce por rascamiento repetido y prolongado sobre la piel.
• POIQUILODERMIA: combinación de atrofia, hipo o hiperpigmentacion y telangiectasias siguiendo un patrón
reticulado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Diascopia o vitropresión: Consiste en examinar la piel bajo la presión de un cristal, así veremos las lesiones vacías de
sangre, y permite diferenciar lesiones vasculares producidas por vasodilatación de las producidas por extravasación
que no palidecen.
• Examen con Luz Wood o luz negra: Consiste en examinar la piel con una lámpara de luz ultravioleta A de 365 nm de
longitud de onda, bajo la cual determinadas lesiones cutáneas emiten una florescencia especial. A destacar la
fluorescencia anaranjada o verde de algunas micosis, la fluorescencia rojo coral de determinadas infecciones
bacterianas cutáneas.
• Pruebas alérgicas de contacto o test del parche: Utilizadas para confirmar el diagnóstico y descubrir la etiología de
una patología dermatológica muy frecuente, el eczema de contactoalérgico. Una erupción de mecanismo alérgico
tipo IV provocada por el contacto de la piel con determinadas sustancias químicas. Se basan el hecho de que cualquier
zona de la superficie cutánea, responde con la aparición de eczema si se pone en contacto con dicha sustancia si se
es alérgico a ella. En la práctica se realizan con baterías ya comercializadas delas sustancias que con mayor frecuencia

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provocan esta reacción alérgica. Dichas sustanciasvan a una concentración determinada en un vehículo que suele
ser vaselina, se impregnan con ellas parches de papel filtro, montados en tiras de aluminio plastificado. Estas tiras se
adhieren a la espalda del individuo durante 48 horas. En el lugar donde se puso la sustanciaresponsable, aparece una
plaquita de eczema.
• Dermatoscopia: Cada vez más utilizada en el diagnóstico de las lesiones pigmentarias, sobretodo para distinguir el
melanoma, el tumor más grave de la piel, que se origina en los melanocitos, de otras lesiones negras que puede
parecérsele, pero cada vez tiene más aplicaciones. Consiste en aplicar sobre la piel una fase liquida (aceite mineral o
alcohol), presionarla con una superficie transparente, iluminarla con una luz incidente potente, si es polarizada mejor,
y luego observarla con una lente de aumento. La fase líquida evita la reflexión de la luz y podemos ver estructuras
cutáneas por debajo de la superficie.
• Examen al microscópico directo: En la mayoría de los servicios de dermatología podéis ver un microscopio. Se debe
a que determinadas enfermedades parasitarias, micológicas o bacterianas, son muy frecuentes y un estudio
microscópico simple de escamas o exudados,nos da una rápida y orientación diagnóstica bastante fiable. En
dermatología se utilizan sobre todo el examen en fresco para parasitosis, como sarna o piojos, y el examen con una
gota de potasa para micosis.
• Biopsia: Consiste en el estudio histológico de un fragmento de tejido enfermo. La accesibilidad de la piel, que hace
que la biopsia sea muy fácil de hacer y tenga escasas complicaciones, junto con la alta rentabilidad diagnóstica del
estudio histológico de un fragmento de tejido, hace que nuestra especialidad sea una de las que más biopsias hacen.
Se realiza estudio histológico con fines diagnósticos en patología inflamatoria y es obligado en toda la patología
tumoral, aunque sea benigna. La biopsia cutánea, necesita una preparación similar a la una intervención menor:
desinfección de la piel, anestesia local, guantes y paño estéril, etc. Su única particularidad es que se realiza con un
instrumento particular llamado punch o sacabocados. Este consiste en un cilindro metálico, cortante poruno de sus
bordes, que al rotarlo sobre la piel obtiene un cilindro de tejido. Este fragmentode tejido se fija en formol al 10% y
se remite para estudio al laboratorio de anatomía patológica.
• Ecografía cutánea: Es una técnica dermatológica de diagnóstico por imagen basada en la interacción de los
ultrasonidos de alta frecuencia con la piel. Su carácter no invasivo, rápidoy accesible hace que sus aplicaciones en la
clínica sean cada vez más amplias, tanto en oncología cutánea para valorar invasión loco regional de los tumores,
como en dermatitis inflamatorias o dermatología estética.

Bases del tratamiento dermatológico

Una vez establecido un diagnóstico correcto, disponemos de todo un arsenalterapéutico en forma de:

a. Terapias tópicas. De todo este arsenal destaca por sus características, el tratamiento tópico, el que se aplica
directamente sobre el órgano diana, se consiguen altas concentraciones del fármaco con pequeñas dosis, es fácil de
aplicar y habitualmente presenta pocos efectos adversos. Es importante antes de escoger, tener claro algunos principios
fundamentales, para realizar el tratamiento de una manera eficaz y eficiente y sin efectos secundarios.
b. Terapias sistémicas, tanto orales como inyectables.
c. Terapias físicas, como los rayos UV, láser, terapia fotodinámica, etc.
d. Tratamiento quirúrgico.

TERAPEUTICA DERMATOLOGICA MEDICA TÓPICA

Los componentes aplicados tópicamente difunden siguiendo gradientes de concentración en la piel, existen variaciones
de absorción según la zona del cuerpo, además el fármaco aplicado o su formulación puede afectar la barrera cutánea de
forma temporal. El principal compartimento que habitualmente limita la absorción es el estrato córneo y a partir de ahí
el compuesto difunde algunas veces llegando hasta los vasos de la dermis profunda.

Las formulaciones tópicas se diferencian normalmente según para qué han sido diseñadas, así es necesario distinguir
entre las que están hechas para permanecer en la superficie cutánea (por ejemplo, los protectores solares o productos

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cosméticos); las que difunden a los compartimentos de la piel (formulaciones tópicas) y las que están hechas para
absorción sistémica (formulaciones transdérmicas).

Hay que tener siempre presente que en dermatología no sólo es importante el principioactivo que se prescribe, sino que
el vehículo elegido también debe ser apropiado para la condición que está siendo tratada y la superficie del cuerpo a
tratar (no es lo mismo aplicar una pomada untuosa en cuero cabelludo que una loción acuosa, mucho más fácil de
extender).

Hay que asumir aspectos básicos: en caso de inflamación aguda, con exudación, se debe elegir un vehículo acuoso, con
propiedades secantes o incluso aplicar antes una solución astringente como el sulfato de cobre al 1/1.000, para hacer
posible que el vehículo llegue a la capa córnea ypueda ser absorbido. En caso de lesiones crónicas, xeróticas es mejor usar
componentes con mayor contenido en grasa, más lubricantes para ayudar a la penetración.

EXCIPIENTE O VEHÍCULO:

Es la parte químicamente inactiva del producto tópico que sirve de base para poner en contacto la sustancia activa con la
piel. El medicamento tópico, paraser eficaz, debe atravesar la barrera inerte que supone la piel y alcanzar la dermis, capa
metabólicamente activa, donde desarrolla su función.

El excipiente estabiliza el principio activo y mejora su absorción y penetración en la piel,de tal manera que la elección de un
excipiente apropiado maximiza la biodisponibilidad del fármaco activo en la piel.

Además, el vehículo posee otros efectos beneficiosos inespecíficos por sus propiedades refrescantes, protectoras,
hidratantes, oclusivas o astringentes, según el caso, lo que contribuyea la eficacia final del tratamiento.

El excipiente ideal debe ser física y químicamente estable, resultar inerte para elprincipio activo, permitir integrar una
cantidad suficiente como para alcanzar una concentraciónefectiva del mismo y no ser irritante ni alergénico para la piel.
Una vez preparado el producto final, debe resultar fácil de aplicar y ser cosméticamente aceptable por el paciente, para
así poder garantizar el cumplimiento terapéutico-

Actualmente, las especialidades farmacéuticas tópicas comercializadas cubren casi por completo las necesidades de
tratamiento de la gran mayoría de las patologías dermatológicas, pero en ocasiones es preciso realizar fórmulas magistrales
para ajustar el tratamiento a las características personales de un paciente o a una situación concreta. La fórmula magistral
es un medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para
cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, según las
normas técnicas y científicas del arte farmacéutico,dispensado en su farmacia y con la debida información al usuario.

Los excipientes utilizados para la preparación de productos tópicos son básicamente de

3 tipos: polvos, líquidos y grasas.

o Los vehículos líquidos: pueden ser acuosos, hidroalcohólicos o no acuosos (alcohol o propilenglicol).

o Los polvos habitualmente utilizados son el talco, el óxido de zinc y el caolín.

o Las grasas pueden tener consistencia líquida (aceite), semisólida (vaselina y lanolina) o sólidas (manteca).

Estos excipientes pueden usarse de forma individual (excipientes monofásicos) o combinándolos entre sí (excipientes
bifásicos o trifásicos), con los que se obtienen las distintas bases medicamentosas, que son las emulsiones, pastas al agua.

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Según la naturaleza y la etiología del proceso dermatológico a tratar utilizaremosdiferentes PRINCIPIOS ACTIVOS:

▪ Antibióticos ( gentamicina, neomicina, mupirocina, acido fusidico, retapabulina, sulfadiazina argéntica,

eritromicina y clindamicina…),
▪ Antifúngicos (derivados imidazólicos, nistatina y alilaminas…),
▪ Antiviricos (aciclovir ),
▪ Antiparasitarios (permetrina),
▪ Antisépticos (povidona yodada y clorhexidina),
▪ Queratolíticos (Ácido salicílico),
▪ Antiinflamatorios (sobre todo los corticoides).

Estos últimos son los antiinflamatorios tópicos más útiles y posiblemente el tratamiento dermatológico más utilizado.
Tienen diferente potencia y pueden tener efectos adversos locales por su utilización prolongada (atrofia cutánea,
estrias, fragilidad cutánea, hipertricosis, telangiectasias , en su mayoría reversibles después de un tiempo) y efectos
adversos sistémicos, sobre todo con los más potentes y aplicados a grandes superficies corporales, por absorción
percutánea, como síndrome de Cushing, supresión del eje hipotálamo- hipófisis.

Para evitar estos problemas deberemos utilizar los preparados con la menor potencia útil, durante un tiempo corto
y suprimirlos lentamente.

TERAPEUTICA DERMATOLOGICA MEDICA SISTÉMICA/INTRALESIONAL

- Vía intralesional: mediante la infiltración de medicamentos dentro de la lesión. Dada la accesibilidad de la

piel, esto es muy utilizado en nuestra especialidad. Sobre todo seutilizan las infiltraciones con corticoides.
- Vía Sistémica: oral, subcutánea, intramuscular , Intravenosa

TERAPEUTICA DERMATOLOGICA FISICA

Se utilizan sobre todo para destruir lesiones cutáneas, siendo los más característicos:

- Electrocirugía: es la destrucción de tejidos mediante electrobisturí.

- Crioterapia: utiliza el frío para la destrucción de los tejidos por congelación. La sustancia más utilizada en
crioterapia es el nitrógeno liquido, con el que se alcanzan temperaturas de –196º C.
- Fototerapia: consiste en la exposición del enfermo dermatológico a una fuente de luz ultravioleta,
basándose en el hecho de que determinadas dermatosis mejoran con la exposición a esta luz.
- Laserterapia: utiliza una luz láser para destruir determinadas estructuras.
- Radioterapia: uso de radiaciones ionizantes para tratamiento de tumores malignos.
- Terapia fotodinámica: es un tratamiento empleado contra el cáncer que utiliza un derivado porfirínico,
ácido metilaminolevulínico o 5-aminolevulínico, que es incorporado de forma selectiva por las células
cancerosas y un tipo específico de luz roja de una fuente externa. Esta luz es absorbida por esta sustancia
activándose y destruyendo la célula.

TERAPEUTICA DERMATOLOGICA QUIRÚRGICA

Consiste en la eliminación quirúrgica de tumores cutáneos o corregir el defecto físico que originan diversas
dermatosis. Las principales técnicas quirúrgicas en dermatologíason los injertos cutáneos y colgajos locales.

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Dermatología. Teresa Bordel

TEMA 3.- TUMORES CUTÁNEOS.

Son una de las causas más frecuentes de consulta en dermatología y representan un motivo de preocupación para
muchos pacientes, tanto por sus aspectos estéticos como por las dudas sobre su naturaleza benigna/maligna. Se
clasifican atendiendo a la capa en la que se originan:

TUMORES BENIGNOS

TUMORES DE LA EPIDERMIS:

QUERATOSIS SEBOREICAS: Es el tumor epidérmico benigno más frecuente a partir de los 40 años. Son lesiones
queratósicas, redondeadas u ovaladas, tamaño variable, de aspecto verrugoso y pigmentado, tacto grasoso, se
localizansobre todo en cara y tronco. Suelen aparecer de forma múltiple. Más frecuentea medida que avanza la edad.

NEVUS MELANOCITICOS: Derivan de los melanocitos. Pueden ser congénitos a adquiridos. Su tamaño y aspecto es
variado, de color de marrón claro a oscuro,unas veces planos, otras con forma hemisférica o superficie verrugosa.
Los congénitos, menos del 1%, aparecen desde el nacimiento y son de mayor tamaño que los adquiridos. Su problema
radica en que los de gran tamaño tienen mayor riesgo de degenerar en un melanoma maligno. Los adquiridos queson
los más frecuentes. Se originan en la infancia y adolescencia. Muy comunesen la raza blanca en la que la media de
lesiones es 25-50. Cuando aparecen en gran número pueden estar relacionados con factores genéticos y con la
exposición al sol. Aunque benignos, cualquier modificación en su aspecto puedeser el primer signo de transformación
a un melanoma. Cualquier cambio en su forma, contorno, color, aumento de tamaño, picor o sangrado debe ser
consultado al médico. Algunos nevus poseen características clínicas parecidas almelanoma cumpliendo alguno de los
criterios de alarma (ABCDE), se denominan nevus atípicos. Tienen una tendencia aumentada a desarrollar un
melanoma, por lo que se deben vigilados estrechamente o extirparlos en caso de sospecha.El tratamiento de los
nevus puede ser por motivos estéticos o médicos. Cuando son estéticos se suelen realizar rebanados y
electrocoagulaciones y si sonmédicos mediante extirpación completa y estudio anatomopatológico.

LENTIGOS SOLARES O LENTIGOS SENILES: Son máculas de variado tamaño, hiperpigmentadas de color marrón claro
homogéneo y bordes regulares, únicoso múltiples, más frecuentes en personas de edad en áreas expuestas a la
radiación ultravioleta como cara y dorso de manos. Si se tratan suele por estética. La técnica más utilizada para su
tratamiento es la crioterapia.

QUISTES EPIDERMICOS: Son lesiones nodulares de consistencia blanda formados por una capsula y contenido
semisólido. Hay dos tipos fundamentales:

1) Quistes epidérmicos (conocidos como quistes sebáceos): Son los más frecuentes. Por lo general únicos,
variable tamaño, redondeados, de consistencia blanda, recubiertos por piel normal con un poro central. Su
capsulaes epidermis de superficie que engloba un contenido resultante de la descamación al interior que es
queratina (olor rancio al abrirlo). El tratamiento consiste en extirparlo con anestesia local disecando la
totalidad de la cápsula pare evitar su recidiva. Una complicación frecuente es la infección (aumento rápido
de tamaño, superficie roja, caliente y dolorosa), en cuyo caso se deben drenar y evacuar su contenido
poniendo un drenaje para que cicatrice por segunda intención.
2) Quistes triquilemicos (lobanillos): Muy similares a los anteriores, pero de localización en cuero cabelludo.
Casi siempre son múltiplesy de carácter hereditario. Su pared es más dura, por ello se infectan con menos
frecuencia y el tratamiento es similar al anterior.

TUMORES DE LA DERMIS:

FIBROMAS BLANDOS O ACROCORDONES: Muy frecuentes. Habitualmente pequeñas lesiones múltiples, blandas,
pediculadas, color piel o marrones, que se localizan en cuello, axila, ingle y párpados. Normalmente son

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Dermatología. Teresa Bordel

asintomáticas, pero pueden llegar a ser muy molestas cuando se enganchancon ropa o cadenas ya que se inflaman y
a veces se necrosan. Se tratan fácilmente mediante cortándolos con tijera y electrocoagulación en caso desangrado.

DERMATOFIBROMAS: Frecuentes. Se presentan como un pequeño nódulo duro generalmente marronáceo.

Frecuente en extremidades inferiores de las mujeres. No se aconseja tratamiento, salvo dudas diagnósticas o
complicaciones, ya que requiere cirugía con sutura, lo que puede dejar cicatrices más antiestéticas que la propia
lesión.

ANGIOMAS: Tumores benignos derivados de los vasos sanguíneos. Puedenser de varios tipos

• Hemangiomas infantiles: Aparecen en hasta en el 10%de los niños al poco de nacer. Tienen la forma y color
de una fresa si son superficiales o menos veces color azulado si son profundos. Crecen en los primeros meses
de vida y posteriormente desaparecen con los años, de tal manera que el 70% a los 7 años han regresado
casi siempre sin secuelas. Si no se complican no se deben realizar ningún tratamiento sino simplementela
observación clínica. Las complicaciones pueden ser sangrado, infección o alteración de las estructuras
vecinas (ojos, nariz, boca), en cuyo caso se puede instaurar un tratamiento y facilitar la regresión. Es de
elección el tratamiento con propanolol.
• Angiomas seniles o puntos rubí: Son pequeños abultamientos de color rojo púrpura que se localizan sobre
todo en tronco. Son múltiples, a veces cientos, que aparecen de forma progresiva con la edad y tienen
tendencia familiar. Se pueden tratar mediante electrocirugía, crioterapia o láser. La abstención terapéutica
también es unabuena medida.
• Arañas vasculares o angiomas estelares: Pequeños angiomas que se localizan en cara y dorso de mansos,
que tienen un punto central elevado (una arteriola dilatada) y unas ramificaciones periféricas enforma de
estrella o araña. Aparecen de forma fisiológica (normal) en embarazo o adolescencia y de forma patológica
en enfermedades.

TUMORES DE LA HIPODERMIS:

LIPOMA: Lipomas: Son nódulo, de tamaño variable, blandos, profundos, bien delimitados, recubiertos de piel normal.
Se localizan en abdomen, antebrazos, muslos y posterior de 3 cuello. Si son múltiples se denominan lipomatosis. A
veces familiares. Se pueden extirpar en caso de molestias, deformidad estética o dudas diagnósticas.

TUMORES MALIGNOS → CÁNCER CUTÁNEO

El cáncer cutáneo es un tumor muy frecuente en nuestro medio y con frecuencia tendréis que manejarlo en vuestra
práctica clínica. Su etiología fundamental es el exceso de sol.El 90% de los casos se deben a él, lo cual es evitable en
gran medida. El 90% se curan paradigmade buen pronóstico en oncología clínica, que es el diagnóstico precoz. Es el
más frecuente de todos los cánceres (1/3), aproximadamente 1 millón de americanos lo padecen al año y su
incidencia es cada vez más creciente y precoz. En Zamora tenemos una incidencia de unos 200/100.000
habitantes/año y representa con las lesiones precancerosas un 15% de las consultas de nuestro servicio. Lo
podemos dividir en dos grandes grupos:

1.- Cáncer de piel no melanoma: Predomina en individuos mayores, de piel clara con exposición solar crónica
profesional (campesinos y marineros), en zonas descubiertas como en cara y dorso de manos. Hay dos tipos:
Epitelioma basocelular. Carcinoma epidermoide.

2. Melanoma: Predomina en personas de edades medias de la vida, de piel clara, urbanos, con exposiciones solares
intensasen vacaciones (quemaduras solares)

CARCINOMA BASOCELULAR: Es el más frecuente, aparece sobre piel sana, sobre todo cara. Está compuesto por
queratinocitos similares a los basales.Es un tumor de aspecto brillante que se ulcera fácilmente. Tiene un crecimiento
lento durante años. Asintomatico. No produce metástasis, pero puede matarpor destrucción local.

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CARCINOMA EPIDERMOIDE o ESPINOCELULAR.: Es el 2º en frecuencia, aparece sobre todo en zonas descubiertas

como cara y dorso de manos. Aparece sobre una lesión previa precancerosa, la llamada queratosis actínica (una
mancha áspera y rugosa que aparece en zonas descubiertas de individuos crónicamente expuestos al sol). Está
compuesto por queratinocitos similares a los del estrato espinoso. Tiene una evolución rápida de meses. Se
caracteriza por tener una morfología de úlcera dura o tumor vegetante. Puede producir metástasis ganglionares (2-
5%).

MELANOMA: Es el más agresivo (>2/3 de las muertes por cáncer cutáneo). Deriva de los melanocitos. Puede aparecer
sobre piel sana o sobre un nevus(lunar previo). Es un tumor generalmente negro. Regla ABCDE para su
reconocimiento (Asimetría de forma, bordes irregulares, color heterogéneo,diámetro superior a 6 mm, evolución con
cambios recientes en tamaño, forma y color). Produce metástasis frecuentes y precoces, tanto linfáticas como
hematógenas. No obstante, su pronóstico es bueno si se detecta precozmente (80% de supervivencia). Metaástasis
ganglionares o viscerales.

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