Assessment 

Resource Packet 

Child Find and Grade Level 
Screening 
Individual Screening 
Comprehensive Assessment 
Documentation and Data 
Collection 

Intellectually Gifted 
Tennessee State Department of Education 
Revised August 2010

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Essential Guidelines 
TN K­12 Intellectually Gifted Assessment 

The following guidelines are essential in making sure the Tennessee Intellectually Gifted criteria are 
met:

¾ Total Score Requirements 
A total of 50 or more points are required to satisfy Tennessee’s Intellectually Gifted criteria, which 
must include the following: 
a)  a Second or Third Range score (20 or 30 points) on at least one Target Instrument from any 
of the 3 Assessment Categories (Educational Performance, Creativity/ Characteristics of 
Gifted, Cognition), AND 
b)  a First Range score (10 points) on a Target Instrument in both Educational Performance 
(Assessment Option 1, 2 or 3) and Cognition (Assessment Option 14) Categories.

¾ Target Instrument Requirements – 2 nd  or 3 rd  Range Scores 

Target Instruments are designated for each Assessment Category on the TN K­12 Intellectually 
Gifted Assessment Scoring Grid (Educational Performance, Creativity/Characteristics of Gifted, 
Cognition). A student must earn points in the Second or Third Range on at least one Target 
Instrument in order to satisfy eligibility criteria.

¾ Target Instrument Score Requirements – 1 st  Range Scores 
A score must be obtained in at least the First Range on a Target Instrument in both Educational 
Performance (Assessment Option 1, 2, or 3) and Cognition (Assessment Option 14) Categories. 
If a First Range score in Educational Performance (Assessment Option 1, 2, or 3) is used to 
satisfy this criterion, a Second or Third Range score in Educational Performance may be used to 
acquire a better score for Category Points.

¾ Assessment Category Points 
Only one instrument may be used for the calculation of Category Points in each category.

¾ Product/Portfolio Points 
Points earned for a Product/Portfolio may be scored in either the Educational Performance or the 
Creativity/Characteristics of Gifted Assessment Categories, but not both.

¾ Scoring Requirements – TN Teacher Observation Checklist (TnTOC, TnTOC+) and TN 
Supplementary Performance Checklist (TnSup) 
If the TnTOC or the TnTOC+ is used to meet eligibility criteria in the Creativity/ Characteristics of 
Gifted Category, the TnSup cannot be used to meet eligibility criteria in the Educational 
Performance Category.

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Do you know a student who ­­ For more information contact 

· Is unusually eager to learn
· Is a creative thinker
· Can easily transfer knowledge to new 

·
situations
Shows unusual empathy for people 
and concern for social issues 
HH igh 
Research  shows  that  3­5%  of  our  II ntellectual 
GIFTED CHILD FIND 
population  possesses  many  of  these 
exceptional  traits.  These  children 
should  be  nurtured  and  their 
PP otential
education  enhanced,  for  their  own 
benefit,  and  for  the  advancement  of  Belief Statement 
mankind.  Intellectual  giftedness  is  found  throughout 
diverse  populations  and  crosses  all  economic 
and  cultural  boundaries.  Early  identification 
and intervention are often required to meet the 
unique needs of these children. 

*The State of Tennessee and Local Education 
Agencies do not discriminate in evaluation or 
programming on the basis of race, disability, color, 
The  State  of  Tennessee  and  Local  Education 
Agencies are committed to providing equitable 
Our world needs these special gifts!  religion, gender, age or national origin. 
and appropriate assessment for all students. 

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Ten core attributes of giftedness may be seen 
in students regardless of socio­economic  Eligibility Criteria 
status, culture, or race. These Traits, 
Aptitudes, and Behaviors (TABs) were  In addition to meeting assessment criteria, a 
Definition and Criteria  identified by Dr. Mary Frasier and are  student must demonstrate a need for 
for Eligibility for Gifted  associated with giftedness or children with  services beyond what is provided in the 
outstanding talent. Characteristics of creativity  general education curriculum. 
As defined by the Tennessee State  identified by Dr. E. Paul Torrance may be 
Department of Education  indicative of giftedness or outstanding talent.  The Referral Process 
Definition  _______________________________________________ 
Anyone, including the parent(s), guardian, or 
“Intellectually  Gifted”  means  a  child  Frasier – TABs and Definitions  community professional may refer a student 
whose  intellectual  abilities  and  1. Motivation: Evidence of desire to learn.  for screening and possible evaluation. 
potential  for  achievement  are  so  2. Interests: A feeling of intentness, passion,  A screening team of educational 
concern, or curiosity about something.  professionals considers screening 
outstanding  the  child’s  educational  3. Communication skills: Highly expressive and  information, previous evaluations, and 
performance  is  adversely  affected.  effective use of words, numbers, symbols, and so  teacher/parent input to determine if a 
“Adverse  affect”  means  the  general  forth.  comprehensive evaluation is needed. The 
4. Problem­solving ability: Effective, often inventive, 
curriculum  alone  is  inadequate  to  team’s decision is based on multiple data 
strategies for recognizing and solving problems. 
appropriately  meet  the  student’s  5. Memory: Large storehouse of information on 
sources. 
educational needs.  school or nonschool topics. 
6. Inquiry: Questions, experiments, explores.  An assessment team will determine the 
7. Insight: Quickly grasps new concepts and makes 
connections, senses deeper meanings.  types of assessment needed.  All 
8. Reasoning: Logical approaches to figuring out  procedural safeguards are followed to 
solutions. 
9. Imagination and creativity: Produces many 
ensure evaluation procedures are non­ 
Assessment Criteria  ideas, highly original.  discriminatory. 
Eligibility for services as a gifted  _______________________________________________ 

Torrance – Characteristics of Creativity 
student is based on evaluation in each 
of the following component areas:  —Fluency: Ability to think of, or produce many 
ideas or products. 
Educational Performance  —Flexibility: Ability to think of many different kinds 
or categories of responses to a stimulus. 
Creativity/Characteristics  —Originality: Unusual or infrequent responses 
Cognition/Intelligence  compared to age peers. 
Services for Gifted Students 
—Abstractness of thought:  The ability to capture 
the essence of something by going beyond what is 
seen or heard by telling a story, giving dialogue,  Special services are often required to meet 
revealing thoughts, or suggesting meaning in an  the unique needs of gifted children. A team of 
abstract way.  professionals and the child’s parent(s) plan 
—Elaboration: Imagination and exposition of detail  the student’s educational program based on 
—Resistance to Closure: Ability to delay closure  the assessment information obtained through 
long enough to make the mental leap that makes  the evaluation process.
possible more original ideas. 

ED­5387 (Rev. 08­10) 
BU 
B US 
SC 
CA 
AM 
MO 
OS 
S 

¿Conoce usted a algún estudiante que: Si desea más información, 
·  tenga ganas excepcionales de aprender?
comuníquese con: 
·  posea un pensamiento creativo?
·  pueda transferir con facilidad los 
conocimientos a nuevas situaciones?
·  muestre empatía excepcional hacia las 
personas e interés en los problemas 
sociales?  GG ran 
Las investigaciones muestran que del 3 al 
5% de nuestra población posee muchas de 
pp otencial 
estas  características  especiales.  Estos 
niños  deben  ser  alentados  y  es  necesario 
intensificar  su  educación,  para  su  propio 
ii ntelectual
beneficio y el progreso de la humanidad. 

Las  dotes  intelectuales  se  encuentran  en 

poblaciones  diversas  y  no  conocen 
fronteras  económicas  ni  culturales.  Con 
frecuencia, son necesarias la detección y la 
intervención  tempranas  para  satisfacer  las 
necesidades únicas de estos niños. 
Nuestro  mundo  necesita  estos  dones 
*El Estado de Tennessee y los organismos locales de 
especiales.  educación no discriminan por motivos de raza, 
discapacidad, color, religión, sexo, edad o país de  GIFTED CHILD FIND
procedencia al realizar la evaluación o la programación. 

Folleto de Gifted Child Find 

ED­5387 (Rev.08­10) 
En los estudiantes, se pueden apreciar diez atributos 
fundamentales de dotes intelectuales, independientemente de  Proceso de remisión 
las condiciones socioeconómicas, la cultura o la raza. Estas 
características, aptitudes y comportamientos (TAB, traits,  Todas las personas, incluidos padres, madres, 
Definición y criterios para ser  aptitudes and behaviors) fueron identificados por la Dra.  tutores o profesionales de la comunidad, pueden 
considerado superdotado  Mary Frasier, y se asocian con los niños superdotados o con  remitir a un estudiante para un examen y una 
talentos superiores. Las características de creatividad  posible evaluación. 
identificadas por el Dr. E. Paul Torrance pueden ser  Un equipo examinador integrado por 
Según la definición del Departamento de Educación 
indicaciones de dotes intelectuales o talentos sobresalientes.  profesionales educativos estudia la información 
del Estado de Tennessee 
_______________________________________________ 
del examen, las evaluaciones anteriores y las 
Definición  aportaciones de los maestros y los padres del 
Frasier: TAB y definiciones  estudiante para determinar si es necesario realizar 
Los  niños  "superdotados  intelectualmente"  son  una evaluación integral. La decisión del equipo se 
1. Motivación: evidencia del deseo de aprender. 
aquellos  con  capacidades  intelectuales  y  potencial  de  2. Intereses: sentimiento de propósito, pasión, interés o  basa en varias fuentes de datos.
logro  tan  superiores  que  su  rendimiento  educativo  se  curiosidad acerca de algo. 
ve  afectado  de  manera  adversa.  Ser  "afectado  3. Habilidades de comunicación: uso muy expresivo y  Un equipo de valoración determinará los
adversamente"  significa  que  el  plan  de  estudios  eficaz de las palabras, los números, los símbolos, etc.  tipos de evaluaciones necesarias. Se
general  por  sí  mismo  no  es  suficiente  para  cubrir  4. Capacidad para solucionar problemas: estrategias 
apropiadamente  las  necesidades  educativas  del  efectivas, con frecuencia ingeniosas, para reconocer y  siguen todas las garantías procesales
estudiante.  solucionar problemas.  para comprobar que no haya prejuicios
5. Memoria: gran capacidad de almacenamiento de 
información sobre temas escolares o de otro tipo.  en los procedimientos de evaluación.
6. Cuestionamiento: pregunta, experimenta y explora. 
7. Perspicacia: capta conceptos nuevos y hace 
conexiones con rapidez, y percibe significados 
profundos. 
Criterios de quienes reúnen los requisitos  8. Razonamiento: métodos lógicos para encontrar 
soluciones. 
El cumplimiento de los requisitos para recibir  9. Imaginación y creatividad: genera muchas ideas, 
servicios como estudiante superdotado se basa en una  muy originales. 
evaluación de cada uno de los componentes a 
continuación:  _______________________________________________  Servicios para
Rendimiento educativo  Torrance: características de la creatividad  estudiantes
–Fluencia: capacidad para pensar o generar muchas ideas o  superdotados 
Creatividad y características de dotes intelectuales  trabajos.  Con frecuencia, se requieren servicios especiales 
–Flexibilidad: capacidad para pensar muchos tipos diversos o  para cubrir las necesidades únicas de los niños 
Conocimientos e inteligencia  categorías de respuesta a un estímulo.  superdotados. Un equipo de profesionales y los 
–Originalidad: respuestas excepcionales o poco frecuentes en 
padres del niño planifican el programa educativo 
comparación con sus compañeros de la misma edad. 
–Abstracción de pensamiento: capacidad para captar la 
del estudiante basándose en la información de la 
esencia de algo profundizando en lo que ve u oye, narrando  valoración obtenida mediante el proceso de 
una historia, sosteniendo un diálogo, manifestando  evaluación.
pensamientos o sugiriendo significados de manera abstracta. 
–Elaboración: imaginación y exposición de detalles. 
–Resistencia a la conclusión: capacidad para demorar la 
conclusión lo suficiente para hacer saltos mentales que logren 
ideas más originales. 
Folleto de Gifted Child Find

ED­5387 (Rev.08­10) 
TN K­12 Intellectually Gifted Assessment Scoring Grid 
Student Name_____________________________ DOB____/____/_____ School System__________________________ School__________________________ Grade____ Date____/____/_____ 
The Comprehensive Evaluation must include assessments in each of the three Assessment Categories. Record the highest score obtained in each Assessment Category. Record the single highest score for each Assessment Category in Category Points and 
calculate a Total Score. The assessment criteria for Intellectually Gifted are met if the student has an overall Total Score of 50 or more points which must include: a) Scoring in the Second or Third Range on at least one Target Instrument from any 
Assessment Category, and b) Scoring in at least the First Range on a Target Instrument in both Educational Performance (Assessment Option 1, 2 or 3) and Cognition (Assessment Option 14) Categories. 
Assessment  First Range  Second Range  Third Range  Target 
Assessment Option Scoring  Category Points 
Category 10 Points  20 Points  30 Points  Instrument 
1)  Standardized Group Criterion­Referenced (e.g., 
q 1 Area ≥95%ile  q 2 Areas ≥95%ile  q 3 Areas ≥95%ile 
TCAP) and/or Norm­Referenced Group or Individual 
Area or Cluster Scores  or  or  or 
Achievement Test (e.g., Stanford­10, ITBS, PLAN, 
2 Areas ≥90%ile  3 Areas ≥90%ile  4 Areas ≥90%ile 
Explore, PSAT, WIAT­III, WJIII NU) 
2)  College Entrance Exams  Area Scores or Full Scale  q 2nd/3rd 
q ≥90%ile – ≤93%ile  q ≥94%ile – ≤97%ile  q ≥98%ile 
(e.g., ACT, SAT)  or Total Battery  Range 
3)  TN Supplementary Gifted Performance Checklist 
(TnSup)  Total Score TN 
Performance 
Educational 

(Do not use TnSup if TnTOC or  Supplementary Gifted  q 7/12  q 8/12  q 9/12  _______ 

TnTOC+ used in Creativity/  Performance Checklist  POINTS 
Characteristics of Gifted Category)  Educational 
4)  Grade Point Average (GPA)  Middle School and High  Performance 
Current GPA  q ≥top 6%  q ≥top 4%  q ≥top 2% 
School 
q 3 school district 
or 
q 2 school district 
Awards won in last three  2 in­state regional 
5)  Academic Awards: K—12  q 1 school district  or 
years  or 
1 in­state regional 
1 national/ multi­state/ 
or statewide 
6)  TN Academic Product or Portfolio  Evaluation score  q Score total ≥27  q Score total ≥30  q Score total ≥33 
TTCT­Figural/Verbal  q ≥84%ile – ≤89%ile  q ≥90%ile – ≤93%ile  q ≥94%ile 
7)  Nationally Normed Standardized Test of Creativity  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 

(Torrance Test of Creative Thinking­TTCT – Figural or Verbal,  Williams CAP  q 1 SD = 60  q 1 ½ SD = 70  q 2 SDs = 80  q 2nd/3rd 

Total 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 

Creative Assessment Packet by Frank Williams – Williams  Range 
CAP, Profile of Creative Abilities – PCA)  q CI ≥115–≤122 and  q CI ≥123–≤129 and  q CI ≥130 and 
PCA 
HRS or SRS ≥115–≤122  HRS or SRS ≥123–≤129  HRS or SRS ≥130 
Characteristics 

8)  TN Creative Product or Portfolio  Evaluation score  q Score total ≥27  q Score total ≥30  q Score total ≥33 

Creativity/ 

q 40  q 45  q 50  _______ 

of Gifted 

9)  TN Creative Thinking Rating Scale (TnCreat)  Evaluation score 

q GES­3 Quotient:  q GES­3 Quotient:  q GES­3 Quotient:  POINTS 
115­122  123­129  ≥130  Creativity/ 
10) Nationally Normed Gifted Characteristics Checklist  Refer to instrument  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  Characteristics 
(GES­3, GRS)  manual for scoring  q GRS­3 T­Scores ≥60  q GRS­3 T­Scores ≥65  q GRS­3 T­Scores ≥70  of Gifted 
(2 from IA, AA, or C)  (2 from IA, AA, or C)  (2 from IA, AA, or C) 
11) TN Teacher Observation Checklist (TnTOC)  Evaluation score  q 16 (TnTOC)  q 19 (TnTOC)  q 22 (TnTOC) 
12) TN Teacher Observation Checklist Plus  Evaluation score  q 21 (TnTOC+)  q 25 (TnTOC+)  q 29 (TnTOC+) 
(TnTOC + TnPIF = TnTOC+) 
13) Local Norms from Nationally Normed Characteristics  Based on local norms 
q Score ≥ +1 SD  q Score ≥ +1.5 SD  q Score ≥ +2 SD 
Checklist  approved by SDE 
q ≥118 – ≤122  q ≥123 – ≤129  q ≥130 
Cognition 

Full Scale  Refer to Section 2.4 of the 
manual for SEM guidelines  _______ 
14) Individually Administered Test of Intelligence or  q 2nd/3rd 
POINTS 
Cognition  q Primary Cluster  Range 
Cognition 
Split Score  N/A  Score ≥130 with  N/A 
1.5 SD Discrepancy 
► Check the box which indicates the Target Instrument Assessment Category. 
► The student scored in at least the First Range on a Target Instrument in both Educational  q Educational Performance  q 2nd Range  q 3rd Range 
Performance (Assessment Option 1, 2, or 3) and Cognition (Assessment Option 14)  ___________ 
Categories:  q Yes  q  No 
q Creativity/Characteristics of Gifted  q 2nd Range  q 3rd Range  TOTAL SCORE
q Cognition  q 2nd Range  q 3rd Range 

ED­5387 (Rev.08­10) 
TN K­12 Intellectually Gifted Assessment Documentation 
(See the K­12 Intellectually Gifted Manual for approved tests and detailed instructions) 
Student Name________________________________ DOB____/____/_____ School System________________________ School_______________________ Grade____ Date____/____/_____ 
Previously Grade Skipped?  q Y q N            Race/Ethnicity (Check One): q White (Not Hispanic)  q Black (Not Hispanic)  q Hispanic  q Asian/Pacific Islander  q American Indian/ Alaska Native 
Assessment 
Assessment
CategoryOption Results/Notes 
Record Highest Composite Academic Area Scores: 1) Reading or Reading/Language Arts  2) Language  3) Written Language (standardized, individual test only)  4) Academic 
Knowledge (WJIII NU) 5) Mathematics  6) Social Studies  7) Science  8) Total Achievement Battery Score 
1) Area: ___________ │ Test_____________ │DOT___/___/_____ │Scores: q CRT q NRT │Percentile: _____ │Norms:  q Age q Grade 
·  Standardized Group Criterion­Referenced (e.g., 
2) Area: ___________ │ Test_____________ │DOT___/___/_____ │Scores: q CRT q NRT │Percentile: _____ │Norms:  q Age q Grade 
TCAP) and/or Norm­Referenced Group or 
3) Area: ___________ │ Test_____________ │DOT___/___/_____ │Scores: q CRT q NRT │Percentile: _____ │Norms:  q Age q Grade 
Individual Achievement Test (e.g., Stanford­10, 
4) Area: ___________ │ Test_____________ │DOT___/___/_____ │Scores: q CRT q NRT │Percentile: _____ │Norms:  q Age q Grade 
ITBS, PLAN, Explore, PSAT, WIAT­III, WJIII 
NU)  Area, Cluster, Composite, or Brief (WJIII NU) scores from more than one instrument or type of instrument (Group or Individual) may be used, but only one score from any 
Educational Performance

academic area (e.g., TCAP Reading/Language Arts OR WJIII NU Brief Reading) may be used for scoring. The TCAP Writing Assessment may not be used. Districts must 

provide previously grade­skipped students with a nationally normed test if they are disqualified by a criterion­referenced test. The use of percentile conversion scores from 
CRTs other than the TCAP must be approved by SDE.
Test: ________________________________ DOT: __________ Student’s Grade Level ____│Out of Level? q Y q N 
·  College Entrance Exams (e.g., ACT, SAT) 
List Academic Area or Full­Scale/Battery Percentile Scores _________, _________, _________, _________, _________, ________
Using the TN Assessment Team Instrument Selection Form (TnATISF) the Gifted Assessment Team documented that the TN Supplementary Gifted Performance Checklist 
·  TN Supplementary Gifted Performance Checklist  (TnSup) is appropriate for this student:  q Y q N 
(TnSup)  TnSup Score________ Date___/___/_____ 
If the TnTOC or TnTOC+ is used to meet criteria in the Creativity/Characteristics of Gifted Category, the TnSup cannot be used to meet criteria in the Educational Performance Category.

·  Grade Point Average (GPA) Middle School and  GPA Rank ______ GPA Percentile: _______ │  Method:  q School Ranking  q Lottery 

High School  The “Lottery Scholarship” method must be used in High School if rank is available.
Award 1 ___________________ Placement (1 st , 2 nd , or 3 rd  )│Date___/___/_____ │q District q In­state Regional q Statewide to National 
·  Academic Awards: K­12  Award 1 ___________________ Placement (1 st , 2 nd , or 3 rd  )│Date___/___/_____ │q District q In­state Regional q Statewide to National Award 1 ___________________ 
Placement (1 st , 2 nd , or 3 rd  )│Date___/___/_____ │q District q In­state Regional q Statewide to National

·  TN Academic Product or Portfolio  Product Title_________________________________________________ │Score_____ │Date___/___/_____ 
May use an Academic or Creative Product or Portfolio, but not both. 
Test:___________________________________  │DOT_____/_____/________  │Norms: q Age q Grade 
·  Nationally Normed Standardized Test of Creativity 
Percentile Score (Torrance Verbal)______  │Percentile Score(Torrance Visual)______  │ 
(TTCT Verbal or Figural, Williams Creative 
Standard Deviation (Williams CAP) ______ 
Assessment Packet, PCA) 
Standard Deviation (Profile of Creative Abilities) Creativity Index SS_____, Home Rating Scale SS _____ School Rating Scale SS _____

·  TN Creative Product or Portfolio  Product Title_________________________________________________ │Score_____ │Date___/___/_____ 
May use a Creative or Academic Product or Portfolio, but not both.
·  TN Creative Thinking Rating Scale (TnCreat)  Score_______    Date___/___/_____
Characteristics 
Creativity/ 

Instrument:_________________ │DOT___/___/_____ │Norms: q Age q Grade │Score_______ 

of Gifted

Use the following scale (Refer to instrument manual for specific guidelines) 
GES­3 Quotient Score  GRS­S (School­age) or GRS­P (Pre­school/Kindergarten) Domain Scores 
· Nationally Normed Gifted Characteristics Checklist  Intellectual Ability (IA), Academic Ability (AA), Creativity (C), Artistic Talent (AT), Leadership (L), Motivation (M) 
First Range:       115­122  Three domain T­Scores ≧60 – two of the three from Intellectual Ability, Academic Ability (AA), and Creativity (C) 
Second Range:  123­129  Three domain T­Scores ≧65 – two of the three from Intellectual Ability, Academic Ability (AA), and Creativity (C) 
Third Range:  ≧130  Three domain T­Scores ≧70 – two of the three from Intellectual Ability, Academic Ability (AA), and Creativity (C)

· TN Teacher Observation Checklist (TnTOC) 
TnTOC Score _______     TnTOC + Score _______  Date___/___/_____ (Scoring Guide may be requested from the SDE) 
· TN Teacher Observation Checklist Plus (TnTOC+):  The TnTOC and TnTOC+ scores are also used for scoring of Supplementary Gifted Performance Checklist (TnSup).
TnTOC + TnPIF
· Local Norms from Nationally Normed Characteristics  Instrument Used_________________     DOT___/___/_____  Score Percentile_________________ 
Checklist  Local norms must be approved by the SDE. 
Cognition

Test: ___________________ DOT___/___/_____ Composite, Global, or Full Scale Score ______ (Refer to Section 2.4 of the manual for SEM guidelines) 
· Individually Administered Test of Intelligence or 
Cognition  Spilt Discrepancy Highest Cluster Score (3 or more subtests) is ≥130 and Lowest Cluster Score is at least 1.5 SDs lower than the Highest Score. 
Highest Cluster Component Score ____ Component Area ________  Lowest Cluster Component Score ____ Component Area ________

ED­5387 (Rev.08­10) 
Classroom Screening Summary: Observation Procedures 
Page 1 of 2 

NOTE: The Classroom Screening Summary (CSS) is a screening tool, designed for recording observations of students' behaviors 
in the classroom by the classroom teacher. The teacher should not consider the CSS as a recommendation for further gifted 
screening or evaluation.

Give each child equal consideration on each behavior characteristic. When you observe students for a 
specific behavior characteristic be careful not to overlook any one student in the group. For example, 
when you consider a characteristic such as "learns rapidly and easily", certain students may come to 
mind immediately. However, when observed more closely there may be other students who exhibit this 
same characteristic. Most mistakes in screening are made through oversight. 
Sometimes a teacher will feel that he or she does not have any students of this type. The teacher reads 
a title such as "Intellectually Gifted" and decides that it does not apply to any of the students in the 
class. This conclusion may cause the classroom teacher to overlook exceptionally bright students who 
do not meet pre­existing perceptions of the profile for a gifted child. It is important to consider specific 
behavioral characteristics­­not labels­­in order to decide which students fit the description. Be aware of 
bias or perceptions of what Intellectually Gifted "is" or "is not". Everyone is biased for or against certain 
students. This is as natural as liking or disliking certain foods, clothes, or sports. The important thing is 
to recognize your biases and make allowances for them. If you like a student, you may see more good 
qualities in him/her than he/she actually has. On the other hand, if you find it difficult to like a student, 
you may find it equally difficult to see gifted characteristics in him/her. 

Directions for Completing the Classroom Screening Summary: 
List the names of all students in your class on the roster (CSS) in alphabetical order. 
1.  Become familiar with the characteristics (A through R) and general student demographics (S) 
defined for the CSS. 
2.  The Classroom Screening Summary includes sixteen (16) student characteristics. You will rate each 
student in your class, based on the descriptions provided for each CSS characteristic. Please rate 
each student on each of the characteristics on a continuum from 1 to 5, from Poor to Superior. 

1  2  3  4  5 
Poor  Below Average  Average  Above Average  Superior 

It is suggested that you rate all your students on the first column (A), and then complete the second 
column (B), and so on for all sixteen of the characteristics. The score totals are to be completed by the 
School Screening Team (SST). 

REFERENCES:  Betts, G. T. and Nelhart, M. (1988).  “Profiles of the gifted and talented.”  Gifted Child Quarterly, 32(2), 248­253.  Clark, 
Barbara (1994). Growing Up Gifted (Fourth Edition).  New York: Merrill Publishing Company.  Cramer, Roxanne (1988).  “Gifted traits can 
cause classroom problems.” Gifted Children Monthly, 9, 18.  Delisle, James R. (1992).  Guiding the Social and Emotional Development of 
Gifted Youth.  White Plains, N.Y.: Longman Publishing Group.  Swassing, Raymond H. (1985).  Teaching Gifted Children and Adolescents. 
Columbus, Ohio: Charles E. Merrill Publishing Company.  Whitmore, Joanne R. (1980).  Giftedness, Conflict, and Underachievement.  Boston: 
Allyn and Bacon, Inc. 

ED­5387 (Rev. 08­10) 
CLASSROOM SCREENING SUMMARY (CSS) 
Page 2 of 2 
School __________________________________ Grade _______ Teacher ___________________________ 

CSS Student Characteristics 
Student Names 
For SST 
(List alphabetically)  A  B  C  D  E  F  G  H  J  K  L  M  N  P  R  S 
Only 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
17. 
18. 
19. 
20. 
21. 
22. 
23. 
24. 
25. 
26. 
27. 
Student Characteristics Definitions Legend: 
A.  Is a leader in positive or negative kinds of activities. Is looked to by others for leadership. 
B.  Takes initiative. Shows independence of action. May be bossy. 
C.  Motivates/influences others. May challenge authority. 
D.  Becomes very enthusiastic about learning. Does not want to quit tasks of high interest to the student. Can tune others 
out. May appear to have boundless energy (sometimes labeled "hyperactive"). 
E.  Curious. Asks many questions. Generates many (sometimes­creative ideas) questions for problem solving. Has original 
ideas. 
F.  Risk taker. Will risk failure. Tries new things willingly. Does not fear being different. 
G.  Possesses an aptitude in art, music, acting, or writing. 
H.  Displays a keen, subtle sense of humor. Understands and uses jokes and puns earlier than other children. May appear 
to be a "Smart Alec". 
J.  Advanced reading level. Advanced vocabulary and knowledge base when compared with others of his/her age, 
experience, or environment. 
K.  Learns rapidly, easily, and with few repetitions. Retains what is learned. May become bored with routine assignments or 
impatient waiting for the group. 
L.  Ability to think on higher levels or more in­depth than others. Classroom performance/grades may not reflect this (i.e., 
underachievers). 
M.  Transfers concepts and learning to new situations. 
N.  Has a long attention span for activities of interest. 
P.  Understands topic in depth. Asks unusual questions for age. Asks questions that reflect thinking (Why? What if?). 
R.  Is perfectionist. 
S.  "At Risk" due to environmental, cultural, and/or economic factors.
ED­5387 (Rev. 08­10) 
TCAP Class Summary 
(for Grade Level Screening of Intellectually Gifted) 

School: ___________________ Grade____ Teacher _________________ School System____________________ 
Assessment Used_______________________________ 
TCAP Achievement Assessment (grades 3­8): For Grade Level Screening—List at least five students who obtained the 
highest percentile conversion scores in your classroom on the TCAP assessment in each of the following academic 
areas:  Reading/ Language Arts, Mathematics, Science, and Social Studies. 
District Administered Achievement Test (grades K­2): For Grade Level Screening—List at least five students who 
obtained the highest percentile conversion scores in your classroom on the assessment in each of the following 
academic areas:  Total Reading, Total Language, Total Mathematics, Science, Social Studies, and Test Composite. 
(Example: TCAP Mathematics – 1 student = 88, 1 student = 85, 2 students=82, and 1 student=79 – representing the five students with 
the highest group achievement scores in the area of Mathematics for your class) 

Record the 5 highest percentile or percentile conversion scores 

Reading/ Language 
Total Mathematics 

Test Composite 
Total Language 

TCAP Achievement 

TCAP Achievement 

TCAP Achievement 

TCAP Achievement 
Social Studies 

Social Studies 
Student Names  Total Reading 

Mathematics 
(List alphabetically) 

Science 

Science 
Arts 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
17. 
18. 
19. 
20. 
21. 
22. 
23. 
24. 
25. 
26. 
27. 
28. 
29. 
30. 

Please add additional comments regarding any students in your class in the lines provided below: 
_________________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Notice of Referral and Permission for Individual Screening 
Dear ___________________________________________ 

On ________________________ (date), _____________________________ (child) was referred for an 
Individual  Screening  for  potential  Intellectual  Giftedness  by  ________________________  (referral 
source). In accordance with Tennessee’s child find, screening, and assessment procedures in the area of 
Intellectually  Gifted,  all  students  are  initially  assessed  for  potential  intellectual  giftedness  through  a 
required screening process. The School Screening Team will review the results of your child’s Individual 
Screening  in  order  to  determine  whether  additional  information  is  needed.  In  order  to  do  so,  we  are 
requesting permission for an Individual Screening at this time. 

The areas and procedures to be considered for your child’s Individual Screening are checked below. 

Areas to be Individually Screened  Procedures 
q Parent Information 
q Individual Academic Achievement Assessment 
Educational Performance  q Assessment of Student’s Academic Products/Ideas 
q Other _________________________________ 

q Gifted Rating Scales 
q Evaluation of Student’s Creative Products/Ideas 
Creativity/Characteristics of Gifted  q Gifted Characteristics Checklists 
q Other _________________________________ 

Please sign the Referral for Individual Screening, complete the attached TN Parent Information Form and 
return to _________________________________ in your child’s school. When the Individual Screening 
is completed, the school will notify you to make recommendations for classroom program modifications or 
a comprehensive assessment, as indicated by the results from the Individual Screening. If you have any 
information you would like to share pertaining to this notice and request for permission, please forward it 
to the person named above. 

Please Check One of the Following 

_____ I give permission for an Individual Screening 
_____ I do not give permission for an Individual Screening 

Date_______________________  Signature of Parent or Guardian______________________________ 
Phone______________________  Address_________________________________________________ 

Comments: 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Remisión para examen individual 
(Formulario de remisión para examen del grado escolar) 

Estimado/a _____________________________________: 

El  _______________________  (fecha),  ___________________________________  (niño)  fue 

remitido  para  ____________________________  (evaluación  o  examen  individual)  de  dotes 
intelectuales  potenciales,  por  _____________________________________  (persona  que 
remite).  De  acuerdo  con  los  procedimientos  de  Tennessee  para  la  detección,  examen  y 
valoración  de  dotes  intelectuales,  se  valora  inicialmente  a  todos  los  estudiantes  para  detectar 
dotes  intelectuales  potenciales  por  medio  de  un  Proceso  de  examen  individual  obligatorio.  El 
Equipo examinador de la escuela analizará los resultados del examen individual de su hijo para 
determinar si es necesario obtener más información por medio del Proceso de examen individual 
o de una Evaluación integral. Con este fin, solicitamos el permiso para un examen individual en 
este momento. 

Las áreas y los procedimientos que se considerarán en el examen individual de su hijo se 
marcan a continuación. 

Áreas que se examinarán  Procedimientos 
individualmente 
q Información proporcionada por el padre o la madre 
q Valoración individual de logros académicos 
q Valoración del trabajo y las ideas académicas del 
Rendimiento educativo  estudiante 
q Otros _________________________________ 

q Escalas de calificación de dotes intelectuales 
q Evaluación del trabajo y las ideas creativas del 
estudiante 
Creatividad y características  q  Listas  de  verificación  de  características  de  dotes 
de dotes  intelectual 
es 
intelectuales  q Otros _________________________________ 

Firme la Remisión para examen individual, complete el Formulario de TN de información 
proporcionada por los padres que se adjunta y devuélvalo a 
_________________________________ en la escuela de su hijo. Cuando haya concluido el 
examen individual, la escuela le avisará para hacer recomendaciones para las modificaciones del 
programa en el aula o para una valoración integral, según lo indiquen los resultados del examen 
individual. Si tiene alguna información que desee comunicar acerca de este aviso y solicitud de 
permiso, envíela a la persona que se menciona arriba. 

Marque una de las siguientes opciones: 

_____ Doy mi consentimiento para realizar un examen individual. 
_____ No doy mi consentimiento para realizar un examen individual. 

Fecha  Firma del padre, la madre o el tutor 
Teléfono  Domicilio 

Comentarios:

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Response to Individual Screening 

Date _____/_____/_______ 
Dear _________________________________ 

_______________________________________ was referred for an Individual Screening on 
_____/_____/_______ (date) by ___________________________ (teacher, parent, other). 

q A comprehensive evaluation is not indicated at this time. Your child’s screening results are 
listed below. If you have any questions regarding your rights or the decision for not conducting a 
comprehensive evaluation at this time, please contact: 
_________________________  ____________________________  ______________ 
(Name of Person)  (Position)  (Telephone) 

Individual Screening Results 
Area  Individual Screening Measures  Student Support Team 
Screened  Quantitative and Qualitative Results  Review of Individual 
Screening 
Do the results from Individual 
Screening indicate the student may 
meet Intellectual Gifted Eligibility 
Standards in areas screened? 

Educational 
q Yes  q No 
Performance 

Creativity/ 
Characteristics of  q Yes  q No 
Gifted 

Review of Educational Performance  Date  /  / 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Recommendations  Date  /  / 
(Classroom Modifications/Accommodations – if needed) 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 

Referral for Comprehensive Evaluation 
q A comprehensive evaluation is appropriate at this time. 
_____________________________________________________________________________ 
Please complete the Informed Parental Consent for Initial Evaluation. Copies of the Rights of 
Children with Disabilities and Parent Responsibilities and Prior Written Notice from the State 
Department of Education explaining procedural safeguards are also included. The 
Comprehensive Assessment for Intellectual Giftedness will begin upon the school’s receipt of 
your Informed Parental Consent for Initial Evaluation.

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Respuesta al examen individual 
(Formulario de respuesta a una remisión para examen del grado escolar) 

Fecha _____/_____/_______ 

Estimado/a _____________________________________: 

___________________________________________ fue remitido para un examen individual el 
_____/____/____ (fecha), por ______________________ (maestro, padre, madre, otra persona). 

q En este momento, no se indica una evaluación integral. A continuación, se enumeran los 
resultados del examen de su hijo. Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como padre, 
madre o tutor, o de la decisión de no realizar una evaluación integral ahora, comuníquese con: 
______________________________________  ____________________________ 
_____________________ 
(Nombre de la persona)  (Cargo) 
(Teléfono) 

Resultados del examen individual 
Área  Medidas del examen individual  Análisis del examen individual 
examinada  Resultados cuantitativos y cualitativos  realizado por el equipo de apoyo al 
estudiante 
¿Indican los resultados del examen 
individual que el estudiante puede reunir 
los requisitos de dotes intelectuales en las 
áreas examinadas? 

Rendimiento 
q Sí  q No 
educativo 

Creatividad y 
características de  q Sí  q No 
dotes intelectuales 

Análisis del rendimiento educativo  Fecha  /  / 

Recomendaciones  Fecha  /  / 
(Modificaciones o adaptaciones en el aula, si se necesitan) 

Remisión para una evaluación integral 
q En este momento, es apropiado realizar una evaluación integral. 
_____________________________________________________________________________ 

Complete el Consentimiento informado de los padres para una evaluación inicial. También se incluyen 
copias de los Derechos de los menores con discapacidades y responsabilidades de los padres y un Aviso 
previo por escrito del Departamento de Educación del Estado que explican las garantías procesales. La 
Valoración integral para dotes intelectuales comenzará cuando la escuela reciba el Consentimiento 
informado de los padres para una evaluación inicial.

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Assessment Team Instrument Selection Form (TnATISF) 
This form must be completed for all students screened or referred for Intellectually Gifted Services. 
Student’s Name______________________ School______________________ Date_____/_____/______ 
Assessment  of  the  potentially  gifted  student  is  a  complex  process.  The  Assessment  Team  must  consider  the 
strengths and weaknesses of each student, the student’s educational history, and the school and home environment. 
The State Department of Education does not recommend a single “standard” assessment instrument in each of the 
three Assessment Categories (Educational Performance, Creativity/Characteristics of Gifted, and Cognition). Instead, 
members of the Assessment Team must use all available information about the student, including the factors listed 
below, in conjunction with professional judgment to determine the most appropriate set of SDE approved assessment 
instruments to measure accurately and fairly the student’s true ability. The K­12 Intellectually Gifted Manual lists the 
SDE  approved  instruments  and  includes  notes  on  the  populations  for  which  each  instrument  is  designed  and 
appropriate. 
ENVIRONMENTAL CONSIDERATIONS FOR ASSESSMENT 
q  Dominant, first­acquired language spoken in the home is other than English 
LANGUAGE  Limited opportunity to acquire depth in English (English not spoken in home, transience due to 
q 
migrant employment of family, dialectical differences acting as a barrier to learning) 
THIS SECTION COMPLETED BY GIFTED ASSESSMENT TEAM 

q  Residence in a depressed economic area and/or homeless 
ECONOMIC  q  Low family income (qualifies or could qualify for free/reduced lunch) 
q  Necessary employment or home responsibilities interfere with learning 
q  Student peer group devalues academic achievement 
ACHIEVEMENT 
q  Consistently poor grades with little motivation to succeed 
q  Irregular attendance (excessive absences during current or most recent grading period) 
q  Attends low performing school 
SCHOOL  q  Transience in elementary school (at least 3 moves) 
Limited opportunities for exposure to developmental experiences for which the student may be 
q 
ready 
q  Limited enrichment experiences outside the home 
q  Family unable to provide enrichment materials and/or experiences 
ENRICHMENT 
q  Geographic isolation 
q  No school­related extra­curricular learning activities in student’s area of strength/interest 
PROGRAM  q  Member of a group that is underrepresented in the gifted program 
OTHER CONSIDERATIONS FOR ASSESSMENT 
__  May have motor skill deficits 
__  May have problems writing answers due to age, training, language or fine motor skills 
__  May have vision, auditory or other sensory deficits 
__  May have attention deficits or focusing/concentration problems 
__  Projects or classroom work, not tests, best reveal student’s strengths 
__  Indications that student will approach assessment ceiling on grade­level or age­appropriate achievement tests or 
cognition tests 
__  High ability displayed in focused area: ____________________________________________ 
__  Performs poorly on timed tests 
__  Is extremely shy or introverted when around strangers or classmates 
__  Is a highly reflective thinker and does not provide quick answers to questions 
__  Entered kindergarten early or was grade skipped _______ year(s) in _______ grade(s) 
__  May have another deficit or disability that interferes with educational performance or assessment 
SECTION COMPLETED BY ASSESSMENT PERSONNEL 
As is the case with all referrals for intellectual giftedness, assessment instruments should be selected that most accurately 
measure a student’s true ability. However, this is especially true for students who may be significantly impacted by the 
factors listed above.  Determine if the checked items are compelling enough to indicate that this student’s abilities may not 
be accurately measured by traditionally­used instruments. Then record assessment tools and instruments that are 
appropriate and will be utilized in the assessment of this student. 
Individual Screening  Comprehensive Assessment 
q Educational Performance:  q Educational Performance: 
_______________________________________________  ________________________________________ 
q Creativity/Characteristics:  q Creativity/Characteristics: 
_______________________________________________                ________________________________________ 
q Cognition (TBD by School Psychologist) 
________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Parent Information Form (TnPIF) 
TnPIF (Page 1 of 2) 
Student ___________________ Date of Birth  / ___/ _______ Sex____ Ethnicity (Optional) _____ 
Parent’s Name __________________________ Address: ___________________________________ 
Home Phone: (  ) _______­­_________  Work or Cell Phone: (  ) _____­­_______ 
Student’s School ____________________________       Grade ______       Date  / ___/ _______ 

These responses are necessary to help document your child’s abilities.
¾ Rate your child’s behavior on the following items using the following scale: 
1 = not observed           2 = occasionally           3 = sometimes           4 = frequently           5 = always
¾ Provide comments and examples on the lines provided with each statement.
¾ Circle one rating for each indicator listed. 

Creativity 
1)  1   2   3   4   5  Devises own methods instead of relying on instructions 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
2)  1   2   3   4   5  Devises extraordinary uses for ordinary objects 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Interest 
3)  1   2   3   4   5  Collects things (may be randomly or with a definite purpose), or pursues hobbies 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
4)  1   2   3   4   5  Has long or extended attention span for one topic and/or project 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
5)  1   2   3   4   5  Puts great effort into gaining knowledge about some interest or subject 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
6)  1   2   3   4   5  Is one­sided about some subjects (deep interest to exclusion of all else) or may seem 
inattentive, bored with typical school requirements, but “comes alive” when special topics are raised; e.g., old 
movies or life on other planets 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
7)  1   2   3   4   5  Shows a passion for statistics, almanacs, globes, maps, etc. 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Communication Skills 
8)  1   2   3   4   5  Demonstrates advanced communication skills at home and in the community in a language 
other than English (e.g., multi­lingual) 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
9)  1  2   3   4   5  Utilizes advanced language skills to communicate ideas and concepts, demonstrating 
extensive comprehension on a variety of subjects which exceed age or grade level expectations 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Motivation 
10)  1   2   3   4   5  Self­taught in some topics not often taught in school 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TnPIF (Page 2 of 2) 
Problem Solving Ability 
11)  1   2   3   4   5  Does complicated puzzles, plays chess, bridge, etc. 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
12)  1   2   3   4   5  Assembles or disassembles mechanical objects with little or no training 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Memory 
13)  1   2   3   4   5  Memorizes easily, needs little or no drill 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
14)  1   2   3   4   5  Exhibits long term retention of information 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Inquiry 
15)  1   2   3   4   5  Asks unusual questions which may be embarrassing, advanced, or controversial 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
16)  1   2   3   4   5  Is curious – wants to know why, how, etc.; asks thoughtful, searching questions 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Insight 
17)  1   2   3   4   5  Seems to “just know things”; offers new insights based on known information 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
18)  1   2   3   4   5  Understands relationships among seemingly unrelated objects, ideas, or facts 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Reasoning 
19)  1   2   3   4   5  Sees broad perspective of a problem; sees the whole while others focus on the parts 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
20)  1   2  3   4   5  Demonstrates reflective and reasonable thinking when making decisions 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Humor 
21)  1   2   3   4   5  Enjoys making puns or is witty, displays a mature sense of humor, or sees humor in 
subtle situations 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Additional Information 
22) Please list awards or any special recognition your child has received on the national, state or local levels 
(indicate which level) for achievement related to an academic area (math, science, writing, etc.). 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
23)  Please describe any behaviors your child exhibits that you feel indicate very superior intellectual ability. 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Comments 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Formulario de TN de información proporcionada por los padres (TnPIF) 
(Página 1 de 2) 
Estudiante _________________________ Fecha de nacimiento ____/____/____ Sexo ____ Grupo étnico (opcional) ____ 
Nombre del padre o la madre ________________________________Domicilio: 
Teléfono en casa: (  _  ) _________­­_____________Teléfono celular o en el trabajo: (  _  ) _________­­ 
Escuela del estudiante __________________________________   Grado _________  Fecha ____/____/____ 

Las respuestas son necesarias para documentar las aptitudes de su hijo.
¾ Califique el comportamiento de su hijo en las siguientes áreas mediante la escala a continuación: 
1 = no se observa  2 = en contadas ocasiones  3 = a veces  4 = con frecuencia  5 = siempre

¾ Proporcione comentarios y ejemplos en los renglones debajo de cada afirmación.

¾ Encierre en un círculo una calificación para cada indicador mencionado. 

Creatividad 
1)  1  2  3  4  5  Crea sus propios métodos en vez de seguir instrucciones. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
2)  1  2  3  4  5  Hace uso extraordinario de objetos ordinarios. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Interés 
3)  1  2  3  4  5  Colecciona objetos (puede ser al azar o con un fin definido), o tiene pasatiempos. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
4)  1  2  3  4  5  Tiene atención de duración amplia o prolongada para un tema o proyecto. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
5)  1  2  3  4  5  Pone un gran empeño en obtener conocimientos sobre un tema o interés. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
6)  1  2  3  4  5  Es parcial para ciertos temas (interés profundo que excluye todo lo demás) o puede 
parecer  distraído o aburrido con los requisitos escolares típicos, pero se "aviva" cuando surgen temas 
especiales; por ejemplo, películas antiguas o vida en otros planetas. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
7)  1  2  3  4  5  Muestra pasión por los datos estadísticos, almanaques, globos terráqueos, mapas etc. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Habilidades de comunicación 
8)  1  2  3  4  5  Demuestra habilidades avanzadas de comunicación en casa y en la comunidad, en otro 
idioma     que no sea el inglés (por ejemplo, varios idiomas). 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
9)  1  2  3  4  5  Hace uso de habilidades avanzadas del idioma para comunicar ideas y conceptos, y 
demuestra amplia comprensión de diversos temas que excede las expectativas para su edad o grado escolar. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Motivación 
10)  1  2  3  4  5  Es autodidacta en algunos temas que no suelen enseñarse en la escuela. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
(Página 2 de 2) 
Capacidad para solucionar problemas 
11)  1  2  3  4  5  Resuelve rompecabezas complicados, juega ajedrez, bridge con los naipes, etc. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
12)  1  2  3  4  5  Arma y desarma objetos mecánicos con poca o ninguna instrucción previa. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Memoria 
13)  1  2  3  4  5  Memoriza con facilidad y necesita poco o ningún ejercicio de práctica. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
14)  1  2  3  4  5  Muestra retención de información a largo plazo. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Cuestionamiento 
15)  1  2  3  4  5  Hace preguntas poco comunes que pueden poner en apuros, ser avanzadas o causar 
controversia. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
16)  1  2  3  4  5  Muestra curiosidad: desea saber por qué, cómo, etc.; hace preguntas inteligentes e 
inquisitivas. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Perspicacia 
17)  1  2  3  4  5  Parece que "simplemente sabe las cosas"; aporta nuevos puntos de vista basados en 
información conocida. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
18)  1  2  3  4  5  Entiende las relaciones entre objetos, ideas o datos aparentemente no relacionados. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Razonamiento 
19)  1  2  3  4  5  Ve la perspectiva amplia de un problema; percibe el total mientras los demás se concentran 
en las partes. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
20)  1  2  3  4  5  Al tomar decisiones, demuestra pensamiento basado en la reflexión y el razonamiento. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Sentido del humor 
21)  1  2  3  4  5  Disfruta hacer bromas o es ingenioso, muestra un sentido del humor maduro o tiene 
un humor fino en ciertas situaciones. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Otra información 
22)  Enumere los premios o reconocimientos especiales que su hijo haya recibido a nivel nacional, estatal o local (indicar 
el nivel) por logros relacionados con áreas académicas (matemáticas, ciencias, escritura, etc.). 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
23)  Describa los comportamientos que muestra su hijo que usted considere que indican una capacidad intelectual 
superior. 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Comentarios 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________
ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Creative Thinking Rating Scale (TnCreat) 
Name: _______________________ Grade: ______ Date: __________ Teacher: _______________________ 
School System: _______________________________ School: _____________________________________ 
DO NOT SKIP ANY ITEMS—ALL ITEMS MUST BE MARKED
· Rate each of the following characteristics as follows: 
0: Not Observed            1: Rarely             2: 0ccasionally             3: Frequently
· All items with a rating of 3 require at least one example of the gifted characteristic or item will be rated as 2.
· Give consideration to the student’s age, experiences, and environment when evaluating the creative thinking 

Rating  Description of Creative Thinking Characteristic 

1.  _______ | Generates a large number of ideas, solutions and possibilities. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
2.  _______ | Likes to adapt or improve things. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
3.  _______ | Displays a high level of curiosity about a wide array of ideas, situations, objects, people or events. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
4.  _______ | Generates many different alternatives and approaches to a question or problem; views situations from 
different perspectives. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
5.  _______ | Shows a willingness to entertain complexity and seems to thrive on problem solving. Able to deal with 
lack of closure for problems presented inside or outside the classroom setting. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
6.  _______ | Sees/develops innovative relationships among seemingly unrelated objects, ideas, or facts. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
7.  _______ | Exhibits ability to sustain interest in issues or problems that do not offer immediate resolution. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
8.  _______ | Creates original products/projects for class assignments without being asked to do so, or in his/her 
spare time (including but not limited to stories, artwork, 3­dimensional products, songs, dance 
movements, dramatic performances, etc.). 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
9.  _______ | Uses the ideas or projects of others to create additional ideas and/or possibilities. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
10.  _______ | May take on many projects; may have many things going on at the same time. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
(TnCreat) Page 2 of 2 
Rating  Description of Creative Thinking Characteristic 

11.         _______ | Classroom work/projects, and/or projects attempted as extracurricular activities or at home, show 
great attention to detail. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
12.         _______ | Suggests to the teacher, parent, or other adults alternative ways of doing an activity or task. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
13.         _______ | Comes up with fresh, original comments or unusual correct answers or formulates his/her own ideas 
when the class does a project or activity. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
14.         _______ | Articulates ideas clearly either verbally or in project components; writing or products shows synthesis 
of ideas and or rich use of imagery; thinks “outside the box”; “colors without lines.” 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
15.         _______ | Doesn’t mind being different; strives to be original and creative in everyday life. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 

16.         _______ | Able to interact with metaphorical, figural, symbolic, or allegorical representations. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
17.         _______ | Displays intellectual playfulness; fantasizes and imagines readily; has a keen sense of humor. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
18.         _______ | Demonstrates elaborate thinking, creating new steps, ideas, responses, or other embellishments to a 
basic idea, situation, or problem. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
19.         _______ | Creates good “guesses”; constructs hypotheses; asks thoughtful or clever “what if” questions. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
20.         _______ | Adapts easily to new situations. 
Example: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 

FOR SST USE ONLY 
TOTAL TnCreat SCORE: _____________ 
NOTES: __________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Teacher Observation Checklist (TnTOC) 
TnTOC (page 1 of 2) 

Student___________________________ School________________________ Grade______Date____________ 
The TN Teacher Observation Checklist (TnTOC) is an important component of this student's individual screening and/or 
assessment. Please make careful consideration of each behavior characteristic while completing this checklist. Record 
on the lines provided below examples of behavioral traits of intellectual giftedness (whether considered socially 
"positive" or "negative") that you have observed in this student when compared to others of their age, experience and 
environment. 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 

Please check those items which are frequently characteristic of this child. It is unlikely that any child will have all of 
these attributes. 

q Generates abstract ideas, or asks complex 
1.  questions 
22.  q Is impatient – hurries to complete a task 
q Challenges rules, assignments, requests, and  q Exhibits long term retention of school or non­ 
2.  may ask provocative questions 
23.  school related information 
q Is curious ­ wants to know “why, how, etc.”; asks  q Is motivated to high achievement in a low 
3.  thoughtful, searching questions 
24.  performing school environment 
q Understands puns, political cartoons, etc.,  q Understands relationships among seemingly 
4.  beyond their peers 
25.  unrelated objects, ideas, or facts 
q Attributes success and failure to fate, luck, or 
5.  q Shows desire for knowledge  26.  chance 
6.  q Often fails to complete schoolwork  27.  q Likes structure, order, and consistency 
q Facility with words/oral language exceeds 
7.  q Enjoys school  28.  quality of written work 
q Demonstrates a depth of perception and 
8.  q Works and plays well with others  29.  understanding beyond peers in a low performing 
school environment 
q Utilizes advanced language skills and a large 
9.  vocabulary in oral and/or written formats 
30.  q May lose track of time 
q Is most successful in the classroom setting  q Shows little patience with rote learning 
10.  rather than in after­school activities 
31.  (handwriting, spelling, and math skill repetition) 
q Has an advanced ability to reason and draw 
11.  q Exhibits a wide range of interests  32.  conclusions from given information 
q Demonstrates superior insight; infers and 
12.  q Is eager to please the teacher  33.  connects concepts 
13.  q Demonstrates intense or focused concentration  34.  q Forgets/loses work 
q Demonstrates an advanced sense of justice and 
14.  q Is generally mature  35.  fairness 

15.  q Has a long attention span in areas of interest  36.  q Enjoys role playing, creative dramatics 

16.  q Generates a large number of ideas  37.  q Enjoys competitive games 
q Learns quickly and is able to apply new  q Demonstrates leadership qualities; is able to 
17.  information in a variety of ways at a faster and  38.  influence others toward desirable and/or 
more advanced pace than peers  undesirable goals 
q Demonstrates superior ability to hold 
q Does not perform to his/her ability on tests 
18.  (e.g., test phobia) 
39.  information in memory and recall it when 
necessary 
q Displays in­depth information in one or more  q Fine and gross motor coordination skills are 
19.  areas 
40.  advanced for age 
q Has difficulty functioning constructively in  q Learns better by "doing" than from a "lecture 
20.  groups 
41.  approach" 
q Communicates complex ideas and concepts to 
21.  others, verbally or non­verbally 
42.  q Is a keen observer; interprets observations

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TnTOC (page 2 of 2) 

q Is not motivated by usual techniques (teacher's 
q Has much energy, which can get him/her 
43.  enthusiasm, group interest, praise and/or  62.  into trouble at times 
rewards) 
44.  q Has original, unique ideas  63.  q Is disruptive 
q Finds and evaluates relevant information 
q Is resourceful and uses limited resources to 
45.  make meaningful products 
64.  and applies that information in a setting where 
most students do not 
46.  q Interacts well with adults and peers  65.  q Makes good grades in reading 
q Enjoys math and science more than social 
47.  66.  q Demonstrates a healthy self­concept 
studies and reading 
48.  q Is quick to see discrepancies/inconsistencies  67.  q Likes to work independently 
q Often solves problems by ingenious 
49.  q Creates complex, abstract humor  68.  methods; likes new approaches to problem 
solving 
q Uses a large vocabulary in a non­standard 
50.  English environment 
69.  q Usually makes A’s on school work 
q Approaches problems and ideas from multiple 
51.  70.  q Is generally immature 
perspectives 
q Has an advanced ability to reason, form 
52.  q Getting good grades is important to student  71.  concepts and solve problems using unfamiliar 
information or novel procedures 
53.  q Excels in cooperative learning groups  72.  q Has excellent handwriting skills 
q Asks many questions, often challenging the  q Seeks approval for success in and out of 
54.  teacher and the textbook 
73.  school 
55.  q Always turns in work on time  74.  q Outstanding in mathematics 
q Exhibits complexity, inventiveness, and 
56.  75.  q Outstanding in science 
elaboration in ideas and/or products 
q Exhibits richness in language in a non­standard 
57.  English environment 
76.  q Outstanding in language arts 
q Is an independent  learner; may require little 
58.  77.  q Outstanding in social studies/history 
direction 
59.  q Has many friends  78.  q Outstanding in music/creative arts 
q An able student, but also the biggest 
60.  q Self­starter; exceeds classroom requirements  79.  challenge 
q Has difficulty with reading, but otherwise 
61.  q Does not like to stick to a task  80.  demonstrates good learning ability 

FOR SST USE ONLY – TnTOC SCORE: _____________ 
NOTES: 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Teacher Observation Checklist (TnTOC) Scoring Criteria 
Page 1 of 2 
Student_________________________  School_________________________ 
Grade______ Date of TnTOC____/____/________  TnTOC Rater____________________ 
First Range  TnTOC – 16/27 
Second Range    TnTOC – 19/27 
Third Range  TnTOC – 22/27 
Item checked 
TnTOC Gifted Characteristics Item 
(YES) 
1  q 
3  q 
4  q 
5  q 
9  q 
11  q 
16  q 
17  q 
19  q 
21  q 
23  q 
25  q 
32  q 
33  q 
35  q 
38  q 
39  q 
42  q 
44  q 
48  q 
49  q 
51  q 
56  q 
58  q 
60  q 
68  q 
71  q 

TnTOC TOTAL – ________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Teacher Observation Checklist Plus (TnTOC+) Scoring Criteria 
Page 2 of 2 

The TN Teacher’s Observation Checklist Plus (TnTOC+) Score is obtained by adding the 
TN Teacher’s Observation Checklist (TnTOC) Score from Page 1 to the total score from 
the TN Parent Information Form (TnPIF). Total scores obtained for scoring in First, 
Second, and Third Range from the TnTOC+ are: 
First Range        21/36 
Second Range  25/36 
Third Range       29/36 

TnPIF Gifted Characteristics Items  Scoring criteria  Item checked (YES) 

1  Score ___  Score of 4 or 5 on 

2  Score ___  1 of 2 items  q 
4  Score ___ 
Score of 4 or 5 on 
6  Score ___ 
2 of 3 items 
q 
7  Score ___ 

9  Score ___  Score of 4 or 5  q 
11  Score ___  Score of 4 or 5 on 

12  Score ___  1 of 2 items  q 

13  Score ___  Score of 4 or 5 on 
14  Score ___  1 of 2 items  q 
15  Score ___  Score of 4 or 5 on 
16  Score ___  1 of 2 items  q 
17  Score ___  Score of 4 or 5 on 

18  Score ___  1 of 2 items  q 

19  Score ___  Score of 4 or 5 on 
20  Score ___  1 of 2 items  q 
21  Score ___  Score of 4 or 5  q 

TnPIF  =  _______ 
TnTOC  =  _______ 

TnPIF (page 2) + TnTOC (page 1) = TnTOC+ _______

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Supplementary Gifted Performance Checklist (TnSup) 
TnSup (page 1 of 2) 
Use This Checklist Only if the Following Criteria Have Been Met 
Items in the categories of Language, Economic, Achievement, School, Enrichment, and Program have been checked on the TN 
Assessment Team Instrument Selection Form(TnATISF) and are compelling enough to indicate that the student’s educational 
performance may not be accurately measured by traditionally­used instruments. 

The Gifted School Screening Team (G­SST) and/or the IEP Team have determined use of an alternative assessment in the area of 
Educational Performance to be the most appropriate evaluation of this student. 
Note: Scoring of the TN Supplementary Gifted Performance Checklist (TnSup) is based on information gathered from: 
►Tests of Cognition and/or Creativity, Grades 
►TN Teacher Observation Checklist (TnTOC) 
►TN Parent Information Form (TnPIF) 
Name: _______________________________________________ School System: ________________________________________ 
School: ________________________________________________ Grade: _________ 
1.  Motivation (q Criteria met) 
**There is a pattern (two or more years) of consistently outstanding grades in one or more academic areas. 
Scoring – an “A average” as defined by the school or a numerical grade average of ≥90 
q Yes  q No 
OR 
**Student has demonstrated motivation beyond that of his/her peers in the academic setting. 
Scoring – 2 of 4 items from the TnTOC – #5, #24, #58, #60 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on item #10 from the TnPIF 
q Yes  q No 
2.  Interest (q Criteria met) 
**Student has demonstrated interests beyond that of his/her peers in the academic setting. 
Scoring – item #11 or #19 from the TnTOC 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on 3 of 5 items: #3, #4, #5, #6, #7 from the TnPIF 
q Yes  q No 
3.  Communication Skills (q Criteria met) 
**Student demonstrates advanced communication skills. 
Scoring – 2 of 4 items from the TnTOC – #9, #21, #50, #57 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on either item #8 or #9 from the TnPIF 
q Yes  q No 
4.  Problem Solving Ability (q Criteria met) 
**The student has shown advanced problem­solving ability skills in the classroom. 
Scoring – 2 of 3 items from the TnTOC – #42, #64, #68 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – the Thinking Ability score obtained from WJIII NU Cognitive or from comparable component scores 
of other standardized tests of cognition is ≥120 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on either item #11 or #12 from the TnPIF 
q Yes  q No 
5.  Memory (q Criteria met) 
**The student demonstrates short and long term memory skills that are significantly advanced for his/her 
chronological age (i.e., the student is able to memorize material at a rapid rate or is able to recall detailed 
information previously taught). 
Scoring – items #23 or #39 from the TnTOC 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – the Component Memory Score on a test of cognition is a standard score of ≥120 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on item #13 or #14 from the TnPIF 
q Yes  q No
ED­5387 (Rev. 08­10) 
TnSup (page 2 of 2) 
6.  Inquiry (q Criteria met) 
**Student is more inquisitive than the average child in the classroom and questions or challenges teacher. 
Scoring – item #1 or #3 from the TnTOC 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on either item #15 or #16 from the TnPIF 
q Yes  q No 
7.  Insight (q Criteria met) 
**Student demonstrates ideas and insight related to a specific topic. 
Scoring – 2 of 3 from items #25, #33, #48 from the TnTOC 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on either item #17 or #18 from the TnPIF 
q Yes  q No 

8.  Imagination/Creativity (q Criteria met) 
**Student has demonstrated creative thinking ability in a variety of ways: 
Scoring – 3 of 5 items from the TnTOC – #16, #44, #45, #51, #56 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – A score at the 90 th  percentile in one of the following areas on the Torrance Tests of Creative 
Thinking, Figural Form: Fluency, Originality, Elaboration, Resistance to Premature Closure, or Abstractness of 
Titles 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on either item #1 or #2 from the TnPIF 
q Yes  q No 
9.  Humor (q Criteria met) 
**Student demonstrates a keen or high level sense of humor. 
Scoring – item #4 or #49 from the TnTOC 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on item #21 from the TnPIF 
q Yes  q No 

10.  Reasoning (q Criteria met) 
**Student has an advanced ability to think logically and rationally and to analyze and make inferences with 
information presented to him/her. 
Scoring – 2 of 4 items #29, #32, #64, and #71 from the TnTOC 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – the component Reasoning Score on a test of cognition is a standard score of ≥120 
q Yes  q No 
OR 
Scoring – a score of 4 or 5 on either item #19 or #20 from the TnPIF 
q Yes  q No 
11.  Rate of Acquisition for Application (q Criteria met) 
**Student learns quickly and is able to apply new information in a variety of ways at a faster and more 
advanced pace than peers. 
Scoring – item #17 from the TnTOC 
q Yes  q No 
12.  Other (q Criteria met) 
**Five or more items checked from the categories of Language, Economic, Achievement, School, Enrichment, 
and Program on the TN Assessment Team Instrument Selection Form (TnATISF). 
q Yes  q No 

Criteria met in ________ of 12 areas. 
(TnATISF must be attached to the TnSup)
ED­5387 (Rev. 08­10) 
Development of the Academic or Creative Product or Portfolio 

Evaluation of Student Products with Mentor 
Assigning a Mentor may be used as for the Academic or Creative Product Portfolios when a more 
equitable method of assessing intellectual giftedness is needed for students from traditionally 
"underrepresented" populations. The Tennessee Assessment Team Instrument Selection Form 
(TnATISF) is utilized by the School Screening Team for determining whether there is compelling evidence 
that the student’s true abilities have been masked, thereby affecting the student's ability to access the 
necessary resources for development of a product or portfolio. A Mentor may be assigned to work with 
the student and provide guidance and resources within the school setting while the student develops 
his/her product. Assignment of the most effective Mentor for the student should be made in each case. 
Consideration must be made regarding the student's relationship with the mentoring teacher or 
professional and common interests held by both student and Mentor. 

Assigning a Mentor to work with the student in the development of student products or portfolios provides 
an opportunity for students to develop and create high­interest products or projects when resources at 
home are limited. This includes the availability of resources including: 
1.  books, newspapers, and magazines in the home, 
2.  computers or community library resources, 
3.  time limitations with adults due to the home's parent to child ratio, 
4.  language barriers due to the predominance of a second language in the home, and 
5.  limited educational background of the student's parents. 

The Product Review Team and Scoring Process 
In order to determine whether ideas and products demonstrate superior intellectual functioning, criteria for 
the evaluation process should be established by the Product Review Team­­PRT, which may be the 
School Screening Team. A simple examination of final ideas and products does not necessarily establish 
the level of involvement or demonstrate superior abilities of the student. The Product Review Team 
should consist of at least one classroom teacher who is familiar with academic standards and gifted 
characteristics at the student’s grade level and be composed of no less than three persons. The PRT will 
analyze the processes the student used in the development of the product or portfolio. Whenever 
students develop products, the PRT will interview the student and note the student's critical 
understanding of the finished product. All products should be scored comparably. The scoring of the 
Academic or Creative Product or Portfolio must reflect the student's level of creative thinking skills in the 
development of the product and not reflect the packaging of the product (e.g., computer­generated 
graphics, expensive materials, etc.).

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Academic Product or Portfolio Scoring Rubric 
Student Name: ____________________________      Product Title: __________________________________ 
Grade Level: ________  Age: _____  Race: _____       Date of Student Interview: ______/______/___________ 
Subject Area(s): (Check all that apply)  q Math  q Science  q Social Studies  q Reading/Language Arts 
Product Completed: (Check all that apply):  q In school?  q At home?  q Other? _________________________ 
Product Completed:  q Independently?  q With Parent?  q With Mentor? 

Student’s Description of Product and Its Purpose: __________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________ 
(Attach additional information from student interview.) 

1.  Unique or unusual presentation of an idea  Indicators to Consider:
· Product shows elaborate written or visual detail.
0              1              2                  3                  4                  5 
· Product goes beyond basic requirements.
· Product uses language in a unique way.
Comments: 
· Product employs unusual or unique elements.
· Product displays originality. 
2.  Work advanced beyond age or grade level 
Indicators to Consider:
0              1  2                  3                  4                  5  · Product reflects knowledge and/or interests beyond that of peers.
· Product displays unique sense of humor.
· Product reflects level of maturity beyond that of peers.
Comments:  · Product reflects technical expertise beyond that of peers.
· Product reflects vocabulary and/or use of syntax beyond peers. 

3.  Great depth or breadth of understanding of a problem  Indicators to Consider:
or idea  · Product shows an analysis or evaluation of information.
· Product shows intense interest in the subject.
0              1              2                  3  4                  5 
· Product reflects a high degree of familiarity with the subject matter.
· Product uses deductive and inductive reasoning.
Comments: 
· Product reflects use of sophisticated problem solving skills.
· Product reflects considerable planning and organization. 
4.  Resourceful use of materials  Indicators to Consider:
· Product uses material in an unusual fashion.
0              1              2                  3                  4  5 
· Product reflects transfer of ideas to materials.
· Product reflects distinctive design or presentation.
Comments: 
· Product uses materials clearly advanced beyond that of peers.
· Product developed with specific audience in mind. 
5.  Evidence of research support  Indicators to Consider:
· Product reflects expansion on main ideas.
0              1              2                  3                  4                  5 
· Product reflects questioning of standard resources.
· Product reflects the gathering of use of data beyond reporting.
Comments: 
· Product cites research sources.
· Product provides for future replications of research study. 
6.  Organized for effective communication  Indicators to Consider:
· Product is produced in a coherent manner.
0              1              2                  3                  4                  5  · Product resembles those of professionals in the field of study.
· Product reflects a logical approach in planning and presentation.
Comments:  · Product includes visual elements to enhance the main idea of 
topic.
· Product reflects higher levels of thinking. 
7.  Evidence of high interest and task commitment  Indicators to Consider:
· Product reflects long­term interest and commitment.
0              1              2  3                  4                  5  · Product shows evidence of revision and redevelopment.
· Product reflects an understanding of in­depth research.
Comments:  · Product reflects student’s talent and insight.
· Product offers new solutions or procedures to be implemented in 
the future.
DIRECTIONS: Rate the product’s quality based on the student’s performance in comparison to his/her peers of the same age, experience, 
and/or environment.          (To a great extent = 4 – 5         Somewhat = 2 – 3           To a limited extent = 1 – 2         Not Observed = 0) 
Product Review Team Member Signatures/Position (Minimum of 3 Required): 
___________________________/_____________________  Date of Team Review: ______/______/___________ 
___________________________/_____________________  Score: _______________ 
___________________________/_____________________  Meets Criterion for Educational Performance Component q Y q N 
__________________________/_____________________ 

ED­5387 (Rev. 08­10) 
TN Creative Product or Portfolio Scoring Rubric 
Student Name: ____________________________      Product Title: __________________________________ 
Grade Level: ________  Age: _____  Race: _____       Date of Student Interview: ______/______/___________ 
Subject Area(s): (Check all that apply)  q Math  q Science  q Social Studies  q Reading/Language Arts 
Product Completed: (Check all that apply):  q In school?  q At home?  q Other? _________________________ 
Product Completed:  q Independently?  q With Parent?  q With Mentor? 

Student’s Description of Product and Its Purpose: ___________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
(Attach additional information from student interview.) 

1.  Product demonstrates originality.  Indicators to Consider:
· Product uses new and different ideas.
0              1              2                  3                  4  5  · Product demonstrates untested assumptions.
· Product reflects imaginative thinking. 
Comments: 

2.  Product demonstrates fluency.  Indicators to Consider:
· Product contains a number of ideas.
0              1              2                  3  4                  5  · Product demonstrates connections between ideas. 

Comments: 

3.  Product demonstrates flexibility.  Indicators to Consider:
· Product includes diverse and divergent ideas and approaches.
0              1              2                  3  4                  5  · Product demonstrates ease in shifting perspectives. 

Comments: 

4.  Product demonstrates elaboration.  Indicators to Consider:
· Product demonstrates depth and/or breadth of detail.
0              1              2  3                  4                  5  · Product demonstrates transfer of concepts/techniques from past 
experiences. 
Comments: 

5.  Product demonstrates facility with abstract ideas.  Indicators to Consider:
· Product uses figurative language and imagery.
0              1              2                  3                  4                  5  · Product reflects vocabulary and/or use of syntax beyond that of 
peers.
Comments:  · Product reflects facility with abstraction and metaphor. 

6.  Product demonstrates a clear purpose.  Indicators to Consider:
· Product reflects purpose clearly advanced beyond that of peers of 
0              1              2                  3                  4                  5  the same age, experience, and/or environment.
· Product development demonstrates a strategic sequence.
Comments:  · Product reflects a purpose other than the reporting or collection of 
information. 

7.  Product demonstrates creative strengths.  Indicators to Consider:
· Product reflects inventive and innovative thinking skills.
0              1              2                  3                  4                  5  · Product reflects the use of unusual materials or ordinary materials 
in different ways.
Comments:  · Product demonstrates fresh or original ideas/concepts.
· Product demonstrates an unusual or creative approach.
· Product reflects an inventive or imaginative explanation.
DIRECTIONS: Rate the product’s quality based on the student’s performance in comparison to his/her peers of the same age, experience, 
and/or environment.          (To a great extent = 4 – 5         Somewhat = 2 – 3           To a limited extent = 1 – 2         Not Observed = 0) 
Product Review Team Member Signatures/Position (Minimum of 3 Required): 
___________________________/_____________________  Date of Team Review: ______/______/___________ 
___________________________/_____________________  Score: _______________ 
___________________________/_____________________  Meets Criterion for Creativity/Characteristics Component q Y q N 
___________________________/_____________________ 

ED­5387 (Rev. 08­10) 
General Education Documentation of Classroom Interventions – Form A 
(Documentation of Response to Intervention) 

Student _____________________   Date of Birth  / ___/ _______   Sex___   Ethnicity (Optional) ____ 
Many needs of students identified as Intellectually Gifted can be provided through general education interventions. Any 
one of the areas listed below may demonstrate student need for special education services. 

INSTRUCTIONS: Answer the following questions and document any accommodations that have been used with the 
student. Describe all specific accommodations or instructional programs for this student and the time interval in which 
each accommodation was used. 
q  YES  q NO  The student has mastered grade level content. 
List areas of mastery: __________________________________________________________________________ 
How has mastery been demonstrated? ____________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 

q  YES  q NO  Are supplemental materials needed for the student? 

List materials: _______________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
How were materials provided? __________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 

q  YES  q NO  How much time does the student receive differentiated instruction with gifted peers in the general 

education program? ____________________________________________________________ 

q  YES  q NO  Does the student receive instruction beyond the general education program? 

Specify instruction received: ____________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 

q  YES  q NO  Does the student receive community services? 

Describe: ____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

q  YES  q NO  Is there a discrepancy between the assessed student potential and actual performance in the general 

education programs? 
Describe: ____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

q  YES  q NO  Are the student’s specific academic needs beyond those classroom modifications currently provided in 

the general education program? 
Describe: ____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

q  YES  q NO  Does the student’s maturity and/or social/emotional level differ from those of general education 

classmates? 
Describe: ____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

q YES  q NO  What transition needs does the student have beyond those available in the general education 

program? 
Describe: ____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

Classroom Teacher’s Signature__________________________________Date______/______/____________ 
Attach any additional information that may be helpful in documenting this student’s needs for special education services.

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Page 1 of 2 

General Education Documentation of Classroom Interventions – Form B 
(Documentation of Response to Intervention) 

Student ___________________ Date of Birth  / ___/ ______ Sex___   Ethnicity (Optional) ___ 

Many needs of students identified as Intellectually Gifted can be provided through general education interventions 
Listed below are accommodations that are most frequently utilized by classroom teachers with accelerated learners. 

INSTRUCTIONS: Check box next to each intervention used and document all accommodations that have been used 
with this student. Describe the specific accommodation and the time interval in which the accommodation was used. 

q  ENRICHMENT – Classroom work is broader in scope, explores topics in greater depth and at higher cognitive 
levels, and involves many activities that modify, supplement, and extend achievement beyond the expectations set 
forth in the general education curriculum. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q  COMPACTING – Allows the student accelerated mastery of curriculum materials typically presented to grade­level 
peers. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q  ACCELERATION – Takes advantage of the student’s ability to learn at a rapid rate and advances the student in 
some way in order to present materials and activities beyond the grade level. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q GROUPING – An arrangement whereby students are placed in groups which bring them in contact with others of 
similar abilities and interests. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q GUIDANCE – Provides experiences which promote realistic self­appraisal, better understanding of self and peers, 
greater sensitivity and awareness, and personal and career goals. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q INDEPENDENT STUDY or FLEXIBLE SCHEDULING – Opportunities for the student to engage in exploratory 
study or pursue closely defined in­depth projects. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Page 2 of 2 
q  TEAM TEACHING – General education personnel with specific expertise in a particular area can be utilized. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q  ADVANCED CLASSES/HONORS – Classes designed for those students of advanced ability to engage in in­ 
depth study, accelerated study, enrichment, guidance, or any combination thereof. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q  SUPPLEMENTAL LEARNING MATERIALS – Individual materials made available to encourage the student to 
pursue areas of individual interest. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q  CLASSROOM CONTRACT – Provides a student/teacher approach as opposed to teacher­centered mode of 
instruction. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q  CLUSTER GROUPING: — Small clusters of students who have similar interests and abilities work together on 
specific tasks. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q MULTI­AGE GROUPING – Allowing students of advanced ability opportunities to work in groups of varying time 
duration with students from other grade levels who have similar interests and abilities. 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
q OTHER INTERVENTIONS: 
Description of Intervention: _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Time Span of Intervention: ___________________   Was the Intervention Effective?  q YES q NO 
Explanation: ___________________________________________________________________________________ 
Are you aware of any factors that may impact or prevent this student’s academic progress in the general education 
program?  q YES q NO 
If yes, please specify: ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 

Classroom Teacher’s Signature__________________________________Date______/______/____________ 
Attach any additional information that may be helpful in documenting this student’s needs for special education services.

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Accommodations for Intellectually Gifted Students 
In the General Education Classroom 

Student__________________________Grade_______School Year________ 

During the days/hours that the student is out of the regular classroom to accomplish the goal(s) 
on the IEP, the following accommodations will be made: 

[   ]  The student will not be required to make up missed class work. 

[   ]  If new material is introduced, the student will be instructed by a peer or teacher in a small 
group or one­on­one setting. 

[   ]  The student will complete shortened assignments. 

[   ]  If tests are administered, the student will take the test when s/he returns to the classroom. 

[   ]  Other: __________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 

During the days/hours that the student is in the regular classroom, the following accommodations 
will be made: 

[   ]  The student will compact in the following subject(s): 

_______________________   ____________________   _______________________ 

[   ]  Student may complete independent projects in lieu of chapter work when appropriate. 
{   } The project must be related to class work. 
{   } The student will present the project to his/her class. 

[   ]  The student will complete alternate assignments when appropriate (e.g., more difficult 
spelling words, the “challenge” assignments). 

[  ]  Subject acceleration will be allowed as appropriate. 

[   ]  Other: ____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 

The following general education teachers have read and received a copy of this page: 
Signature  Date  Signature  Date 
__________________________  _________  __________________________  _________ 
__________________________  _________  __________________________  _________ 
__________________________  _________  __________________________  _________ 
__________________________  _________  __________________________  _________ 
__________________________  _________  __________________________  _________ 
__________________________  _________  __________________________  _________

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Intellectually Gifted Tracking Log – School Level 
Grade Level Screening, /Individual Screening, Comprehensive Evaluation, Gifted Services 
School _______________________________________________  Grade Screened (circle one)  Person Responsible for Keeping This Tracking Log 
School Year _____________________________  1     2     3     4  ___________________________________________ 

ASSESSMENT INFORMATION: Assessment Option(s) – AO 
Referred for  Educational Performance  Creativity/  Cognition 
Comprehensive  AO 1—6  AO 7—13  AO 14 
List all students who are referred for  Date of  Race/ 
Sex Grade  Evaluation?  Record  Record  Record 
Individual Screening  Birth  Ethnicity  1) Highest AO  1) Highest AO  1) Test  Acronym,  Date 
(Yes/No)  2) Points scored (10­20­30)  2) Points scored (10­20­30)  2) Split Discrepancy or  Eligible  Eligible 
SEM scores 
(Yes/No)  (mm/dd) 
3) Points scored (10­20­30) 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
17. 
18. 
19. 
20. 

School Summary Data – for Intellectually Gifted End­of­Year Report 
A., B., C. – current year /    D.  – all eligible students  Record # students by race/ethnicity—American Indian/Alaska Native (AI/AN),   Asian/Pacific Islander (A/PI),   Hispanic (H),   Black (B),   White (W) 
A. GRADE LEVEL SCREENING  AI/AN  A/PI  H  B  W 
Total # Students in Grade Screened 
B. INDIVIDUAL SCREENING (all referral sources)  AI/AN  A/PI  H  B  W 
# Students Individually Screened 
C. COMPREHENSIVE EVALUATION / ELIGIBILITY  AI/AN  A/PI  H  B  W 
# Students Evaluated (all referral sources) 
# Students Eligible (IEP only) (all referral sources) 
D. PROGRAM DELIVERY­(all IG students with IEPs)  AI/AN  A/PI  H  B  W 
K__,1__,2__,3__,4__,  K__,1__,2__,3__,4__,  K__,1__,2__,3__,4__,  K__,1__,2__,3__,4__,  K__,1__,2__,3__,4__, 
Total # of IG Students with IEPs by Grade  5__,6__,7__,8__,9__,  5__,6__,7__,8__,9__,  5__,6__,7__,8__,9__,  5__,6__,7__,8__,9__,  5__,6__,7__,8__,9__, 
10__,11__,12__  10__,11__,12__  10__,11__,12__  10__,11__,12__  10__,11__,12__

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Table 7 (page 1 of 4) 

School System _________________________________________ 

END OF YEAR REPORT FOR GIFTED—TABLE 7 
(current School Year) 

Director of Gifted Services 
Department of Education, Division of Special Education, 7 th  Floor 
710 James Robertson Parkway, Nashville, TN 37243­0380 

Each year an electronic copy of TABLE 7 will be forwarded to each district 
Do not mail or fax a hard copy of TABLE 7 to this office, Electronic Form Only 

Include in this report all referrals for gifted assessment that have been completed no later than June 30. 
Referrals that have not been completed by June 30 (including the IEP Team eligibility determination) must be 
reported for the next School Year. 

System and Reporting Information 
Person Reporting _______________________________________________________ 
Phone  _____/  /  Email ________________________________ 
Is the TN DOE Approved LEA Plan for Gifted on file? q Yes q No 
Record the most recent revision / DOE Approval Date ____/___/____ 
_________________________________________________________________________________________________ 
Section A – Systematic Grade Level Screening 
Reference the Intellectually Gifted Eligibility Standards – Evaluation Procedures: 
Section c. (1) (a):  “systematic child­find for students who are potentially gifted to include at least 
one grade level screening; and…”  Grade Level Screening provides the means for conducting this 
systematic child find process.  Systems must provide a sound justification in writing if no data is 
submitted or data is reported as 0 (zero) in Section A. 

─Section A reports system wide grade level screening for Gifted Identification. 
─Section A does not report students referred for Individual Screening. 
─Section A does not report eligibility and placement for services. 

System provides Grade Level Screening at grade [Check One]:  q 1 st  q 2 nd  q 3 rd,  q 4 th 

q Other (Briefly Describe) 
INSTRUCTIONS: Report by ethnicity the Total Number of Students provided Systematic Grade Level 
Screening for Gifted Identification in the current School Year 

Grade Level Screening 
(Student Total) 
White (Not Hispanic) 
Ethnic Populations 

Black (Not Hispanic) 

Hispanic 

American Indian or Alaska Native 

Asian or Pacific Islander

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Table 7 (page 2 of 4) 

School System _________________________________________ 

All students who were referred for Individual Screening and/or Comprehensive Evaluations in the current 
school year are reported in Sections B and C.  Referrals that have not been completed by June 30 (up to 
and including the IEP Team meeting) will be reported in the next School Year. 

Section B – Individual Screening 

Reference the Intellectually Gifted Eligibility Standards – Evaluation Procedures: 
Section C.  (1) (b) (i) and c. (1) (b) (ii): “individual screening of these students in grades K­12 in the 
areas of educational performance; and creativity/characteristics of giftedness; and a team review of 
individual screening results to determine need for referral for comprehensive assessment.” 

INSTRUCTIONS:  Report the total number of students (all referral sources) by ethnicity who were 
referred and Individually Screened as a result of Systematic Grade Level Screening or other referral 
sources (i.e., parent, teacher, outside agencies. 

All Students 
Individual Screening 
(all referral sources) 
White (Not Hispanic) 
Ethnic Populations 

Black (Not Hispanic) 

Hispanic 

American Indian or Alaska Native 

Asian or Pacific Islander

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Table 7 (page 3 of 4) 

School System _________________________________________ 

Section C – Comprehensive Evaluation and Eligibility 

Reference the Intellectually Gifted Eligibility Standards – Evaluation Procedures: 
Section c. (2): “Comprehensive Assessment: (a) individual evaluation of cognition or intellectual 
ability; (b) individual evaluation of educational performance and creativity/ characteristics of 
giftedness, the need for expanded assessment and evaluation in each of these areas to be based 
on results of Individual Screening; and regardless of specific criteria used to determine or identify 
the student with Intellectual Giftedness; (c) completion of assessment procedures in the three 
component areas (cognition, educational performance and creativity/ characteristics of giftedness) 
for program and services planning; and…” 

INSTRUCTIONS:  Report the number of students by ethnicity and gender who were Evaluated and 
Services for Gifted were initiated in the current School Year. 

Column 1 Report by ethnicity the total number of students (all referral sources) who received a 
Comprehensive Evaluation following procedures for Intellectually Gifted Standards described in the State 
Board of Education Rule 0520­01­09­.01. 

Column 2 Report the total number of students (all referral sources) by race and ethnicity who were 
determined to be eligible (i.e., Eligibility Report and IEP written) for Special Education services in the 
current School Year. 

Column 1  Column 2 

Total Students  Total Students 
(all referral sources)  (all referral sources) 

Receiving a  Eligible as Intellectually 
Comprehensive  Gifted 
Evaluation  (IEPs Only) 
White (Not Hispanic) 
Race / Ethnicity 

Black (Not Hispanic) 

Hispanic 

American Indian or Alaska Native 

Asian or Pacific Islander

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Table 7 (page 4 of 4) 

School System _________________________________________ 

Section D 

Program Delivery – Special Education Gifted Services 

INSTRUCTIONS: Report by race/ethnicity and grade the number of students with an IEP Receiving 
Gifted Services (all referral sources).  Include students receiving consultation services in the general 
education classroom when written into the IEP.  Do not include students in Advanced Placement or 
Honors Classes, unless the student has an IEP. 

Grade Level 
th  th 
Kg.  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12 
White 
Race / Ethnicity 

Black 

Hispanic 
American 
Indian/ 
Alaska Native 
Asian / 
Pacific Islander

ED­5387 (Rev. 08­10) 
Checklist for Assessment of Gifted Services 1 
Note: This is not a required component for assessment of students as gifted. It is a tool to assist districts in the development of policies, practices, and 
procedures that are culturally­fair and ensure appropriate identification and programming for all students who are gifted. 
· Racial/ethnic composition of the district’s student enrollment
· Racial/ethnic composition of student population receiving gifted services 
Determine if minority students are statistically underrepresented in gifted 
programs. A statistically significant underrepresentation of minority students 
warrants a further, school­by­school inquiry, including statistical data/analyses 
regarding:
STATISTICAL ANALYSES
· Number (%) of students by race/ethnicity referred for evaluation for gifted 
eligibility
· Number (%) of students by race/ethnicity determined eligible for gifted 
services
· Number (%) of students by race/ethnicity withdrawing from, or otherwise 
discontinuing participation in gifted programs/services 
Is the notice of the gifted program, with respect to both content and method of 
NOTICE 
dissemination, effective? 
Notice simply and clearly explains the purpose of the program, 
referral/screening procedures, eligibility criteria, and identifies the district’s 
contact person. 
Notice is provided annually to students, parents, and guardians in a manner 
designed to reach all segments of the school community. 
Is there a disparity in referral rates of minority students?  Determine if 
REFERRAL/SCREENING  referral/screening practices and procedures are applied in a nondiscriminatory 
manner and if the district’s practices and procedures provide equal access for 
all qualified students. 
Multiple alternative referral sources, e.g.; teachers, parents, etc., are, in 
practice, accessible to and utilized by all segments of the school community. 
Teachers and other district staff involved in the referral process have been 
trained and/or provided guidance regarding the characteristics of giftedness in 
general and special populations. 
Referral/screening criteria are applied in a nondiscriminatory manner. 
All referral/screening criteria are applied in a nondiscriminatory manner. 
Standardized tests and cut­off scores are appropriate (valid and reliable) for the 
purpose of screening students for gifted services. 

1 
This document is designed to provide an overview of access concerns related to school districts’ gifted programs. It is not intended as a standard of compliance with Title VI of the Civil Rights Act 
of 1964.
ED­5387 (Rev. 08­10)