Antikoagulans

Antikoagulans (lat. anticoagulans) alebo antikoagulancium je liečivo, ktoré znižuje zrážanlivosť krvi (hemokoaguláciu). Svojím účinkom blokuje koagulačné faktory, a tým aj proces koagulácie.

Antikoagulanciá sa používajú v profylaxii a liečbe žilovej trombózy, embolizácie do pľúc a intrakavitálnej trombózy v dutinách srdca. Patria medzi antitrombotiká, lieky, zabraňujúce vytváraniu krvnej zrazeniny, spolu s antiagreganciami, ktoré pôsobia proti zhlukovaniu trombocytov (krvných doštičiek), endotel protektívnymi látkami a fibrinolytikami, ktoré lyzujú fibrínové vlákna vo vznikajúcej krvnej zrazenine a tak ju rozpúšťajú.

Klasifikácia

Antikoagulanciá sa delia na používané in vivo – u pacientov ako lieky (heparín a jeho deriváty, warfarin, xabány atď.) a in vitro – na zaistenie tekutosti krvi po odbere na vyšetrenie (heparín, oxalát sodný, citrát sodný, EDTA).

Ďalšie rozdelenie antikoagulancií, používaných ako lieky, je podľa ich mechanizmu účinku na priame a nepriame. Priame inaktivujú vytvorené koagulačné faktory v krvnej plazme, zatiaľ čo nepriame spomaľujú ich tvorbu, spravidla v pečeni.

Priame antikoagulanciá sú heparín a jeho deriváty – nízkomolekulárne heparíny, pentasacharidy, ďalej hirudiny, gatrany a xabany.

Nepriame antikoagulanciá sú warfarin a ethylbiskumacetát

Priame antikoagulanciá

Priame antikoangulanciá blokujú predovšetkým trombín a/alebo faktor Xa. Trombín je kľúčový proteín koagulačnej kaskády, ktorý aktivuje rad koagulačných faktorov, končiaci premenou rozpustného fibrinogénu na nerozpustný fibrín v krvnej zrazenine.

Nepriame inhibítory trombínu (faktoru Xa) pôsobia prostredníctvom aktivácie prirodzeného inhibítora trombínu – antitrombínu (AT III). Sú teda závislé na prítomnosti endogénnych inhibítorov. Tak fungujú napr. heparíny. Priame inhibítory trombínu  (faktoru Xa) sa viažu na trombín (faktor Xa), čím ho blokujú. Takto pôsobia gatrany a hirudíny.

Heparíny

Heparín je zmes kyslých mukopolysacharidov, bežne sa vyskytujúcich v organizme. Terapeuticky sa využíva heparin nefrakcionovaný, nízkomolekulárny a pentasacharidy.

Nefrakcionovaný (prirodzený) heparin aktivuje AT III, ktorý ireverzibilne inaktivuje trombín a niektoré ďalšie koagulačné faktory (napr. faktor Xa). Má nasledujúce vlastnosti: neprechádza placentou a preto je vhodný pre použitie v tehotenstve. Má špecifické antidotum – protamín. Podáva sa vnútrožilovo alebo podkožne. Jeho účinok je variabilný, preto ho treba pravidelne po 6 hodinách kontrolovať vyšetrením  APTT. Nežiaduce účinky sú krvácanie pri predávkovaní, možná alergická reakcia, trombocytopénia (zníženie počtu krvných doštičiek), pri dlhodobom podávaní osteoporóza.

Nízkomolekulárne heparíny (anglicky: low molecular weight heparin, LMWH) majú kratšie reťazce molekúl, ktoré vznikajú rozštiepením molekuly heparinu. Pôsobia podobne, ako nefrakcionovaný heparin (inaktivujú však predovšetkým faktor Xa), ale sú bezpečnejšie, majú výhodnejšiu farmakokinetiku a menej nežiaducich účinkov. Dobre sa vstrebávajú a preto sa podávajú podkožne. Nemusí sa kontrolovať APTT. Používa sa hlavne enoxaparin.

Pentasacharidy sú synteticky pripravené reťazce piatich sacharidových jednotiek, odvodené od heparínu. Prostredníctvom AT III inaktivujú faktor Xa. Sú bezpečnejšie, podávajú sa podkožne, nie je nutná kontrola APTT, nevýhodou je vyššia cena. Používa sa  fondaparinux.

„Nové“ orálne antikoagulanciá (NOAC)

Sú to pomerne nedávno vyvinuté antikoagulanciá, ktoré je možné na rozdiel od ostatných priamych antikoagulancií podávať ústami. Ich výhodou oproti nepriamym orálnym antikoagulanciám (warfarinu) je predvídateľný účinok, takže v priebehu liečby nie sú potrebné opakované kontroly účinku.

Gatrany priamo inhibujú trombín. Podávajú sa ústami, účinkujú rýchlo a dlhodobo. Dajú sa použiť v profylaxii tromboembolizmu v ortopédii a pri fibrilácii srdcových predsiení. Používa sa napr. dabigatran.

Xabany priamo inhibujú faktor Xa. Podávajú sa ústami, sú dobre účinné v profylaxii tromboembolizmu vo všetkých indikáciach. Používajú sa rivaroxaban, apixaban, edoxaban.

Hirudin a odvodené látky.

Hirudin je prírodný antikoagulačný peptid, produkovaný pijavicami (Hirudo medicinalis). Má dobré vlastnosti, ale je drahý. Rekombinantnou technológiou sa vyrába odvodená látka desirudin.

Nepriame antikoagulanciá

Nepriame antikoagulanciá sú kompetitívni antagonisti vitamínu K. Znižujú tvorbu vitamín K – dependentných koagulačných faktorov (faktorov II, VII, IV, X a aj antikoagulačných proteínov C a S). Vrchol ich účinku nastupuje asi za 3 dni. Ich účinnosť je ovplyvnená množstvom vitaminu K v potrave a množstvom liekových interakcii, ovplyvnením vstrebávania, väzby na krvný albumín a biotransformácie.

Nežiaducim účinkom je krvácanie. V tom prípade treba liečbu prerušiť, prípadne podať vitamín K, pri ohrozujúcom krvácaní krvnú plazmu, ktorá obsahuje chýbajúce koagulačné faktory. Používa sa takmer výhradne kumarínový derivát warfarin. Na začiatku liečby dochádza ku krátkodobému prokoagulačnému účinku warfarinu, pretože sa zníži aj syntéza proteínu C a S. Preto sa na začiatku liečby súčasne podávajú heparíny, ktoré pokryjú obdobie do nástupu plného účinku warfarinu. Nespoľahlivosť účinku kumarínov vyžaduje pravidelné kontroly účinnosti liečby – vyšetrenia parametra zrážanlivosti krvi INR (International Normalized Ratio, predtým protrombínový čas). Warfarin slúži na profylaxiu tromboembolizmu pri poruche srdcov0ho rytmu fibrilácii predsiení, po implantácii mechanických chlopňových protéz a pri žilovej trombóze. V súčasnosti je lacný warfarin často nahradzovaný drahšími, ale často spoľahlivejšími gatranmi a xabánmi.

Zdroje

• Článok je aktualizovaný a doplnený preklad z českej verzie Wikipédie (verzia z 8.12.2016)
• Portál ADC.sk, PharmINFO spol. s r.o. Bratislava, online: https://www.adc.sk/
• Slovenský hematologický portál Hematology.sk: Rozdelenie antitrombotík. Dostupné online: http://hematology.sk/modules.php?name=News&file=article&sid=144 Aktualizované 30.7.2007, citované 28.3.2018
• Kvasnička, Jan: Intravenózní antitrombotika a trombolytika. Remedia, 2014, 6,  Medical Tribune CZ, s.r.o., Praha. Dostupné online: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2014/6-2014/Intravenozni-antitrombotika-a-trombolytika/e-1AD-1MK-1MW.magarticle.aspx