אוטו קרנברג

אוטו קרנברג
Otto Kernberg

לידה	10 בספטמבר 1928 (בן 96) וינה, הרפובליקה האוסטרית הראשונה
מקום מגורים	ארצות הברית
מקום לימודים	אוניברסיטת ג'ונס הופקינס אוניברסיטת צ'ילה
מוסדות	אוניברסיטת קורנל אוניברסיטת קולומביה המרכז הרפואי ווייל קורנל
פרסים והוקרה	אות הזהב לשירות העיר וינה פרס זיגמונד פרויד (2012) עמית אקדמיית ניו יורק לרפואה מדליית תומאס ויליאם סלמון (2007) פרס סיגורני (1990) פרס סטרקר (1975)
בן או בת זוג	Paulina Kernberg
מספר צאצאים	3

אוטו קרנברג (בגרמנית: Otto F. Kernberg; נולד ב-10 בספטמבר 1928) הוא פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי יהודי-אוסטרי שאיחד את התאוריות של פרויד, מלאני קליין (יחסי אובייקט) ואנשי פסיכולוגיית האני למודל פסיכולוגי אחד. תרומתו העיקרית הייתה בחקר של הפרעות אישיות ובפרט הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות נרקיסיסטית.

קורות חייו

קרנברג נולד בווינה בשנת 1928. לאחר סיפוחה של אוסטריה לגרמניה הנאצית (אנשלוס), עזבה משפחתו את וינה ב-1939 והיגרה לצ'ילה. הוא למד ביולוגיה ורפואה ומאוחר יותר למד פסיכיאטריה ופסיכואנליזה במסגרת האגודה הפסיכואנליטית של צ'ילה.

קרנברג הגיע לארצות הברית לראשונה בשנת 1959 במסגרת קרן הידידות על שם רוקפלר, לערוך מחקר בפסיכותרפיה יחד עם ג'רום פרנק בבית החולים על שם ג'ונס הופקינס. ב-1961 הוא היגר לארצות הברית, שם הצטרף לבית החולים ע"ש מנינגר שאותו גם ניהל בהמשך. הוא כיהן כמדריך וכמפקח במכון טופקה לפסיכואנליזה וניהל את פרויקט המחקר בפסיכותרפיה של קרן מנינגר . ב-1973 עבר לניו יורק, שם ניהל את השירות הפסיכולוגי ואת המכון לפסיכיאטריה של ניו-יורק. ב-1974 מונה קרנברג לפרופסור לפסיכיאטריה קלינית בקולג' לפסיכואנליזה וכירורגיה באוניברסיטת קולומביה. ב-1976 הוא מונה כפרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קורנל וכמנהל המכון להפרעות אישיות במרכז הרפואי קורנל בניו-יורק. כמו כן, הוא כיהן כנשיא האגודה הבינלאומית לפסיכואנליזה בשנים 1997–2001.

הגותו

המאפיין המרכזי של התאוריה הפסיכואנליטית של קרנברג הוא האינטגרציה בין תאוריית הדחף של פרויד, תאוריית יחסי האובייקט של מלאני קליין ופסיכולוגיית האני.

טיפול מבוסס העברה (TFP)

אוטו קרנברג ביסס מודל אינטנסיבי של פסיכותרפיה פסיכואנליטית הידועה בשם Transference-Focused Psychotherapy (TFP), המתאימה למטופלים עם ארגון אישיות גבולי. מטופלים אלה חווים "פיצול" באפקט ובחשיבה. המטרה המרכזית של הטיפול בגישה זו היא אינטגרציה של החלקים המפוצלים בעצמי ושל ייצוגי אובייקט.

TFP מתקיים בתדירות של 2–3 פעמים בשבוע למשך 45–50 דק' בכל פעם. על פי הגישה, המטופל מתמודד עם הפנמה של ייצוגים סותרים של העצמי והאחר. ההגנה המשמשת נגד הסתירה באובייקטים המופנמים נקראת "זהות דיפוזית", והיא מובילה למערכות יחסים לא מספקות ולא מיטיבות עם העצמי ועם האחר. בהתאם לתפיסה הפסיכודינמית, מדגיש טיפול TFP את חשיבותם היישומית של יחסי ההעברה, אלא שבעוד שהטיפול הפסיכודינמי "הרגיל" מדגיש ומפרש היבטי העברה מיחסים מוקדמים בחיי המטופל, ב-TFP מודגשות ההעברות וההשלכות הבין-אישיות שמתקיימות בהווה, במערכת היחסים העכשווית שבין המטפל למטופל וגם במערכות יחסים אקטואליות אחרות בין המטופל לבין אנשים משמעותיים שעמם הוא נמצא בקשר. דרך פרשנות של יחסי ההעברה מזהה המטפל את הדרכים שבהן מתהווים עיוותים תפיסתיים הרסניים לגבי תפיסת העצמי והאחר.

מאפייני מטופלים המתאימים לטיפול TFP

קרנברג התאים את הטיפול לצרכים הקליניים ולפסיכופתולוגיה ההתפתחותית של מטופלים המאובחנים עם ארגון אישיות גבולי, המאופיינים באישיות דיפוזית (יחסי אובייקט מפוצלים), הגנות פרימיטיביות ובוחן מציאות לא יציב (אך לרוב תקין). נוסף לכך, הייצוגים הפנימיים נוטים להיות מעוותים, מפוצלים (לוקחים בחשבון רק אחד מההיבטים, חיובי או שלילי), חסרי-מובחנות (דמויות שונות נתפסות באופן דומה וללא שונות) ובלתי-יציבים (הייצוגים נוטים להשתנות מרגע לרגע כתלות בהתרחשויות חיצוניות).

מטרות הטיפול

המטרות הכלליות של TFP הן הפחתת אימפולסיביות והגברת יכולות של ויסות רגשי ושליטה עצמית, יכולת לאינטימיות ושביעות רצון ביחסים בינאישיים. בנוסף, הטיפול מתמקד בהשגת מטרות חיים שתואמות את הערכים והיכולות של המטופל. לפי התיאוריה, מטרות אלו יושגו בעקבות אינטגרציה של האישיות, או במילים אחרות, אינטגרציה של הייצוגים הפנימיים של העצמי והאחר (יחסי אובייקט) שלפני כן היו מפוצלים, סותרים ובלתי-קוהרנטיים. על מנת לצלוח את המטרה הטיפולית, המטפל מפרש ומתייחס בעקביות ליחסי ההעברה הנוצרים בטיפול. המטפל ישתמש בטכניקות של הבהרה, עימות, ופרשנות..

החוזה הטיפולי

הטיפול מתחיל בהסכם הדדי בין המטפל והמטופל – החוזה הטיפולי. החוזה כולל הוראות כלליות הנוגעות לקשיים המתאימים למטופלים בעלי מאפיינים דומים לזה של המטופל, העלולים להפריע להתקדמות הטיפול. בנוסף לכך, החוזה כולל את המחויבויות של המטפל כלפי המטופל.

שלבי הטיפול

הטיפול כולל 3 שלבים:

1. אבחון והגדרה של יחסי האובייקט המופנמים הבאים לידי ביטוי בהעברה
2. הרחבת התיאור של יחסי האובייקט המופנמים כפי שהם מגולמים ביחסי העברה והעברה נגדית
3. אינטגרציה בין הייצוגים המפוצלים, שתוביל לייצוגי עצמי ואחר שלמים ומורכבים.

במהלך השנה הראשונה לטיפול, TFP מתמקד בנושאים אלה בסדר היררכי:

1. מניעת התנהגות אובדנית או הרסנית
2. שחזור יחסי האובייקט המופנמים
3. מנגנון השינוי

על פי גישה זו, ייצוגים חלקיים של העצמי והאחר נקשרים לאפקט ומצוותים ליחידות הנקראות דיאדות של יחסי אובייקט. הדיאדות האלה הן אלמנטים מתוך מבנים פסיכולוגיים. בפתולוגיה גבולית, חוסר האינטגרציה בדיאדות של יחסי אובייקט מופנמים גורם לפיצול במבנה הפסיכולוגי. ייצוגים שליליים מפוצלים החוצה מתוך הייצוגים החיוביים (כלומר, תפיסת אנשים כטובים או כרעים ולא בצורה מורכבת). השינוי מתרחש כאשר מטופלים אלו מצליחים לבצע אינטגרציה בין הרכיבים הקוטביים הללו..

תאוריית הנרקיסיזם והמחלוקת עם קוהוט

אוטו קרנברג קובע כי יש שלושה סוגים של נרקיסיזם: נרקיסיזם בוגר נורמלי, נרקיסיזם ילדי נורמלי ונרקיסיזם פתולוגי. נרקיסיזם פתולוגי, המוגדר כהשקעה הליבידינלית במבנה הפתולוגי של העצמי, מתחלק לשלושה סוגים (רגרסיה לוויסות ההערכה העצמית של התינוק, בחירה נרקיסיסטית של אובייקט, הפרעת אישיות נרקיסיסטית), כאשר הפרעת אישיות נרקיסיסטית היא החמורה משלושתן. נרקיסיזם היווה מקור גדול למחלוקת בין אוטו קרנברג להיינץ קוהוט. למרות ששניהם התמקדו במטופלים נרקיסיסטים, גבוליים ופסיכוטיים, המיקוד והתוכן של התיאוריה והטיפול שלהם היו שונים במידה ניכרת. ההבדלים העיקריים ביניהם הופיעו בתגובה להמשגות שלהם לגבי הקשר בין אישיות נרקיסיסטית וגבולית, נרקיסיזם נורמלי לעומת פתולוגי, רעיונותיהם לגבי אידיאליזציה נרקיסיסטית והעצמי הגרנדיוזי, כמו גם הטכניקה הפסיכואנליטית וההעברה הנרקיסיסטית.

תאוריית הנרקיסיזם

לפי קרנברג, העצמי הוא מבנה תוך-נפשי המורכב ממספר ייצוגים עצמיים. זהו עצמי ריאליסטי המשלב דימויים עצמיים טובים ורעים כאחד. כלומר, העצמי מהווה מבנה המשלב מרכיבים מושקעים מבחינה ליבידינלית ואגרסיבית. קרנברג מגדיר נרקיסיזם נורמלי כהשקעה ליבידינלית של העצמי. עם זאת, יש להדגיש שהשקעה ליבידינלית זו של העצמי אינה נובעת רק ממקור אינסטינקטיבי של אנרגיה ליבידינלית. להפך, היא נובעת ממספר מערכות היחסים בין העצמי למבנים תוך-נפשיים אחרים, כגון האגו, הסופר-אגו והאיד.

נרקיסיזם בוגר נורמלי

זוהי הערכה עצמית תקינה המבוססת על מבנים נורמליים של העצמי. הפרט הפנים ייצוגים שלמים של אובייקטים, יש לו יחסי אובייקט יציבים ומערכת מוסרית יציבה. הסופר אגו מפותח במלואו ואינדיבידואלי.

נרקיסיזם ילדי נורמלי

ויסות ההערכה העצמית מתרחש באמצעות סיפוקים הקשורים לגיל, הכוללים או מרמזים על מערכת ילדית נורמלית של ערכים, דרישות או איסורים.

נרקיסיזם פתולוגי

שלושה תת-סוגים:

• רגרסיה לוויסות ההערכה העצמית הילדית. האגו האידיאלי נשלט על ידי עיסוקים, ערכים ואיסורים ילדיים. ויסות ההערכה העצמית תלוי יתר על המידה בביטויים או הגנות מפני הנאות ילדיות, אשר נפסלות בחיים הבוגרים. זהו הסוג הקל ביותר של פתולוגיה נרקיסיסטית.
• בחירה נרקיסיסטית של אובייקט. סוג זה חמור יותר מהראשון אך נדיר יותר. הייצוג של העצמי האינפנטילי מוקרן על אובייקט ואז מזוהה דרך אותו אובייקט. לפיכך, נוצרת אסוציאציה ליבידינלית, שבה הוחלפו הפונקציות של העצמי והאובייקט.
• הפרעת אישיות נרקיסיסטית. סוג זה שונה הן מנרקיסיזם בוגר נורמלי והן מרגרסיה לנרקיסיזם ילדי נורמלי. זהו הסוג החמור ביותר ומתאים לפסיכואנליזה.

לדעתו של קרנברג, בעלי אישיות נרקיסיסטית מובחנים הן מבעלי נרקיסיזם בוגר נורמלי והן מקיבעון או רגרסיה לנרקיסיזם ילדי נורמלי. קיבעון בשלב מוקדם של התפתחות או חוסר התפתחות של מבנים תוך-נפשיים ספציפיים אינו מספיק כדי להסביר את המאפיינים של אישיות נרקיסיסטית. מאפיינים אלה (באמצעות תהליך של דיפרנציאציה פתולוגית ואינטגרציה של מבני אגו וסופר אגו) הם תוצאה של יחסי אובייקט פתולוגיים. נרקיסיזם פתולוגי אינו רק השקעה ליבידינלית בעצמי, אלא במבנה פתולוגי ולא מפותח של העצמי. מבנה פתולוגי זה מציג הגנות מפני דימויי עצמי ואובייקטים מוקדמים, המושקעים באופן ליבידינלי או אגרסיבי. התהליך הפסיכואנליטי מעלה על פני השטח יחסי אובייקט מוקדמים, קונפליקטים והגנות, האופייניים לשלבי ההתפתחות המוקדמים של יציבות האובייקט.

קרנברג לעומת קוהוט

אוטו קרנברג והיינץ קוהוט נחשבים לשני התאורטיקנים שהשפיעו בצורה משמעותית על החשיבה האנליטית העכשווית. שניהם מתמקדים בתיאור וטיפול במטופלים אשר עד לא מזמן נחשבו כלא מתאימים לטיפול אנליטי. עבודתם המרכזית היא סביב אנשים המתמודדים עם פסיכופתולוגיה נרקיסיסטית, גבולית ופסיכוטית. עם זאת, התיאוריות שלהם בנוגע לסיבות שבגללן התפתחו הפרעות אלה הן שונות. ככלל, קוהוט נחשב לחלק מפסיכולוגית העצמי, אשר מפרידה עצמה מתפיסותיו של פרויד. הוא מתמקד בצורך של אנשים בארגון עצמי והבעה עצמית. לעומת זאת, קרנברג הלך עם רעיונותיו של פרויד, והתמקד יותר במאבק בין אהבה לתוקפנות.

להלן ההבדלים המרכזיים ביניהם:

הקשר בין אישיות נרקיסיסטית ואישיות גבולית

חוסר ההסכמה המרכזי בין שני התאורטיקנים נובע מההבנה וההמשגה של הפרעה נרקיסיסטית וגבולית. על פי קרנברג, המבנה ההגנתי של האישיות הנרקיסיסטית דומה מאד למבנה של האישיות הגבולית, וזאת מאחר שהאחרון גם הוא בעל ארגון אישיות גבולי אשר מתבטא באופן ברור כאשר רואים את ההגנות של פיצול והזדהות השלכתית. הוא מזהה את מקור ההפרעה כמורכב מגורמים מולדים יחד עם סביבתיים, תוך דגש על תפקידה החשוב של האם, ללא התייחסות רבה לצרכים שלה. מצד שני, קוהוט רואה את האישיות הגבולית כמובחנת מהאישיות הנרקיסיסטית, כאשר מבחינתו הגבולי יוכל להיעזר פחות מטיפול אנליטי. בהתאם לכך, האישיות הנרקיסיסטית בשלה יותר לאנליזה, זאת מאחר שהיא מאופיינת בחוסן גדול יותר של העצמי. על פי קוהוט, הסביבה היא הגורם המרכזי להפרעה. נוסף לכך, למרות ששניהם מתמקדים ב"עצמי הגרנדיוזי" בהבנתם את האישיות הנרקיסיסטית, הם נותנים הסבר שונה לכך. בעיני קוהוט, "עצמי גרנדיוזי" משקף את הפיקסציה (קיבעון) בעצמי פרימיטיבי, בעוד שבעיני קרנברג מדובר בהתפתחות פתולוגית השונה מנרקיסיזם נורמלי. הם הציעו גישות טיפול שונות – פסיכולוגיית העצמי של קוהוט רואה את הטיפול על ידי קבלה מוחלטת ואמפתיה לחוויה של המטופל. על המטפל להיות זולת עבור המטופל ולענות על צרכיו לצורך שיקום העצמי הפגוע. מנגד גרס קרנברג כי יש לעמת את המטופל עם הגרנדיוזיות וההגנות שלו. אך בבסיס שתי הגישות עומד יחס מכבד ולא שיפוטי לביטויים של המטופל הנרקיסיסטי, שלעיתים הם אלימים והרסניים.

נרקיסיזם נורמלי לעומת נרקיסיזם פתולוגי

קוהוט תפס נרקיסיזם כצורת ערך עצמי בלתי בשלה או שטרם התפתחה, כאשר הנרקיסיסט "תקוע" וצריך לחדש את ההתפתחות לעבר ערך עצמי בוגר ותחושת עצמי עמידה. על פי קוהוט, כאשר היו כשלים מהותיים בהיענות לצרכים הנרקיסיסטים הראשוניים, נוצרו עיוותים בעצמי שגרמו להפרעות נרקיסיסטיות. אלו נגרמו מכישלונות בחוויית עצמי חיוני סביב גירוי / תת-גירוי בשיקוף (פגיעה בעצמי הגרנדיוזי) או באידיאליזציה, המביאים לתחושות קשות של חוסר אונים וחיפוש אחר מישהו שניתן להאדירו ולהתמזג עמו. עבור קוהוט יש הבדל בין יצר התוקפנות וזעם נרקיסיסטי. תוקפנות היא הפניית הכעס בצורה אדפטיבית על מנת להשיג מטרות ריאליסטיות. ואילו זעם נרקיסיסטי מתייחס לתגובת זעם עוצמתית כלפי פגיעה נרקיסיסטית. לעומת זאת, קרנברג טוען כי רעיונותיו של קוהוט מפחיתים מהחשיבות של תוקפנות. הוא נשען על המשגה פרוידיאנית כשהציע, שהתנהגות נרקיסיסטית נובעת מהתפתחות פתולוגית, שבה דחפים אגרסיביים ממלאים בעלי תפקיד מרכזי. בנוסף, מבחינתו המנגנון הנרקיסיסטי כולל בתוכו דחף אגרסיבי עוצמתי, שלא ניתן לנתחו בנפרד מהדחף הליבידינלי.

הקשר בין אידיאליזציה נרקיסיסטית והעצמי הגרנדיוזי

בניגוד לפרויד, שטען שמטופלים מסוימים אינם יכולים לפתח העברה בטיפול, בגישתו של קוהוט צומצמה הסטיגמה הפתולוגית של הנרקיסיזם והאמונה בחוסר יכולתם של נרקיסיסטים לפתח העברה, ולפיכך להיתרם מטיפול אנליטי. אך הוא גם הכיר בכך שההעברה של מטופלים אלה שונה מהעברה של מטופלים נוירוטיים. קוהוט זיהה שלושה סוגי העברות: העברת אידיאליזציה, תאומות ומראה. המחלוקת שלו עם קרנברג הייתה בעיקר סביב העברת אידיאליזציה. בעיני קוהוט, מצב זה מתייחס לקיבעון באחד השלבים בהתפתחות התקינה, ובהרחבה מתייחס לאכזבה בלתי נסבלת מההורה המואדר אשר מותירה את הילד מפוחד וחשדן. הילד נותר בחיפוש תמידי אחר אדם שימלא את הצורך שלו לחוש בטוח ומוגן, ואחרי אדם שיוכל לראות בו גיבור. בהשוואה לכך, קרנברג האמין שהעברה מסוג זה היא סוג פתולוגי של העברה של חלק משמעותי מהעצמי הגרנדיוזי. למעשה, מסביר קרנברג, ההעברה שמתרחשת היא בין העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי של המטופל, שמכחיש כל תלות, לבין האחר (המטפל) הלא החשוב, שיכול להיות שימושי רק כמקור להערכה, אבל עלול להיות גם מסוכן.

הטכניקה הפסיכואנליטית והעברה נרקיסיסטית

קרנברג וקוהוט התייחסו לתהליך הטיפולי ולתפקידו של המטפל בצורה שונה.

המצב האנליטי בהקשר של נרקיסיזם פתולוגי על פי קרנברג

קרנברג הדגיש את חשיבות עריכת הטיפול מעמדה נייטרלית, ותמך בגישה שלפיה ניתן לטפל במבני אישיות פתולוגיים באמצעות ניתוח דפוסי העברה והתנגדויות הקשורים בייצוגי עצמי ואובייקט חלקיים, פרימיטיביים ובלתי מודעים. על המטפל להתמקד באופן עקבי ביחסי ההעברה ולשקף למטופל את מאמציו לשליטה אומניפוטנטית ודוולואציה (ההפך מאידיאליזציה). הדגש של קרנברג נשען על התיאוריה של פרויד על נוירוזה נרקיסיסטית שאינה מתאימה לאנליזה ועל הגנה נרקיסיסטית כהתנגדות עמידה לתהליך הטיפולי.

המצב האנליטי בהקשר של נרקיסיזם פתולוגי על פי קוהוט

רעיונותיו של קוהוט, לעומת זאת, מציעים מסגרת התייחסות שונה לגמרי הקשורה במודל המתבסס על הזנה והבניה מחדש באמצעות הקשר הטיפולי. קוהוט מתייחס לאשליה הנרקיסיסטית כניסיון של המטופל להשיג את ההתפתחות התקינה שלו. לטענתו, עמדה המעודדת רגרסיה לשלבי ההתפתחות הטראומטיים דרך החוויה הטיפולית מאפשרת צמיחה מתוך הרגרסיה ועמדה זו יעילה גם לעבודה עם מטופלים נרקיסיסטיים. פסיכולוגיית העצמי של קוהוט רואה את הטיפול בקבלה מוחלטת ואמפתיה לחוויה של המטופל ובכך מבססת עמדה מכילה של המטפל. בנוסף, קוהוט השתמש במושגים זולת-עצמי והעברה נרקיסיסטית. הוא גם הכיר בחשיבות הדרישות האינטנסיביות כלפי המטפל. קוהוט ראה טיפול מוצלח כטיפול שבו המטופל מסוגל לחוות את המטפל כזולת-עצמי, והאמין כי חיוני שהמטפל יוכל לקבל באופן כן את הדרישות תואמות השלב של המטופל לשיקוף או אידיאליזציה ולא יבקר אותן. כאשר המטפל מסוגל לפרש למטופל את תביעותיו כתואמות לשלב מסוים, המטופל מסוגל בסופו של דבר ובהדרגה להתאים ולערוך אינטגרציה שלהן, ולנוע לעבר לכידות של העצמי. עמדה זו מנוגדת לעמדתו של פרויד בנוגע לחוסר יכולת לבצע אנליזה להעברה נרקיסיסטית.

התייחסותם של קוהוט וקרנברג זה לתיאוריה של זה

קוהוט וקרנברג התייחסו לגישה של חברם כגישה לא יעילה וכזו שאינה מביאה לתוצאה הרצויה. מנקודת מבטו של קוהוט, גישתו המתודית של קרנברג מפרשת את האדם הפגוע נרקיסיסטית כתוקפני וכמפיק זעם נרקיסיסטי. גישת פסיכולוגיית העצמי רואה בקרנברג כמי שמייצר הפרעה נרקיסיסטית ולא כמטפל בה. מצד שני, קרנברג רואה את גישתו של קוהוט כמובילה ללא כלום. לדבריו, האשליה של קבלה אינסופית מצד המטפל "משתפת פעולה" עם הגנות המטופל. וכך, לעולם לא יוכל המטפל לשמש עבור המטופל דמות משמעותית שביכולתה לעזור לו..

הגישה ההתייחסותית האינטרגטיבית

מיטשל מציע גישה אינטגרטיבית שבה שתי הגישות - זו של קרנברג וזו של קוהוט משתלבות. לדבריו, גישות מסורתיות יותר מדגישות את הדרכים שבהן ההגנות הנרקיסיסטיות באות לידי ביטוי, אך מחמיצות את התפקיד הבריא של ההגנות ובצורך שיש בהן על מנת להשלים שלבי התפתחות קריטיים ביחסים עם האחר. לעומת זאת, גישתו של קוהוט מדגישה את הצמיחה שיכולה להתפתח מתוך האשליה הנרקיסיסטית, אך אינה שמה לב לאפשרות שאשליה זו יכולה גם להפריע או להגביל את ההתמסרות של המטופל ביחסים, גם מול המטפל. מיטשל מציע גישה דיאלקטית המעודדת את האשליה הנרקיסיסטית של המטופל מצד אחד, ומצד שני גם משקפת את ההקשר הרחב יותר של החוויה הנרקיסיסטית. כלומר לדבריו, נרקיסיזם בריא משקף יכולת איזון דיאלקטי בין חיים שיש בהם אילוזיה לבין היכולת להכיר בגבולות המציאות. אדם ללא אילוזיה חיי חיים ללא חיוניות, ללא הנאה, חש חוסר טעם ליצור ולבנות, כי הוא מודע לזמניות של חייו ושל הישגיו. מנגד, לאדם בעל נרקיסיזם פתולוגי החי חיי פנטזיה אומניפוטנטיים, חסרה ההכרה בגבולות המציאות ועל כן הוא אינו ערוך להתמודד עם האכזבות והמגבלות שהמציאות מזמנת לו, חש מוכה פעם אחר פעם וחווה סבל רב..

הדגם ההתפתחותי של קרנברג

אחת התרומות העיקריות של קרנברג היא המודל ההתפתחותי שלו. מודל זה בנוי על המשימות ההתפתחותיות שיש להשלים על מנת לפתח מערכות יחסים בריאות. כאשר אדם אינו מצליח לבצע משימה התפתחותית מסוימת, הדבר גורם לסיכון מוגבר לפתח פסיכופתולוגיות מסוימות. כישלון במשימה ההתפתחותית הראשונה, שהיא בירור נפשי של העצמי והאחר, מעלה סיכון להתפתחות של מגוון תוצאות פסיכוטיות. אי ביצוע המשימה השנייה (התגברות על פיצול) מביא לעלייה בסיכון לפתח הפרעת אישיות גבולית.

יתר על כן, המודל ההתפתחותי שלו כולל את השקפתו של קרנברג לגבי דחפים, שבו הוא שונה מפרויד. קרנברג קיבל כמובן השראה ממלאני קליין, שהמודל שלה מושפע בעיקר מהעמדה הפרנואידית-סכיזואידית ומהעמדה הדיכאונית.

החודשים הראשונים

קרנברג ראה את התינוק בחודשים הראשונים לחייו כמי שנאבק כדי למיין את החוויה שלו על בסיס הערכיות הרגשית של חוויה זו. התינוק נע קדימה ואחורה בין שני מצבים רגשיים שונים. המצב הראשון נחווה כמענג ומספק; המצב השני הוא לא מהנה, כואב ומתסכל. בתקופה זו אין הבחנה בין העצמי לאחר.

משימה התפתחותית ראשונה: בירור נפשי של העצמי והאחר

המשימה ההתפתחותית הראשונה מגלמת את היכולת להבחין בין העצמי לבין האחר. כאשר משימה זו אינה מתבצעת, האדם אינו יכול לפתח תחושה מהימנה של העצמי כנפרד ומובחן, משום שאינו יכול לעשות הבחנה בין החוויה של עצמו לבין החוויה של אחרים. ההשערה היא כי כשל זה הוא המבשר העיקרי לכל המצבים הפסיכוטיים. סימפטומים סכיזופרניים (הזיות, דלוזיות, פיצול נפשי) מראים חוסר יכולת להפריד בין עולם פנימי וחיצוני, ניסיון וחוויה של אחרים, תודעה של האדם עצמו ותודעה של האחר.

משימה התפתחותית שנייה: להתגבר על הפיצול

המשימה ההתפתחותית השנייה היא להתגבר על הפיצול. כאשר מבוצעת המשימה ההתפתחותית הראשונה, האדם מסוגל להבדיל בין דימויים עצמיים לדימוי אובייקט; עם זאת, דימויים אלו נותרים מופרדים רגשית. דימויים עצמיים אהובים ודימויים של אובייקטים טובים מוחזקים יחד על ידי השפעות חיוביות, או השפעות ליבידינליות. דימויים מלאי שנאה של העצמי ודימויי אובייקט רעים ומתסכלים מוחזקות יחד על ידי השפעות שליליות או תוקפניות. הטוב מופרד מהרע. המשימה ההתפתחותית מתבצעת כאשר הילד מסוגל לראות אובייקטים כ"שלם", כלומר הילד יכול לראות אובייקטים כטובים ורעים כאחד. לצד ראיית חפצים "שלמים", הילד נדרש לראות את העצמי כאוהב ושונא, כטוב ורע בו זמנית. כאשר אדם נכשל בביצוע משימה התפתחותית שנייה זו, הדבר יביא לפתולוגיה גבולית, כלומר לא ניתן לראות באובייקטים או בעצמי כטובים ורעים כאחד; משהו טוב, או רע, אבל שניהם אינם יכולים להיכלל באותו אובייקט יחד.

שלבי התפתחות

מודל התפתחות העצמי והאובייקט של קרנברג נשען על חמישה שלבים המתארים את צמיחתן של יחידות יחסי האובייקט המופנמים. השלבים אינם סטטיים, אלא דינמיים ומשתנים בין אדם לאדם.

שלב 1 (0 עד 1 חודש): אוטיזם תקין

שלב זה מאופיין על ידי ייצוגי אובייקט עצמי בלתי מובחנים. שלב זה שווה לתפיסת האוטיזם של מאהלר, פיין וברגמן.

שלב 2 (חודשיים עד 6–8 חודשים): סימביוזה תקינה

בתחילת שלב זה הילד אינו מסוגל לשלב ערכים רגשיים מנוגדים. ייצוגים ליבידינליים וייצוגים אגרסיביים מופרדים בקפדנות לייצוג זולת-עצמי 'טוב' ולייצוג זולת-עצמי 'רע'.

שלב 3 (6-8 חודשים עד 18–36 חודשים): בידול עצמי מיחסי אובייקט

בשלב זה ייצוג הזולת-עצמי ה'טוב' מתמיין לעצמי 'טוב' ואחר 'טוב', וזמן קצר לאחר מכן ייצוג הזולת-עצמי ה'רע' מתמיין לעצמי 'רע' ואחר 'רע'. כישלון של הילד להבדיל בין עצמי לאחר מביא לארגון אישיות פסיכוטי; תינוק שאינו מצליח לבצע את המשימה ההתפתחותית הראשונה יהיה תקוע בשלב II. למרות שבשלב זה התרחשה הבחנה בין עצמי לאחר, האני הטוב והרע וייצוג האחר מופרדים בקפדנות באמצעות מנגנון הפיצול על מנת להגן על הקשר האידיאלי והטוב עם האם מפני ייצוגי עצמי רעים וייצוגי האם הרעים.

שלב 4 (36+ חודשים עד התקופה האדיפלית): השילוב של ייצוגי עצמי וייצוג אובייקט

במהלך שלב זה ייצוגי העצמי והאובייקט ה'טובים' (המושקעים באופן ליבידינלי) וה'רעים' (המושקעים בצורה אגרסיבית) משולבים למערכת עצמית מוגדרת ולייצוג אובייקט כולל. האדם מסוגל להבין שהעצמי או האחר יכיל מאפיינים חיוביים ושליליים כאחד. כישלון בשלב זה מביא לארגון אישיות גבולי; ילד שאינו מצליח לבצע את המשימה ההתפתחותית השנייה יהיה תקוע בשלב III. כתוצאה מכך, האני הטוב והאובייקט עדיין חייבים להיות מוגנים על ידי פיצול של טוב ורע.

שלב 5: איחוד של סופר-אגו ואינטגרציה של האגו

בשלב זה האגו, הסופר-אגו והאיד מתאחדים במבנים תוך-נפשיים מוגדרים. בתום השלמת כל המשימות ההתפתחותיות בהצלחה, הילד מפתח ארגון אישיות נוירוטי, שהוא מבנה האישיות החזק ביותר.

השקפתו של קרנברג על דחפים

בניגוד לנקודת המבט של פרויד, לפי קרנברג, דחפים אינם מולדים. הדחפים הליבידינליים והתוקפניים מעוצבים ומפותחים לאורך זמן על ידי חוויות של אינטראקציות עם אחרים. ההשפעות הטובות והרעות של הילד מתגבשות ומתעצבות לדחפים ליבידינליים ואגרסיביים. אינטראקציות טובות ומהנות עם אחרים מתגבשות עם הזמן לכדי דחף הנאה (ליבידינלי). באותו אופן, אינטראקציות רעות, לא מספקות ומתסכלות עם אחרים, מתגבשות לדחף הרסני (אגרסיבי) עם הזמן.

לקריאה נוספת

• סטיבן מיטשל ומרגרט ג' בלאק, פרויד ומעבר לו, תולעת ספרים, 2006 (עמ' 247–255)

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא אוטו קרנברג בוויקישיתוף

• אוטו קרנברג, באתר גוגל סקולר
• מור בר, סקירת הרצאתו של קרנברג בישראל במסגרת כנס באוניברסיטת תל אביב, 8 בנובמבר 2017, באתר "בטיפולנט"