Page 1 of 26

No Kuesioner Prakualifikasi CSMS

1. Kepemimpinan dan Komitmen

1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan

a. a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL,
sebagai contoh dalam menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?
Semua senior manajer secara inidividu terlibat dalam manajemen K3 dengan melihatkan
tanggung jawabnya seperti berikut:
 Lini Manager mempunyai tanggung jawab secara keselutuhan terhadap
K3 untuk masing-masing fungsinya. Mereka mempunyai pertanggung
jawaban kepada President Director untuk semua masalah
yang terkait pada K3 Projek/ Service.
 Lini Supervisi: mempunyai tanggung jawab langsung terhadap K3 untuk
masing-masing tugas di bawah pengawasannya. Mereka mempunyai
pertanggung jawaban kepada Manager-nya untuk semua masalah
yang terkait dengan K3 yang ada di bawah pengawasannya.
lampiran 1.1

Please refer to Attachment 1.1.A:

 K3LL Policy & Drug and Alcohol Policy

 K3LL Manual, Section 2 (K3LL objectives, Organization, roles and Responsibilities
 Minutes of Meeting which was chaired by President Director
 Copy Report Management Walk Trough (MWT)/ Management Visit
b. Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi!

Jawaban
Komitmen Manajemen dapat dilihat dalam Goals & Objectives/ KPI PT. EXPERTEST
KALIPER NUSANTARA tahun 2017 & 2018
Setiap Lini Manajemen menyediakan laporan pelaksanaan program-program K3L
guna mencapai target tersebut. HSE Coordinator mengumpulkan laporan-
laporannya dan dikumpul dalam suatu Accomplishment Report setiap kwartalan.
SIlahkan lihat acuan lampiran 1.1.
Please refer to Attachment 1.1.B:

Organization Chart Company & HSE

Copy Job Description
Goal & Obejctives HSE 2018
c. Bagaimana anda mempromosikan budaya positif terhadap masalah-masalah K3LL?
PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA mengatur program komunikasi K3L seperti
rapat-arapat kelompok dan memo tentang K3L. kami mendorong pola free open
dialogue dengan karyawan tentang semua hal K3L melalui daily
pre-task briefing di lapangan, dan mengatur rapat-rapat K3L secara periodic di

Page 2 of 26
kantor pusat
SIlahkan lihat acuan lampiran 1.1.C
Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA provided K3LL communication program such as

group meeting and K3LL memo. We encourage a free open dialogue with employees on all
K3LL matters through daily pre-task briefing on site/by our Supervisor), and periodical
K3LL meeting and Management/ Operation meeting in Jakarta office.

Please refer to Attachment 1.1.C:

 Minutes of Meeting
 Safety Posters, K3LL Memo, Safety Alert
2. Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL

2.1 Dokumen Kebijkaan K3LL

a. Apakah perusahaan Anda memiliki dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang dipahami
oleh karyawan?

*Ya (Jika ya, Lampirkan). *Tidak

Answer:

Yes, we have K3LL and Drugs & Alcohol Policies and there had been included in the K3LL
Booklet and distributed to all employees.

Please refer to Attachment 2.1.A:

 PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ K3LL and Drugs & Alcohol Policy Statements
 Photographs of our notice boards shown our policy statements
b. Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan akhir dari K3LL dalam organisasi
Anda?

Answer:

The Director has a final responsibility for K3LL. However every personnel in our organization
have responsibilities to K3LL and there had been detailed in our K3LL manual.

Please refer to Attachment 2.1.B:

 PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA K3LL Organization Chart

c. Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawan
Anda bekerja? Berikan nama dan jabatannya.

Answer:

Director, Line Manager and Supervision have responsibilities to carry out the policy at the
premises and on site. Senior Management team conducts periodic safety inspection.

Please refer to Attachment 2.1.C:

Page 3 of 26
 PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA K3LL Organization Chart
d. Jelaskan secara rinci metode-metode yang Anda gunakan agar karyawan Anda mengerti dan
patuh terhadap pernyataan kebijakan K3LL?

Answer:

We maintain the following methods to communicate policy statement to all employees

and sub-contractors:

 All PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA offices display policy statements on

their notice boards and other prominent places e.g.: main office,
operational office, branch office, etc.
 The Assistant managers and K3LL Coordinator (K3LL Coordinator)
introduces, discusses, and explains K3LL policy statements to office and site
personnel.
This is routinely carried out during:

(1) Operations/ Management Meetings

(2) Monthly K3LL Meetings
(3) Toolbox Talks (PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA site personnel)
Please refer to Attachment 2.1.D:

 Prosedur Group Meeting

 Minutes of Meeting of K3LL Meeting
 Photographs of our notice boards shown our policy statements
e. Peraturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu mengenai perubahan kebijakan?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA communicates the policy changes, if any, through
meetings, training and safety induction program.

Please refer to Attachment 1.1.e:

 Copy Procedure HSE Communication & Informastion

 Minutes of Meeting of K3LL Meeting
 Photographs of our notice boards shown our policy statements.
 Attendance list Safety Induction & Program
2.2 Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)

a. Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL? Jika Ya, Lampirkan buktinya

Answer:

Yes, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA have program HSE Goal & Objectives annually

Please refer attachment 2.2.a

 Copy Goal & Objectives 2018

b. Jelaskan secara rinci metode-metode yang Anda gunakan agar karyawan Anda mengerti
tentang sasaran strategis kebijakan K3LL?

Page 4 of 26
Answer:

We maintain the following methods to communicate policy statement to all employees and
sub-contractors:

 All PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA offices display policy statements on their
notice boards and other prominent places e.g.: main office, operational office, branch
office, etc.
 The Assistant managers and K3LL Coordinator (K3LL Coordinator) introduces,
discusses, and explains K3LL policy statements to office and site personnel.
This is routinely carried out during:

(1) Operations/ Management Meetings

(2) Monthly K3LL Meetings
(3) Toolbox Talks (PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA site personnel)
Please refer to Attachment 2.2.b:

 Prosedur Group Meeting

 Minutes of Meeting of K3LL Meeting
 Photographs of our notice boards shown our policy statements
 Copy Observation Card
3. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya Standard & Dokumentasi

3.1 Struktur Organisasi dan Pengelolaan K3LL

a. Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan

K3LL secara efektif?

Answer:

To manage and communicate K3LL effectively, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA

applies K3LL Management System, which is structured with the following levels:

 Policy/ Objectives: Account for legal and humanitarian requirements to manage

K3LL activities. To demonstrate its commitment to the policy, PT. EXPERTEST
KALIPER NUSANTARA set specific standards and objectives it wishes to achieve in
order to comply with its Policy Statement. To achieve the standards and objectives
it is important that certain activities and responsibilities are assigned to
individuals. These individuals then held accountable for their performance with
regard to the set standard.
 Manual and Procedures: Elements of the procedures provided to manage the
successful attainment of its Policy objectives. In addition to the above general
performance standards, Policy and guidelines have been established to address all
the requirements.

Please refer to Attachment 3.1.A:

 Minutes of Meeting
 Safety Posters, K3LL Memo and Safety Alert
 PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA K3LL Organization Chart
 Table of Content of K3LL Manual & Procedures

Page 5 of 26
b. Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?

Answer:

We maintain the following methods to communicate policy statement to all employees and
sub-contractors:
 All PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA offices display policy statements on
their notice boards and other prominent places e.g.: main office,
operational office, branch office, etc.
 The Assistant managers and K3LL Coordinator (K3LL Coordinator)
introduces, discusses, and explains K3LL policy statements to office and site
personnel.
This is routinely carried out during:
(1) Operations/ Management Meetings
(2) Monthly K3LL Meetings
(3) Toolbox Talks (PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA site personnel)
Please refer to Attachment 3.1.B:

 Prosedur Group Meeting

 Minutes of Meeting of K3LL Meeting
 Photographs of our notice boards shown our policy statements
c. Apakah Klien dan Kontraktor bertemu secara reguler untuk mendiskusikan dan menindak
lanjuti situasi “Interface”?

Answer,

Yes, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA discus with client every Management Walk
Through to discuss any issue during project.

Please refer attachment:

 Report Management Walk Through (MWT)/ Management Visit

d. Ketentuan apa yang dibuat di perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?
Lampirkan struktur organisasi

Answer:

Our company make for Group Meeting procedures to provide K3LL communication
meeting as required

Please refer to Attachment 3.1.D:

 K3LL Procedures: Group Meeting Procedures & K3LL Communication Procedures

 Copy Meeting attendance list
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, Penyelia (Supervisor), dan pemegang jabatan penting
K3LL

a. Apakah Manajer dan Penyelia (Supervisor) disemua tingkat akan merencanakan,

memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal
K3LL sesuai dengan tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan sesuai

Page 6 of 26
dengan persyaratan K3LL? *Sudah *Belum

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA provides adequate training courses by sending our
personnel to recognized training institutes in Indonesia and attending in-house training
courses.

Please refer to Attachment 3.2.A;

 K3LL Training & Competence Procedures

 K3LL Training Need Matrix
 K3LL Training Schedule 2018
 Copy Certificate Competences AK3 MIGAS
 Copy Certificate Fire Fighting, First Aid & Emergency Response
b. Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house jelaskan materi dan lamanya
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matrix pelatihannya.

Answer:

Please refer to Attachment 3.2.B;

 Copy Handout Training Material

 K3LL Training Need Matrix
 Copy Certificate Competences AK3 MIGAS
 Copy Certificate Internal Audit HSE-MS
 Copy Certificate First Aid & Fire Fighting
c. Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan
pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan sepeti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA has procedures on that subjects, and we conduct a
Risk Assessment and provide JSA worksheet and MSDS for the involved personnel who are
handling asbestos and other chemical & occupational health hazards as well as
additional training will be given to them.

Please refer to Attachment 3.2.C:

 K3LL Procedures: Hazardous Substance Control Procedures

 Copy Procedure HIRA DC
 Job Safety Analysis (JSA)
 HIRA DC Form
 Copy MSDS

3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)

a. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
baru mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industry dan untuk menjaga agar

Page 7 of 26
pengetahuan tersebut selalu up to date ?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA trains all employees with appropriate subjects, assess
their competence periodically.

Please refer to Attachment 3.3.A;

 K3LL Training & Competence Procedures

 K3LL Training Need Matrix
 Handout Training Material In house Program (First Aid, Fire Fighting, DDC,ERP)
b. Pengaturan apa yang telah di buat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,
termasuk subkontraktor juga memahami kebijakan, tata cara dan persyaratan K3LL anda ?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA provides K3LL Induction Program for all new employees
and subcontractor.

Below is usually performed by the PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA personnel and
should cover as a minimum:

 PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ K3LL Policies.

 Safe Working Practices.
 Personal Protective Equipment.
 Risk Assessment (Job Safety Analysis).
 K3LL Communication/ Meetings/ Briefings.
 Fire/ Blowout/ Medevac,
 Environmental protection.
 Medical assistance.
 Standing orders.
 Accident/incident reporting.
 Permit to Work.

Please refer to Attachment 3.3.B:

 Safety Induction Program

 Handout Training Material Safety Induction Program
 Copies of Training Certificates

c. Pengaturan apa yang telah di buat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi
mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ?

Answer:

Beside the K3LL Induction Program, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ Supervisors
conducts briefings on Safety Program, Emergency Response Plan and Risk Assessment prior
to commence the work. Training requirement is also provided.

Page 8 of 26
Please refer to Attachment 3.3.C :

 K3LL Training & Competency Procedures

 Attendance List of K3LL Training Courses
 Handout Training Material Safety Induction Program
 Job Safety Analysis (JSA) Sheets

Catatan untuk (a), (b) & (c) : jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten
pelatihan

3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL

a. Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Jika Ya, Jelaskan ruang lingkup dan
konten dari sistem kompetensi tersebut

Answer:

Ya, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA memilik system dalam memperkejakan personil
sesuai dengan kompetensi yang dimilki, system tersebut tertuang dalam Dokumen Prcedure
Training and Competency.

Please refer attachment 3.4.A

Copy Procedure Training & Competency

b. Pengaturan apa yang dibuat oleh perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
K3LL karyawan yang sekarang up-to-date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihannya.

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA trains all employees with appropriate subjects, assess
their competence periodically.

Please refer to Attachment 3.4.B;

 K3LL Training & Competence Procedures

 K3LL Training Schedule 2018
 Copy of Attendance List of K3LL Training Courses
 Handout Training Material In house Program

3.5 Pengelolaan K3LL Kontraktor (Mitra Kerja)

a. Apakah perusahaan anda memiliki sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika Ya,
Berikan penjelasan dan proses atau sistem tersebut.

Answer :

Subcontractor carrying out PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA works will ensure that
PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA standards and requirements are complied with.

Page 9 of 26
Operations Manager will ensure that prior to contract award, any subcontractor being
considered are included in the “Acceptable Subcontractor List”.

The following criteria used for the evaluation of Sub Subcontractor in relation to K3LL:

 Subcontractor past performance

 Accident reports
 K3LL Inspection reports
 Environment protection and pollution control
 Management system and K3LL responsibility
However at the moment no subcontractor use for such works.

Please refer to Attachment 3.5.A:

 K3LL Procedures: Subcontractor and Supplier K3LL Control

 K3LL Prequalification Questionnaire Result from subcontractor
b. Bagaimana menilai kontraktor, Kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA conducts pre-qualification process by reviewing

completed questionnaires as per the above criteria, item 3.6.a, and conduct audits.

Please refer to Attachment 3.6.B:

 K3LL Procedures: Subcontractor and Supplier K3LL Control

 K3LL Prequalification Questionnaire Result from subcontractor
c. Dimana Anda menjelaskan standard yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh Kontraktor Anda?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA provides K3LL Induction Program for all subcontractor
and new employees.

Below is usually performed by the PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA personnel and
should cover as a minimum:

 PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ K3LL Policies.

 Safe Working Practices.
 Personal Protective Equipment.
 Risk Assessment (Job Safety Analysis).
 K3LL Communication/ Meetings/ Briefings.
 Fire/ Blowout/ Medevac,
 Environmental protection.
 Medical assistance.
 Standing orders.
 Accident/incident reporting.
 Permit to Work.

Please refer to Attachment 3.5.C:

 K3LL Procedures: Subcontractor and Supplier K3LL Control

 K3LL Prequalification Questionnaire Result from subcontractor
 Handout Training Material Safety Induction Program

Page 10 of 26
d. Bagaimana anda memastikan standard-standard dibawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
Sebutkan nama-nama subkontraktor utama pada saat ini, kalau ada.

Answer:

Subcontractor carrying out PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA works will ensure that
PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ standards and requirements are complied with as
described above.

Please refer to Attachment 3.6.D:

 K3LL Procedures: Subcontractor and Supplier K3LL Control

 K3LL Prequalification Questionnaire Result from subcontractor
3.6 Peraturan dan Standard K3LL

a. Bagaimana Anda mengetahui standard-standard industri dan peraturan K3LL baru yang
mungkin berlaku bagi aktifitas anda?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA use various K3LL standard requirements for our
business, i.e.: OHSAS 18001:2007 (OHS Management System).

Please refer to Attachment 3.6.A:

 Copy HSE Manual

 Copy of OHSAS 18001:2007 Guidelines.

b. Adakah struktur yang menyeluruh untuk membuat, memperbaharui, dan menyebarkan

standard K3LL?

Answer:

Yes. The overall structure for producing, updating and disseminating standards included
during the review.

Please refer to Attachment 3.6.B:

 K3LL Procedures: Document Control Procedures

 Procedure Engineering & Management of Change
c. Apakah Anda memiliki stadard K3LL? Apakah Standard perusahaan anda sesuai dengan
OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang di rekomendasikan? Jelaskan!

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA use various K3LL standard requirements for our
business, i.e.: OHSAS 18001:2007 (OHS Management System).

Please refer to Attachment 3.6.C:

 Copy HSE Manual

 Copy of OHSAS 18001:2007 Guidelines.
4. Manajemen Resiko

Page 11 of 26
4.1 Penilaian dan Pengendalian Resiko

a. Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai resiko, mengendalikan dan

memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP – as low as
reasonably practicable)

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA applies Hazard Identification and Risk Assessment,
which equipped with Job Safety Analysis (JSA) and its follow up.

Please refer to Attachment 4.1:

 K3LL Procedures: Hazard Identification & Risk Assessment Procedures

 Sample Job Safety Analysis (JSA) Sheets

4.2 Bahaya terhadap Kesehatan Kerja

a. Apakah anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
yang spesifik seperti penyalahan pengunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah
(blood borne pathogens) , malaria dan lain-lain?

Answer:

Yes, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA have Drugs & Alcohol Policy

Please refer attachment 4.2.A

 Copy Drugs & Alcohol Policy

 Medical Check Up Schedule
 Sample result medical check up

b. Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (Kimia, Getaran, kebisingan, Radiasi, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan Bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja
diidentifikasi dinilai dan dikendalikan?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA Supervisory personnel on site provides information

thru K3LL meeting and training for their team members with the following subjects:

 Risk to health arising from the use of hazardous substances at their work
 Result of exposure monitoring in the workplaces
 Result of assessment and subsequent control measures
Please refer to Attachment 4.2.B:

 Copy Pengukuran Pencahayaan dan Kebisingan

 RTL Social
 K3LL Procedures: Hazardous Substance Procedures
 Copy HIRADC
c. Sistem-sistem apa sajakah yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan

Page 12 of 26
secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA site supervisory personnel (s) on site monitor the
exposure as stated in our procedure includes:

 Risk to health arising from the use of hazardous substances at their work
 Result of exposure monitoring in the workplaces
 Result of assessment and subsequent control measures
Please refer to Attachment 4.2.C:

 Job Safety Analysis (JSA) Sheets

 Copy of Safety Inspection Report
 Copy MCU
4.3 Bahaya terhadap Keselamatah Kerja

a. Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian,

pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

Answer:

 Mobilisasi Material
 Loading unloading material

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Answer:

PT.Dwipa Citra Perkasa, have activities program to minimize risk, please refer attachment
4.3.B

 Copy Hazard Identification Risk Assessment Procedure

 Copy HIRA DC activities PT. DCP
 Copy JSA implemented
 Provide Training

4.4 Bahaya Kegiatan Logistik

a. Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, laut, udara, penanganan bahan/material, dll)
yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

Answer:

 Vehicle Crash (land transport)

 Chemical Hazards
 Manual handling

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Page 13 of 26
Answer:

PT.DCP have program to minimize risk to all operation related MM business, please refer
attachment 4.4.B

 Copy Journey Management Plan (JMP) related DCP operational

 Vehicle Check List
 Copy MSDS
 Distribution Sheet APD
 Attendance list training
 Copy DDC certificate

4.5 Bahaya terhadap Lingkungan

a. Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara,

pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?

Answer:

 Chemical fluids spill

 Waste hazard

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pegendaliannya?

Answer:

PT. DCP has been provide third party to manage waste B3, please refer attachment 4.5.B

 Copy Procedure Waste Management & Environmental Monitoring

 Rangkuman Pengukuran Lingkungan
 Copy list spill equipment

4.6 Bahaya terhadap Keamanan

a. Bahaya-bahaya keamanan apa saja (Terorisme, Penculikan, Perampokan, Hostile Populasi,

Lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?

Answer:

1. Perampokan
2. Unjuk Rasa

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pegendaliannya?

Answer:

PT. EKN memiliki system keamaan 1 pintu, yang dijaga dengan total 5 security dengan 3
shift jaga (pagi,siang,malam) dan bekerja sama dengan pihak aparat keamanan (polsek
cimanggis) dalam menjaga kemananan sekitar tempat kerja.

Page 14 of 26
Please refer ataachment:

 Copy Procedure Guideline Security

 Copy Emergency Chart
 Copy daftar personil aparat kemaanan (polsek keamanan)
 Copy Procedure Emergency Response

4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial

a. Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?

Jawab:

PT.DCP memiliki resiko dapak sosial (keluhan warga,demonstrasi) seperti keluhaan

terhadap kegiatan workshop.

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pegendaliannya?

Jawab:

Untuk mengantisipasi kejadian tersebut PT. DCP telah berkordinasi dengan ketua RT/RW
setempat untuk mencari solusi dengan cara memberikan lapangan pekerjaan kepada warga
sekitar yang direkomendasikan oleh masing-masing RT/RW.

Please attachment 4.7.B

 Copy prosedur CSR

 Risk Register Aspek Sosial dan Keamanan
 Copy program CSR (Fhoto santunan kepada warga sekitar)

4.8 Alat Pelindung Diri

a. Pengaturan apa saja yang dipunyai perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian
perlindung diri dan pakaian kerja, baik yang standard maupun yang diperlukan untuk
kegiatan-kegiatan khusus?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA has a policy to provide PPE required performing any
work. PPE to be used shall be identified in the job specific Risk Assessment. Hazards
representing a risk shall be removed, or the risk reduced to as low as practicable wherever
possible. Use of PPE to reduce risk shall be last “line of defense”.

Please refer to Attachment 4.8.A:

 K3LL Procedures: PPE Procedures

 Employee PPE distribution sheet

b. Apakah anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda?
Berikan daftar APD dalam lingkup kerja ini

Page 15 of 26
Answer:

During the work on site and operation support personnel will be equipped with
appropriate PPE’s, including not limited to:

 Gloves,
 Coverall,
 Safety helmet,
 Safety shoes,
 Protection glasses/full face visors where required,
 Work vests (when required),
 Safety harness (when required),
 Ear muffs or earplugs for use in noisy areas,
 Respiratory protection (when applicable),
 Any other protective equipment identified during the Hazard Identification and Risk
Assessment.

Please refer to Attachment 4.8.B:

 Employee PPE distribution sheet

 PPE Inspection Record
 List stock PPE

c. Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjut nya.

Answer:

Yes. The discussion on PPE requirement included in the site Induction Training and Risk
Assessment meeting.

Please refer to Attachment 4.8.C:


Copy of Attendance List of PPE Awareness Training

Handout Training Material PPE Awareness
d. Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA conducts K3LL Audit, Inspection and Observations,
which PPE included in.

Please refer to Attachment 4.8.D:

Copy Procedure K3LL Audit, Inspection and Observation

PPE Inspection result
Safety Observation Reports.
5. Perencanaan dan Prosedur

5.1 Manual Operasi K3LL

a. Apakah anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual operasi yang sesuai dengan

Page 16 of 26
aturan K3LL yang dijelaskan secara terperinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah
(scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian? *Ya *Tidak
Jika jawabannya ya, lampirkan copy dokumen pendukung.

Answer:

Yes.

In general there are included in the PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ K3LL Manual.

Please refer to Attachment 5.1.A:


Table of Contents of K3LL Manual and Procedures

Copy HSE Manual Procedure

Sample HSE Procedures

Distribution sheet handbook
b. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh
karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL anda?

Answer:

Yes. By training and daily monitoring. This is included in general there are included in the
PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA’ K3LL Manual.

Please refer to Attachment 5.1.B:


Copy Procedures Permit to Works

Sample of Permit Report Forms
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

a. Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastuktur, stasiun produksi (plant), peralatan yang
digunakan (diwilayah kerja Anda, Lokasi klien, Pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan,
dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?

Answer:

To ensure the compliance with the requirements, PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA
conducts K3LL observation, inspection and audits, which these matters included.

Please refer to Attachment 5.2:


K3LL Procedures: Equipment Service Maintenance Management Procedures

Inspection schedule of Equipment

Sample Equipment Inspection Result

Copy Certificate Calibration Equipment
5.3 Manajemen Perubahan

a. Bagaimana anda mengelola perubahan dan menilai resiko terkait seperti personil,
peralatan, proses dan dokumentasi?

Jawab:

Page 17 of 26
PT. EKN akan selalu mengkordinasikan setiap perubahan yang terjadi selama operasi
berjalan termasuk untuk kegiatan di kantor pusat maupun di lokasi.

Please refer attachment 5.3.A

 Copy Procedure Engineering & management of change

 Copy daftar hadir meeting

5.4 Rencana Tanggap Darurat

a. Apa Pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?

Answer:

Yes.

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA has Emergency Preparedness Procedures, includes;

Injury to Personnel
Personal Illnesses
Fire/ Explosion
Earthquake
Riots
Office Personnel and on site personnel have been trained on various Emergency Response
Plan. Emergency drills (Fire and Medevac) conducted at least every six months.

Please refer to Attachment 5.4.A:

 K3LL Procedures: Emergency Response Plan Procedures.

 Copy Emergency Contact Number
 Copy Chart Floor Warden
 Copy Flow Chart Emergency Route Access
 Copy Emergency Drill Report
 Copy Certificate Training Emergency Response Plan
b. Situasi darurat apa saja yang tercakup?

Yes.

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA has Emergency Preparedness Procedures, includes;


Injury to Personnel

Personal Illnesses

Fire/ Explosion

Earthquake

Riots
6. Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

6.1 Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan Pemantauan Kerja Secara Aktif

a. Peraturan apa saja yang dipunyai perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan
kinerja K3LL?

Answer:

Page 18 of 26
PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA conduct the monitoring thru K3LL meeting.

Please refer to Attachment 6.1.A:


Procedure Group Meeting & Communcation & Consultancy

Tentative Schedule of K3LL Meeting (2018)

MOM & Daftar hadir meeting
b. Bagaimana perusahaan anda memastikan implemetasi prosedur-prosedur kerja di lokasi
kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan,
observasi pekerjaan?

Jawab:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA melakukan management walk through/ management

visit dan melakukan audit untuk memastikan program K3LL berjalan.

Please refer attachment 6.1.B:

 Copy Management Visit

 Copy Observation card
 Copy sample permit

c. Bagaimana anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?

Jawab:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA bersama dengan HSE personnel memastikan setiap
pekerjaan yang akan dilakukan selalu diawali dengan kegiatan identifikasi bahaya.

Please refer attachment 6.1.C:

 Copy JSA & sample work permit

 Copy HIRA DC

d. Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?

Jawab:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA melakukan Audit dan inspeksi HSE untuk memastikan
semua peralatan ataupun area kerja untuk meminimalisir kejadian yang tidak diignginkan

Please refer attachment 6.1.D

 Copy HSE Inspection (Equipment,Housekeeping,vehicle,etc.)

 Copy HSE internal audit
 Attendance List Meeting Record

e. Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

Answer:

Please refer attachment 6.1.E

Page 19 of 26
 Safety Observation Card
 Copy Statistic 2017 & 2018

f. Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada

personel yang revelan?

Answer:

Discuss them with employees during daily Task Briefing and Weekly Operation/ K3LL
Meetings.

Please refer to Attachment 6.1.F:

 Copy attendance list & MOM to discuss HSE aspect with attend Director
 Safety Alert
 Information Board
 HSE Bulletin

6.2 Indikator Kinerja K3LL

a. Barikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai:

- Jumlah kasus kematian = 0

- Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja = 0

- Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan = 0

- Jumlah kasus kecelakaan restricted workday = 0

- Jumlah kasus penanganan medis =0

- Jumlah kasus P3K = 0

- Jumlah kejadian naris celaka (near miss) = 5 kasus per 2016, 2017=6 Kasus

- Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked) = 0

- Lost Time Injury Frequency (per million hours worked) = 0

- Total Recordabel Incident Rate (per million hours worked) = 0

- Indikator Kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan = 0

Serta definisi perusahaan anda mengenai istilah-istilah diatas lembaran terpisah

Answer:

Yes. The Incident Rate for 2014 – 2017 is provided in the Attachment.

Please refer to Attachment 6.2.A:

Statistical Safety Performance 2014 – 2017.

Statistical Safety Performance 2018 (Juli)
6.3 Pemantauan Kinerja K3LL

Page 20 of 26
a. Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?

Please refer to Attachment 6.3.A:

 Medical Check Up Policy

 Copies of Medical Checkup.
 Schedule Medical Check Up Employee
b. Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

Answer:

Please refer attachment 6.3.B

 Copy Laporan monitoring UKL UPL

 Copy HSE Statistic Environmental 2017 & 2018

c. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?

Jawab:

PT. DCP melakukan pemantaun keamanan dengan membuat prosedur security

Please refer attachment 6.3.C

 Copy prosedur security activity

 Copy pengisian log buku tamu

d. Bagaimana Near miss apa saja yang dilaporkan?

Answer:

Please refer attachment 6.3.D

 Copy HSE Accident /ancident & investigation reporting

e. Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh Siapa?

Answer: Kinerja K3LL akan rutin akan ditinjau setiap 1 tahun sekali dalam agenda Internal
Audit K3LL yang dipimpin langsung oleh pimpinan tertinggi

Please refer attachment 6.3.E

 Schedule HSE internal Audit

 Copy result HSE Internal Audit 2018
 Copy CV HSE Coordinator PT. EKN

f. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?

Jawab:

PT. DCP melakukan pemantaun keamanan dengan membuat prosedur security

Please refer attachment 6.3.F

 Monthly meeting dengan personil security

Page 21 of 26
 Copy prosedur security activity
 Copy pengisian log buku tamu

g. Apakah anda mencatat insiden kendaraan?

Answer:

Ya, Please refer attachment 6.3.G

 Statistic Km vehicle

6.4 Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3LL

a. Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?

Jawab:

PT. EKN melakukan investigasi insiden jika telah membahakan personil atau mengakibatkan
sesuatu yang fatality,nearmiss, kerusakan asset, oil spill, pencurian.

Please refer attachment 6.4.A:

 Copy prosedur HSE Accident,Incident & Investigation Report

b. Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

Jawab, Setiap kejadian yang perlu diinvestigasi wajib menggunakan formulir

Accident/incident Form, untuk memperoleh data yang diperlukan, SOP tertuang dalam
prosedur

Please refer attachement 6.4.B

Copy prosedur HSE Accident,Incident & Investigation Report

c. Siapa yang melakukan menginvestigasi insiden K3LL?

Jawab,

PT. EKN memiliki tim investigasi yang telah dijelaskan dalam prosedur.

Please refer attachement 6.4.C

Copy prosedur HSE Accident,Incident & Investigation Report, include team investigasi dan
telah mendapatkan pelatihan accident investigation report.

d. Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan

pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terjadi / terulang kembali

Answer:

Yes.

Please refer to Attachment 6.4.D:

 K3LL Procedures: Accident/ Incident Reporting & Investigation Procedures.

 Setiap kejadian wajib diinvestigasi menggunakan Form Report Accident/Incident

Page 22 of 26
Investigtion
 Minutes of Meeting to discuss accident or incident issue
e. Bagaimana Pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
personil yang relevan?

Answer:

Discuss them with employees during daily Task Briefing and Weekly Operation/ K3LL
Meetings.

Please refer to Attachment 6.4.E:


Copy attendance list & MOM to discuss Investigation result with attend Director

Safety Alert
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai dengan undang-undang dan catatan ketidakpatuhan

a. Pernahkah perusahaan anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan

dalam hal insiden/kejadian berbahaya bersifat umum oleh badan nasional yang relevan,
badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau
diperkarakan di bawah undang-undang K3LL selama 5 (lima) tahun terakhir?

Jawab:

Tidak.

7. Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL

7.1 Audit

a. Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL? *Ya *Tidak

Jika Ya lampirkan

Answer:

Yes, K3LL Observation, Inspection and Audit, as described in the procedure.

Please refer to Attachment 7.A:

 K3LL Procedures Internal Audit

b. Siapa yang terlibat melakukan audit K3LL? Bagaimana tim audit dipilih agar memiliki keahlia
khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi yang
dipersyaratkan untuk menjadi auditor?

Answer:

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA Auditors applies the our own checklist standard.

Please refer to Attachment 7.1.B:

 Copy Procedure Internal Audit K3LL

 Copy Audit Plan
 Copy certificate Internal auditor
 Struktur Organisasi Internal Auditor

Page 23 of 26
c. Bagaimana perusahaan anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit?
Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem
manajemen K3LL

Answer:

Pleaser attachment 7.1.C

 Copy Audit Plan

 Copy HSE Internal Audit check list
 Copy HSE Prosedur Internal Audit

d. Bagaimana manajemen menindak lanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas

tindak lanjut temuan tersebut?

Jawab:

Please refer attachment 7.1.D

 Copy Management Review Meeting

 Daftar Hadir management review
 Copy NC report

7.2 Tinjauan Manajemen dan Tindak lanjut

a. Apakah anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem

manajemen K3LL? Jika ya, Lampirkan dokumennya.

Ya,

Lihat lam piran 7.2.A

 Copy Prosedur Management Review

b. Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam
proses tersebut?

Answer: Setiap tinjauan manajemen dilakukan personil yang terlibat Top Managemnt,
Manager,Supervisor dan Karyawan,.

Please refer attachment 7.2.B

 Copy Management review Prosedur

 Schedule management review
 Copy daftar hadir management review

c. Bagaimana rencana pengendalian di identifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan

ditelusuri agar tindak lanjut dapat berjalan efektif?
Answer: Semua temuan yang didapatkan wajib untuk di follow up hingga status close
menggunakan form NCR.
Please refer attachment 7.2.C:
 Copy NC report

Page 24 of 26
 Copy Clossing NC report

8. Manajemen K3LL dan Pencapaian lainnya

8.1 Sertifikasi Sistem Manajemen K3LL

Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah anda terima dari Badan Sertifikasi.
Jawab:
PT.DCP telah memiliki system integrasi untuk ISO 9001:2008,& OHSAS 18001:2007, oleh
badan sertifikasi Indonesia
Please refer attachment 8.1:
 Copy Certificate Certification OHSAS 18001:2007
 Copy Certificate Certification ISO 9001: 2015

8.2 Keanggotaan Asosiasi

Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang
arelevan, perdaganagan dan pemerintahan.

Jawab:

PT. DCP mengikuti dan terdaftar di berbagai organisasi pemerintahan atau swasta yang
dapat memberikan informasi terkait informasi yang relevan untuk PT.DCP

Please refer attachment 8.2:

 Copy Certificate member Asosiasi Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (A2K3)
 Copy SKT MIGAS

8.3 Ciri-Ciri tambahan Sistem Manajemen K3LL

Apakah organisasi anda (global, regional, atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan
lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?

Answer:

Yes.

PT. EXPERTEST KALIPER NUSANTARA development Integrated Management System

Quality-Health Safety & Environmental refer ISO 9001,OHSAS 18001 has strong
commitment to maintain safe working practices and to achieve a Zero Lost Time Injury for
the year of 2018.

Please refer to Attachment 9.B

 Copy Certificate ISO 9001:2008, Quality Management System.

 Copy Certificate OHSAS 18001:2007 OHS Management system from certification
body

9. Company Specific Information

Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang

Page 25 of 26
diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja.

Page 26 of 26