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BPCO, dalle raccomandazioni GOLD alla real-life Multidisciplinary

Respiratory Medicine Editor-in-Chief Gestione della BPCO, dalle
raccomandazioni GOLD alla real-life: esperienze cl...

Article · July 2021

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Marvisi Maurizio
Casa di Cura Figlie di San Camillo
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BPCO, dalle Numero speciale – luglio 2021
raccomandazioni GOLD
alla real-life

Multidisciplinary
Respiratory Medicine
Official Journal of IRS Research Center
Rivista ufficiale di Centro Studi SIP

d
Editor-in-Chief ub Me
In P entral 3.0
C 2019 09
C.M. Sanguinetti e
re .6
sco 019 0 5
C it e 2 0.94
valu 19
SJR P 20
SNI

AA.VV.
Gestione della BPCO, dalle raccomandazioni
GOLD alla real-life: esperienze cliniche
con Glicopirronio e con la co-formulazione
Indacaterolo/Glicopirronio - vol. 2

Abstracted/Indexed in: PubMed, PubMed Central, Embase, ESCI, Academic Search, DOAJ, EBSCO, Google Scholar, OCLC, SCImago, Summon and SCOPUS
Multidisciplinary
Respiratory Medicine
Official Journal of IRS Research Center
Rivista ufficiale di Centro Studi SIP

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di Alfasigma SpA.
Congress report

INDICE

Un paziente BPCO con fenotipo enfisematoso I

Tommaso Cautiero

Verifica periodica di stadio e sintomatologia in paziente BPCO ad alto rischio III

Elio Corvaja, Ermanno Corvaja

Un paziente BPCO con fenotipo enfisematoso V

Simona D’Agostino

Stadiazione tardiva in paziente con BPCO e deficit di α1-antitripsina VII

Felicia Di Perna

Gestione BPCO: esperienze cliniche con Glicopirronio e con la co-formulazione

Indacaterolo/Glicopirronio IX
Maria Giovanna Ferrantino

BPCO: sinergia di interventi per un appropriato ed efficace trattamento farmacologico XII

Cesare Ferrari, Pia Ferrari

Correzione della dispnea in un paziente BPCO trattato con LAMA XIV

Giovanni Battista Figlioli

Paziente con BPCO GOLD C con rischio di riacutizzazioni ed eosinofilia inferiore al 4%,
con necessità di ottimizzazione della terapia mediante switch a doppia broncodilatazione
con Indacaterolo/Glicopirronio XVI
Marina Longo

BPCO: l’importanza di un approccio integrato XIX

Maurizio Marvisi

Ruolo in real-life della co-formulazione Indacaterolo/Glicopirronio nell’ottimizzazione

della tolleranza all’esercizio e nella prevenzione del declino funzionale respiratorio in BPCO XX
Gian Maria Paganelli

BPCO e OSAS ai tempi del COVID-19 XXII

Anna Rosa

Trattamento appropriato di un paziente affetto da BPCO con ostruzione grave

e basso rischio di riacutizzazioni XXV
Pietro Roversi

3
MRM
Indice

Un caso di BPCO enfisematosa trattata con co-formulazione Indacaterolo/Glicopirronio XXVII

Cinzia Ruggieri, Elio Costantino

Scelta di switch terapeutico a LABA/LAMA in base alle caratteristiche fenotipiche

di paziente BPCO XXVIII
Loredana Sagnotti

Valutazione clinico-funzionale di paziente fumatore in programma per intervento chirurgico

di rivascolarizzazione miocardica XXX
Giuseppe Santonocito

Il paziente BPCO naïve XXXII

Enzo Scacciavillani

Terapia di associazione con Indacaterolo/Glicopirronio in paziente affetto da BPCO stadio B

con dispnea persistente XXXIII
Gianfranco Scotto di Frega

Miglioramento clinico e funzionale in paziente con iniziale scarsa risposta al broncodilatatore

LAMA dopo trattamento con doppia broncodilatazione LABA/LAMA XXXV
Mauro Taccola

Impiego della doppia broncodilatazione nel trattamento della BPCO: una scelta
“patient-oriented” XXXVII
Francesco Tartamella

BPCO di fenotipo enfisematoso grave: massimizzare la broncodilatazione desufflando XL

Piero Visaggi

4
MRM
Congress report

CASI CLINICI

Un paziente BPCO con fenotipo enfisematoso

Tommaso Cautiero
Ambul. ASL NA 1 Centro e ASL NA 3 Sud, Napoli, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO bronchiale e di mediatori pro fibrinogenici e flogistici.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è de- Tali meccanismi comportano i benefici della terapia
finita come una condizione clinica caratterizzata da per- cronica con broncodilatatori a lunga durata d’azione su
sistente limitazione del flusso aereo, in genere evolutiva, sintomi e qualità di vita. Dati estrapolati da vari studi
spesso con interessamento sistemico e associata a una suggeriscono un miglioramento e potenziamento degli
risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del pol- effetti farmacologici utilizzando in associazione bronco-
mone a particelle nocive o gas (fumo di sigarette). dilatatori con differente meccanismo di azione.
Il trattamento della BPCO riconosce un ruolo fonda- Descriviamo qui il caso clinico di una paziente di 54
mentale ai broncodilatatori, che rappresentano il gold anni, tabagista, affetta da BPCO enfisematoso, con di-
standard dell’intervento farmacologico proposto dalle spnea e tosse produttiva da circa un decennio e con epi-
raccomandazioni. Già nella precedente versione delle sodi di riacutizzazione. Il tabagismo, un'analisi tardiva
raccomandazioni GOLD, dove risultava fondamentale e terapie inadeguate avevano aggravato i suoi sintomi
la valutazione funzionale per avviare il trattamento far- Alla visita specialistica viene inquadrata come GOLD
macologico corretto, i broncodilatatori a lunga durata 3 e prescritta una terapia basata sulla co-formulazione
d’azione venivano indicati nel trattamento delle forme indacaterolo/glicopirronio, oltre all'astensione dal fumo
moderate (> 50% FEV1 < 80%) e, in associazione con gli di sigaretta. Al follow up a 3 mesi si riscontra un miglio-
steroidi inalatori, nelle forme gravi (FEV1 < 50%) con fre- ramento degli indici respiratori e una paziale riduzione
quenti riacutizzazioni. Nelle proposte delle ultime revi- della sintomatologia.
sioni delle raccomandazioni vengono validati altri para-
metri per l’inquadramento del paziente: Parole chiave
• l’impatto clinico della malattia in termini di sintomi Appropriatezza terapeutica, Doppia broncodilatazione,
e qualità della vita (valutati con questionari quali Enfisema polmonare
mMRC e CAT);
• il rischio futuro, prevalentemente di riacutizzazioni e CASO CLINICO
progressione della malattia, che si associa a un aumen- Si esamina il caso clinico di una paziente di anni 54, in-
tato rischio di riacutizzazione predetto anche dalla ri- segnante, tabagista (20 pack/years), affetta da BPCO en-
duzione del FEV1. fisematoso.
L’ importanza della broncodilatazione non si esauri- La paziente riferisce la comparsa di sintomi quali: di-
sce con il miglioramento del FEV1. Alla base delle altera- spnea da sforzo, ridotta tolleranza allo sforzo e tosse pro-
zioni funzionali e della sintomatologia sappiamo esserci duttiva soprattutto al mattino, da circa 10 anni. All’atto
il fenomeno dell’“air trapping” (tipico meccanismo che della visita lamenta la comparsa di episodi di riacutizza-
favorisce l’ingresso dell’aria negli alveoli ma ne ostacola zione (in particolare negli ultimi 2-3 anni) con aggrava-
la fuoriuscita a seguito della perdita di elasticità), per cui mento progressivo della sintomatologia dispnoica e tosse
si comprende come l’azione dei broncodilatatori riduca produttiva sempre più frequente. Ipertesa in terapia con
l’iperinsufflazione polmonare, statica e dinamica, con au- ramipril.
mento della capacità polmonare. Trattata per lungo periodo con salbutamolo per inala-
Tutto ciò comporta un miglioramento degli outcome zione al bisogno, dopo i primi episodi di riacutizzazione
clinici valutati come dispnea, tolleranza allo sforzo, le è stata prescritta un’associazione beclometasone/for-
qualità della vita. In aggiunta gli stessi broncodilatatori moterolo utilizzata comunque dalla paziente soprattutto
sembrano contrastare la produzione di mucine del muco al bisogno.

I
MRM
Casi clinici

Giunta alla nostra osservazione, vengono eseguite valutazione iniziale di gravità, somministrata ai pazienti
prove di funzionalità respiratoria pre e post broncodila- sintomatici ed eventualmente modificata nel tempo sulla
tatore con risultati: post FEV1: 42,2% del predetto; post base della risposta individuale, delle comorbilità asso-
FVC: 58,9% pred.; post PEF: 52,7% pred., con evidenza ciate e di eventuali effetti collaterali.
di una grave ostruzione classificabile come GOLD 3 I broncodilatatori a lunga durata di azione sono il gold
secondo le raccomandazioni di riferimento. Test del standard nella terapia della BPCO, in quanto migliorano
cammino per 6 minuti: 400 m. percorsi. La dispnea e la funzionalità respiratoria, riducono il numero e la gra-
la qualità di vita vengono valutati rispettivamente con vità delle riacutizzazioni, migliorano la dispnea e la tol-
il questionario CAT (punteggio 3) e con il questionario leranza allo sforzo. La loro azione fondamentale è quelle
mMRC (punteggio 20). Lo stadio di rischio viene stabilito di desufflare il polmone creando un circolo virtuoso che
come stadio C. La saturazione di ossigeno al saturimetro migliora tutti gli indici funzionali e clinici sopra riportati.
risulta essere del 96%. La conta degli eosinofili risulta es- Da studi oramai consolidati e dalle osservazioni in
sere del 3,5%. real-life risulta evidente che l’utilizzo di due broncodi-
Viene prescritta TC del torace ad alta risoluzione che latatori con modalità diverse di azione (LABA/LAMA)
evidenzia estese aree di enfisema prevalentemente cen- in associazione, è utile in categorie di BPCO rientranti
trolobulare. nelle classi GOLD B-D (ovvero pazienti con sintomi gravi
Si prescrive astensione completa dal fumo di sigaretta e alto rischio riacutizzazioni), dove l’utilizzo della doppia
e associazione indacaterolo/glicopirronio in monosom- broncodilatazione fornisce un indubbio vantaggio tera-
ministrazione per tre mesi fino alla rivalutazione. peutico rispetto alla monoterapia. Ulteriore vantaggio
Al controllo la paziente riferisce riduzione del numero sembra esserci con la monosomministrazione e con l’u-
di sigarette ma non ancora astensione completa, assenza tilizzo di un device semplice e sicuro, fattori che incre-
di riacutizzazioni e miglioramento della dispnea e della mentano l’aderenza del paziente alla terapia.
tolleranza allo sforzo con punteggio CAT di 1 e punteg-
gio mMRC di < 10. Riferisce anche riduzione della tosse Conflitto di interessi
e dell’espettorazione. Viene sottoposta a controllo spiro- L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse.
metrico (post FEV1: 54,4% pred.; post FVC: 68% pred.;
post PEF: 62,6% pred.); Test del cammino per 6 minuti: Bibliografia consigliata
420 m. percorsi e saturimetria con SaO2: 96%. • Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in
chronic obstructive lung disease. N Engl J Med. 1968;278:1355-60.

DISCUSSIONE • Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, et al. The relations
between structural changes in small airways and pulmonary function-test. N En-
La paziente presentava un forte rischio legato al fumo glish J Med 1978;298:1277-81.
di sigaretta, aggravato da una diagnosi tardiva e da una • Vestbo J, Hurd S, Agustì AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
terapia per lungo tempo inadeguata e non correlata allo pulmonary disease GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med
stadio di gravità. La dispnea deve sempre consigliare l’ef- 2013;187:347-65.
fettuazione di una spirometria anche nelle forme lievi, • Tantucci C, Duguet A, Similowski T, Zelter M, Derenne J-P, MilicEmili J. Effect of
salbutamol on dynamic hyperinflationin chronic obstructive pulmonary disease.
soprattutto nel fumatore, per una diagnosi precoce e cor- Eur Respir J 1998;12:799-804.
retta e una terapia appropriata. • McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, Seyednejad N, Elliot WM, Sanchez PG, et al.
Small-airway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary di-
sease. Am J Respir Crit Care Med 2011;365:1567-75.
CONCLUSIONI • O’Donnel DE, Fluge T, Gerken A, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B, et al. Effects of
In una patologia cronica grave e potenzialmente invali- tiotropium on lung hyperinflation Dyspnoea, and exercise tolerance in COPD. Eur
dante e mortale come la BPCO, una diagnosi precoce con Respir J 2004;23:832-40.

una valutazione attenta e precisa dello stadio di gravità

• Rossi A, Centanni S, Cerveri I, Gulotta C, Foresi A, Cazzola M, et al. Acute effects of
indacaterol on lung hyperinflation in moderate COPD: a comparison with tiotro-
risulta essere fondamentale per un corretto approccio te- pium- Respir Med 2012;106:84-90.
rapeutico. La terapia va, infatti, calibrata sulla base della • Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of disease. N. English J Med
2013;369:448-57.

II
MRM
Casi clinici

Verifica periodica di stadio e sintomatologia in paziente BPCO

ad alto rischio
Elio Corvaja1, Ermanno Corvaja2
1
S.S. Annunziata, Clinica ambulatoriale di Pneumologia Territoriale, Messina, Italia
2
IRCCS Ospedale Bonino-Pulejo Piemonte, Unità operativa complessa di Medicina d’Emergenza, Messina, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO rometria completa, 6MWT; facendogli compilare CAT

Paziente di 63 anni con diagnosi di BPCO stadio D già e mMRC e assegnandogli, in partenza, uno stadio B/C:
trattato da oltre un anno con ICS e LABA/LAMA, perve- paziente ad alto rischio (visto lo stadio della malattia pre-
nuto alla nostra osservazione “stabilizzato” anche se con cedente) con sintomi in attenuazione.
sintomatologia persistente, da moderata/grave (in atte- Abbiamo quindi consigliato una dieta “leggera” ipo-
nuazione) ma comunque “a rischio” di riacutizzazioni. calorica (con controllo del peso settimanale da riportare
su un apposito quaderno/appunti), prescritto quindi una
Parole chiave terapia con LABA/LAMA con un nuovo Piano Terapeu-
BPCO terapia, Indacaterolo/Glicopirronio, Raccoman- tico e proposto al paziente e al Suo MMG un controllo
dazioni GOLD clinico e strumentale successivo bimensile per almeno 6
mesi (4 Step) con la ripetizione di spirometria, 6MWT,
CASO CLINICO CAT e mMRC.
Paziente maschio di 63 anni; altezza 168 cm; peso 91 kg; I risultati sono riassunti nelle Tabelle 1 e 2 riportate
BMI 32. a pag. IV.
Ex fumatore (da 4 anni) senza comorbilità [a parte
“una leggera” obesità (O) BMI 32 e ipertensione arte- DISCUSSIONE
riosa] con BPCO enfisemigena diagnosticata nel 2016; è L’analisi dei dati evidenzia il mantenimento della con-
seguito da oltre 2 anni nel nostro ambulatorio per una dizione clinica e dei parametri strumentali con un mi-
BPCO Stadio D, già trattata per 12 mesi con una tripla glioramento clinico e strumentale durante il periodo di
terapia e con riferito miglioramento dei sintomi, conte- osservazione.
stualmente documentato dai parametri strumentali e con Il nostro obiettivo era il mantenimento dello stadio cli-
sempre più scarso ricorso al salbutamolo. nico del paziente (B/C ma proveniente da uno stadio D)
Esegue profilassi vaccinica antinfluenzale annuale e con attenuazione delle sintomatologia ricorrente, quale:
antistreptococcica. dispnea da sforzo, tosse mattutina, astenia e ridurre/con-
All’anamnesi lamenta il persistere della tolleranza allo trollare le riacutizzazioni.
sforzo (specie se intenso), episodi di tosse mattutina con
espettorato chiaro e rare crisi di broncospasmo (respiro CONCLUSIONI
sibilante) prevalentemente post-prandiale. Apiretico. A conclusione dello studio (vedi Tabelle 1 e 2) possiamo
All’RX torace si evidenzia: iperinsuflazione (diffusa affermare che la finalità del lavoro è stata raggiunta: i
ipertrasparenza parenchimale) polmonare con appiatti- parametri clinici e funzionali si sono mantenuti stabili
mento dei diaframmi e rarefazione del disegno vascolare. e/o in lieve miglioramento durante il nostro periodo di
Obiettività toracica: emitoraci simmetrici e ipomobili; osservazione (6 mesi) anche se non senza sintomi; l’effi-
MV attenuato; suono polmonare modicamente iperfone- cacia clinica e funzionale è stata confermata dal paziente
tico con respiro aspro diffuso e rari sibili sotto tosse. e dai test eseguiti. In conclusione, il nuovo trattamento
Al pulsossimetro: SatO2: 94% in aria ambiente, f.c.: 88 “cronico” con LABA/LAMA (indacaterolo/glicopirro-
bm’ ritmica. nio) (tra l’altro anche in altri casi da noi studiati e pre-
P.A. 155/80 mmHg. scritto in mono somministrazione giornaliera) è risul-
Visti i miglioramenti clinici e strumentali potendo tato quindi ottimale.
considerare il passaggio terapeutico del malato dallo sta- Riteniamo sempre importante monitorizzare i pa-
dio D a uno B/C, si è pensato di modificare la terapia già zienti con BPCO, verificando periodicamente stadio e
prescritta (raccomandazioni GOLD 2021) con switch a sintomatologia e, ove possibile, evitare il ricorso a una
LABA/LAMA. terapia “cronica” con ICS, riservando questa eventuale
Abbiamo così stadiato la patologia all’inizio dello stu- aggiunta farmacologica ai casi “resistenti” alla “classica”
dio, facendo eseguire al paziente i seguenti esami: spi- terapia broncodilatatrice con LABA/LAMA, se possibile

III
MRM
Casi clinici

Tabella 1 Risultati degli esami respiratori a 2, 4 e 6 mesi dopo lo switch alla terapia LABA/LAMA (indacaterolo/
glicopirronio).
Riacutizzazioni/
Paziente FEV1 FVC (L) FEV1/FVC SpO2% CAT mMRC BODE 6MWT (m) BMI
anno

TF/63 1,48 L (55%) 2,72 54% 2 (anno preced.) 94 9 1 3 248 32

Run in

TF/63 1,49 L (56%) 2,68 55% 0 95 8 1 2 268 32

Dopo 2 mesi

TF/63 1,50 L (56%) 2,67 56% 1 95 9 1 2 275 32

Dopo 4 mesi

TF/63 1,51 L (56%) 2,66 56% 0 95 8 1 2 272 32

Dopo 6 mesi

Riacutizzazioni Altezza
Paziente GR Hct N E Comorbilità FEV1 FVC (L) FEV1/FVC
gravi cm

TF/63 0 5,2 50 76 0,8 IA e O 168 2,66 3,35 77

Run in

TF/63 0 5,1 48 72 0,8 IA e O 168 2,66 3,35 77

Dopo 2 mesi

TF/63 0 5,1 49 75 0,7 IA e O 168 2,66 3,35 77

Dopo 4 mesi

TF/63 0 5,2 52 70 0,8 IA e O 168 2,66 3,35 77

Dopo 6 mesi

Tabella 2 Dati demografici e caratteristiche cliniche del paziente esaminato al basale e dopo 6 mesi
di trattamento con LABA/LAMA.
Run-in Dopo 6 mesi

Test di Reversibilità negativo

RX torace indicativo per broncopatia enfisemigena

BMI 32 (1° grado di obesità) 31 (sovrappeso)
FEV1 1,48 L (55% del predetto) 1,51 L (56% del predetto)
FEV1/FVC 2,72 (54% del predetto) 2,66 (56% del predetto)
DLCO mL/mmHg/min Pre Meas 11,3 (Ref: 24,6 - Pre % Ref 46) Pre Meas 11,8 (Ref: 24,6 - Pre % Ref 47)
Eosinofilia <100 (cellule/μL) <100 (cellule/μL)
6MWT 248 m 272 m
CAT 9 8
mMRC 1 1
BODE 3 2
Scambi alveolari dei gas Scambi alveolari dei gas
EGA
nei limiti della norma nei limiti della norma

in mono somministrazione giornaliera e con “facile” de- Conflitto di interessi

vice, per una migliore compliance del paziente. Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto di in-
teresse.

IV
MRM
Casi clinici

Bibliografia consigliata • Pavord ID, Lettis S, Locantore N, Pascoe S, Jones PW, Wedzicha JA, et al. Blood
eosinophils and inhaled corticosteroid/longacting β-2 agonist efficacy in COPD.
• Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, Calverley PM, Rennard SI, Richter K, et al. Pre-
Thorax. 2016;71(2):118-25.
dictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic
obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials.
• Schumann DM, Tamm M, Kostikas K, Stolz D. Stability of the blood eosinophilic
phenotype in stable and exacerbated COPD. Chest. 2019;156(3):456-65.
Lancet Respir Med 2018;6(2):117-126.

Un paziente BPCO con fenotipo enfisematoso

Simona D’Agostino
Pneumologia PSP S. Gennaro dei Poveri, ASL NA1 centro, Napoli, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO stimola la produzione di mucine del muco bronchiale e

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è de- di mediatori pro fibrinogenici e infiammatori. Questi
finita come una condizione clinica caratterizzata da per- meccanismi comportano i benefici della terapia cronica
sistente limitazione del flusso aereo, in genere evolutiva con broncodilatatori a lunga durata d’azione sui sintomi
e associata a una risposta infiammatoria cronica delle vie e sulla qualità di vita nella fase stabile della malattia. Esi-
aeree e del polmone a particelle nocive o gas (fumo di stono dati per la prevenzione delle riacutizzazione stesse.
sigarette). Il trattamento della BPCO riconosce un ruolo Di recente sono stati eseguiti studi di associazione di
fondamentale ai broncodilatatori, che costituiscono la broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione, alcuni
spina dorsale dell’intervento farmacologico proposto dei quali hanno mostrato un potenziamento degli effetti
delle raccomandazioni. Già nella precedente versione farmacologici.
delle raccomandazioni GOLD, dove il trattamento ini- Presentiamo il caso clinico di un paziente di 70 anni,
ziale del paziente con BPCO era basato su una classifica- ex fumatore, diabetico, affetto da BPCO con fenotipo en-
zione funzionale della malattia, i broncodilatatori a lunga fisematoso, con dispnea e tosse cronica e, negli ultimi due
durata d’azione venivano indicati nel trattamento delle anni, frequenti riacutizzazioni. Già in terapia con l'asso-
forme moderate (> 50 % del FEV1 < 80%) e, in associa- ciazione fissa di salmeterolo/fluticasone, poi sostituita da
zione con gli steroidi inalatori, nelle forme gravi (FEV1 fluticasone/vilanterolo, il paziente alla visita specialistica
< 50%) con frequenti riacutizzazioni. Nella proposta viene classificato come GOLD 3 C e gli viene pertanto
dell’ultima revisione delle raccomandazioni GOLD, il pa- prescritta una terapia con la co-formulazione indaca-
ziente viene inquadrato in maniera “multidimensionale” terolo/glicopirronio e raccomandato di smettere di fu-
sulla base di diversi parametri: mare. Alla rivalutazione a 3 mesi si riscontra un netto mi-
a. l’impatto clinico della malattia (in termini di sintomi glioramento della terapia dispnoica e dello stato di salute
o qualità della vita quantificati con l’ausilio di questio- generale, oltre all'assenza di riacutizzazioni.
nari quali mMRC o CAT);
b. il rischio futuro, prevalentemente di riacutizzazioni Parole chiave
(predetto dal numero di riacutizzazioni degli anni Appropriatezza terapeutica, Doppia broncodilatazione,
precedenti o dalla compromissione della funzione re- Enfisema polmonare
spiratoria (riduzione del FEV1), che si associa a un au-
mentato rischio di riacutizzazione. La broncodilata- CASO CLINICO
zione nella BPCO non si esaurisce nel miglioramento Si descrive un caso clinico di un paziente di anni 70, ex
del FEV1. impiegato, ex fumatore fino a 6 mesi prima (30 pack/
Gli effetti sulla meccanica respiratoria (riduzione years), affetto da BPCO con fenotipo enfisematoso. Il
dell’iperinsufflazione polmonare, statica e dinamica, paziente riferisce che i primi sintomi si sono manifestati
aumento della capacità inspiratoria) hanno importanti circa 7 anni prima: dispnea da sforzo, tosse cronica al
conseguenze su outcome clinici rilevanti, in particolare mattino scarsamente produttiva e negli ultimi tempi
dispnea, tolleranza allo sforzo e qualità della vita. In ag- scarsa tolleranza all’attività fisica. Il paziente lamenta
giunta, i broncodilatatori contrastano un fenomeno bio- riacutizzazioni frequenti (un paio negli ultimi 2 anni).
logico legato alla broncocostrizione che in modelli isolati Esegue regolarmente ogni anno il vaccino per l’influenza.

V
MRM
Casi clinici

Da diversi anni è in terapia con l’associazione fissa in della valutazione iniziale di gravità, somministrata solo a
polvere di salmeterolo e fluticasone ad alto dosaggio in 2 pazienti sintomatici e modificata nel tempo in rapporto
somministrazioni al giorno; più recentemente la terapia alla risposta individuale, tenendo conto anche della pos-
è stata aggiornata sostituendo l’associazione di salmete- sibilità di effetti collaterali.
rolo/fluticasone con l’associazione fissa in monosommi- I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono far-
nistrazione di polvere di fluticasone a basso dosaggio e maci fondamentali nella gestione terapeutica della BPCO
vilanterolo. in fase stabile: migliorano la funzionalità respiratoria e la
Diabetico in terapia con antidiabetici orali e dieta ap- sintomatologia, riducono il numero di riacutizzazioni e
propriata, compensato. aumentano la tolleranza allo sforzo fisico dei soggetti af-
Sono eseguite indagini funzionali respiratorie: esame fetti. Il loro impiego in combinazione risulta utile in spe-
spiro pre- e post-broncodilatazione (post FEV1: 1,39 L/s cifiche categorie di pazienti BPCO, in genere rientranti
(40,9% pred.); post FVC: 2,40 L/s (56,1% p.); post PEF 4,16 nella classe D (GOLD 3-4, alto rischio di riacutizzazioni
L/s (49,4% p.) con evidenza di ostruzione grave (GOLD e sintomi gravi), dove l’uso del doppio broncodilatatore
3) secondo la classificazione dell’ostruzione bronchiale fornisce un maggior vantaggio terapeutico rispetto alla
della BPCO basata sul FEV1 post-broncodilatazione. Test monoterapia.
del cammino per 6 minuti (370 m).
Per la valutazione dei sintomi e della dispnea vengono Conflitto di interessi
somministrati rispettivamente il questionario CAT (pun- L’autore dichiara di non avere conflitti di interessi.
teggio < 10) e quello mMRC (punteggio 1) ed è stabilito
uno stadio C per quel che riguarda il rischio. Viene pre- Bibliografia consigliata
scritto trattamento con la co-formulazione indacaterolo/ • Buist A, McBurnie M, Vollmer W, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al. Interna-
glicopirronio e gli viene raccomandato di smettere di tional variation in the prevalence of COPD (the BOLD study): a populationbased
prevalence study. Lancet. 2007;370:741-50.
fumare, anche rivolgendosi a un Centro per counseling • Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of disease. N Engl J Med.
antifumo. 2013;369:448-57.
Dopo circa 3 mesi il paziente viene rivalutato in am- • Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in
chronic obstructive lung disease. N Engl J Med. 1968;278:1355-60.
bulatorio e sottoposto a nuovo esame spirometrico (post • Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, et al. The relations
FEV1: 1,70 (52%); post FVC: 2,81 (67%); post PEF 5,77 between structural changes in small airways and pulmonary-function tests. N
(58,3%), Test del cammino per 6 minuti (405 m). Il pa- Engl J Med. 1978;298:1277-81.

ziente riferisce netto miglioramento della sintomatologia

• Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L, et al. The nature of
small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
dispnoica con miglioramento della tolleranza alla sforzo 2004;350:2645-53.
e dello stato di salute e nega riacutizzazioni. Ha eseguito • McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, Seyednejad N, Elliott WM, Sanchez PG, et al.
Small-airway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary di-
TC torace (enfisema centrolobulare). sease. Am J Respir Crit Care Med. 2011;365:1567-75.
• Vestbo J, Hurd S, Agustì AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global
DISCUSSIONE Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med.
Il paziente del caso clinico presenta una significativa 2013;187:347-65.
esposizione al fumo di sigaretta che è il principale fattore • Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal
di rischio per lo sviluppo della BPCO: la dispnea in un assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Eur Respir J. 1995;8:1398-420.
fumatore deve sempre condurre il clinico a consigliare • Tantucci C, Duguet A, Similowski T, Zelter M, Derenne J-P, MilicEmili J. Effect of
l’esecuzione di una spirometria per riconoscere e corret- salbutamol on dynamic hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease.
tamente diagnosticare le patologie respiratorie ostruttive. Eur Respir J. 1998;12:799-804.
• O’Donnell DE, Voduc N, Fitzpatrick M, Webb KA. Effect of salmeterol on the venti-
latory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir
CONCLUSIONI J. 2004;24:86-94.
La valutazione della BPCO è essenziale per il suo corretto • O’Donnell DE, Fluge T, Gerken A, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B, et al. Effects of
tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea, and exercise tolerance in COPD. Eur
trattamento farmacologico e richiede non solo una stima Respir J. 2004;23:832-40.
della gravità dell’ostruzione bronchiale, ma anche una de- • Rossi A, Centanni S, Cerveri I, Gulotta C, Foresi A, Cazzola M, et al. Acute effects of
terminazione dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni/ indacaterol on lung hyperinflation in moderate COPD: a comparison with tiotro-
pium. Respir Med. 2012;106:84-90.
ospedalizzazioni. La terapia va infatti calibrata sulla base

VI
MRM
Casi clinici

Stadiazione tardiva in paziente con BPCO e deficit di α1-antitripsina

Felicia Di Perna
UOC Pneumologia-Fisiopatologia Respiratoria, AORN Sant’Anna e S. Sebastiano, Caserta, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO stiano di Caserta perché da qualche mese la sua dispnea

La BPCO è una malattia polmonare progressiva, non è peggiorata nonostante la terapia in corso.
completamente reversibile, prevenibile e trattabile. Si Alla visita egli appare in discrete condizioni generali,
tratta di una malattia cronica e invalidante molto diffusa vigile e ben orientato T/S. Lieve tachipnea a riposo (FR
anche in Italia, ma spesso sottovalutata, a volte anche dal 20), PA 130/75 mmHg, FC 80 b/min, SpO2 96% in aria
paziente, che ritiene la tosse cronica o la difficoltà di re- ambiente.
spiro come sintomi comuni per un fumatore. EOT: torace normo-conformato, basi ipomobili, MV
Molteplici sono gli aspetti irrisolti: dalla diagnosi pre- notevolmente ridotto in toto.
coce e corretta, all’integrazione delle diverse figure pro- Il paziente ha eseguito di sua iniziativa una radiogra-
fessionali che prendono in carico il paziente, all’appro- fia standard del torace che mostra segni di iperdiafania
priato trattamento terapeutico, che consenta al paziente polmonare con ombra cardiaca nei limiti volumetrici
una migliore qualità della vita e che procuri conseguenti (Figura 1).
risparmi al servizio sanitario. Non si può dire che esista Alla luce dell’accurata anamnesi e dell’EO il miglior
una cura efficace per la BPCO che consenta di ripristi- approccio diagnostico per questo paziente è di eseguire
nare la funzionalità respiratoria perduta, ma vi è la di- i seguenti esami:
sponibilità di una serie di trattamenti in grado di gestire 1. valutazione del questionario CAT;
la malattia; e essi consentono di raggiungere obiettivi 2. spirometria globale e misura della DLCO;
come prevenire la progressione della malattia, ridurre i 3. emogasanalisi arteriosa;
sintomi, migliorare la capacità sotto sforzo e lo stato di 4. Test del cammino per 6 minuti;
salute generale, prevenire e trattare le complicanze e l’ag- 5. TAC torace ad alta risoluzione.
gravarsi della malattia e ridurre la mortalità. Il paziente ritorna con gli esiti degli esami prescritti
I farmaci più indicati per la BPCO sono i broncodilata- con i seguenti risultati:
tori che sono i farmaci di prima scelta per il trattamento • CAT: >10 < 20;
sintomatico della BPCO. • spirometria: sindrome disventilatoria ostruttiva di
Nella realtà attuale la diagnosi è in genere tardiva, grado grave con scarsa reversibilità dopo 400 mcg di
quando la malattia è già a uno stadio avanzato di gravità
e coincide spesso con un ricovero per riacutizzazione.

Parole chiave
BPCO, Broncodilatatore, α1-antitripsina

CASO CLINICO
Paziente di anni 65, di sesso maschile. Ex-fumatore di
30 pack/years fino al 2018. Cardiopatia ischemica. Ne-
frectomia nel febbraio 2017 trattato chirurgicamente e
con chemioterapia.
Non familiarità per patologie respiratorie.
Padre e madre deceduti per cause non ben precisate e
3 fratelli vivi in apparente buona salute.
Di professione operaio.
Riferisce tosse cronica da circa 7 anni con scarsa
espettorazione, diagnosi di BPCO e in terapia inalatoria
con anticolinergico. Il paziente non aveva mai eseguito
un esame spirometrico.
Nell’aprile 2017 il paziente si presenta presso l’ambu-
latorio di Pneumologia dell’AORN Sant’Anna e S. Seba- Figura 1 RX torace.

VII
MRM
Casi clinici

• dosaggio α1-antitripsina, PCR e successivo studio ge-

netico.
Giunta la risposta positiva per deficit α1-antitripsina,
genotipo PI*MZ, si inizia la terapia sostitutiva con inda-
caterolo/glicopirronio.
Al controllo il paziente riferisce il miglioramento della
dispnea e della qualità di vita.
Si ripetono i seguenti esami:
• SpO2: 96% in aria ambiente;
• Spirometria: sindrome disventilatoria ostruttiva di
grado moderato (GOLD 2);
• CAT: <10 basso;
• Test del cammino: modesta desaturazione dopo sforzo
• DLCO: ridotta di grado grave.
Dopo due mesi di terapia inalatoria con indacaterolo/
glicopirronio mediante Breezhaler, sia la sintomatologia
che gli esami strumentali sono migliorati.
Si consiglia al paziente di continuare la terapia in corso
e si programmano dei cicli di riabilitazione respiratoria.

DISCUSSIONE
Il trattamento della BPCO mira al controllo della malattia
migliorando i sintomi e quindi la qualità di vita, modi-
ficandone la prognosi per una riduzione non solo delle
riacutizzazioni, ma anche della mortalità legata alle co-
Figura 2 Spirometria e DLCO.
morbilità cardiovascolari. Di questo bisogna tenere conto
quando si deve instaurare una terapia in un paziente
salbutamolo, FEV1= 53% del predetto e FEV1/FVC= complesso, dal momento che trattare la BPCO comporta
56%, DLCO: ridotta di grado grave (Figura 2); anche il miglioramento della prognosi per le malattie car-
• EAB: Ipossiemia di grado lieve; diovascolari associate.
• Test del cammino: modesta desaturazione dopo 6 mi- La terapia farmacologica della BPCO dipende dal li-
nuti di cammino, ridotta tolleranza allo sforzo; vello di gravità e complessità della patologia, valutata in
• TAC torace: marcati e diffusi segni di enfisema centro- base a indici spirometrici, sintomi, frequenza di riacutiz-
lobulare e parasettale (Figura 3). zazioni/ospedalizzazioni e presenza di comorbilità. Per
Alla luce degli esami il paziente viene classificato come quanto riguarda la sintomatologia clinica è utile fare rife-
BPCO stadio GOLD III gruppo B. rimento a strumenti standardizzati come il CAT (COPD
Si consiglia pertanto: Assessment Test) e il mMRC (modified Medical Research
• terapia inalatoria indacaterolo/glicopirronio mediante Council Dyspnea Scale).
Breezhaler, una inalazione al mattino; I broncodilatatori a lunga durata d’azione β2-agonisti
(LABA, Long Acting Beta Agonists) o anticolinergici
(LAMA, Long Acting Muscarinic Antagonists) rappre-
sentano il trattamento cardine in tutti gli stadi di malattia.
L’utilizzo di due broncodilatatori che agiscono con-
temporaneamente, con due meccanismi d’azione diffe-
renti e su due differenti siti recettoriali, determina un
effetto sinergico con massimizzazione della broncodi-
latazione unitamente all’azione antinfiammatoria che
risulta particolarmente utile nella prevenzione delle ri-
acutizzazioni.
Tale effetto è reso dal concetto di “stenting farmaco-
logico” per i broncodilatatori ultra long-acting di ultima
generazione che descrive come la massimizzazione della
broncodilatazione e la sua persistenza nell’arco delle 24
Figura 3 TAC torace. ore evitino lo stress meccanico della parete bronchiale e

VIII
MRM
Casi clinici

di conseguenza l’alternanza di costrizione e dilatazione ziente, a cui ha fatto seguito un’appropriata terapia far-
cui fa seguito la liberazione di citochine pro infiammato- macologica, ha portato a un miglioramento della sinto-
rie (cfr. Matera et al.). matologia con una migliore qualità di vita.
La scelta del device è fondamentale, in modo che possa Al fine di ottimizzare la terapia inalatoria, la scelta
migliorare ulteriormente l’aderenza alla terapia attra- dell’inalatore risulta importante quanto quella del prin-
verso una migliore deposizione distrettuale periferica del cipio attivo da somministrare e risulta strettamente as-
farmaco a livello polmonare. Infatti, soggetti con buona sociata al raggiungimento dell’obiettivo del trattamento
aderenza alla terapia hanno una mortalità dell’11,3% ri- inalatorio: massimizzare la deposizione di farmaco nelle
spetto al 26,4% nei soggetti con scarsa aderenza (cfr. Do- vie aeree, minimizzando il più possibile la deposizione a
lovich et al., Tashkin et al., Lavorini et al.). livello dell’orofaringe. È stato dimostrato che errori com-
Inoltre, come nel paziente qui descritto, un quadro messi dai pazienti nell’utilizzo degli inalatori risultano in
TAC torace con caratteristiche di enfisema polmonare, una scarsa aderenza al trattamento e, di conseguenza, nel
impone lo studio del deficit dell’α1-antitripsina. peggioramento del controllo della BPCO.

CONCLUSIONI Conflitto di interessi

Attualmente l’attenzione verso la BPCO è in continua L’autore dichiara di non avere conflitti di interessi.
crescita, non solo per i riflessi prognostici, ma soprattutto
per gli elevati costi socio-sanitari legati alla patologia. Bibliografia consigliata
È una patologia sotto-diagnosticata perché non si può • Dolovich MB, Dhand R. Aerosol drug delivery: developments in device design and
prescindere dall’esecuzione di una spirometria per una clinical use. Lancet 2011:377:1032-45.

diagnosi precoce, che spesso non viene effettuata se non

• Tashkin DP, Ferguson GT. Combination bronchodilator therapy in the manage-
ment of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2013;14:49.
negli stadi più avanzati della malattia, come nel caso cli- • Lavorini F, Fontana GA. Targeting drugs to the airways: the role of spacer devices.
nico illustrato. Exp Opin Drug Deliv 2009;6:91-102.

Una corretta diagnosi e stadiazione del nostro pa-

• Matera MG, Page CP, Cazzola M. Novel bronchodilators for the treatment of chro-
nic obstructive pulmonary disease. Trends Pharmacol Sci 2011;32:495-506.

Gestione BPCO: esperienze cliniche con Glicopirronio

e con la co-formulazione Indacaterolo/Glicopirronio
Maria Giovanna Ferrantino
Struttura Complessa Pneumologia, Ospedale Villa Scassi ASL3, Genova, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO Parole chiave

Un paziente di 75 anni, ex fumatore, BPCO noto, in tera- BPCO, terapia personalizzata
pia con glicopirronio, obeso, iperteso, giunge alla nostra
osservazione per persistenza della dispnea e tosse pro- CASO CLINICO
duttiva. Dopo una valutazione clinica, TAC del torace e Uomo di 75 anni, ex fumatore di 20 pack/years iperteso,
spirometria, è stata confermata un’ostruzione bronchiale con fibrillazione atriale, obeso, BPCO noto, in terapia
di grado moderato (GOLD B). con glicopirronio. Inviato a valutazione pneumologica
È stata modificata la terapia inalatoria, con l’aggiunta dal medico curante per peggioramento della dispnea e
dell’indacaterolo al glicopirronio con beneficio sui sin- persistenza di tosse produttiva.
tomi. Obiettivamente MV diffusamente ridotto, non rumori
In questo caso clinico viene discussa l’importanza di aggiunti, SAT 296% in aria ambiente; punteggio della di-
un approccio personalizzato per l’inizio della terapia e spnea secondo la scala MRC: 3, CAT 10 ; eseguiva prove
per l’eventuale step-up terapeutico, basandosi sulla pre- di funzionalità respiratoria con riscontro di anomalia spi-
senza di sintomi e sull’eventuale insorgenza di riacutiz- rometrica ostruttiva di entità moderata associata a mo-
zazioni. derata riduzione della DLCO [FEV1: 61% (1,15 L) FVC:

IX
MRM
Casi clinici

Figura 1 Prove di funzionalità respiratoria.

85%, IT 55, Z score del FEV1/ FVC –2,58, DLCO 60%], DISCUSSIONE
(Figura 1) e TC torace con Mdc, negativa per eventi trom- La BPCO è attualmente la terza causa di morte a livello
boembolici e per lesioni acute in atto, ma che evidenziava mondiale e una rilevante causa di morbilità e uso di ri-
enfisema specie ai lobi superiori (Figura 2). sorse sanitarie; la sua incidenza è in continuo aumento e
È stato proposto al paziente step-up terapeutico pas- rappresenta, dopo le neoplasie polmonari, la principale
sando alla co-formulazione indacaterolo/glicopirronio. causa di morte tra le malattie respiratorie. Secondo le
Dopo 6 mesi di terapia il paziente è stato rivalutato in raccomandazioni è una patologia cronica, prevenibile e
ambulatorio; i dati spirometrici non mostravano varia- curabile, provocata principalmente dal fumo di sigaretta;
zioni significative, ma il paziente riferiva miglioramento è una malattia lentamente progressiva che coinvolge le
soggettivo della sintomatologia; il punteggio MRC era vie aeree e/o il parenchima polmonare, caratterizzata da
pari a 2 e il CAT a 9. ostruzione delle vie aeree non completamente reversibile.

Figura 2 TC torace: enfisema ai lobi superiori.

X
MRM
Casi clinici

La sintomatologia è caratterizzata da dispnea, scarsa Da questo studio emerge inoltre che la monosommini-
tolleranza allo sforzo, tosse cronica. strazione giornaliera di indacaterolo/glicopirronio è stata
In presenza di un sospetto clinico la diagnosi è con- anche più efficace nel migliorare la funzionalità polmonare
fermata dalle prove di funzionalità respiratoria, che evi- rispetto a tiotropio e rispetto al placebo. I risultati hanno
denziano un’ostruzione bronchiale; per definire tale limi- inoltre mostrato che indacaterolo/glicopirronio ha atte-
tazione al flusso aereo attualmente si utilizza la nuova nuato i sintomi dell’affanno, ha migliorato la qualità di vita
classificazione Global Lung Initiative (GLI) 2012 che si e ha ridotto l’uso dei farmaci di emergenza.
basa sullo Z score del FEV1/FVC (cfr. GOLD 2021); uno Lo studio ILLUMINATE ha messo a confronto inda-
Z score ≤ 1,64 indica un’ostruzione bronchiale, che nella caterolo/glicopirronio con salmeterolo/fluticasone in un
BPCO è per definizione non completamente reversibile trial di 26 settimane nei pazienti con BPCO GOLD II-III.
(cfr. Quanjer et al.). Lo studio ha dimostrato un miglioramento del FEV1 alla
La gravità dell’ostruzione bronchiale viene valutata ventiseiesima settimana con indacaterolo/glicopirronio
sulla base del FEV1 come lieve (FEV1 > 80% del predetto, rispetto a salmeterolo/fluticasone, cosi come un signifi-
GOLD 1), moderata (FEV1 tra 50-79% del predetto, cativo miglioramento dei sintomi.
GOLD 2), grave (FEV1 tra 30-49% del predetto, GOLD 3),
molto grave (FEV1 < 30% del predetto, GOLD 4). Tale pa- CONCLUSIONI
rametro è importante nel predire la mortalità e i ricoveri, In conclusione, la terapia basata sulla co-formulazione
ma da solo non può essere utilizzato per l’impostazione indacaterolo/glicopirronio riduce significativamente la
di una corretta strategia terapeutica. percentuale di riacutizzazioni moderate e gravi rispetto a
Di qui la necessità di classificare i pazienti non solo in glicopirronio e le riduce numericamente rispetto a tiotro-
base al FEV1, ma anche in base ai sintomi (attraverso le pio. Inoltre, rispetto all’associazione LABA/ICS, indaca-
scale mMRC e CAT) e alla storia di riacutizzazioni per terolo/glicopirronio mostra un miglioramento significa-
adottare delle strategie terapeutiche più precise e per- tivo dei sintomi e della funzionalità respiratoria, dato in
sonalizzate per ogni singolo paziente. Dall’integrazione linea con le nuove raccomandazioni GOLD che limitano
delle due scale di valutazione, dei sintomi e dalla storia di l’utilizzo delle associazioni LABA/ICS ai pazienti con fre-
riacutizzazione nascono i gruppi ABCD che, nella nuova quenti riacutizzazioni.
classificazione GOLD 2021 vengono separati dai dati
spirometrici che quantificano l’entità della limitazione al Conflitto di interesse
flusso aereo. L’autore dichiara di non avere conflitto di interesse.
L’obiettivo della terapia farmacologica per la BPCO in
fase stabile è caratterizzato da un progressivo incremento Bibliografia consigliata
della terapia, in relazione alla gravità della malattia ed è • Halpin DMG, Celli BR, Criner GJ, Frith P, López Varela MV, Salvi S, et al. The GOLD
volto alla riduzione dei sintomi e della frequenza delle Summit on chronic obstructive pulmonary disease in low- and middle-income
countries. Int J Tuberc Lung Dis 2019;23(11):1131-41.
riacutizzazioni. • Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al.
I broncodilatatori sono i farmaci di prima scelta, in International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a popula-
quanto riducono i sintomi, le riacutizzazioni e i conse- tion-based prevalence study. Lancet 2007;370(9589):741-50.

guenti ricoveri ospedalieri; la combinazione di farmaci

• Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al.; ERS Global Lung
Function Initiative . Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age
broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione mi- range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40(6):1324-43.
gliora l’efficacia della broncodilatazione e riduce gli ef- • Jones PW. Health status and the spiral of decline. COPD 2009;6(1):59-63.

fetti collaterali rispetto all’incremento del dosaggio di un

• Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, Dransfield MT, Washko GR, Regan EA, et
al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort
singolo broncodilatatore (cfr. Jone e Han). study. Lancet Respir Med 2013;1(1):43-50.
Nel nostro caso in particolare il paziente, già in trat- • Ram FS, Jones PW, Castro AA, De Brito JA, Atallah AN, Lacasse Y, et al. Oral the-
ophylline for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database Syst
tamento con glicopirronio, si colloca in stadio GOLD 2, Rev 2002;(4):CD003902.
Gruppo B, con basso rischio di riacutizzazioni ma con un • McKay SE, Howie CA, Thomson AH, Whiting B, Addis GJ. Value of theophylline
importante impatto dei sintomi. In questa tipologia di pa- treatment in patients handicapped by chronic obstructive lung disease. Thorax
1993;48(3):227-32.
zienti la terapia più idonea è l’associazione LABA/LAMA, • Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, Calverley PM, Rennard SI, Richter K, et al. Pre-
che nel nostro caso è stata indacaterolo/glicopirronio. dictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic
Diversi studi hanno valutato l’efficacia di indacaterolo/ obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials.
Lancet Respir Med. 2018;6(2):117-26.
glicopirronio. Lo studio SHINE, multicentrico, randomiz- • Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, et al. Dual
zato, doppio-cieco, controllato verso placebo e verso far- bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE
maco attivo, di 26 settimane, ha dimostrato che indacate- study. Eur Respir J 2013;42(6):1484-94.

rolo/glicopirronio, in monosomministrazione giornaliera

• Vogelmeier CF, Bateman ED, Pallante J, Alagappan VK, D’Andrea P, Chen H, et al.
Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterol-flu-
ha migliorato la funzionalità polmonare, misurata in base ticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a
al FEV1, rispetto a indacaterolo e rispetto a glicopirronio. randomised, double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med 2013;1(1):51-60.

XI
MRM
Casi clinici

BPCO: sinergia di interventi per un appropriato ed efficace trattamento

farmacologico
Cesare Ferrari1*, Pia Ferrari2
1
Ambulatorio di Pneumologia, ASP di Reggio Calabria, Reggio Calabria, Italia
2
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia
*Corresponding author
Email addresses:
CF: [email protected]
PF: [email protected]

RIASSUNTO di morbilità e di costi sanitari, che incideranno maggior-

Si descrive il caso di un paziente di 61 anni, fumatore (15 mente sulla spesa sanitaria dei singoli Stati. Ciò è dovuto
sigarette/die dall’età di 18 anni), di professione muratore. alle stime di maggiore aspettativa di vita (in Italia si pre-
Il paziente giunge all’osservazione presso l’Ambulatorio vedono nel 2050 circa 5 milioni e mezzo di persone di
di Pneumologia dell’ASP di Reggio Calabria con sinto- età compresa intorno agli 85 anni) che comporterà la ge-
matologia respiratoria persistente, associata a frequente stione del cosiddetto “polmone dell’anziano”, al progres-
pirosi gastrica, iperacidità e disfonia, trattata dal medico sivo aumento dell’inquinamento atmosferico, alla mag-
curante con glicopirronio 44 mcg, una inalazione/die giore incidenza del fumo di sigaretta e alle diverse attività
(mattina), e fluticasone proprionato 250 mcg, una inala- lavorative a rischio senza l’uso corretto e costante dei
zione/die (sera). Presenta inoltre dispnea mMRC grado 3, previsti DPI. Le relative riacutizzazioni sono associate a
CAT score 19, deficit ostruttivo di grado moderato, FEV1 una maggiore infiammazione delle vie aeree (fumo, so-
(69% pred.) e comparsa di tosse irritativa con riacutiz- stanze irritanti, sostanze inquinanti, polveri, ecc.) che, in
zazione nel corso dell’anno precedente alla consulenza quanto insulto iniziale, causano una compromissione dei
pneumologica. naturali sistemi di difesa attraverso meccanismi infiam-
Alla radiografia del torace si evidenzia un rinforzo matori e infettivi.
della trama bronco-vasale e il paziente presenta emo-
cromo con parametri nella norma. CASO CLINICO
Si è proceduto con step-up therapy da singolo LAMA Un uomo di 61 anni si rivolge all’Ambulatorio di Pneu-
(glicopirronio) a LABA/LAMA (indacaterolo/glicopirro- mologia dell’ASP di Reggio Calabria riferendo sintomi
nio) e alla sospensione del trattamento con fluticasone quali: dispnea da sforzo mMRC 3, CAT Score 19, tosse
propionato, con concomitante somministrazione dell’as- secca e irritativa, saltuaria disfonia associata a episodi ri-
sociazione acido ialuronico e condroitina solfato. È stata correnti, specialmente notturni, di pirosi gastrica e ipera-
raccomandata l’abolizione graduale del fumo e l’uso du- cidità e una riacutizzazione trattata farmacologicamente
rante l’attività lavorativa dei DPI (dispositivi di prote- dal medico curante.
zione individuale) previsti (Dlg.vo 81/08 e succ. mod.), Si tratta di un paziente il cui peso è di 79 kg e la cui
ottenendo nel tempo una remissione dei sintomi con mi- altezza è di 175 cm, eupnoico a riposo, F.R. 15 atti/min,
glioramento della funzionalità polmonare. F.C. 73 batt/min, P.A. 135/80, SpO2 in aria ambiente 95%,
fumatore, la cui attività lavorativa è muratore, soggetto a
Parole chiave esposizione di polveri e muffe, il quale riferisce il man-
BPCO, LABA/LAMA, Associazione Acido Ialuronico/ cato utilizzo dei DPI durante le varie fasi dell’attività la-
Condroitina Solfato vorativa e irregolarità dei pasti che vengono consumati in
INTRODUZIONE abbondanza durante la cena.
La BPCO è una condizione clinica trattabile, caratteriz- Soffre inoltre di lieve ipertensione arteriosa non trat-
zata dalla progressiva limitazione del flusso aereo non tata farmacologicamente.
completamente reversibile ed è associata a una rispo- All’esame obiettivo del torace si apprezzano: torace
sta infiammatoria a seguito dell’esposizione cronica ad di normale forma e volume con emitoraci simmetrici
agenti nocivi, da fattori genetici e da infezioni respira- e rachide in asse. Alla percussione suono chiaro pol-
torie. La prevalenza della patologia in Europa si aggira monare, basi normo-mobili e all’auscultazione respiro
intorno all’8% e la BPCO è considerata una delle malattie aspro diffuso senza, in atto, rumori aggiunti. Toni car-
croniche in costante aumento, con incremento in termini diaci ritmici.

XII
MRM
Casi clinici

Alla spirometria semplice si evidenzia un deficit di- Il quadro è quello tipico della BPCO in stadio B,
sventilatorio ostruttivo di grado moderato, non rever- pertanto si è provveduto a ottimizzare la terapia con il
sibile al β2-agonista, mentre l’RX del torace mostra un passaggio diretto alla co-formulazione indacaterolo/gli-
rinforzo della trama bronco-vasale. copirronio 110/50 mcg/die in mono somministrazione
Il paziente risulta pertanto affetto da BPCO stadio B in giornaliera (mattina), associando acido ialuronico e con-
soggetto con sospetta malattia da reflusso gastroesofageo droitina solfato (sera).
(MRGE) che contribuisce ad aggravare ulteriormente il Il follow up a sei mesi di trattamento mostra un no-
quadro clinico. Pertanto si è provveduto a sostituire il gli- tevole miglioramento del quadro clinico, con riduzione
copirronio 44 mcg con la co-formulazione indacaterolo/ della dispnea e della tosse secca e stizzosa.
glicopirronio 110/50 mcg e alla sospensione del tratta-
mento con fluticasone propionato, associando acido CONCLUSIONI
ialuronico e condroitina solfato e fornendo al paziente Gli effetti positivi dell’associazione precostituita di un
opportuni consigli dietetici. È stato inoltre raccomandato β2-agonista parziale a lunga durata di azione e di un anti-
l’uso dei DPI durante le varie fasi dell’attività lavorativa, muscarinico (ad alta affinità per il recettore muscarinico)
specialmente quella demolitiva svolta all’interno delle a lunga durata d’azione, erogati in mono somministra-
abitazioni e la contestuale abolizione progressiva del zione tramite un unico device, determinano una maggiore
fumo di sigaretta. aderenza alla terapia. Si consegue quindi una broncodila-
A sei mesi dalla visita di controllo, la spirometria sem- tazione ottimale e prolungata tramite la stimolazione dei
plice rileva un netto miglioramento della limitazione al recettori β2-adrenergici, o indirettamente tramite l’ini-
flusso aereo (Tabella 1) e contestuale miglioramento dei bizione dell’azione dell’acetilcolina mediata dai recettori
sintomi respiratori (mMRC 2 da sforzo con CAT score muscarinici M3 e operando un’azione selettiva sugli stessi,
11), con scomparsa della pirosi gastrica e della disfonia e fornendo così una determinante opzione terapeutica, ri-
ottimizzazione della normale attività quotidiana anche e ducendo contestualmente la dispnea, aumentando la tol-
soprattutto di tipo lavorativo. leranza all’esercizio fisico e migliorando la qualità della
vita, senza l’utilizzo di corticosteroidi inalatori.
DISCUSSIONE Inoltre, nel caso in esame, l’associazione acido ialu-
Nel caso del paziente in esame, fumatore, con chiara ronico e condroitina solfato ha ridotto notevolmente
esposizione professionale a polveri, muffe e prodotti chi- l’insulto infiammatorio della MRGE secondaria a errate
mici senza l’uso dei previsti DPI, la concomitante MRGE abitudini alimentari, contribuendo a migliorare la sin-
aumenta l’insulto infiammatorio, determinando una ria- tomatologia iniziale con scomparsa della disfonia persi-
cutizzazione periodica dei sintomi, in associazione all’au- stente e della relativa tosse stizzosa, migliorando la per-
mento della pirosi gastrica. formance della propria attività lavorativa.

Tabella 1 Spirometria semplice al follow up a 6 mesi dopo l’inizio della terapia indacaterolo/glicopirronio.
VARIAZIONE PARAMETRI

2018 Dopo Broncodilatazione 2019

FEV1 (%pred.) 69% 69% 79%
FVC (%pred.) 82% 82% 91%
FEV1/FVC 75% 75%* 83%
CAT score 19 11

mMRC 3 2

SpO2 95% 98%

Riacutizzazioni 1 0
Eosinofilia ematica 0,02X10^3 0,03X10^3
Rinforzo della trama
RX Torace
bronco-vasale
* Dopo trattamento iniziale con LAMA e ICS in associazione estemporanea.

XIII
MRM
Casi clinici

Conflitto di interessi • Cazzola M, Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting
beta 2 agonist and muscarinic antagonist in COPD. Pulm Pharmacol Ther
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di inte- 2010;23(4):257-67.
resse nel caso in esame. • Molinard M, Raherison C, Lignot S, Balestra A, Lamarque S, Chartier A, et al. Chronic
obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life
assessment of 2935 patients. Eur Respir J 2017;49(2):1601794.
Bibliografia consigliata • Ficker JH, Rabe KF, Welte T. Role of dual bronchodilators in COPD: A review of
• GOLD Guide 2019. www.goldcopd.org the current evidence for indacaterol/glycopyrronium. Pulm Pharmacol Ther
• Cazzola M, Calzetta L, Puxeddu E, Ora J, Facciolo F, Rogliani P, et al. Pharmacolo- 2017;45:19-23.
gical characterisation of the interaction between glycopyrronium bromide and
indacaterol fumarate in human isolated bronchi, small airways and bronchial
epithelial cells. Respir Res 2016;17:70.

Correzione della dispnea in un paziente BPCO trattato con LAMA

Giovanni Battista Figlioli
Pneumologo Territoriale convenzionato ASP TP, Trapani, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO Il paziente è ritornato dallo specialista perché da un

La dispnea è uno dei sintomi fondamentali riferiti dai pa- paio di mesi, nonostante la terapia inalatoria, lamenta
zienti con malattie respiratorie e non solo ed è definita nuovamente dispnea.
come un’anormale e sgradevole consapevolezza del pro- All’EOT si evidenziava all’auscultazione la presenza
prio respiro. La persistenza della dispnea in un broncopa- di sibili espiratori. La spirometria mostrava un deficit
tico cronico deve farci riflettere in merito alla terapia che disventilatorio ostruttivo di entità moderata-grave (Fi-
sta praticando intervenendo con le adeguate correzioni gura 1), il quadro funzionale era peggiorato rispetto a
farmacologiche e in accordo con le raccomandazioni di 4 anni prima in cui si evidenziava un’ostruzione mode-
riferimento (GOLD revisione 2019). Nel caso specifico rata (FEV1: 65% del predetto), l’emocromo segnava una
il paziente, dopo opportune valutazioni, è stato sottopo- modesta eosinofilia (5,8%) e dalla radiografia emergeva
sto a switch terapeutico da un singolo broncodilatatore un’accentuazione della trama vascolo-bronchiale su
(LAMA) a una doppia broncodilatazione in associazione sfondo iperdiafano come da enfisema. Il Questionario
fissa (LABA/LAMA) ottenendo il controllo del sintomo. mMRC mostrava un punteggio >2 (“Cammino più len-
tamente delle persone della mia età o devo fermarmi per
Parole chiave prendere fiato quando cammino in piano al mio ritmo”).
Dispnea, BPCO, LABA/LAMA In accordo con le raccomandazioni GOLD il paziente
viene inquadrato come GOLD III B e modificata la tera-
INTRODUZIONE pia (step-up-therapy) da glicopirronio (LAMA) ad asso-
Obiettivo del caso clinico è dimostrare la correzione del ciazione fissa indacaterolo/glicopirronio (LABA/LAMA).
sintomo dispnea dopo opportuno switch farmacologico Il paziente torna a controllo dopo 3 mesi riferendo di
in un paziente in trattamento con LAMA. non avvertire più la dispnea riferita al controllo prece-
dente. L’obiettività toracica è negativa per rumori secchi,
CASO CLINICO il punteggio mMRC è pari a 1. Lo switch farmacologico
Paziente uomo di 64 anni, imprenditore, sposato con 3 si è dimostrato quindi efficace. Il paziente eseguirà nel
figli. Sportivo. Normopeso. Dieta equilibrata. Nulla di ri- corso del tempo le visite di follow up così come concor-
levante in APR, ma egli racconta di essere stato un forte dato con lo specialista Pneumologo di riferimento.
fumatore (80 pack/years) fino a 4 anni prima, momento in
cui è stata posta la diagnosi di BPCO come conseguenza DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
di un forte affaticamento che il paziente riferiva per sforzi La storia naturale della BPCO è caratterizzata da un pro-
di modesta entità e per la quale è stata prescritta terapia gressivo peggioramento del quadro clinico e funzionale
inalatoria con glicopirronio (LAMA) 1 inalazione/die, che richiede continui aggiustamenti terapeutici. È il caso
farmaco che si è dimostrato efficace per i primi tempi. del nostro paziente che a 4 anni dalla diagnosi nono-

XIV
MRM
Casi clinici

Figura 1 Spirometria semplice di controllo.

stante la terapia inalatoria presenta un peggioramento Conflitto di interessi

dei sintomi e un progressivo declino funzionale. L’inse- L’autore dichiara di aver avuto negli ultimi 2 anni i se-
rimento di un secondo broncodilatatore in accordo con guenti rapporti anche di finanziamento con soggetti
le raccomandazioni GOLD ha permesso il controllo dei portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
sintomi, valutato anche grazie all’ausilio dello mMRC e Alfasigma, GSK, Menarini, Astrazeneca. Lusofarmaco,
probabilmente un controllo del declino funzionale che Guidotti.
sarà valutato nelle visite di follow up. Questo ci fa capire
quanto siano importanti le visite di controllo program- Bibliografia consigliata
mato sia per instaurare un adeguato regime terapeutico • Tashkin DP. Long-acting anticholinergic use in chronic obstructive pulmonary
di mantenimento, sia per la prevenzione delle riacutizza- disease: efficacy and safety. Curr Opin Pulm Med 2010;16(2):97-105.

zioni allungando l’intervallo libero tra le stesse.

• Fletcher CM. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement
prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic
Bronchitis (MRC breathlessness score). BMJ 1960;2:1662.
Lista delle abbreviazioni • Van der Molen T, Cazzola M. Beyond lung function in COPD management: effecti-
veness of LABA/ LAMA combination therapy on patient-centred outcomes. Prim
LAMA: broncodilatatore antimuscarinico a lunga durata Care Respir J 2012;21(1):101-8.
d’azione; • Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic
LABA: broncodilatatore β2 – mimetico a lunga durata obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10(10):
CD010177.
d’azione; • Barnes P. Bronchodilators: basic pharmacology. In: Calverley PMA, Pride NB, eds.
BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva; Chronic obstructive pulmonary disease. London: Chapman and Hall; 1995: 391-
GOLD: raccomandazioni di riferimento per la BPCO; 417.

EOT: esame obiettivo toracico;

• Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Ob-
mMRC: Questionario modificato del British Medical Re- structive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit
search Council. Care Med 2017;195(5):557-82.

XV
MRM
Casi clinici

Paziente con BPCO GOLD C con rischio di riacutizzazioni ed eosinofilia

inferiore al 4%, con necessità di ottimizzazione della terapia mediante
switch a doppia broncodilatazione con Indacaterolo/Glicopirronio
Marina Longo
Ambulatorio ASL TO3, Torino, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO versi device, la scelta della migliore combinazione tera-

Il trattamento della BPCO, guidato dalle raccomanda- peutica diventa cruciale già a partire dalle doppie combi-
zioni GOLD, rappresenta l’approccio indispensabile per nazioni: LABA/LAMA versus LABA/ICS.
i pazienti in stadio avanzato. La scelta del trattamento è Sebbene le raccomandazioni GOLD siano piuttosto
cruciale già a partire dai GOLD B/C sia nei termini di un chiare, a oggi l’impiego troppo precoce della combina-
buon andamento della malattia che della compliance del zione LABA/LAMA può provocare, in caso di peggio-
paziente. ramento clinico, l’improprio impiego nonché l’abuso
Per questa ragione occorre seguire le raccomandazioni delle triple terapie o il passaggio a ICS/LABA, con l’im-
e le evidenze scientifiche attuali che sono estremamente piego pertanto di dosi eccessive e talvolta inopportune
precise e facilmente fruibili per evitare di commettere di ICS.
errori terapeutici. Gli studi di comparazione attualmente disponibili si
In questo caso clinico si vuole dimostrare come la catalizzano soprattutto sull’identificazione dell’efficacia
scelta della corretta terapia inalatoria, soprattutto par- delle diverse terapie in relazione alle diverse combina-
tendo da una precedente combinazione inadeguata, zioni molecolari nelle forme di BPCO da moderata a
possa portare al raggiungimento di un netto migliora- grave, senza tuttavia definire quale tra queste risulti la
mento sulla dispnea e sulle riacutizzazioni. più performante.
Una recente metanalisi confronta il profilo di effica-
Parole chiave cia delle duplici combinazioni attualmente disponibili:
BPCO, Dispnea, Riacutizzazioni LABA/LAMA vs. ICS/LABA in termini di un migliora-
mento sul parametro FEV1 e sul rischio di riacutizzazioni.
INTRODUZIONE Da questa metanalisi è emerso che l’associazione
La BPCO è una malattia respiratoria cronica assai co- LABA/LAMA è risultata migliore rispetto a quella ICS/
mune, caratterizzata da sintomi respiratori persistenti LABA nel determinare un miglioramento dell’ostruzione
(dispnea, tosse con o meno escreato, riacutizzazioni, (ovvero del parametro FEV1) e del rischio di riacutizza-
ecc.) provocati da una limitazione di grado variabile al zioni. Un’analisi aggiuntiva avrebbe inoltre dimostrato
flusso aereo. che l’associazione tra indacaterolo/glicopirronio rappre-
La diagnosi si basa essenzialmente sull’associazione di senta a oggi una soluzione terapeutica con ottimo profilo
diversi parametri: quelli clinici volti a individuare il grado di efficacia.
della dispnea (attraverso i questionari CAT e mMRC), la In aggiunta a questa metanalisi non possiamo non
gravità e la frequenza di eventuali riacutizzazioni mode- sottolineare l’importanza dell’iper-eosinofilia (superiore
rato-gravi (comprensive dei ricoveri), e quelli funzionali a 4% o a 300 eosinofili) su sangue periferico nella scelta
(per questi ultimi risulta indispensabile l’impiego della delle duplici combinazioni; i dati del WISDOM trial sug-
spirometria in grado di effettuare la diagnosi di ostru- gerirebbero infatti come la presenza di questo semplice
zione oltre che a fornire la stratificazione in 4 stadi di dato dia un forte supporto all’utilizzo o meno dell’ICS
gravità GOLD). nelle combinazioni.
Il dato ottenuto, combinando queste tre variabili, per- Alla luce di quanto fino a ora esposto, si intende qui
mette di individuare 4 classi di rischio definite attraverso portare all’attenzione il caso di un paziente affetto da
4 lettere (dalla A alla D) rappresentative sia della diversa BPCO già in trattamento con ICS/LABA, con dispnea
gravità della malattia (in termini di prognosi) che dell’ap- e riacutizzazioni che nel corso della nostra prima valu-
proccio terapeutico migliore. tazione è stato convertito a LABA/LAMA con netto be-
Considerata l’ampia varietà degli inalatori disponibili neficio sia sulla dispnea che sui valori spirometrici. A sei
per il trattamento della BPCO (LAMA, SABA, LABA/ mesi di distanza, inoltre, non si è neppure assistito a un
LAMA, LABA/ICS, LABA/LAMA/ICS) nonché dei di- aumento delle riacutizzazioni.

XVI
MRM
Casi clinici

CASO CLINICO E.O. addome: globoso, trattabile, non dolente né do-

Paziente maschio, 54 anni, sposato con tre figli, im- lorabile alla palpazione superficiale e profonda, margine
piegato, vita sedentaria, è stato fumatore sino a 4 anni epatico inferiore palpabile a 1 cm dall’arcata costale.
prima, 42 pack/years, BMI 30,8 kg/m2 (169 cm per 88 kg). FR: 18 atti al minuto; FC: 100 bpm, PA; 145/85. SpO2
Si presenta nel mese di gennaio per il progressivo peg- 94-95%; 6MWT: non desaturazione clinicamente signifi-
giorare della sensazione di dispnea mMRC 1-2 soprat- cativa (Sat 93%).
tutto nello svolgimento dell’attività fisica a soglia stabile, Il paziente porta in visione alcuni esami:
inoltre negli ultimi giorni è comparsa anche ortopnea. 1. ECG che risulta ai limiti;
Lamenta tosse soprattutto nei mesi invernali, con circa 2. radiografia del torace di 20 giorni prima che docu-
2-3 riacutizzazioni (senza necessità di ricovero ospeda- menta accentuazione della trama bronchiale mag-
lierio e gestione a domicilio). giormente a destra in assenza di lesioni pleuro-paren-
Dall’anamnesi patologica remota emergono: cardiopa- chimali con caratteristiche di evolutività né lesioni a
tia ischemica, sottoposto nel 2006 ad angioplastica, DM focolaio;
tipo 2, dislipidemia. 3. emocromo di circa 2 mesi prima: leucociti totali 8100,
Il paziente utilizza, in modo non continuativo, per via neutrofili 4800, eosinofili 268, emoglobina 14.3, pia-
inalatoria, un’associazione precostituita di un broncodi- strine 178000.
latatore long acting e un corticosteroide, beclometasone/ Si eseguono: 1) PFR Deficit ostruttivo di grado mode-
formoterolo (n. 5 confezioni/anno). rato (FEV1 64% pred.) con quota di iperinsufflazione pol-
All’atto della visita il paziente si presenta in condizioni monare (VR 166% pred.), riduzione della DLCO di grado
generali discrete, eupnoico a riposo. moderato (DLCO 64% pred.) – (Figure 1 e 2), EGA PaO2
E.O. polmone: torace ipoespansibile, simmetrico; MV 79, PaCO2 37, pH 7,38, bicarbonati 25 mMOl/L.
ipotrasmesso su tutto l’ambito; no rumori aggiunti. In base alla clinica e al dato funzionale il paziente
E.O. cuore: toni cardiaci ritmici, parafonici. Polsi peri- viene inquadrato con BPCO di gruppo C.
ferici normosfigmici. Si prescrive, pertanto, terapia con indacaterolo/glico-

Figura 1 Spirometria globale con volume residuo.

XVII
MRM
Casi clinici

Figura 2 Spirometria globale con volume residuo al follow up a 6 mesi.

pirronio, 1 capsula al giorno in aggiunta alla vaccinazione Conflitto di interessi

anti-influenzale annuale e si riprogramma il paziente per L’autore dichiara di non avere conflitti di interessi.
visita di controllo a circa 6 mesi di distanza.
Al controllo successivo a 6 mesi si riscontra un netto Bibliografia consigliata
miglioramento della dispnea mMRC 1 e anche della • The Global Initiative for Chronic Lung Disease, from the global strategy for the
tosse, nel contempo il paziente nega riacutizzazioni. diagnosis management and prevention of COPD, global initiative for chronic ob-
structive lung disease (GLOD 2019).
Eupnoico a riposo, discrete condizioni generali. • Celli BR. Pharmacological therapy of COPD: reasons for optimism. Chest
E.O. polmone: torace ipoespansibile, simmetrico; MV 2018;154:1404-15.
ipotrasmesso su tutto l’ambito; no rumori aggiunti. • Brusselle G, Price D, Gruffydd-Jones K, Miravitlles M, Keininger DL, Stewart R, et al.
The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways
EOC ed EOA invariato. in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:2207-17.
FR 18-19 atti al minuto; FC 76 bpm; PA 130/80; SpO2 • Rodrigo GJ, Price D, Anzueto A, Singh D, Altman P, Bader G, et al. LABA/LAMA com-
96% in aria ambiente. bination versus LAMA monotherapy or LABA/ICS in COPD: a systematic review
and meta-analyses Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:907-22
I controlli funzionali respiratori dimostrano una ridu- • Aziz MIA, Tan LE, Wu DB, Pearce F, Chua GSW, Lin L, et al. Comparative efficacy of
zione della quota di iperinsufflazione (VR 103% pred.) e inhaled medications (ICS/LABA, LAMA, LAMA/LABA, and SAMA) for COPD: a sy-
un miglioramento del FEV1 (83% pred.) (Figura 2), men- stemic review and metanalysis, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:3203-31.

tre all’EGA risulta migliorato il dato della PaO2, attual-

• Calzetta L, M Cazzola M. A systematic review with meta-analysis of dual brocodila-
tion with LAMA/LABA for the treatment of stable COPD. Chest 2016;149:1181-96.
mente 85 mmHg. • Calzetta L, Di Marco F, Blasi F, Cazzola M, Centanni S, Micheletto C, et al. Impact of
ICS/LABA and LABA/LAMA FDCs on functional and clinical outcomes in COPD: a
network meta analysis, Pulm Pharm Ther 2019;59: 101855.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI • Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, et al. Once daily
In considerazione del quadro di miglioramento cli- single inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med
nico si programma visita pneumologica a un anno, 2018;378(18):1671-80.

con nuovo controllo radiologico e PFR. Nel frattempo

• Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. With-
drawal of inhaled corticosteroid and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014;
il paziente proseguirà la terapia in corso indacaterolo/ • Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al. Indacaterol
glicopirronio. glycopyrronium versus salmeterol fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:
(23):2222-34.

XVIII
MRM
Casi clinici

BPCO: l’importanza di un approccio integrato

Maurizio Marvisi
Dipartimento di Medicina Interna. Istituto Figlie di San Camillo. Cremona, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO 3. il ruolo importante che hanno i farmaci inalatori e la

Uomo di 65 anni, ex tabagista, pizzaiolo, si rivolge all’am- riabilitazione respiratoria nel ridurre i sintomi e mi-
bulatorio pneumologico per dispnea da sforzo e tosse gliorare la qualità di vita.
produttiva.
Viene sottoposto a spirometria semplice con test di CASO CLINICO
reversibilità, poi a spirometria globale che confermano il Paziente di genere maschile, di 65 anni, si presenta al no-
sospetto di BPCO. In un secondo tempo viene sottoposto stro ambulatorio pneumologico, su consiglio del medico
a emogasanalisi in aria ambiente e a un Test del cammino, di medicina generale, per la comparsa, nei mesi prece-
esami che evidenziano una modesta ipossia a riposo con denti, di una dispnea da sforzo, accompagnata da tosse
normocapnia (Saturazione 95%-PaO2 70 mmHg) che si ri- produttiva con escreato mucoso, soprattutto al mattino.
duce significativamente durante il Test del cammino (Satu- L’anamnesi familiare è positiva per malattie neoplasti-
razione 90%). L’ecocardio transtoracico dimostra un ispes- che e ipertensione arteriosa.
simento del ventricolo sinistro, compatibile con la diagnosi L’anamnesi patologica remota è silente: il soggetto non
di cardiopatia ipertensiva. La presenza di ipertensione è assume alcun farmaco e ricorda un intervento di appen-
confermata dal monitoraggio Holter pressorio delle 24 ore. dicectomia all’età di 18 anni.
Il paziente inizia terapia con LABA/LAMA (indacate- Ex tabagista (40 pack/years), ha smesso di fumare da 2
rolo/glicopirronio) e sartanico (olmesartan 20 mg) e co- mesi. Lavora come pizzaiolo e utilizza un forno a legna.
mincia un percorso di riabilitazione respiratoria in Day Il paziente si presenta tranquillo, non dispnoico. La fre-
Hospital (3 sedute settimanali di 2 ore per 6 settimane). quenza respiratoria è normale. La saturazione è pari a 95%.
Dopo 12 settimane, si assiste a un notevole migliora- All’esame obiettivo sono presenti ronchi e rantoli
mento dei sintomi, dei parametri spirometrici e del Test grossolani, modificabili con la tosse, su tutto l’ambito.
del cammino. I muscoli scheletrici, soprattutto degli arti inferiori ap-
paiono ipotrofici. Alla percussione si evidenzia una certa
Parole chiave iperfonesi plessica. La pressione arteriosa è 160/90.
BPCO, Comorbilità, Riabilitazione respiratoria A questo punto il paziente viene sottoposto a una spi-
rometria globale con test di reversibilità. Secondo i cri-
INTRODUZIONE teri ERS\ATS si identifica: deficit ostruttivo (FEV1/FVC
I sintomi della BPCO, tosse, catarro e dispnea, vengono 44 % del predetto), con riduzione della diffusione alveolo
trascurati e spesso essa viene diagnosticata solo nella capillare (DLCO\VA 62% del predetto) e un aumento del
sesta decade di vita, in stadi medio-avanzati della ma- volume residuo (130% del predetto). La broncostenosi
lattia, con funzione respiratoria già compromessa, fre- non era reversibile.
quentemente in occasione di una riacutizzazione che ha Emogasanalisi in aria ambiente: PaO2 70 mmHg,
richiesto l’ospedalizzazione. PaCO2 46 mmHg, pH 7,37.
La terapia farmacologica inalatoria è in grado di ri- Il questionario CAT (COPD Assessment Test) dava un
durre i sintomi, migliorare la qualità di vita, ridurre le punteggio di 31. Il valore del modified Medical Research
riacutizzazioni e rallentare la progressiva riduzione Council (mMRC) era pari a 3.
della funzionalità respiratoria. Le eventuali comorbilità Il Test del cammino per 6 minuti (6MWT) dimostrava
hanno un notevole impatto sulla prognosi dei pazienti una riduzione della distanza percorsa (350 m) e la com-
con BPCO: la diagnosi precoce e un corretto approccio parsa di una desaturazione significativa (90%).
farmacologico migliorano la sopravvivenza e la qualità L’ecocardiocolor Doppler (My LAB-9- Esaote) dimo-
di vita. strava l’assenza di ipertensione polmonare (pressione si-
Il caso clinico qui descritto espone alcuni aspetti stolica in arteria polmonare 25mmHg), ma si evidenziava
chiave nella gestione dei pazienti affetti da BPCO: ipertrofia del ventricolo sinistro compatibile con una ini-
1. la difficoltà a eseguire una diagnosi precoce; ziale cardiopatia ipertensiva.
2. l’importanza di un approccio interdisciplinare alle co- Dopo qualche giorno il paziente veniva sottoposto a
morbilità; TAC torace ad alta risoluzione (HRCT), che dava esito di

XIX
MRM
Casi clinici

enfisema centrolobulare e sporadiche bronchiectasie ben una spirometria. Una volta comparsa la sintomatologia
deterse alla piramide basale destra. classica, sono passati altri mesi prima dell’invio e della
Il paziente veniva classificato in stadio GOLD 3 B. presa in carico da parte dell’ambulatorio pneumologico.
I dati raccolti e soprattutto considerato l’impatto dei Altro punto importante è la diagnosi e il trattamento
sintomi ci indirizzano verso una terapia inalatoria di delle comorbilità. Diversi pazienti BPCO presentano
associazione (LABA/LAMA). Il paziente esegue un ad- comorbilità (ipertensione, cardiopatia ischemica, dia-
destramento al corretto utilizzo del device e viene ade- bete, insufficienza renale cronica) che spesso vengono
guatamente informato sulle potenzialità e sugli eventuali neglette. Altri pazienti, come il nostro, presentano im-
effetti collaterali della terapia impostata. portanti comorbilità che vengono alla luce solo con un
Viene programmato un Holter pressorio, che il pa- approccio multidisciplinare.
ziente esegue dopo alcuni giorni, confermando la dia- Infine, un altro aspetto importante, che si allaccia al
gnosi di ipertensione arteriosa complicata da ipertrofia tema dell’approccio olistico\multidisciplinare, è il tratta-
ventricolare sinistra. Il soggetto inizia terapia con olme- mento riabilitativo, che in pazienti ben selezionati sembra
sartan 20 mg/die. Inoltre, si decide di intraprendere un avere un effetto sinergico con la terapia farmacologica, nel
percorso riabilitativo ambulatoriale (2 sedute settimana ridurre i sintomi e nel migliorare la qualità di vita.
di circa 2 ore per 6 settimane).
Il paziente viene rivalutato dopo circa 3 mesi. L’esame CONCLUSIONI
obiettivo dimostra la scomparsa dei rumori secchi e dei Il caso presentato conferma l’importanza della corretta
rantoli precedentemente descritti. La saturazione è 97% fenotipizzazione del paziente con BPCO e l’importanza
a riposo. I punteggi del CAT e del MRC sono rispettiva- di una approccio interdisciplinare per la diagnosi e il trat-
mente 10 e 1. Migliorati i dati spirometrici (FEV1/FVC pas- tamento delle comorbilità.
sato dal 50% al 65% del predetto) e il 6MWT (437 i metri
percorsi senza alcuna desaturazione). Il paziente è risultato Conflitto di interessi
perfettamente aderente alla terapia farmacologica. L’autore dichiara di non aver conflitto di interessi.

DISCUSSIONE Bibliografia essenziale

Il caso clinico descritto sottolinea alcuni aspetti impor- • Labaki WW, Rosenberg SR. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Intern
Med 2020;173: ITC17-ITC32.
tanti nella gestione delle BPCO. • Alter P, Baker JR, Dauletbaev N, Donnelly LE, Pistenmaa C, Schmeck B, Update in
In primis la difficoltà ad arrivare a una diagnosi pre- COPD 2019. Am Rev Respir Crit Care Med 2020;202:348-55.
coce. Il nostro paziente, pur essendo un tabagista e un • Celli BR, Wedzicka JA. Update on clinical aspects of COPD. N Engl J Med
2019;381:1257-68.
lavoratore esposto a biomasse, non aveva mai eseguito

Ruolo in real-life della co-formulazione Indacaterolo/Glicopirronio

nell’ottimizzazione della tolleranza all’esercizio e nella prevenzione
del declino funzionale respiratorio in BPCO
Gian Maria Paganelli
UO Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Bologna – IRCSS Policlinico
S. Orsola-Malpighi, Bologna, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO efficace nel prevenire sequele a lungo termine di una pol-

Il case report di un paziente affetto da BPCO stadio I B monite da SARS-CoV-2.
GOLD trattato con step-up precoce da LABA a LABA/
LAMA suggerisce che un trattamento broncodilatante Parole chiave
ottimale possa essere efficace nel mantenimento di una BPCO, Broncodilatatori
buona tolleranza all’esercizio (attività sportiva regolare),
nella prevenzione del declino funzionale (dati spirome- INTRODUZIONE
trici stabili) e, non ultimo, si ipotizza che sia stato anche La BPCO è una patologia cronica e progressiva ma pre-

XX
MRM
Casi clinici

venibile e trattabile. Le attuali raccomandazioni GOLD

COPD suggeriscono un broncodilatatore in monotera-
pia negli stadi iniziali, effettuando una escalation tera-
peutica in caso di risposta insufficiente alla rivalutazione.
Per contro, alcuni autori suggeriscono un approccio più
“aggressivo” già dai primi stadi di malattia, sia per ridurre
tempestivamente il declino funzionale, che per spezzare
il circolo vizioso che porta dalla limitazione al flusso al
decondizionamento dei pazienti e alla progressiva ridu-
zione della tolleranza allo sforzo (cfr. Tantucci et al.).
Scopo del presente caso clinico è mostrare che una
broncodilatazione ottimale porta a una migliore tol-
leranza all’esercizio e alla prevenzione del declino fun-
zionale. Inoltre si ipotizza che la terapia sia stata anche
efficace nel prevenire complicanze di una polmonite da
SARS-CoV-2.

CASO CLINICO Figura 1 Quadro di enfisema centrolobulare/paraset-

Paziente di anni 71, uomo, ex forte fumatore con > 50 tale lieve.
pack/years, ha smesso di fumare nel 2015. Pratica atti-
vità sportiva non agonistica (tennis). Comorbilità: iper- Viene continuato follow up dei noduli, con ulteriore
tensione, iperuricemia. Terapia: lercanidipina, cardioasa, controllo TCAR torace a un anno eseguito a gennaio
allopurinolo. 2017: ancora stabilità del quadro. Stabile anche il quadro
Effettua la prima visita pneumologica a maggio 2015 clinico e funzionale (FEV1 2,98 L, 100% del teorico; FVC
in altro presidio per dispnea mMRC di grado 2, insorta 4,89 L, 125%; FEV1/FVC 61,03%), confermata la terapia
da alcuni mesi. Spirometria: lieve deficit ostruttivo con con indacaterolo/glicopirronio.
lieve deflessione della capacità di diffusione alveolo-ca- L’ultimo controllo TCAR torace è a gennaio 2018:
pillare (FEV1 2,85, 93% del teorico; FVC 4,36, 110%; DLCO micronoduli invariati per più di 2 anni, viene quindi in-
6,05 mmol/min*kPa, 75%). Diagnosi di BPCO stadio I B terrotto il follow up secondo le raccomandazioni della
e viene consigliata terapia con indacaterolo 150 mcg/die. Fleischner Society (cfr. MacMahon et al.).
La prima visita nei nostri ambulatori avviene a novem- A febbraio 2018, marzo 2019 e febbraio 2020 il pa-
bre 2015 per persistenza di dispnea mMRC di grado 1, ziente esegue controlli pneumologici annuali che mo-
nonostante la terapia con LABA (è migliorata la dispnea strano un quadro clinico e funzionale stabile (lieve deficit
ma il paziente non ha potuto riprendere l’attività spor- ostruttivo, BPCO stadio I B); viene confermata la terapia
tiva). La spirometria è sostanzialmente invariata (FEV1 con indacaterolo/glicopirronio con rinnovo annuale del
2,75 L, 90% del teorico; FVC 4,45 L, 112%; FEV1/FVC piano terapeutico secondo le indicazioni regionali.
61,76%). All’emocromo non si rileva significativa eosino- A dicembre 2020 il paziente viene ricoverato c/o U.O.
filia: 120/mmc, pari al 0,14% della formula leucocitaria. Malattie Infettive del nostro Policlinico per insufficienza
Inoltre, il paziente ha eseguito TC addome a settembre respiratoria secondaria a polmonite da SARS-CoV-2
2015 per cisti renale, con reperto occasionale di nodulo con marcato interessamento “groundglass” e addensa-
subpleurico solido LID di 8 mm. menti bilaterali (Figura 2). Viene impostato trattamento
Si consiglia step-up alla terapia broncodilatante con con remdesivir, desametasone, enoxaparina, O2 terapia
LABA/LAMA: indacaterolo 85 mcg/ glicopirronio 43 a bassi flussi (2 l/min), sospesa alla dimissione dopo 12
mcg 1 inalazione al giorno. giorni di degenza.
Come prescritto, il paziente esegue torace AR senza Il controllo pneumologico post-ricovero con valuta-
mdc a febbraio 2016: enfisema centrolobulare e paraset- zione funzionale completa con spirometria globale e test
tale lieve (Figura 1), micronodulo LID invariato, altri 2 della diffusione alveolo-capillare (DLCO) viene effettuato il
noduli solidi max 4 mm LSD. Al controllo clinico e fun- 23 febbraio 2021 e si riscontrano: non significative varia-
zionale nel febbraio 2016 la spirometria è invariata (FEV1 zioni della spirometria (FVC 4,76, L 22% del teorico; FEV1
2,83 L, 94% del teorico; FVC 4,40 L, 112%; FEV1/FVC 3,08 L, 103%; FEV1/FVC 64,67%, FEF25-75 1,44 L /s, 47%),
64,31%), ma si riscontra il miglioramento della tolleranza DLCO 5,50 mmol/min*kPa, 69%); emogasanalisi arteriosa
allo sforzo: il paziente ha ricominciato a giocare a ten- PaO2 78 mm Hg, SatO2 97%, PaCO2 39 mm Hg, pH 7,42. Il
nis; riferisce saltuaria e transitoria “fame d’aria” a riposo. paziente è in buon compenso respiratorio, ha ripreso gran
Confermata la terapia LABA/LAMA. parte delle sue attività abituali. Viene confermata la tera-

XXI
MRM
Casi clinici

suggerito da alcuni autori, che un approccio più “ag-

gressivo” già dai primi stadi di malattia è necessario sia
per ridurre tempestivamente il declino funzionale che
per spezzare il circolo vizioso che porta dalla limita-
zione al flusso alla dispnea, alla riduzione dell’attività
fisica e quindi al decondizionamento dei pazienti e a
progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo (cfr.
Tantucci et al.).
3. Inoltre, malgrado lo sviluppo di polmonite da SARS-
CoV-2 con grave interessamento parenchimale bilate-
rale e insufficienza respiratoria, il paziente ha avuto
un ottimo recupero clinico e funzionale dopo 2 mesi
dal fatto acuto. Questo reperto è in accordo con i re-
port preliminari GOLD COPD che raccomandano di
mantenere la terapia ottimale della BPCO allo scopo di
Figura 2 Groundglass con addensamenti bilaterali (pol- ridurre il rischio di complicanze gravi COVID-19-re-
monite da SARS-CoV-2). late (cfr. Halpin et al.).

Conflitto di interesse
pia con indacaterolo/glicopironio e programmato un con- L’autore ha svolto negli ultimi 2 anni consulenze scientifi-
trollo TCAR torace e successiva rivalutazione funzionale che per Chiesi Farmaceutici e GlaxoSmithKline.
con spirometria globale e DLCO a luglio 2021.
Bibliografia consigliata
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI • Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Global Strategy for
Dal caso clinico finora esposto evidenziamo i seguenti the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Report 2021. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/
punti chiave: GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
1. la broncodilatazione in monoterapia, quantunque • Tantucci C, Modina D: Lung function decline in COPD. Int J COPD 2012;7:95-99.
conforme alle raccomandazioni GOLD COPD in • MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung ANC, Mayo JR, et al. Guidelines
for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT images: From
BPCO stadio I B, non è stata sufficiente a consentire the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-43.
al paziente lo svolgimento di tutte le attività abituali, • Beeh KM, Korn S, Beier J, Jadayel D, Henley M, D’Andrea P, et al. Effect of QVA149 on
mentre la duplice terapia LABA/LAMA si è dimo- lung volumes and exercise tolerance in COPD patients: the BRIGHT study. Respir
Med 2014;108:584-92.
strata efficace a consentire la ripresa dell’attività spor- • Hohlfeld JM, Vogel-Claussen V, Biller H, Berliner D, Berschneider K, Tillmann HC,
tiva. Secondo alcuni studi il miglioramento della tolle- et al. Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopirronium on ventri-
ranza allo sforzo è dovuto all’effetto di desufflazione e cular filling in Patients with hyperinflation and COPD (CLAIM): a double-blind,
randomised, crossover, placebo-controlled, single centre trial. Lancet Respir Med
di riduzione della sovradistensione alveolare (cfr. Beeh 2018;6:368-78.
et al.) e al conseguente migliore riempimento ventri- • Halpin DMG, Criner GJ, Papi A, Singh D, Anzueto A, Martinez FJ, et al. Global Initia-
colare (cfr. Hohlfeld et al.). tive for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung
Disease. The 2020 GOLD Science Committee Report on COVID-19 and Chronic
2. Questi risultati sono inoltre in accordo con quanto Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:24-36.

BPCO e OSAS ai tempi del COVID-19

Anna Rosa
Studio di Sonno e Salute e laboratorio di medicina respiratoria del sonno, Mantova Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO cessazione del tabagismo è la più efficace terapia non far-

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una macologica per rallentare la progressione della malattia.
patologia respiratoria caratterizzata da una progressiva L’associazione tra BPCO e Apnee Ostruttive nel Sonno
e scarsamente reversibile limitazione al flusso aereo. La (OSA) rientra nell’ambito dell’overlap syndrome.

XXII
MRM
Casi clinici

Parole chiave
BPCO, GOLD, LAMA, LABA, OSAS

CASO CLINICO
Donna di 66 anni, ex forte fumatrice di 35 pack/years fino
a 2 anni fa. BMI 37,6, ex impiegata.
In anamnesi patologica remota ipertensione arteriosa
da 10 anni. Da 6 anni intensa dispnea per sforzi lievi
(MRC 3), con tosse frequente associata a scarso espetto-
rato giallastro nella stagione autunno-invernale a seguito
di episodi simil-influenzali.
Da 4 anni viene formulata diagnosi di BPCO grave ed
è stato iniziato trattamento con LABA/ICS (salmeterolo/
fluticasone 50/500 mcgr 1 erogazione mattino e sera) dopo
una spirometria semplice con la presenza di una grave in-
capacità ventilatoria mista, prevalentemente ostruttiva,
con FVC 52% del teorico e FEV1 27% del teorico. La pa-
ziente lamentava frequenti episodi disfonici. La persi-
stenza della dispnea da sforzo ingravescente e l’incremento Figura 1 Curve spirometriche pre e post broncodila-
ponderale di 10 kg negli ultimi 4 anni induce il medico di tatore.
famiglia a richiedere una spirometria globale cui si sotto-
pone in data 19.1.2021 (Tabella 1 e Figura 1), oltre a una Sulla base dei dati clinici e funzionali si formula la
visita pneumologica. L’esame conferma la presenza di un diagnosi di BPCO GOLD 4 gruppo D e si inizia un trat-
deficit ventilatorio misto, prevalentemente ostruttivo di tamento con passaggio a doppia bronco dilatazione con
grave entità, con un miglioramento non significativo dopo indacaterolo/glicopirronio 110/50 mcgr in singola som-
broncodilatatore (salbutamolo 400 mcgr). ministrazione al mattino e salbutamolo MDI al bisogno.

Tabella 1 Risultati della spirometria globale pre e post broncodilatatore.

Teor Pre Pre/Teor Post Post/Teor Post/Pre
FVC 3,13 1,45 46 2,04 65 41
FEV1 2,43 0,56 23 0,66 27 17
FEV1%FVC 78,28 39,01 50 32,24 41 –17
FEV1%SVC 78,28 38,69 49 32,24 41 –17
PEF 6,09 1,81 30 2,61 43 44
FEF25 5,33 0,45 8 0,44 8 –2
FEFSO 2,06 0,16 8 0,21 10 28
FEF75 0,54 0,13 25 - 18 –26
FEF25-75 2,06 0,19 9 0,19 9 0
TLC 5,23 5,26 101 5,31 102 1
VC_max 3,13 1,58 50 2,18 70 38
IC 2,19 1,05 48 1,74 80 66
FRC-He 2,81 4,22 150 3,57 127 –15
RV 2,08 3,69 177 3,13 151 –15
RV%TLC 41,40 70,06 169 58,98 142 –16
ERV 0,73 0,53 73 0,43 60 –18

XXIII
MRM
Casi clinici

Da alcuni anni la paziente lamentava storia di russamento zione antinfluenzale e antipneumoccica e attualmente la
e riferite apnee, ipersonnia diurna e cefalea mattutina. Si vaccinazione anti COVID-19.
sottoponeva il 26.10.2020 in altra sede a un monitoraggio In recenti studi i pazienti fumatori con BPCO hanno
cardio respiratorio notturno con il riscontro di un AHIa un rischio di malattia COVID-19 più grave e con una
di 49,2/h, ma in assenza di registrazione della saturazione maggiore mortalità. Il tabagismo attivo e passivo riduce
per gran parte della notte. Nel corso della visita nel nostro le difese immunitarie dei pazienti affetti da BPCO, au-
ambulatorio si è ritenuto utile ripetere il monitoraggio menta l’espressione del recettore ACE2 al quale si lega
cardiorespiratorio notturno 8 canali, previa esecuzione il virus. Per i pazienti affetti da broncopneumopatia
di tampone molecolare per SARS-CoV-2 risultato nega- cronica ostruttiva (BPCO) le raccomandazioni durante
tivo. L’esame del 21.01.2021 ha evidenziato la presenza la pandemia sono quelle comuni a tutti: di stare a casa,
di Sindrome delle Apnee Ostruttive nel sonno (OSAS) indossare le mascherine, evitare gli assembramenti, la-
di grado grave, con AHIa di 44,8/h, ODIa 44,4/h, con vare frequentemente le mani e mantenere una buona ae-
T90 SpO2 < 90% pari a 66,6% del test con insufficienza reazione dei locali, così come seguire scrupolosamente le
respiratoria notturna. Il successivo adattamento a CPAP terapie farmacologiche prescritte per il trattamento della
(dispositivo a pressione positiva continua nelle vie aeree) patologia. La BPCO è una malattia progressiva caratte-
a una pressione di esercizio di 10 cm H2O con interfaccia rizzata dalla presenza di sintomi respiratori persistenti
nasale documentava il netto miglioramento degli eventi come la dispnea, la tosse persistente e le frequenti ria-
respiratori con AHIa residuo a 3,2/h. Lo scarico dati della cutizzazioni. Gli obiettivi del trattamento farmacologico
SD card della CPAP documenta un utilizzo medio di 6 della BPCO sono il miglioramento dei sintomi, della qua-
ore e 40 min per notte. A un controllo clinico successivo lità di vita e della tolleranza all’esecizio, della riduzione
la paziente segnala un netto miglioramento e benessere della frequenza e della gravità delle riacutizzazioni. Le
(MRC 1) con la terapia broncodilatatrice in atto. Si pro- riacutizzazioni hanno un ruolo chiave nella storia natu-
gramma pertanto un monitoraggio cardiorespiratorio rale della BPCO, poiché hanno un impatto negativo sulla
notturno completo in CPAP e una spirometria di con- qualità di vita, sul declino della funzionalità respiratoria,
trollo fra 6 mesi. La paziente viene monitorata in air view sulla mortalità e sull’impatto socioeconomico, in parti-
con frequenza settimanale. Si segnala inoltre un miglior colare se consideriamo le ospedalizzazioni. Nei pazienti
controllo dei valori della pressione arteriosa. con BPCO i sintomi sonno-correlati sono frequenti. Il
sonno è la “porta d’entrata” dell’insufficienza respirato-
DISCUSSIONE ria. Sono state evidenziate notevoli ricadute in termini di
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una morbilità e mortalità dall’associazione BPCO/OSAS. Il
malattia prevenibile e trattabile, caratterizzata da persi- precoce trattamento con CPAP riduce il rischio.
stenti sintomi respiratori e ostruzione scarsamente re-
versibile, in genere evolutiva, associata a una risposta in- CONCLUSIONI
fiammatoria nei confronti di fumo di sigaretta, particelle La corretta gestione della BPCO e la scelta terapeutica
nocive e gas. adeguata prevedono un’accurata valutazione funzionale
La valutazione clinico spirometrica della BPCO respiratoria, la valutazione clinica con particolare atten-
è essenziale per la diagnosi e il follow up. In epoca di zione alla dispnea, ai sintomi e alle riacutizzazioni. La
COVID -19, con lo stravolgimento del lavoro quotidiano terapia combinata indacaterolo/glicopirronio si è dimo-
degli pneumologi, sono state bloccate nella prima fase strata efficace nel migliorare la sintomatologia in una pa-
le spirometrie considerate una manovra a rischio per la ziente ad alto rischio. L’associazione con i DRS (Disturbi
trasmissione del coronavirus. Nella seconda fase sono ri- Respiratori nel Sonno) necessita un attento inquadra-
prese con opportuni protocolli di sicurezza. mento e terapia. La globale gestione del paziente prevede
Il trattamento inalatorio del paziente in classe GOLD il riconoscimento e il trattamento delle comorbilità.
D prevede diverse opzioni terapeutiche in relazione a
valutazioni anamnestiche, cliniche, funzionali respirato- Conflitto di interessi
rie. La scelta terapeutica si basa sull’individuazione dei L’autore dichiara di non aver conflitto di interessi.
farmaci più efficaci per il singolo paziente. I broncodi-
latatori sono i farmaci di prima scelta nel trattamento Bibliografia consigliata
sintomatico della BPCO. La possibilità di utilizzare due • 2021 Global initiative for Chronic Obstructive lung disease - Global Strategy for
farmaci broncodilatatori (indacaterolo/glicopirronio) in The Diagnosis, Management And Prevention Of Chronic Obstructive Lung Diseas

un unico device una volta al giorno consente di ridurre la

• Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The
body-mass index, air flow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in
dispnea e la tosse, migliorare la qualità della vita e l’ade- chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2004;350(10):1005-12.
renza al trattamento. La terapia non farmacologica della • Kaye L. Theye B, Smeenk I. Changes in Medication adherence among patients
with asthma and COPD during the COVID-pandemic. J Allergy Clin Immunol Pract
BPCO include la cessazione del tabagismo, la vaccina- 2020;8:2384-5.

XXIV
MRM
Casi clinici

• Global Alliance of Chronic Respiratory Diseases (GARD). COVID-19 pandemic • AIPO-ITS. Le prove di funzionalità respiratoria nell’era della pandemia da COVID-
alert: time to focus on lung health-Beijing call to action for lung health pro- 19. Position Paper. 2020. www.aiponet.it
motion Global Alliance of Chronic Respiratory Diseases (GARD). J Thorac Dis • AIPO. Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori nel sonno
2020;12(6):3238-41. DRS. 2011. www.aiponet.it
• AIPO-ITS. I disturbi respiratori nel sonno in epoca COVID-19, Modelli organizzativi • Resta O. Disturbi Respiratori nel Sonno. OSAS e non solo. Ed. Minerva Medica.
per un corretto approccio alla diagnosi e cura. 2020. www.aiponet.it 2013.

Trattamento appropriato di un paziente affetto da BPCO con ostruzione

grave e basso rischio di riacutizzazioni
Pietro Roversi
Libero professionista ambulatoriale privato, già Direttore UOC Pneumologia del Policlinico di Modena, Modena, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO CASO CLINICO

Uno dei principali obiettivi della ricerca e della pratica Paziente maschio di anni 67, ex forte fumatore (oltre 50
clinica nella gestione della BPCO è rappresentato dal mi- pack/years, ha sospeso da 3 anni), pensionato, in passato
glioramento dell’appropriatezza terapeutica nell’uso dei non esposto professionalmente, iperteso in compenso
farmaci inalatori, in particolare è documentato in questi farmacologico, non familiarità di rilievo.
pazienti un uso spesso inappropriato degli steroidi inala- Anamnesi patologica remota non significativa, in par-
tori. Qui si riporta il caso di un paziente con BPCO con ticolare non patologie a carico dell’apparato respiratorio.
ostruzione di grado grave ma con riacutizzazioni non Da circa 5 anni lamenta dispnea da sforzo di entità lenta-
frequenti in cui la sospensione dello steroide inalatorio e mente ingravescente e attualmente tale da condizionarlo
l’istituzione di una doppia broncodilatazione ha portato nelle attività della vita quotidiana, sporadicamente è pre-
beneficio significativo. sente tosse non produttiva. Non riferisce episodi di riacu-
L’attenta valutazione dei fattori determinanti per la tizzazione bronchitica, mentre il sonno è discretamente
scelta terapeutica, ossia in numero di riacutizzazioni, il riposante; non russamento, non sonnolenza diurna signi-
grado di gravità della dispnea e dei sintomi con questio- ficativa. Si presenta a visita per il peggioramento della
nari validati, in accordo con le recenti raccomandazioni dispnea; da diversi mesi è in trattamento con salmeterolo
GOLD, forniscono gli elementi indispensabili per la cor- e fluticasone inalatori a dosaggio 50/500 μg ogni 12 ore
retta scelta terapeutica. con beneficio parziale.
Il paziente viene visitato in ambulatorio specialistico
Parole chiave territoriale e sottoposto agli accertamenti disponibili in
BPCO, Terapia inalatoria, Broncodilatatori tale setting assistenziale.

INTRODUZIONE Esame obiettivo

In tutte le principali raccomandazioni sul trattamento Altezza 172 cm, peso 67 kg.
della BPCO i broncodilatatori inalatori rappresentano Ispezione: soggetto sotto peso con riduzione delle
i pilastri della terapia, in particolare l’associazione tra masse muscolari in particolare ai cingoli scapolari, lieve
broncodilatatori β-adrenergici long acting (LABA) e anti- incremento della frequenza respiratoria con espirio a lab-
muscarinici long acting (LAMA) produce un incremento bra socchiuse, torace con incremento dei diametri ante-
particolarmente significativo della funzione respiratoria e ro-posteriori.
migliora altri outcome clinici (uso di farmaci al bisogno, Percussione: basi polmonari ipomobili, lieve iperfo-
dispnea, sintomi respiratori) per la sinergia tra LABA e nesi; all’auscultazione del torace marcata riduzione del
LAMA sul rilasciamento della muscolatura liscia bron- murmure vescicolare, espirio protratto, non rumori pa-
chiale. Nella pratica clinica vi è un grande uso dell’asso- tologici aggiunti.
ciazione tra LABA e corticosteroidi inalatori (ICS), tutta- L’esame obiettivo orienta verso una condizione di cro-
via la sospensione degli ICS in pazienti in fase di stabilità nica limitazione di flusso con enfisema polmonare.
con poche riacutizzazioni può essere sicura se il paziente La valutazione della dispnea secondo la scala mMRC
mantiene il trattamento di base con broncodilatatori. risulta di grado 3: “mi devo fermare per respirare dopo

XXV
MRM
Casi clinici

che ho camminato in pianura per circa 100 m o pochi

minuti” conferma il paziente.
Egli viene sottoposto al questionario CAT e totalizza
un punteggio di 26, indicativo di paziente con molta sin-
tomatologia correlata a BPCO.
La spirometria dopo broncodilatazione (Figura 1) evi-
denzia un deficit ventilatorio misto con ostruzione non
reversibile di grado grave e riduzione di capacità vitale
verosimilmente secondaria a enfisema. Saturimetria a
riposo: SpO2 96%.
La radiografia standard del torace documenta, in par-
ticolare nella proiezione laterale, aumento dei diametri
antero-posteriori, incremento della componente aerea in
sede retrosternale e appiattimento degli emidiaframmi
come da enfisema polmonare.
Da esami ematici precedentemente eseguiti non ri- Figura 1 Spirometria.
sulta eosinofilia ematica (eosinofili inferiori a 300 /μL)
A completamento degli accertamenti, per valutare la
presenza di altre patologie e per escludere altre cause di ostruzione indipendentemente dalla presenza o meno di
malattia, vengono suggeriti i seguenti esami: emogasana- frequenti riacutizzazioni; le raccomandazioni attuali, con
lisi, ecocardio, TCHR del torace, Test del cammino per la valutazione separata di ostruzione, sintomi e dispnea
6 minuti. consentono di classificare il paziente in classe B. Ciò in-
Sulla base dei dati clinici e strumentali disponibili al duce a considerare più appropriato un trattamento che
momento si formula la diagnosi di BPCO con ostruzione esclude la somministrazione di steroidi inalatori come
di grado grave, caratterizzata da sintomi gravi e non fre- avviene in pazienti con grave ostruzione e scarsi segni di
quenti riacutizzazioni. infiammazione bronchiale (fenotipo enfisema piuttosto
Si ritiene inappropriata la prescrizione di steroide che bronchite cronica).
inalatorio per le condizioni di sostanziale stabilità, per lo È ragionevole pensare che la doppia broncodilata-
scarso numero di riacutizzazioni (inferiori a un episodio zione, agendo sulla componente di iperinsufflazione
per anno), per l’assenza di reversibilità dell’ostruzione (’’pharmacological lung volume reduction’’) offra un
e di dati clinico-anamnestici di asma bronchiale, per la maggiore beneficio funzionale rispetto alla terapia con
normale eosinofilia ematica. LABA/ISC anche grazie all’azione sinergica di LAMA e
Considerata la presenza di sintomatologia grave, in LABA che induce un maggior rilasciamento della musco-
particolare di dispnea da sforzo pur in corso di tratta- latura liscia bronchiale, con miglioramento della mecca-
mento con LABA/ICS, si ritiene indicato proporre la nica respiratoria, aumento della capacità inspiratoria e, di
doppia broncodilatazione con l’aggiunta di anticoliner- conseguenza, miglioramento della dispnea, dei sintomi e
gico e sospensione degli ICS, pertanto si prescrive terapia della qualità di vita.
inalatoria con indacaterolo/glicopirronio. Le caratteristiche cliniche, funzionali e strumentali
Il paziente ritorna a distanza di tre mesi; non ha ese- del caso in oggetto orientano verso un fenotipo di BPCO
guito gli accertamenti consigliati per difficolta di accesso a prevalente componente enfisematosa, con dispnea da
alle prestazioni in epoca COVID-19, tuttavia riferisce un sforzo di grado grave associata a grave limitazione di
significativo miglioramento dei sintomi, in particolare flusso.
della dispnea da sforzo che viene quantificata di grado
2 secondo la scala mMRC, con riduzione del punteggio CONCLUSIONI
CAT di 8 unità. La spirometria conferma ostruzione di Il caso presentato ci ricorda che nella pratica ambula-
grado grave anche se con modesto incremento del FEV1 toriale quotidiana per un corretto inquadramento del
(0,95L) rispetto al precedente esame. Si conferma la pre- paziente BPCO oltre alla spirometria è indispensabile
scrizione di terapia con indacaterolo/glicopirronio. una valutazione clinica che consideri anche la frequenza
delle riacutizzazioni, l’entità dei sintomi e della dispnea
DISCUSSIONE secondo le più recenti raccomandazioni GOLD. Que-
Il caso in oggetto si presta a evidenziare le novità sug- sto approccio è largamente supportato dalla comunità
gerite dalle recenti raccomandazioni GOLD: in prece- scientifica che sostiene l’appropriatezza del trattamento
denza un caso del genere sarebbe stato inquadrato come con la doppia broncodilatazione LABA/LAMA al posto
classe D (classificazione ABCD) per la presenza di grave di LABA/ICS nei pazienti in fase di stabilità, lontani da

XXVI
MRM
Casi clinici

riacutizzazioni e senza caratteristiche cliniche o bio- Bibliografia consigliata

umorali che possano far sospettare ostruzione sostenuta • 2021 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD https://
da mediatori sensibili al trattamento steroideo, come ad goldcopd.org/2021-gold-reports/

esempio nell’asma bronchiale.

• Cazzola M, Calzetta L, Segreti A, Facciolo F, Rogliani P, Matera MG. Translational
study searching for synergy between glycopyrronium and indacaterol. COPD
Questo approccio consente di evitare terapie inap- 2015;12:175-81.
propriate con steroidi inalatori con i potenziali effetti • Calzetta L, Matera MG, Cazzola M. Pharmacological interaction between LABAs
and LAMAs in the airways: optimizing synergy. Eur J Pharmacol 2015;761:168-73.
avversi e di migliorare la sintomatologia del paziente • Brusselle GG, Bracke K, Lahousse L. Targeted therapy with inhaled corticosteroids in
con BPCO. COPD according to blood eosinophil counts. Lancet Respir Med. 2015;3(6):416-7.
• Rossi A, Guerriero M, Corrado A. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe
in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriate-
Conflitto di interessi ness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res 2014;15:77.
L’autore dichiara di non avere conflitti d’interesse. • Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development
and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34(3):648-54.

Un caso di BPCO enfisematosa trattata con co-formulazione Indacaterolo/

Glicopirronio
Cinzia Ruggieri1*, Elio Costantino2
1
Azienda Socio Sanitaria Distretto n°3 ASL BA Servizio di Pneumologia, Bitonto (BA), Italia
2
Azienda Sanitaria Matera Ospedale Madonna delle Grazie, UOC Pneumologia, Matera, Italia
*Corresponding Author
Email addresses:
CR: [email protected]
EC: [email protected]

RIASSUNTO (cfr. Hohlfeld et al. e Watz et al.). L’obiettivo di questo

I broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA e studio è valutare l’efficacia di indacaterolo/glicopirronio
LAMA) sono il trattamento farmacologico chiave nella nel migliorare la performance fisica e funzionale respira-
BPCO. In questo studio si è valutata l’efficacia della te- toria in una paziente BPCO enfisematosa con ostruzione
rapia con indacaterolo/glicopirronio in una paziente bronchiale di grado grave rispetto alla monoterapia.
affetta da BPCO enfisematosa GOLD 4 Gruppo B, già
in trattamento con glicopirronio e pregressa storia di CASO CLINICO
pneumotoraci spontanei recidivanti. La paziente è stata Paziente di anni 57, mai stata tabagista, esposizione a
sottoposta a 3 controlli specialistici a distanza di 6, 9 mesi fumo passivo. TBC pregressa trattata. Riferisce due epi-
e 12 mesi. Gli endpoint chiave sono stati: la valutazione sodi di Pneumotorace spontaneo, l’ultimo dei quali trat-
della resistenza allo sforzo fisico misurata con il Test del tatto con talcaggio. Negativa allo screening genetico per
cammino per 6 minuti e la dinamica polmonare misurata la ricerca del deficit di α1-antitripsina. Alla TAC torace si
con FEV1%, FVC%; FEF25-75%. Le conclusioni di questo riscontra la presenza di enfisema centrolobulare del lobo
studio hanno suggeriscono che la terapia step-up ha mo- inferiore destro (LID). Assenza di altre patologie d’organo.
strato un miglioramento significativo della resistenza allo Al controllo chirurgico a 6 mesi dall’intervento, ri-
sforzo fisico e anche dei volumi polmonari dinamici. scontro di dispnea da sforzo.
All’Esame Obiettivo Toracico (EOT): MV ridotto con
Parole chiave ipofonesi plessica a destra e ronchi ispiratori. SaO2 93%
BPCO, Enfisema, Indacaterolo/glicopironio in aria ambiente. Viene effettuata spirometria: FVC: 48%
del predetto, FEV1% 23 pred., FEV1/FVC 40, FEF25-75: 9%
INTRODUZIONE pred. Si suggerisce terapia con glicopirronio, controllo
La terapia con i farmaci broncodilatatori a lunga durata pneumologico con il Test del cammino per 6 minuti
d’azione si dimostra efficace nel migliorare la dinamica (6MWT) e spirometria.
respiratoria garantendo un maggior svuotamento delle Al controllo pneumologico dopo 9 mesi: all’EOT
vie aeree periferiche e migliorando livelli di attività fisica scomparsa dei ronchi inspiratori. SaO2 95% a riposo in

XXVII
MRM
Casi clinici

aria ambiente. Valori spirometrici: FVC: 59% pred., FEV1

26% pred., FEV1/FVC 51, FEF25-75: 13 % pred.; DLCO 38%
pred. RV 153 % pred. Al 6MWT i metri percorsi sono
90, la desaturazione ossiemoglobinica ipossiemizzante
da 95% a 84%.
Viene prescritta terapia con Ossigeno Liquido a lungo
Termine (OTLT) 18 ore al giorno per insufficienza ipos-
siemica latente da sforzo e impostata terapia con indaca-
terolo/glicopirronio.
Al controllo a 12 mesi: EOT invariato. SaO2% 97% in
aria aambiente; FVC: 59% pred., FEV1 31% pred., FEV1/
FVC 45, FEF25-75: 15% pred.; DLCO 40% pred.; RV 220%
pred.; 6MWT metri percorsi 150, la desaturazione ossie-
moglobinica ipossiemizzante da 97% a 87%.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
I dati raccolti suggeriscono un miglioramento significa-
tivo della resistenza allo sforzo fisico (i metri percorsi
da 90 a 150) e della funzionalità respiratoria dinamica Figura 1 Bolla di Enfisema LID.
(FEV1 da 23% a 31% pred., FEF25-75% da 9% a 13% pred.).
Non c’è stato miglioramento sul volume residuo, mentre Bibliografia consigliata
è migliorata la SaO2 a riposo (da 93% a 97%). Alla luce di • GOLD 2021. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/

tali risultati è possibile affermare come la terapia step-up • Hohlfeld JM, Vogel-Claussen J, Biller H, Berliner D, Berschneider K, Tillmann HC,
et al. Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopyrronium on ventri-
con indacaterolo/glicopirronio sia più efficace del solo cular filling in patients with hyperinflation and COPD (CLAIM): a double-blind,
glicopirronio. randomised, crossover, placebo-controlled, single-centre trial. Lancet Respir Med
2018;6(5):368-78.
• Watz H, Mailänder C, Baier M, Kirsten A. Effects of indacaterol/glycopyrronium
Conflitto di interessi (QVA149) on lung hyperinflation and physical activity in patients with moderate
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di in- to severe COPD: a randomised, placebo-controlled, crossover study (The MOVE
Study). Clinical Trial BMC Pulm Med 2016;16(1):95.
teresse.

Scelta di switch terapeutico a LABA/LAMA in base alle caratteristiche

fenotipiche di paziente BPCO
Loredana Sagnotti
Poliambulatorio Asl Roma 1, Roma, Italia
Email address: [email protected]

• quello degli “enfisematosi”, spesso trattati con la stessa

RIASSUNTO terapia prescindendo dal substrato anatomopatologico.
La BPCO viene considerata come la causa principale di Questo caso ci aiuterà a capire che tali fenotipi pos-
morbilità e mortalità a livello globale, con un carico eco- sono beneficiare di un diverso approccio terapeutico.
nomico e sociale di notevole rilievo.
È una malattia frequente, caratterizzata da una sin- Parole chiave
tomatologia respiratoria persistente, con anomalie delle BPCO, Enfisema, Broncodilatatori, Indacaterolo/Glico-
vie aeree e ostruzione del flusso accompagnata da mar- pirronio
cate alterazione del parenchima polmonare. I pazienti
affetti da BPCO sono storicamente distinti in due feno- CASO CLINICO
tipi principali: Paziente di anni 74, di sesso femminile, ex forte fuma-
• quello dei frequenti “riacutizzatori” trice, impiegata, attualmente in pensione.

XXVIII
MRM
Casi clinici

Si presenta alla nostra osservazione affetta da iperten- • il Test del cammino per sei minuti viene sospeso al
sione e diabete, riferisce affaticamento con dispnea dopo quinto minuto per desaturazione, (SpO2 86%), di-
minimi sforzi; tosse poco produttiva, soprattutto nottur- stanza percorsa 186 m;
na-mattutina. • dopo dimostrazione del corretto utilizzo del device si
La paziente è trattata dal medico curante con ciclo prescrive terapia con indacaterolo/glicopirronio. Si ri-
di antibiotici, fluidificanti e terapia inalatoria con ICS/ chiedono TAC del torace ad alta risoluzione ed EGA e
LABA che assume con scarsa aderenza per la comparsa si programma una visita di controllo dopo 3 mesi.
di sintomatologia al cavo orale associata a candidosi ri- Alla visita di controllo si registra sensibile migliora-
corrente e disfonia. Alla visita si presenta vigile e orien- mento delle condizioni generali della paziente, con note-
tata, eupnoica a riposo con frequenza respiratoria di 18 vole riduzione della tosse e della dispnea.
atti/minuto e riscontro di una SpO2: 91%, FC85. La paziente riferisce miglioramento soggettivo delle per-
P.A 160/95 mmHg; FC: 85. formance fisiche (scale e camminata). Assenza di episodi
All’obiettività toracica presenta emitoraci simmetrici di disfonia, risoluzione della micosi orale. Anche la tosse è
ipomobili, utilizzo dei muscoli respiratori accessori. FVT diminuita e si presenta al mattino scarsamente produttiva.
normotrasmesso, iperfonesi diffusa. Presenza di mur- Ai controlli strumentali si registrano i seguenti para-
mure vescicolare ridotto su tutto l’ambito, con alcuni metri: spirometria (VC L 3,59; FVC L 3,53; FEV1 L 1,43;
rantoli alle basi. FV1/FVC 39,96; RV/TLC 52,34). La spirometria rivela
L’obiettività cardiaca è nella norma, assenza di edemi un’ostruzione di grado moderato, con lieve migliora-
a carico degli arti inferiori. mento di tutti gli indici di ostruzione e riduzione del vo-
La paziente porta in visione recente RX del torace che lume residuo.
evidenzia ipertrasparenza dei campi polmonari e diame- All’EGA presenta una lieve acidosi respiratoria com-
tro cardiaco ingrandito per ipertrofia ventricolare. pensata, ipossiemia lieve (pH 7,41 PCO2 48,5 PO2 68,6,
Viene quindi sottoposta ai seguenti accertamenti stru- SatO2 93%.
mentali: La HRTC del torace conferma la diagnosi di enfisema
• spirometria, che evidenzia una sindrome disventila- centrolobulare e parasettale diffuso con alcuni microno-
toria ostruttiva,scarsamente reversibile, con aumento duli da monitorare nel tempo.
del volume residuo in quadro di iperinsufflazione sta- La paziente afferma di aderire alla terapia perché “sta
tica (VCL 2,25; FVC L 2,23; FEV1 L 0,96; FEV1/FVC meglio”.
42,41%; RV/TLC 70,98%);
Tabella 2 Spirometria alla visita di controllo dopo
Tabella 1 Spirometria alla prima visita. 3 mesi di terapia con indacaterolo/glicopirronio.
Osservati % del teorico Osservati % del teorico
VC L 2,25 56 VC L 3,59 91
FVC L 2,23 58 FVC L 3,53 93
FEV1 L 0,96 32 FEV1 L 1,43 48
FEV1/FVC % 42,41 56 FEV1/FVC % 39,96 53
FEF25-75 L/sec 0,45 FEF25-75 L/sec 0,12
PEF L/ sec 2,28 29 PEF L/ sec 3,49 44
MEF75 L/ sec 0,81 12 MEF75 L/ sec 1,36 20
MEF50 L/ sec 0,55 13 MEF50 L/ sec 0,51 12
MEF25 L/ sec 0,23 15 MEF25 L/ sec 0,18 13
RV L 5,51 233 RV L 3,94 165
FRC L 5,70 162 FRC L 4,93 140
TLC L 7,76 119 TLC L 7,53 116
RV/TLC % 70,98 188 RV/TLC % 52,34 137
FRC/TLC 73,48 129 FRC/TLC 65,43 115

XXIX
MRM
Casi clinici

DISCUSSIONE E CONCLUSIONE Conflitto di interessi

Nella gestione dei pazienti con BPCO la terapia bronco- L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse.
dilatatrice rappresenta un elemento cardine e l’uso dei
due broncodilatatori appartenenti a classi diverse come Bibliografia consigliata
indacaterolo/glicopirronio ha un solido razionale per • Pelaia G, Maselli R, Matera MG. Treatmentof chronic obstructive pulmonary dise-
l’effetto sinergico sull’ostruzione bronchiale e la desuffla- ase by dual bronchodilation with coformulation of indacaterol/glycopyrronium.
Pharmacology 2014,94 (5-6):249-58.
zione polmonare. • Rossi A, Centanni S, Cerveri L, Gullotta C, Foresi A, Cazzola M, et al. Acute effects
I benefici dell’azione combinata di questi due bronco- of indacaterol on lung hyperinflation in moderate COPD: a comparison with tio-
dilatatori associati in un unico inalatore hanno permesso tropium. Respir Med. 2012;106(1):84-90.

un miglioramento importante della qualità di vita della

• Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M, Wang L, et al. LANTERN Inve-
stigators. LANTERN: a randomized study of QVA 149 versus salmeterol/fluticasone
paziente. combination in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J of
In questo caso clinico lo switch terapeutico è stato de- Chronic Diseases 2015;10:1015-26.

ciso in base alle caratteristiche fenotipiche della BPCO,

• Frith PA, Ashmawl S, Krishnamurthy S, Gurgun A, Hristoskova S, Pilipovic V, et al. Ef-
ficacy and safety of direct switch to indacaterol/glycopyrronium from salmeterol/
delle comorbilità della paziente (diabete) e nell’assenza di fluticasone in non frequently exacerbating COPD patients: the FLASH randomi-
riacutizzazioni gravi. zed control trial. Respirology 2018;23(12):1152-9.
• Coen JS, Miles MC, Donohue JF, Ohar JA. Dual therapy strategies for COPD: the
scientific rationale for LABA/LAMA.J Chron Obstruc Pulmon Dis 2016;11:785-97.

Valutazione clinico-funzionale di paziente fumatore in programma

per intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica
Giuseppe Santonocito
Pneumologia Ambulatoriale, Centro Clinico Diagnostico “G.B. Morgagni”, Pedara (CT), Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO mazione sistemica riscontrabile nei pazienti affetti da

Riportiamo il caso di un paziente mai valutato dal punto BPCO. Questa comporta un’iperinsufflazione polmonare
di vista pneumologico, pur essendo un forte fumatore; che condiziona la qualità di vita dei soggetti affetti.
che è stato inviato al nostro ambulatorio per una valuta-
zione funzionale respiratoria ai fini di essere sottoposto CASO CLINICO
a un intervento di cardiochirurgia di by-pass aorto-co- Paziente di 66 anni, fumatore di circa 30 sig/die da oltre
ronarico e quindi ridurre il rischio operatorio post-CEC 30 anni, di aspetto longilineo e di normale corporatura.
(circolazione extra-corporea). Posta la diagnosi di BPCO Attività lavorativa pregressa: imprenditore.
grave e impostata una terapia con cortisone per os e dop- In anamnesi: padre deceduto per infarto miocardico
pia broncodilatazione per via inalatoria, si è assistito a un acuto (IMA), madre per tumore alla mammella. Due
miglioramento della funzione respiratoria tale da svez- fratelli con arteriopatia ostruttiva cronica periferica
zare precocemente, dopo il breve ricovero nel reparto di (AOCP) e una sorella in apparente stato di benessere. Da
terapia intensiva, la ventilazione meccanica invasiva. circa 30 anni diagnosi di ipertensione arteriosa in terapia
all’inizio con enalapril 20 mg/die e da circa 10 anni con
Parole chiave telmisartan 80 mg/die.
BPCO, By-pass aorto-coronarico, Ventilazione mecca- Esame obiettivo respiratorio: torace normoconfor-
nica mato, emitoraci simmetrici, FVT normotrasmesso, lieve
iperfonesi plessica, riduzione del murmure vescicolare
INTRODUZIONE bilateralmente con qualche sibilo teleinspiratorio. PAOS
Le patologie cardiovascolari nei pazienti con broncop- 125/75 mmHg, FC 68 bpm, FR 18 atti/min, saturazione
neumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono in gran ossiemoglobinica in aria ambiente 96%. Non edemi de-
parte legate all’aterosclerosi. Circa il 30% dei pazienti clivi. Nulla di rilevante da segnalare all’obiettività car-
con BPCO ha cardiopatia ischemica. La formazione diaca e addominale.
della placca aterosclerotica viene correlata con l’infiam- Altezza 180 cm, peso 96 kg, BMI 29,63.

XXX
MRM
Casi clinici

In previsione di intervento chirurgico di rivascola- Tabella 1 Esami funzionali respiratori, diffusione alveo-
rizzazione miocardica, viene richiesta la valutazione capillare, score sintomi, prima e dopo trattamento
pneumologica. Mai effettuata prima di allora diagnostica con indicaterolo/glicopirronio.
pneumologica.
Al momento Dopo 12 giorni
Il paziente ha eseguito i seguenti accertamenti:
della diagnosi di terapia
• RX torace: accentuazione della trama peribroncova-
scolare confluente alle basi, non lesioni pleuroparen- VC L 1,80 (54%) 2,98 (89%)
chimali a focolaio con caratteristiche di attività;
FVC L 1,77 (41%) 3,55 (82%)
• Esami ematochimici (emocromo, funzione renale e
prove emogeniche nella norma), PCR 15,00 mg/LFEU FEV1 L 1,18 (35%) 2,54 (76%)
(v.n. 0,0-5,0 mg/LFEU); FEV1/FVC % 66% 71%
• EGA in aria ambiente a riposo: lieve ipossiemia, nor-
mocapnia. EAB nella norma; RV L 5,06 (231%) 3,49 (158%)
• spirometria globale: evidenziava un quadro disfunzio- FCR L 5,25 (158%) 4,48 (138%)
nale di tipo ostruttivo grave inquadrato, secondo rac-
comandazioni, in uno stadio III GOLD e in un gruppo TLC L 7,31 (111%) 7,08 (108%)
di rischio D per il manifestarsi nell’ultimo anno di due KCO mmol/
episodi di riacutizzazione bronchitica. Il test di bron- 51% 61%
kPa/min
codilatazione farmacologico risultava non significativo;
• capacità di diffusione alveo-capillare (DLCO): ridu- CAT 22 16
zione moderata della diffusione del monossido di car-
bonio;
• score sintomatologici: mMRC 3; CAT 22. della dispnea. La spirometria globale mostrava un incre-
Secondo le recenti raccomandazioni e sulla base dei ri- mento dei valori, soprattutto per la FVC a dimostrazione
sultati degli aspetti diagnostici rilevati, si avviava una te- di una “desufflazione” polmonare. La SpO2 era del 96%. Il
rapia con steroide orale (prednisone 25 mg/die) e si intra- miglioramento clinico e funzionale, grazie al trattamento
prendeva ex novo la terapia basata sulla co-formulazione farmacologico, ha permesso di proporre il caso alla valu-
indacaterolo/glicopirronio in mono-somministrazione tazione cardiochirurgica per intervento di by-pass aorto-
giornaliera. Il paziente veniva istruito all’utilizzo del di- coronarico e ridurre il punteggio EUROSCORE sul rischio
spositivo inalatorio Breezhaler e si accertava la corretta post-chirurgico (Tabella 1). Lo svezzamento precoce dalla
esecuzione dell’inalazione. Inoltre, veniva somministrata ventilazione invasiva, dopo il breve ricovero nel reparto di
una dose giornaliera di 600 mg, per via orale, di N-ace- terapia intensiva, permetteva di evitare le eventuali com-
tilcisteina. plicanze barometriche e infettive polmonari derivanti da
un’eventuale ventilazione meccanica prolungata.
DISCUSSIONE
Sappiamo bene che tra polmone e cuore esistono delle Conflitto di interessi
connessioni strette da farne un’unica unità anatomi- L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse.
co-funzionale. Per tale motivo, soprattutto nei soggetti
forti fumatori, si assiste alla presenza di comorbilità car- Bibliografia consigliata
diovascolari come la cardiopatia ischemica cronica. Infatti • Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease. Linee Guida GOLD 2021.
la formazione della placca aterosclerotica viene correlata • Postma DS, Bush A, Van den Berger M. Risk factors and early origins of chronic
obstructive pulmonary disease. Lancet. 2015;385:899-09.
con l’infiammazione sistemica riscontrabile nei pazienti • Patel AR, Kowlessar BS, Donaldson GC, MacKay AJ, Singh R, George SN, et al.
affetti da BPCO (“spill-over” sistemico di citochine, inter- Cardiovascular risk, myocardial iniury, and exacerbations of chronic obstructive
leuchine e proteine dell’infiammazione TNF-α, IL-6, IL-8, pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1091-9.

Fibrinogeno, PCR). La BPCO determina un danno strut-

• Scaramozzino A, et al. Interazioni Cuore e Polmone. Danno citologico bronchiale
nella BPCO. Atti del Congresso Nazionale della Pneumologia Italiana. Giugno 2017.
turale al polmone e un danno funzionale. Entrambi questi • Cooper CB, Dransfield M. Primary care of the patient with chronic obstructive pul-
eventi sono responsabili dell’instaurarsi di vasocostrizione monary disease-part 4: understanding the clinical manifestations of a progressive
disease. Am J Med Respir Crit Care Med 2008;121(Suppl):S33-45.
ipossica e rimodellamento vascolare. Pertanto il paziente • Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al. Inda-
esaminato ha iniziato la terapia già durante la degenza. caterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med.
Dopo dodici giorni di terapia venivano ripetute le prove 2016;374:2222-34.

di funzionalità respiratoria e valutati il questionario CAT

• Wong D, Weber C, Erich C, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, et al. Factor Associa-
ted with Postoperative Pulmonary Complications in Patients with Severe Chronic
e mMRC, che evidenziavano un notevole miglioramento Obstructive Pulmonary Disease. Anesthesia e Analgesia 1995;80(2):276-84.

XXXI
MRM
Casi clinici

Il paziente BPCO naïve

Enzo Scacciavillani
Dip. Malattie dell’Apparato Respiratorio e Tisiologia, Ospedale Regina Apostolorum Albano Laziale (Roma), Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO arteriosa sistemica, fibrillazione atriale cronica e insuffi-

La BPCO è una patologia che spesso viene diagnosticata cienza renale cronica al 2° stadio.
in stadio avanzato poiché i suoi segni e sintomi vengono Il paziente riferiva la comparsa, da alcuni anni, di
sottovalutati dagli stessi pazienti e riferiti al proprio me- tosse mattutina con escreato di colore biancastro, a cui
dico curante con colpevole ritardo; da tutto questo deriva da alcuni mesi si è aggiunta la comparsa di dispnea per
un incremento di costi economici legati alle opzioni te- sforzi moderati; infatti il paziente non riesce più a per-
rapeutiche e assistenziali per la complessità delle condi- correre una strada in salita o a salire una rampa di scale
zioni cliniche. per “mancanza di fiato”. A causa del peggioramento dei
Il caso clinico descritto ne è la dimostrazione. sintomi il paziente veniva dunque inviato a visita spe-
cialistica pneumologica dal proprio medico curante.
Parole chiave All’esame obiettivo toracico presentava: frequenza re-
BPCO, Raccomandazioni GOLD, Glicopirronio spiratoria di 16-18 atti respiratori al minuto, torace sim-
metrico ma ipomobile e ipoespansibile con gli atti del re-
INTRODUZIONE spiro; alla percussione iperfonesi polmonare diffusa con
La bronopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è basi ipomobili e MV coperto da fine reperto stenotico.
una malattia respiratoria ostruttiva che colpisce i sog- Saturazione periferica = 96% in aria ambiente. Venivano
getti adulti (di età maggiore o uguale a 40 anni), molto somministrati questionari CAT e mMRC con i seguenti
spesso fumatori o ex fumatori, che sviluppano sintomi punteggi: CAT = 10 e mMRC = 2.
respiratori quali dispnea ingravescente accompagnata, La spirometria globale completa di test con bronco-
talvolta, da tosse e/o espettorato cronici (cfr. Vogel- dilatatore e DLCO mostra FEV1 = 48% del teorico non
meier et al.). reversibile dopo broncodilatatore, mentre la DLCO ri-
Caratteristica fondamentale per la diagnosi di BPCO sultava ancora nel range di normalità, anche se ai limiti
è l’ostruzione bronchiale non reversibile documentata inferiori. La radiografia del torace mostrava “aumento
dalla spirometria; dal punto di vista eziopatogenetico della trama broncovascolare in assenza di addensamenti
l’inquinamento atmosferico e soprattutto il fumo di siga- polmonari”. L’emogasanalisi arteriosa eseguita in aria
retta sono da annoverare tra le cause fondamentali (cfr. ambiente documentava pH = 7,42 PaCO2 = 44 mmHg e
Fabbri et al.). PaO2 = 83 mmHg.
Il sintomo principale è la dispnea, sintomo comunque
aspecifico in quanto presente anche in molte altre patolo- DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
gie sia dell’apparato respiratorio (quali l’asma bronchiale, Il nostro è il classico paziente naive che non è stato mai
l’enfisema polmonare, le interstiziopatie, la fibrosi polmo- inquadrato dal punto di vista diagnostico e tantomeno
nare idiopatica e non, la tubercolosi, le bronchiettasie, i terapeutico.
tumori), che extra-respiratorie (la cardiopatia ischemica, Per la valutazione della gravità della sintomatologia del
lo scompenso cardiaco, l’obesità, le malattie neurologiche paziente ci avvaliamo del sistema di valutazione “ABCD”
croniche) (cfr. Beghé et al.). delle raccomandazioni GOLD. Il paziente viene inserito
La BPCO contribuisce significativamente alla morbi- nel quadro B in cui troviamo i pazienti con nessuno o un
lità e alla mortalità a livello mondiale e si prevede che solo ricovero ospedaliero causato da riacutizzazione di
diventerà la terza causa di morte entro il 2030 (cfr. Feld- BPCO, mMRC uguale o inferiore a 2 e CAT uguale o > di
mang et al.); attualmente si attesta intorno al 5° posto tra 10. Per questi pazienti è consigliata inizialmente la tera-
le malattie per incidenza generale (cfr. Catapano et al.). pia broncodilatatrice con un broncodilatatore long acting
appartenente al gruppo LABA o LAMA.
CASO CLINICO In considerazione delle comorbilità di cui è portatore
È recentemente giunto alla nostra osservazione un pa- il paziente è stata scelta la terapia con LAMA (glicopir-
ziente di sesso maschile di 66 anni. Fumatore (circa 40 ronio) che somministrato per via inalatoria agisce local-
pack/years) inviato dal medico curante. mente nei polmoni raggiungendo la circolazione siste-
Come comorbilità di rilievo si segnalano ipertensione mica con livelli plasmatici di picco dopo 5/6 minuti ed

XXXII
MRM
Casi clinici

emivita media terminale di 13/22 ore, assicurando così Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir
Crit Care Med 2017;195(5):557-82.
oltre che la rapidità di assorbimento anche la rapidità di
• Fabbri LM, Luppi F, Beghé B, Rabe KF. Complex Chronic Comorbilities of COPD. Eur
azione. Resp J 2008;31 (1):204-12
Ricordiamo infine che è buona prassi medica curare il • Beghè B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Exacerbations of respiratory simptoms in
COPD patients may not exacerbations of COPD. Eur Resp J 2013;41(4):993-5.
malato e non la malattia!
• Catapano GA, Brunelleschi G, Ciaccio S, Cozzalupi M, Mannucci A, Pancani R, et
al. Dimensione BPCO: condivisione dei percorsi gestionali. Italian J Public Health
Conflitto di interessi 2016;5(3):1-20.
L’autore dichiara di non aver conflitto di interessi. • Feldmang G, Maltais F, Khindri S, Vahdati-Bolouri M, Church A, Fahy WA, et al. A
randomized blinded study of evaluate the efficacy and safety of umeclidinium
62.5 μg compared with tiotropium 18 μg in patient with COPD. Int J Chron Ob-
Bibliografia consigliata strct Pulmon Dis 2016;11:719-30.
• Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, Celli BR, • GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Global Strategy for
Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease,
et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Cronich
2020 Report. Avaliable at www.goldcopd.org

Terapia di associazione con Indacaterolo/Glicopirronio in paziente

affetto da BPCO stadio B con dispnea persistente
Gianfranco Scotto di Frega
Ambulatorio di Pneumologia Distretto 35 Asl Napoli 2 Nord, Napoli, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO CASO CLINICO

La terapia della BPCO si basa sull’identificazione del Paziente di sesso maschile di 78 anni, giungeva al con-
grado di compromissione funzionale respiratoria del trollo pneumologico ambulatoriale dopo un episodio di
paziente, dell’entità della sintomatologia e dell’eventuale PNX spontaneo sinistro, occorso dopo uno sforzo fisico,
presenza di riacutizzazioni. che aveva reso necessario un ricovero ospedaliero da cui
Nel caso descritto, un paziente affetto da BPCO in era stato recentemente dimesso.
stadio B secondo le raccomandazioni GOLD e in tera- In anamnesi, ex fumatore con storia di ipertensione
pia con LABA (indacaterolo) in monosomministrazione, arteriosa sistemica in trattamento farmacologico e BPCO
giungeva all’osservazione ambulatoriale per controllo stadio B secondo le GOLD, in terapia cronica con indaca-
clinico dopo un episodio di pneumotorace (PNX) spon- terolo in monosomministrazione giornaliera. Non anam-
taneo trattato con drenaggio endopleurico. Nel periodo nesi cardiologica di rilievo.
di tempo successivo alla risoluzione del quadro acuto, il Una spirometria di controllo eseguita nei mesi pre-
paziente manifestava peggioramento della dispnea con cedenti aveva evidenziato FVC di 89% pred., FEV1 73%
punteggio al questionario mMRC di 3 (necessità di fer- pred., Indice di Tiffeneau di 85% con un valore misurato
marsi dopo cammino in piano). Verificata l’assenza di di 66%, configurando un quadro di sindrome disventila-
sequele del PNX e di alterazioni cardiologiche di nuova toria di tipo ostruttivo di grado lieve (Figura 1).
insorgenza, si optava per lo step-up di terapia con LABA/ Il paziente aveva eseguito in regime di urgenza una
LAMA (indacaterolo/glicopirronio), con netto migliora- TC torace all’ingresso in Pronto Soccorso presso un vi-
mento della sintomatologia al questionario mMRC (ridu- cino Ospedale con evidenza di enfisema sottocutaneo
zione del punteggio da 3 a 1). toracico anteriore e laterale sinistro e falda di PNX api-
È dunque necessaria una corretta identificazione del cale sinistra. A livello parenchimale venivano descritte
grado di gravità della patologia mediante visite di follow microbolle subpleuriche del segmento apicale del lobo
up ravvicinate in accordo con le attuali raccomandazioni superiore sinistro, strie fibrodisventilatorie del lobo
GOLD, tenendo conto della storia clinica del paziente per inferiore sinistro, film fluido pleurico basale bilaterale;
individuare la più idonea terapia del caso. bronchiectasie. Il quadro clinico-radiologico giustifi-
cava un trattamento con drenaggio endopleurico, ri-
Parole chiave mosso alla dimissione, mantenendo la terapia inalatoria
BPCO, Indacaterolo/Glicopirronio, Pneumotorace in atto.

XXXIII
MRM
Casi clinici

denza di un punteggio di 3/4 con compromissione della

qualità di vita del paziente negli ultimi mesi.
Una consulenza cardiologica con ecocardiografia
escludeva compromissioni di natura cardiaca.
Tenuto conto quindi della non evidenza di elementi
di acuzie e dei sintomi respiratori in progressione nono-
stante la terapia con indacaterolo in monosomministra-
zione, si optava per uno step-up di terapia con LABA/
LAMA al posto del LABA, mediante l’introduzione in
terapia dell’associazione fissa indacaterolo/glicopirronio
85/43 mcg, in singola inalazione giornaliera; in aggiunta
veniva indicata una terapia mucolitica per la gestione
delle bronchiectasie.
Veniva fissato un nuovo appuntamento di controllo a
1 mese.
Al controllo dopo 1 mese di terapia con LABA/LAMA
il paziente manifestava un miglioramento complessivo
della dispnea. Al questionario mMRC il paziente totaliz-
zava un punteggio di 1/4, in riduzione rispetto alla pre-
cedente valutazione (3/4).
Veniva pertanto consigliata la continuazione della
duplice terapia broncodilatatoria di associazione con un
nuovo controllo a 2 mesi, nel quale verrà anche rivalutata
la funzionalità polmonare mediante una nuova spirome-
Figura 1 Spirometria del paziente pre-PNX. tria di controllo.

Nell’arco delle settimane successive all’episodio acuto DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

il paziente aveva manifestato un peggioramento della sin- Nel caso clinico presentato, il paziente, affetto da BPCO
tomatologia respiratoria ingravescente e, in diverse oc- e già in terapia con indacaterolo in monosomministra-
casioni, era stato trattato con antibioticoterapia e terapia zione giornaliera, dopo un episodio di PNX trattato con
corticosteroidea per os in brevi cicli, con miglioramenti successo con drenaggio endopleurico lamentava un gra-
solo parziali e temporanei della sintomatologia dispnoica duale e progressivo peggioramento della sintomatologia
che aveva assunto nel suo peggioramento un carattere di dispnoica.
cronicità. Secondo le attuali raccomandazioni GOLD, infatti,
Alla visita clinica, il paziente si presentava modica- per il paziente in stadio B (punteggio mMRC > 2 in as-
mente dispnoico per sforzi di lieve entità, con SpO2 a senza di significativi episodi di riacutizzazione) è indi-
riposo di 96% e FC di 80 bpm. cata una terapia con singolo broncodilatatore, LABA
All’esame obiettivo toracico gli emitoraci erano ipo- o LAMA, come era in atto per il paziente descritto nel
mobili, con FVT nella norma, Suono chiaro polmonare caso clinico.
in tutti gli ambiti e MV diffusamente ridotto, con crepi- Alla rivalutazione successiva, tuttavia, in caso di per-
tazioni fini bi-basali fisse. sistenza della dispnea, è indicato uno step-up di tera-
La vicinanza temporale con l’episodio di PNX e con pia, aggiungendo al singolo farmaco inalatorio (LABA o
il trattamento chirurgico sconsigliava al momento della LAMA) un secondo broncodilatatore di classe differente,
visita l’immediata ripetizione dell’esame spirometrico. in special modo quando il numero di eosinofili circolanti
Dagli esami ematochimici esibiti non si rilevavano è inferiore a 100.
anomalie significative e l’emocromo era nella norma, non La storia recente di PNX nel caso clinico in oggetto
rilevandosi eosinofilia. costituiva un fattore confondente nell’ambito dell’arco
Alla TC torace senza mdc si evidenziavano polmoni a temporale della sintomatologia respiratoria del paziente e
parete con risoluzione anche dell’enfisema sottocutaneo; la sospensione del farmaco LABA in uso, sostituito dalla
esiti fibrotici in entrambi gli ambiti polmonari; ispessi- duplice co-formulazione LABA/LAMA (indacaterolo/
mento pleurico anche calcifico in sede basale bilaterale; glicopirronio) ha portato a un effettivo miglioramento
bronchiectasie. della dispnea e della qualità di vita del paziente, come in-
Esclusa l’ipotesi di una recrudescenza del PNX, il pa- dicato anche dal questionario mMRC che ha evidenziato
ziente veniva rivalutato al questionario mMRC con evi- un calo del punteggio riportato.

XXXIV
MRM
Casi clinici

L’esperienza del caso clinico riportato suggerisce la ne- identificare il profilo di terapia più adeguato personaliz-
cessità di un’attenta valutazione clinica periodica sempre zandolo sul singolo paziente.
necessaria nel paziente affetto da BPCO – poiché il grado
di patologia può modificarsi nel corso del tempo ren- Conflitto di interessi
dendo necessario un adeguamento della terapia – e un’a- L’autore dichiara l’assenza di conflitti di interessi con il
nalisi accurata delle comorbilità, escludendo mediante caso clinico presentato.
gli esami necessari quelle confondenti o non pertinenti
all’attuale condizione respiratoria del paziente in esame. Bibliografia consigliata
È quindi consigliabile indicare controlli di follow up www.goldcopd.it/traduzione-documenti-gold-2021/ https://goldcopd.it/wp-con-
ravvicinati soprattutto nelle prime fasi di terapia, per tent/uploads/materiali/2019/GOLD_Pocket_2019.pdf

Miglioramento clinico e funzionale in paziente con iniziale scarsa

risposta al broncodilatatore LAMA dopo trattamento con doppia
broncodilatazione LABA/LAMA
Mauro Taccola
Ambulatorio Pneumologico U.O. Medicina Setting 1, Ospedale Lotti, Pontedera, (PI), Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO con vitamina D, cifoscoliosi idiopatica progressiva per cui

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è è portatrice di busto da circa un anno.
una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratte- Giungeva in osservazione alla visita ambulatoriale
rizzata da persistenti sintomi respiratori e da limita- circa 18 mesi fa riferendo una sintomatologia caratte-
zione al flusso aereo, che è dovuta ad alterazioni delle rizzata da dispnea per sforzi modici (di grado 3 secondo
vie aeree e/o degli alveoli polmonari solitamente cau- la scala MRC) e lieve tosse ed espettorato. Riferiva di
sate da una significativa esposizione a particelle nocive essere già stata visitata dal curante che le aveva posto
o gas. Il principale fattore di rischio per la BPCO è il diagnosi di probabile BPCO e prescritto terapia con gli-
fumo di sigaretta inalato, ma possono contribuire altre copirronio che la paziente assumeva riscontrando però
esposizioni ambientali, come quella del fumo dei bio- poco miglioramento, con utilizzo di SABA al bisogno.
combustibili e quella dovuta all’inquinamento atmo- L’esame obiettivo toracico evidenziava un rumore respi-
sferico. Per la conferma della diagnosi viene utilizzata ratorio ridotto su tutto l’ambito e lievi ronchi.
principalmente la spirometria che mostra un’ostruzione Eseguiva una spirometria globale: sindrome ostrut-
al flusso aereo non reversibile, o parzialmente reversi- tiva di grado moderato con parziale reversibilità dopo
bile ai broncodilatatori. La terapia con broncodilatatori β2-stimolanti (400 mcg di salbutamolo) (Tabella 1).
è la più indicata per il trattamento sintomatico della DLCO: lieve riduzione del CO.
malattia. Altri esami: eosinofili ematici 240 cellule/mcL, prick
test per inalanti: negativi; SpO2 96% in aria ambiente.
Parole chiave RX torace: non addensamenti pleuroparenchimali.
BPCO, Broncodilatatore Cuore nei limiti.
Secondo le raccomandazioni GOLD, in tale visita
CASO CLINICO alla paziente veniva posta diagnosi di BPCO di grado
Paziente di anni 61, di sesso femminile, (h 170 cm, peso GOLD B. Già in terapia con glicopirronio si proponeva
58 kg, BMI 20,07), collaboratrice domestica, fumatrice lo step-up alla co-formulazione indacaterolo/glicopir-
di circa 10 sigarette/die dall’età di 20 anni, non riferisce ronio (110/50 mcg) e raccomandata l’astensione com-
allergia a farmaci (ma evita comunque farmaci con de- pleta dal fumo.
rivati da ananas). Riferisce pregressa appendicectomia, Dopo sei mesi la paziente tornava a visita di controllo
pregresso intervento di alluce valgo, operata di ernia epi- ambulatoriale. Riferiva di avere sospeso il fumo di siga-
gastrica e di ernia inguinale destra; osteoporosi trattata retta e di avere avuto un netto miglioramento della di-

XXXV
MRM
Casi clinici

Tabella 1 Risultati di spirometria, SatO2 in aria Tabella 2 Risultati di spirometria, SatO2 in aria
ambiente e valutazione dei sintomi al momento ambiente e valutazione dei sintomi dopo tre mesi
della diagnosi. di terapia con doppia broncodilatazione.
Al momento della diagnosi Visita di controllo dopo 3 mesi
VC (L) 2,23 (95% del predetto) VC (L) 2,56 (109% del predetto)
FVC (L) 2,16 (92% pred.) FVC (L) 2,53 (108% pred.)
FEV1 (L/sec) 1,41 (72% pred.) FEV1 (L/sec) 1,72 (88% pred.)
FEV1/FVC (%) 65 FEV1/FVC (%) 67%
RV (L) 1,70 (97% pred.) RV (L) 1,68 (96% pred.)
SpO2 96 % SpO2 97%
mMRC 3 mMRC 1

spnea e la riduzione dei sintomi respiratori (dispnea di due broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione
grado 1 secondo la scala MRC). Nessuna riacutizzazione. piuttosto che incrementare il dosaggio di un solo bronco-
L’esame obiettivo stavolta evidenziava un rumore respi- dilatatore, riducendo il rischio di effetti collaterali.
ratorio lievemente ridotto, non rumori aggiunti. Si ripe- La terapia inalatoria combinata costituita da β2-ago-
teva una spirometria globale in cui si refertava sindrome nisti adrenergici a lunga durata d’azione (LABA) e an-
ostruttiva di grado lieve; DLCO: lieve riduzione del CO. tagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA)
SpO2 97% in aria ambiente (vedi Tabella 2). consente, tramite l’utilizzo di farmaci con azione com-
Era verificato inoltre il corretto utilizzo del device ina- plementare e sinergica, di portare al massimo l’efficacia
latorio. in termini di broncodilatazione e miglioramento dei sin-
La paziente veniva pertanto invitata a proseguire la tomi.
terapia inalatoria impostata e le venivano programmati
ulteriori regolari controlli di follow up. CONCLUSIONI
La terapia con LABA/LAMA ha consentito in breve
DISCUSSIONE tempo di ottenere una migliore performance respiratoria
Il caso clinico presentato è quello di una paziente, già in- con miglioramento dei parametri respiratori e riduzione
quadrata in modo parziale dal medico curante che, non della dispnea riferita dal paziente.
disponendo di spirometro, si era limitato, giustamente,
alla definizione di probabile BPCO, aveva prescritto su Conflitto d’interessi
base empirica l’utilizzo di un solo broncodilatatore e ri- L’autore dichiara di non avere conflitto di interesse.
chiesto la sospensione del fumo.
La prima visita in ambulatorio pneumologico permet- Bibliografia consigliata
teva, tramite l’esecuzione della spirometria, di porre la • Gold Pocket Guide 2021: strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la pre-
diagnosi esplicita di BPCO. Veniva quindi raccomandato venzione della BPCO.

alla paziente la sospensione del fumo e potenziata la te-

• Rossi A, Zanardi E, Poletti V, Cazzola M. Clinical role of dual bronochodilatation
vith an indacaterol- glicopyrronium combination in the management of COPD:
rapia farmacologica broncodilatatrice. its impact on patient-related outcomes and quality of life. Int J Chron Obstruc
La broncodilatazione rappresenta la priorità nella Pulmon Dis 2015;10:1383-92.

terapia farmacologica della BPCO. I farmaci broncodi-

• Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, et al. Dual
bronchodilatation with QVA 149 versus single broncodilatation therapy: the
latatori a lunga durata d’azione, somministrati per via SHINE study. Eur Resp J 2013;42(6):1484-94.
inalatoria, costituiscono la prima scelta per la terapia • Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M, Wang L, et al. LANTERN: a ran-
domized study of QVA149 versus salmeterol/ fluticasone combination in patients
regolare della BPCO in fase di stabilità. Si può iniziare with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:105-26.
la terapia con un solo farmaco broncodilatatore, ma se • Cazzola M, Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting
non si ottengono i risultati voluti, si può incrementare la beta2 – agonists and muscarinic antagonists in COPD. Pulm Pharmacol Ther
2010;23(4):257-67.
risposta broncodilatatrice tramite la somministrazione di

XXXVI
MRM
Casi clinici

Impiego della doppia broncodilatazione nel trattamento della BPCO:

una scelta “patient-oriented”
Francesco Tartamella
Ambulatorio di Pneumologia Territoriale, Azienda Sanitaria Provinciale ASP 9 di Trapani, Trapani, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO giuntivo attraverso l’impiego di terapie combinate come

La BPCO rappresenta una delle principali sfide in termini la doppia broncodilatazione (LABA/LAMA), i bronco-
di sanità pubblica globale. L’eterogeneità della patologia e dilatatori con corticosteroidi (ICS/LABA) fino a triple
la varietà del ventaglio terapeutico impongono al clinico terapie congiunte (ICS/LABA/LAMA). Per orientarsi
un’analisi fenotipica del paziente attraverso un’attenta attraverso le svariate scelte terapeutiche il clinico deve
selezione e un corretto inquadramento cui far seguire operare un’attenta selezione del paziente; a tal proposito
l’adozione della migliore terapia. Il conseguimento degli le raccomandazioni internazionali GOLD sulla gestione
obiettivi raggiungibili in questa patologia passa princi- della patologia forniscono un valido algoritmo terapeu-
palmente attraverso l’impiego farmaci broncodilatatori tico accoppiando il corretto livello di trattamento alle ca-
long-acting che pertanto vanno considerati il cardine del ratteristiche clinico-anamnestiche del paziente e rimo-
trattamento farmacologico; l’evidenza scientifica induce dulando la complessità della terapia in base alla risposta
sempre più a limitare l’utilizzo indiscriminato degli ste- nel follow up.
roidi inalatori, ma a riservarli a cluster di pazienti mag- Si espone un caso clinico in real-life esemplificativo di
giormente responsivi. Si espone un caso clinico che con- come l’adozione di una terapia inalatoria non orientata
sente di porre l’attenzione sulla corretta fenotipizzazione sulle caratteristiche del paziente, possa limitare il rag-
del soggetto BPCO a cui destinare il miglior trattamento giungimento degli obiettivi clinici del trattamento se non
rappresentato, in questo specifico caso, dalla doppia addirittura favorire lo sviluppo di complicanze evitabili.
broncodilatazione indacaterolo/glicopirronio.
CASO CLINICO
Parole chiave Trattasi di uomo di 65 anni forte fumatore fin dall’ado-
Doppia broncodilatazione, Fenotipo BPCO, Indacate- lescenza (68 pack/yers); in anamnesi: ipertensione arte-
rolo/Glicopirronio riosa in terapia con ACE-inibitori e dislipidemia in tratta-
mento con statine. Riferita modesta tosse non produttiva
INTRODUZIONE da epoca imprecisata; da alcuni anni accusa una sintoma-
I dati di prevalenza della BPCO a livello mondiale la ren- tologia dispnoica da sforzo a carattere ingravescente che,
dono una delle principali sfide in termini di sanità pub- nell’ultimo anno, compare anche dopo circa 80-100 m
blica (cfr. Lozano et al.). Il precoce inquadramento e la di marcia in pianura costringendolo alla sosta (MRC 3).
corretta gestione globale della patologia costituiscono Buona la saturazione in aria ambiente (SpO2 96%).
il fondamento ineludibile nell’ottica del raggiungimento L’esame spirometrico conferma l’ipotesi diagnostica di
di un’adeguata gestione clinica e del contenimento della BPCO evidenziando un’ostruzione grave non modifica-
spesa sanitaria. bile al test broncodinamico (GOLD B). Su indicazione del
Nelle ultime due decadi il trattamento farmacologico medico di famiglia viene impostata terapia inalatoria con
inalatorio di questi pazienti ha conosciuto una significa- glicopirronio 44 mcg/die e avviso di smettere di fumare.
tiva rimodulazione; è ormai risaputo che la terapia ina- Al controllo trimestrale il paziente presenta solo un di-
latoria con broncodilatatori ad azione prolungata anti- screto miglioramento della dispnea e non ha presentato
colinergici (LAMA) o β2-stimolanti (LABA) costituisce riacutizzazioni. Per il persistere della sintomatologia su
il trattamento di scelta nella cura della maggioranza dei indicazione medica si decide di interrompere il LAMA
pazienti. Negli anni inoltre si è passati attraverso l’abban- e optare per un trattamento combinato ICS/LABA che il
dono di una strategia basata sull’impiego indiscriminato paziente praticherà per l’anno successivo.
dei corticosteroidi inalatori (ICS) a una nuova visione che A distanza di circa un anno esegue un controllo spe-
li riserva unicamente ad alcuni pazienti “target” maggior- cialistico pneumologico: Il paziente riferisce che, du-
mente responsivi. rante i mesi di trattamento, la scarsa tolleranza all’eser-
Per i soggetti in trattamento con singolo broncodilata- cizio fisico e la sintomatologia dispnoica intensa si sono
tore che continuano a presentare dispnea e/o riacutizza- mantenute pressoché immodificate. Per via della scarsa
zioni è possibile ormai ottenere un beneficio clinico ag- efficacia della terapia il paziente ammette inoltre un’a-

XXXVII
MRM
Casi clinici

Parametri Teorico Attuale % Teorico

FVC 4,44 2,88 65%
FEV1 3,48 1,15 37%
FEV1/FVC 76 39 52%
PEF 8,58 2,32 27%
FEF25-75 3,57 0,59 17%

TLC 6,83 7,35 108%

RV 2,30 4,22 183%

RV/TLC 36 57 160%

Figura 2 TC Torace: evidenti aree di enfisema centrolo-

bulare prevalente ai lobi superiori.

DISCUSSIONE
L’eterogeneità della BPCO presuppone un’attenta va-
lutazione del paziente che passa attraverso un corretto
inquadramento oggi spesso indicato come fenotipizza-
Figura 1 Parametri di funzionalità respiratoria. zione. Fortunatamente l’armamentario terapeutico at-
tualmente in possesso del clinico è sempre più variegato
derenza intermittente al trattamento; in aggiunta docu- e appare ormai evidente come le diverse terapie inalatorie
menta un episodio febbrile da focolaio broncopneumo- non siano applicabili indiscriminatamente in tutte le ti-
nico, RX-confermato, di lieve entità, risolto a domicilio pologie di pazienti. Storicamente sono stati identificati
tramite terapia antibiotica con amoxicillina. La valuta- due principali fenotipi tornati recentemente alla ribalta:
zione funzionale completa conferma l’ostruzione grave 1. l’enfisematoso o pink-puffer;
associata a segni di intrappolamento aereo (Figura 1); 2. il bronchitico cronico o blue-bloater.
vengono eseguite RX e TC Torace con evidenza di lesioni Sulla base dell’evidenza clinica negli ultimi anni sono
da enfisema polmonare centrolobulare con prevalenza stati aggiunti ulteriori fenotipi quali il frequente riacu-
ai lobi superiori (Figura 2); nella norma la valutazione tizzatore (> 2/anno), il rapido declinatore, il fenotipo
ematochimica (eosinofili 82 cell/µL). Il paziente viene in- infiammatorio, il fenotipo simil-asmatico (ACOS), il
quadrato quale fenotipo enfisematoso-dispnoico con ca- fenotipo con multiple comorbilità, ecc. (cfr. Siafakas et
ratteristiche di bassa probabilità di risposta agli ICS (non al.). C’è da sottolineare come le varie raccomandazioni
riacutizzazioni, bassi eosinofili, polmoniti precedenti); non concordino sul riconoscimento dei diversi fenotipi
viene pertanto prescritta doppia broncodilatazione con (Tabella 1); soltanto l’aspetto riacutizzatore e quello di-
indacaterenolo/glicopirronio. spnoico, per esempio, sono stati presi in considerazione
Al controllo semestrale il paziente manifesta un si- nella fenotipizzazione ABCD relativa alle raccomanda-
gnificativo miglioramento sintomatologico obiettivabile zioni GOLD universalmente riconosciute.
(MRC 2) accoppiato a miglioramento funzionale in par- Nel caso clinico in questione, sulla base dei dati clini-
ticolare inerente la FCV come da verosimili fenomeni di co-anamnestici e radiologici era possibile inquadrare il
desufflazione (FCV 3,81 = + 930 ml); continua a non pre- paziente quale dispnoico-enfisematoso; dalla letteratura
sentare riacutizzazioni. Viene posta indicazione a pro- appare evidente come per questa categoria di pazienti il
seguire l’attuale terapia inalatoria, a praticare la vaccina- miglior trattamento sia basato sull’impiego dei bronco-
zione antinfluenzale e antipneumococcica e a inserirsi in dilatatori long-acting come correttamente è stato fatto
un programma di riabilitazione respiratoria. inizialmente, in questo caso tramite impiego di glico-

XXXVIII
MRM
Casi clinici

Tabella 1 Fenotipi BPCO.

Storici Maggiormente riconosciuti Emergenti
• Blue-Bloated • Bronchitico cronico • Rapido declinatore
• Pink-Puffer • Enfisematoso • Overlap asma-BPCO
• Frequente riacutizzatore • Infiammatorio
• Comorbilità-sistemico

pirronio. Sono ormai diversi gli studi che dimostrato la rebbe maggiore con l’impiego del fluticasone (cfr. Singh
superiorità della monoterapia broncodilatatrice rispetto et al.). A tal proposito sono stati identificati secondo le
al placebo nel migliorare la sintomatologia e la capacità raccomandazioni GOLD alcuni fattori di rischio per in-
fisica del paziente (cfr. D’Urzo et al. e Donohue et al.). sorgenza di polmonite quali: grave dispnea MRC, BMI <
Nel trattamento della sintomatologia non esistono evi- 25, storia di polmoniti pregresse, grave limitazione del
denze di superiorità tra LAMA o LABA per cui la scelta flusso aereo e l’abitudine al fumo. Recentemente inoltre
può derivare da svariati fattori quali: preferenza del de- è stato altresì posto l’accento sulla valutazione dell’eosi-
vice, migliore sensazione del paziente, comorbilità, ecc. nofila ematica quale utile e semplice indice predittivo di
Qualora dopo una congruo periodo di osservazione e risposta agli ICS con massimo beneficio nei pazienti con
di comprovata aderenza al trattamento persista ancora valori superiori a 300 cell/µL.
una significativa dispnea, la migliore strategia per que- In accordo con le raccomandazioni GOLD l’aggiunta
sta tipologia di paziente dispnoico-non riacutizzante è di ICS andrebbe presa in considerazione nei soggetti che
rappresentata dalla doppia broncodilatazione LABA/ continuano a riacutizzare nonostante la terapia con sin-
LAMA; consolidati lavori in letteratura documentano la gola o doppia broncodilatazione, soprattutto se presente
superiorità della doppia broncodilatazione rispetto alla eosinofilia e/o concomitante asma; qualora l’aggiunta di
monoterapia su svariati fattori (dispnea, tolleranza fisica, ICS alla terapia non apporti il beneficio atteso, sarebbe
funzionalità respiratoria, riacutizzazioni) (cfr. Bateman buona pratica sospenderne l’utilizzo senza rischio di de-
et al. e Mahler et al.). Nello studio CRYSTAL lo switch terioramento clinico o riacutizzazione, come dimostrato
a indacaterolo/glicopirronio comportava un significativo recentemente in diversi trial (cfr. Magnussen et al.).
miglioramento, in termini di sintomi e funzionalità pol-
monare, rispetto alle singole molecole o a ICS/LABA. CONCLUSIONI
Nel nostro caso clinico l’aggiunta di ICS al broncodi- La BPCO rappresenta una patologia complessa ed etero-
latatore in un paziente a bassa probabilità di risposta agli genea; nell’epoca della medicina personalizzata si impone
steroidi (non riacutizzazione, non bronchitico e con bassi una attenta valutazione delle caratteristiche del paziente
livelli di eosinofili) rappresenta un abbaglio metodologico mirata all’identificazione del corretto fenotipo a cui poter
che non solo allontana il raggiungimento dei goal tera- accoppiare il miglior trattamento possibile al fine di ot-
peutici, ma espone il paziente a possibili effetti indeside- timizzare i risultati in termini clinici e prognostici. Con-
rati evitabili. La maggiore efficacia della doppia broncodi- trariamente ai passati decenni, è tempo di considerare
latazione con indacaterolo/glicopirronio/rispetto a ICS/ gli ICS quale terapia aggiuntiva da riservare unicamente
LABA in questa categoria di pazienti trova il fondamento a cluster di pazienti maggiormente responsivi; il conse-
verosimilmente nel miglior effetto desufflante a cui con- guimento degli obiettivi raggiungibili in questa patologia
segue notoriamente un miglioramento soggettivo della passa principalmente attraverso l’impiego della mono o
dispnea e un aumento della tolleranza all’esercizio fisico. duplice broncodilatazione che pertanto va considerata il
Inoltre, argomentando sulle complicanze della terapia, è cardine del trattamento farmacologico della malattia.
nota l’associazione tra impiego di ICS e incrementato ri-
schio di polmoniti, come per prima osservata nello studio Conflitti di interessi
TORCH (cfr. Calverley et al.); successivi trial e metanalisi L’autore non presenta alcun conflitto di interesse da di-
hanno poi consolidato questa associazione che sembre- chiarare.

XXXIX
MRM
Casi clinici

BPCO di fenotipo enfisematoso grave: massimizzare la broncodilatazione

desufflando
Piero Visaggi
Specialista in malattie dell’appparato respiratorio e tisiologia, Bari, Italia
Email address: [email protected]

RIASSUNTO 38% del predetto; emocromo senza ipereosinofilia (0,1 x

Riportiamo il caso di una paziente BPCO GOLD D stadio 10^3 /ul).
4, di 74 anni, ex fumatrice, affetta da ipertensione arte- L’esito della visita cardiologica eseguita prima dell’at-
riosa e in trattamento con terapia ICS/LABA. Si regi- tuale visita pneumologica non mostra segni di scom-
strano 3 riacutizzazioni moderate nell’ultimo anno e una penso cardiocircolatorio, mentre la spirometria semplice
dispnea in incremento. La RX torace evidenzia enfisema risulta con FEV1 37% pred., a seguito della quale le è stata
diffuso, mentre la spirometria globale con esame pleti- consigliata rivalutazione pneumologica (Figura 1).
smografico mostra un’ostruzione grave. Dopo lo switch Viene dunque avviata a spirometria globale con esame
terapeutico da ICS/LABA a LABA/LAMA (indacaterolo/ pletismografico (ostruzione grave con notevole incre-
glicopirronio) al follow up a due mesi si riscontra l’as- mento del VR 245 % pred. e delle resistenze 185,3 %
senza di dispnea a riposo, il miglioramento del tono mu- pred.) (Figure 2 e 3).
scolare, oltre all’assenza di riacutizzazioni, senza ricorso Si decide di sostituire la terapia di ICS/LABA, inse-
a salbutamolo o corticosteroidi per os. rendo indacaterolo/glicopirronio unum in die al mattino,
NAC, integratori per il tono muscolare e viene suggerita
Parole chiave la riabilitazione respiratoria.
BPCO, Dispnea, Fenotipo enfisematoso La paziente ha eseguito la terapia come prescritto oltre
alla riabilitazione respiratoria domiciliare con personal
CASO CLINICO trainer.
Paziente donna. di anni 74. peso 53 kg altezza 158 cm, ex Torna a controllo dopo due mesi.
fumatrice (20 pack/years). All’E.O. si riscontrano i seguenti risultati: non dispnea
a riposo, tono muscolare migliorato con aspetto meno
Anamnesi sofferente. Respiro più presente all’auscultazione con
La paziente riferisce appetito scarso, alvo stitico, sonno miglioramento dell’espirium. SpO2 94% mMRC grado 3.
regolare e anamnesi negativa per allergie. Spirometria globale con FEV1 41% pred. e VR 144 pred.
Affetta da ipertensione arteriosa in trattamento, segue In aggiunta, la paziente riferisce il miglioramento della
terapia domiciliare con bisoprololo 2,5 die, furosemide qualità di vita. Si registra l’assenza di riacutizzazioni
251 cp, lercadipina 1 cp, salmeterolo/fluticasone diskus nell’ultimo periodo, senza ricorso a salbutamolo o cor-
50/500 ogni 12 ore. ticosteroidi per os.
Nell’ultimo anno si sono verificate 3 riacutizzazioni
moderate di BPCO con necessità di terapia antibiotica DISCUSSIONE
con rocefin 1 grammo per 7 giorni e deltacortene 25 mg Il caso in oggetto è paradigmatico di come sia necessario
a scalare per 10 giorni. mMRC grado 4. Classificazione desufflare i pazienti in maniera corretta più con l’associa-
GOLD D (IV stadio GOLD). zione LABA/LAMA che con il trattamento ICS/LABA,
La paziente si è rivolta alla nostra attenzione per incre- se tutti i segni clinici e strumentali indirizzano verso una
mento della dispnea nonostante la terapia ICS/LABA e il BPCO di fenotipo enfisematoso grave. D’altro canto, la
ricorso anche al salbutamolo e OCS, e dopo aver escluso netta diminuzione del volume residuo dopo due mesi di
problematiche cardiologiche. trattamento con la terapia con la co-formulazione inda-
All’esame obiettivo (EO): paziente dispnoica, respira caterolo/ glicopirronio correla con la ridotta dispnea e
a labbra socchiuse, pannicolo adiposo assente, sarcope- il miglioramento, seppur lieve, del mMRC. Viceversa il
nia evidente. SpO2 (aria ambiente) 91%, respiro ridotto FEV1 non ha subito sostanziali variazioni.
su tutto l’ambito con espirium prolungato. suono ples-
sico iperfonetico toni cardiaci parafonici FC 70m/m, FR CONCLUSIONI
22/m, PA 110/75 mmHg La più ovvia deduzione è che non sempre è necessario
La paziente mostra in allegato anche una RX torace l’ICS nei pazienti a prevalenza enfisematosa bronchitici
con evidenza di enfisema diffuso e spirometria con FEV1 cronici, ma l’obiettivo è quello di massimizzare la bron-

XL
MRM
Casi clinici

Figura 1 Spirometria semplice eseguita dal cardiologo.

XLI
MRM
Casi clinici

Figura 2 Pletismografia corporea.

XLII
MRM
Casi clinici

Figura 3 Spirometria globale.

XLIII
MRM
Casi clinici

codilatazione desufflando il più possibile. I broncodila-

tatori sono la spina dorsale nel trattamento della BPCO
e pertanto vanno prescritti con personalizzazione della
terapia in base al paziente.

Conflitto d’interessi
L’autore dichiara di non avere conflitti d’interesse.

Bibliografia consigliata
• Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, et
al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the
dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium
(SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med
2013;1(3):199-209.
• Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, et al. Dual
bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE
study. Eur Respir J 2013;42(6):1484-94.
• Global Strategy for The Diagnosis, Managemente and Prevention of COPD. (GOLD
2021).
• Criee CP, Kardos P, Vogelmeier C, Buhl R, Lossi NS, Mailander C, et al. Are There
Gender Differences In COPD? Two-Year Follow-Up of Patients in the Real-Life.
DACCORD Cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:A1754.
• Lisspers K, Larsson K, Jansson C, Ställberg B, Tsiligianni I, Gutzwiller FS, et al. Gender
And Economic Aspects of COPD in A Swedish Cohort: The Arctic Study. Eur Respir
J. 2017;50:Pa932.
• Han Mk, Postma D, Mannino DM, Giardino ND, Buist S, Curtis Jl, et al. Gender and
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Why It Matters. Am J Respir Crit Care Med
2007;176:1179-84.

Figura 4 Emogasanalisi.

XLIV
MRM
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Xoterna Breezhaler 85 microgrammi/43 microgrammi, polvere per inalazione, capsule rigide 2.
COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ciascuna capsula contiene 143 microgrammi di indacaterolo maleato, equivalente a 110
microgrammi di indacaterolo e 63 microgrammi di glicopirronio bromuro, equivalenti a 50 microgrammi di glicopirronio. Ciascuna dose erogata
(la dose rilasciata dal boccaglio dell’inalatore) contiene 110 microgrammi di indacaterolo maleato equivalente a 85 microgrammi di indacaterolo
e 54 microgrammi di glicopirronio bromuro, equivalenti a 43 microgrammi di glicopirronio. Eccipiente(i) con effetti noti Ciascuna capsula
contiene 23,5 mg di lattosio (come monoidrato). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Polvere
per inalazione, capsula rigida (polvere per inalazione). Capsule con testa trasparente gialla e corpo trasparente incolore, contenenti una polvere
da bianca a quasi bianca, con il codice prodotto “IGP110.50” stampato in blu sotto due bande blu sul corpo e il logo aziendale ( ) stampato in
nero sulla testa. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Xoterna Breezhaler è indicato come terapia broncodilatatrice di
mantenimento per alleviare i sintomi in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). 4.2 Posologia e modo di
somministrazione Posologia La dose raccomandata è l’inalazione del contenuto di una capsula una volta al giorno, usando l’inalatore Xoterna
Breezhaler. Si raccomanda la somministrazione di Xoterna Breezhaler ogni giorno, alla stessa ora. Se è stata dimenticata una dose, la dose
successiva deve essere presa il più presto possibile, nello stesso giorno. I pazienti devono essere istruiti a non assumere più di una dose al
giorno. Popolazioni speciali Anziani Xoterna Breezhaler può essere usato alla dose raccomandata nei pazienti anziani (età uguale o superiore a
75 anni). Compromissione renale Alla dose raccomandata Xoterna Breezhaler può essere usato nei pazienti con compromissione renale da lieve
a moderata. Nei pazienti con grave compromissione renale o malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi deve essere usato solo se
i benefici attesi superano i rischi potenziali (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Compromissione epatica Alla dose raccomandata Xoterna Breezhaler
può essere usato nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata. Non sono disponibili dati sull’uso di Xoterna Breezhaler nei
pazienti con compromissione epatica grave, in questi pazienti si deve pertanto osservare cautela (vedere paragrafo 5.2). Popolazione pediatrica
Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Xoterna Breezhaler nella BPCO nella popolazione pediatrica (età inferiore a 18 anni). La
sicurezza e l’efficacia di Xoterna Breezhaler nei bambini non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione
Esclusivamente per uso inalatorio. Le capsule non devono essere ingerite. Le capsule devono essere somministrate utilizzando esclusivamente
l’inalatore Xoterna Breezhaler (vedere paragrafo 6.6). Deve essere utilizzato l’inalatore fornito con ciascuna nuova prescrizione. I pazienti devono
essere istruiti su come assumere correttamente il medicinale. Ai pazienti che non avvertono un miglioramento della respirazione si deve
chiedere se assumono il medicinale per deglutizione piuttosto che per inalazione. Per le istruzioni sull’uso del medicinale prima della
somministrazione, vedere paragrafo 6.6. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al
paragrafo 6.1. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Xoterna Breezhaler non deve essere somministrato in concomitanza a medicinali
contenenti altri agonisti beta-adrenergici a lunga durata d’azione o altri antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione, i gruppi farmacoterapeutici
ai quali appartengono i componenti di Xoterna Breezhaler (vedere paragrafo 4.5). Asma Xoterna Breezhaler non deve essere usato nel trattamento
dell’asma a causa dell’assenza di dati in questa indicazione. Gli agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d’azione possono aumentare il rischio
di eventi avversi gravi correlati all’asma, inclusa morte correlata all’asma, quando usati per il trattamento dell’asma. Non deve essere usato in
caso di episodi acuti Xoterna Breezhaler non è indicato nel trattamento di episodi acuti di broncospasmo. Ipersensibilità Dopo la somministrazione
di indacaterolo o glicopirronio, i principi attivi di Xoterna Breezhaler, sono state segnalate reazioni di ipersensibilità immediata. Se si verificano
segni che suggeriscono reazioni allergiche, in particolare angioedema (difficoltà a respirare o deglutire, gonfiore della lingua, delle labbra e del
viso), orticaria o eruzione cutanea, il trattamento deve essere sospeso immediatamente e deve essere istituita una terapia alternativa.
Broncospasmo paradosso La somministrazione di Xoterna Breezhaler può provocare broncospasmo paradosso, che può essere pericoloso per
la vita. Se questo si verifica, Xoterna Breezhaler deve essere sospeso immediatamente e deve essere istituita una terapia alternativa. Effetti
anticolinergici correlati al glicopirronio Glaucoma ad angolo chiuso Non ci sono dati disponibili nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso,
pertanto Xoterna Breezhaler deve essere usato con cautela in questi pazienti. I pazienti devono essere informati sui segni e i sintomi del
glaucoma acuto ad angolo chiuso e devono essere informati di interrompere l’uso di Xoterna Breezhaler se si manifesta uno qualsiasi di questi
segni o sintomi. Ritenzione urinaria Non sono disponibili dati in pazienti con ritenzione urinaria, pertanto Xoterna Breezhaler deve essere usato
con cautela in questi pazienti. Pazienti con grave compromissione renale È stato osservato un moderato aumento medio dell’esposizione totale
sistemica (AUClast) al glicopirronio, fino a 1,4 volte, nei soggetti con compromissione renale lieve e moderata e un aumento fino a 2,2 volte nei
soggetti con grave compromissione renale e con malattia renale allo stadio terminale. Nei pazienti con grave compromissione renale (velocità
di filtrazione glomerulare calcolata inferiore a 30 ml/min/1,73 m2), compresi quelli con malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi,
Xoterna Breezhaler deve essere utilizzato solo se il beneficio atteso supera il rischio potenziale (vedere paragrafo 5.2). Questi pazienti devono
essere strettamente controllati per potenziali reazioni avverse. Effetti cardiovascolari Xoterna Breezhaler deve essere utilizzato con cautela in
pazienti con disturbi cardiovascolari (coronaropatia, infarto miocardico acuto, aritmie cardiache, ipertensione). Gli agonisti beta2-adrenergici
possono produrre in alcuni pazienti un effetto cardiovascolare clinicamente significativo, come evidenziato da incrementi di frequenza cardiaca,
pressione arteriosa e/o altri sintomi. Qualora questi effetti occorrano con questo medicinale, può essere necessario interrompere il trattamento.
È stato inoltre riportato che gli agonisti beta-adrenergici inducono modifiche elettrocardiografiche, come appiattimento dell’onda T,
prolungamento dell’intervallo QT e depressione del segmento ST, sebbene il significato clinico di queste osservazioni non sia noto. Pertanto, gli
agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d’azione (LABA) o i prodotti di associazione contenenti LABA come Xoterna Breezhaler devono essere
usati con cautela nei pazienti con noto o sospetto prolungamento dell’intervallo QT o trattati con medicinali che influenzano l’intervallo QT.
Pazienti con cardiopatia ischemica instabile, insufficienza ventricolare sinistra, storia d’infarto miocardico, aritmia (eccetto la fibrillazione atriale
cronica stabile), storia di sindrome del QT lungo o il cui QTc (metodo Fridericia) era prolungato (>450 ms) sono stati esclusi dagli studi clinici e
pertanto non esiste esperienza in questi gruppi di pazienti. Xoterna Breezhaler deve essere usato con cautela in questi gruppi di pazienti.
Ipokaliemia In alcuni pazienti, gli agonisti beta2-adrenergici possono indurre una significativa ipokaliemia, che può potenzialmente provocare
effetti avversi cardiovascolari. La diminuzione del potassio sierico è solitamente transitoria e non richiede integrazione. Nei pazienti con BPCO
grave, l’ipokaliemia può essere potenziata da ipossia e da trattamenti concomitanti che possono aumentare la suscettibilità alle aritmie cardiache
(vedere paragrafo 4.5). Negli studi clinici con Xoterna Breezhaler alla dose terapeutica raccomandata non si sono osservati effetti rilevanti di
ipokaliemia (vedere paragrafo 5.1). Iperglicemia L’inalazione di dosi elevate di agonisti beta2-adrenergici può provocare un aumento della
glicemia. Nei pazienti diabetici la glicemia deve essere controllata più attentamente all’inizio del trattamento con Xoterna Breezhaler. Durante
gli studi clinici a lungo termine, un numero maggiore di pazienti trattati con Xoterna Breezhaler alla dose raccomandata (4,9%) ha manifestato
modifiche clinicamente rilevanti della glicemia rispetto al placebo (2,7%). Xoterna Breezhaler non è stato studiato in pazienti con diabete mellito
non ben controllato, pertanto per questi pazienti si raccomandano cautela e controlli appropriati. Disturbi generali Xoterna Breezhaler deve
essere usato con cautela in pazienti con disturbi convulsivi o tireotossicosi e in pazienti che rispondono in modo insolito agli agonisti beta2-
adrenergici. Eccipienti Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale
di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre
forme d’interazione La somministrazione concomitante di indacaterolo e glicopirronio per inalazione orale, alla situazione di stato stazionario
di entrambi i principi attivi, non ha influenzato la farmacocinetica di alcuno dei due principi attivi. Non sono stati condotti studi di interazione
specifici con Xoterna Breezhaler. Le informazioni sulle potenziali interazioni si basano sul potenziale di interazione di ciascuno dei due principi
attivi. Uso concomitante non raccomandato Bloccanti beta-adrenergici I bloccanti beta-adrenergici possono indebolire o antagonizzare l’effetto
degli agonisti beta2-adrenergici. Xoterna Breezhaler non deve quindi essere somministrato insieme a bloccanti beta-adrenergici (compresi i
colliri) a meno che il loro uso non sia strettamente necessario. Laddove richiesto devono essere preferiti bloccanti beta-adrenergici cardioselettivi,
sebbene debbano essere somministrati con cautela. Anticolinergici La somministrazione concomitante di Xoterna Breezhaler con altri medicinali
contenenti sostanze anticolinergiche non è stata studiata ed è pertanto non raccomandata (vedere paragrafo 4.4). Simpaticomimetici La
somministrazione concomitante di altri simpaticomimetici (da soli o come parte di una terapia di associazione) può potenziare gli eventi avversi
di indacaterolo (vedere paragrafo 4.4). Uso concomitante che richiede cautela Trattamento ipokaliemico Il trattamento ipokaliemico concomitante
con derivati delle metilxantine, steroidi o diuretici non risparmiatori di potassio può potenziare il possibile effetto ipokaliemico degli agonisti
beta2-adrenergici, che devono quindi essere utilizzati con cautela (vedere paragrafo 4.4). Da considerare in caso di uso concomitante Interazioni
metaboliche e con i trasportatori L’inibizione dei principali responsabili della clearance dell’indacaterolo, CYP3A4 e glicoproteina-P (P-gp),
aumenta l’esposizione sistemica dell’indacaterolo fino a due volte. L’entità dell’aumentata esposizione a seguito delle interazioni non desta alcun
timore sulla sicurezza, in base all’esperienza sulla sicurezza del trattamento con indacaterolo negli studi clinici fino ad un anno a dosi fino a
due volte la dose terapeutica massima raccomandata di indacaterolo. Cimetidina e altri inibitori del trasporto di cationi organici In uno studio
clinico in volontari sani, la cimetidina, un inibitore del trasporto di cationi organici che si ritiene possa contribuire all’escrezione renale del
glicopirronio, ha aumentato del 22% l’esposizione totale (AUC) al glicopirronio e diminuito del 23% la clearance renale. In base alla grandezza
di queste modifiche, non si prevede un’interazione clinicamente rilevante quando il glicopirronio è somministrato insieme a cimetidina o altri
inibitori del trasporto dei cationi organici. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Non sono disponibili dati riguardanti l’uso di
Xoterna Breezhaler in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva ad
esposizioni clinicamente rilevanti (vedere paragrafo 5.3). L’indacaterolo può inibire il travaglio a causa dell’effetto rilassante sulla muscolatura
liscia uterina. Pertanto, durante la gravidanza Xoterna Breezhaler deve essere usato solo se il beneficio atteso per la paziente giustifica il
potenziale rischio per il feto. Allattamento Non è noto se l’indacaterolo, il glicopirronio e i loro metaboliti siano escreti nel latte umano. Dati
farmacocinetici/tossicologici disponibili hanno mostrato l’escrezione di indacaterolo, glicopirronio e dei loro metaboliti nel latte di ratte in
allattamento. L’uso di Xoterna Breezhaler in donne che allattano deve essere considerato solo se il beneficio atteso per la donna è maggiore
di ogni possibile rischio per il lattante (vedere paragrafo 5.3). Fertilità Studi sulla riproduzione e altri dati sugli animali non segnalano
preoccupazioni per la fertilità sia maschile sia femminile. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Questo medicinale
non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Tuttavia la comparsa di capogiri può influenzare
la capacità di guidare veicoli ed usare macchinari (vedere paragrafo 4.8). 4.8 Effetti indesiderati La descrizione del profilo di sicurezza si basa
sull’esperienza con Xoterna Breezhaler e i singoli principi attivi. Riassunto del profilo di sicurezza L’esperienza sulla sicurezza di Xoterna
Breezhaler si basa sull’esposizione fino a 15 mesi alla dose terapeutica raccomandata. Xoterna Breezhaler ha mostrato reazioni avverse simili
a quelle dei singoli componenti. Poiché contiene indacaterolo e glicopirronio, il tipo e la gravità delle reazioni avverse associate a ciascuno dei
due componenti possono essere attesi per l’associazione. Il profilo di sicurezza è caratterizzato dai tipici sintomi anticolinergici e beta-
adrenergici correlati ai singoli componenti dell’associazione. Le altre più comuni reazioni avverse correlate al medicinale (almeno il 3% dei
pazienti trattati con Xoterna Breezhaler e anche in percentuale superiore rispetto al placebo) sono state tosse, nasofaringite e cefalea. Tabella
delle reazioni avverse Le reazioni avverse individuate durante gli studi clinici e sulla base dell’esperienza post-marketing sono elencati secondo
la classificazione MedDRA per sistemi e organi (Tabella 1). All’interno di ciascuna classe per sistemi e organi le reazioni avverse sono state
classificate in base alla frequenza, con le reazioni più frequenti elencate per prime. All’interno di ciascun gruppo di frequenza, le reazioni
avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente. Inoltre, per ciascuna reazione avversa, la corrispondente categoria di frequenza si basa
sulla seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto
raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Tabella 1 - Reazioni avverse
Reazioni avverse Frequenza

Infezioni ed infestazioni
Infezione del tratto respiratorio superiore Molto comune
Nasofaringite Comune
Infezione del tratto urinario Comune
Sinusite Comune
Rinite Comune

Disturbi del sistema immunitario

Ipersensibilità Comune
Angioedema2 Non comune

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Iperglicemia e diabete mellito Comune

Disturbi psichiatrici
Insonnia Non comune

Patologie del sistema nervoso

Capogiri Comune
Cefalea Comune
Parestesie Rara

Patologie dell’occhio
Glaucoma1 Non comune

Patologie cardiache
Cardiopatia ischemica Non comune
Fibrillazione atriale Non comune
Tachicardia Non comune
Palpitazioni Non comune

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Tosse Comune
Dolore orofaringeo inclusa irritazione della gola Comune
Broncospasmo paradosso Non comune
Disfonia2 Non comune
Epistassi Non comune

Patologie gastrointestinali
Dispepsia Comune
Carie dentali Comune
Gastroenterite Non comune
Secchezza della bocca Non comune

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Prurito/eruzione cutanea Non comune

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Dolore muscoloscheletrico Non comune
Spasmo muscolare Non comune
Mialgia Non comune
Dolore agli arti Non comune

Patologie renali e urinarie

Ostruzione della vescica e ritenzione urinaria Comune

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Piressia1 Comune
Dolore toracico Comune
Edema periferico Non comune
Affaticamento Non comune
1
Reazione avversa, osservata con Xoterna Breezhaler ma non con i singoli componenti.
2
Segnalazioni ricevute nel corso dell’esperienza post-marketing; le frequenze sono state tuttavia calcolate sulla base dei dati degli studi clinici.
Descrizione di reazioni avverse selezionate La tosse è stata comune, ma solitamente di lieve intensità. Segnalazione delle reazioni avverse
sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette
un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa
sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione, all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. 4.9
Sovradosaggio Non ci sono informazioni su episodi clinicamente rilevanti di sovradosaggio con Xoterna Breezhaler. Un sovradosaggio di
indacaterolo può condurre a effetti esagerati tipici degli stimolanti beta2-adrenergici, come tachicardia, tremore, palpitazioni, cefalea, nausea,
vomito, sonnolenza, aritmie ventricolari, acidosi metabolica, ipokaliemia e iperglicemia o può indurre effetti anticolinergici come aumentata
pressione intraoculare (causando dolore, disturbi visivi o arrossamento degli occhi), stitichezza o difficoltà nella minzione. È indicato un
trattamento sintomatico e di supporto. Nei casi gravi, il paziente deve essere ricoverato. Si può considerare l’uso di beta bloccanti cardioselettivi
per trattare gli effetti beta2-adrenergici, ma solo sotto la supervisione di un medico e con estrema cautela poiché l’uso di bloccanti beta-
adrenergici può provocare broncospasmo. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica:
Farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie, associazione di farmaci adrenergici con farmaci anticolinergici, codice ATC: R03AL04
Meccanismo d’azione Xoterna Breezhaler Quando indacaterolo e glicopirronio sono somministrati in combinazione in Xoterna Breezhaler,
forniscono un’efficacia additiva dovuta al loro diverso meccanismo d’azione che ha come bersaglio recettori e vie differenti per ottenere il
rilasciamento della muscolatura liscia. A causa della differente densità dei beta2-adrenocettori e dei recettori M3 nelle vie aeree centrali
rispetto a quelle periferiche, i beta2-agonisti dovrebbero essere più efficaci nel rilasciamento delle vie aeree periferiche, mentre il componente
anticolinergico può essere più efficace nelle vie aeree centrali. Per una broncodilatazione nelle vie aeree polmonari umane sia centrali che
periferiche può quindi essere di beneficio l’associazione di un agonista beta2-adrenergico e di un antagonista muscarinico. Indacaterolo
L’indacaterolo è un agonista beta2-adrenergico a lunga durata d’azione per monosomministrazione giornaliera. Gli effetti farmacologici degli
agonisti dei beta2-adrenocettori sono almeno in parte attribuibili alla stimolazione dell’adenil ciclasi intracellulare, l’enzima che catalizza la
conversione dell’adenosin trifosfato (ATP) in 3’, 5’-adenosin monofosfato ciclico (AMP ciclico). Gli aumentati livelli di AMP ciclico causano il
rilassamento della muscolatura liscia bronchiale. Gli studi in vitro hanno dimostrato che l’indacaterolo ha un’attività agonista molte volte
superiore a livello dei recettori beta2 rispetto ai beta1 e beta3. Quando inalato, l’indacaterolo agisce localmente nei polmoni come broncodilatatore.
L’indacaterolo è un agonista parziale del recettore beta2-adrenergico umano, con una potenza nanomolare. Sebbene i recettori beta2-adrenergici
siano i recettori adrenergici predominanti nella muscolatura liscia bronchiale e i recettori beta1-adrenergici siano i recettori predominanti a
livello cardiaco nell’uomo, ci sono anche recettori beta2-adrenergici a livello cardiaco nell’uomo, pari al 10-50% del totale dei recettori
adrenergici. La loro presenza nel cuore potrebbe rendere conto della possibilità che gli agonisti beta2-adrenergici altamente selettivi abbiano
anche effetti cardiaci. Glicopirronio Il glicopirronio è un antagonista del recettore muscarinico (anticolinergico) a lunga durata d’azione, per il
trattamento della BPCO in monosomministrazione giornaliera nella terapia broncodilatatrice di mantenimento. Le terminazioni nervose
parasimpatiche rappresentano la principale via neurale di broncocostrizione delle vie aeree e il tono colinergico è il componente essenziale
alla base della reversibilità dell’ostruzione del flusso aereo nella BPCO. Il glicopirronio agisce bloccando l’azione broncocostrittrice
dell’acetilcolina sulle cellule muscolari lisce delle vie aeree, dilatando in questo modo le vie aeree. Il glicopirronio bromuro è un antagonista
ad alta affinità del recettore muscarinico. Utilizzando studi di legame con radioligandi è stata dimostrata una selettività 4 volte maggiore per
i recettori umani M3 rispetto ai recettori umani M2. Effetti farmacodinamici L’associazione di indacaterolo e glicopirronio in Xoterna Breezhaler
ha mostrato una rapida insorgenza d’azione, entro 5 minuti dalla somministrazione. L’effetto rimane costante lungo l’intero intervallo tra le
dosi di 24 ore. L’effetto broncodilatatore medio ottenuto da misurazioni seriali di FEV1 nel corso delle 24 ore è stato 320 ml dopo 26 settimane
di trattamento. L’effetto è risultato significativamente superiore per Xoterna Breezhaler, se paragonato a indacaterolo, glicopirronio o tiotropio
da soli (differenza di 110 ml, per ciascun confronto). Non c’è stata evidenza di tachifilassi nell’effetto di Xoterna Breezhaler nel tempo, quando
paragonato al placebo e ai suoi componenti in monoterapia. Effetti sulla frequenza cardiaca Gli effetti sulla frequenza cardiaca nei volontari
sani sono stati studiati dopo una dose singola 4 volte superiore alla dose terapeutica raccomandata per Xoterna Breezhaler, somministrata in
quattro frazioni successive separate da un intervallo di un’ora, e sono stati confrontati con gli effetti di placebo, indacaterolo, glicopirronio e
salmeterolo. L’aumento maggiore della frequenza cardiaca a parità di tempo nei confronti del placebo è stato +5,69 bpm (90% IC [2,71; 8,66]),
la riduzione maggiore è stata -2,51 bpm (90% IC [-5,48; 0,47]). In generale, l’effetto sulla frequenza cardiaca nel tempo non ha mostrato un
effetto farmacodinamico costante di Xoterna Breezhaler. La frequenza cardiaca nei pazienti con BPCO è stata esaminata per dosi a livelli
sovraterapeutici. Non si sono osservati effetti rilevanti di Xoterna Breezhaler sulla frequenza cardiaca media delle 24 ore e sulla frequenza
cardiaca misurata dopo 30 minuti, 4 ore e 24 ore. Intervallo QT Uno studio sul QT approfondito (TQT, thorough QT) in volontari sani con dosi
elevate di indacaterolo per inalazione (fino a due volte la dose terapeutica massima raccomandata) non ha dimostrato effetti clinicamente
rilevanti sull’intervallo QT. Analogamente, per glicopirronio, in uno studio TQT condotto dopo inalazione di una dose 8 volte la dose terapeutica
raccomandata, non si è osservato alcun prolungamento dell’intervallo QT. Gli effetti di Xoterna Breezhaler sull’intervallo QTc sono stati
esaminati in volontari sani dopo l’inalazione di Xoterna Breezhaler fino a 4 volte la dose terapeutica raccomandata, in quattro frazioni di dose
successive separate da intervalli di un’ora. La maggiore differenza verso placebo a parità di tempo è stata 4, 62 ms (90% IC 0,40; 8,85 ms), la
riduzione maggiore a parità di tempo è stata -2,71 ms (90% IC -6,97; 1,54 ms), ad indicare che Xoterna Breezhaler non ha conseguenze rilevanti
sull’intervallo QT, come atteso in base alle proprietà dei suoi componenti. In pazienti con BPCO, dosi sovraterapeutiche di Xoterna Breezhaler
comprese tra 116 microgrammi/86 microgrammi e 464 microgrammi/86 microgrammi hanno mostrato una maggiore proporzione (che varia
dal 16,0% al 21,6% rispetto all’1,9% per il placebo) di pazienti con incrementi del QTcF tra 30 ms e 60 ms rispetto al basale, ma non sono stati
rilevati incrementi del QTcF >60 ms rispetto al basale. Il livello di dose più elevato di Xoterna Breezhaler 464 microgrammi/86 microgrammi
ha mostrato anche una maggiore proporzione di casi con valori assoluti di QTcF >450 ms (12,2% rispetto a 5,7% per il placebo). Potassio e
glucosio sierici Nei volontari sani, dopo somministrazione di 4 volte la dose terapeutica raccomandata di Xoterna Breezhaler, l’effetto sul
potassio sierico è risultato molto piccolo (differenza massima di -0,14 mmoli/l rispetto al placebo). L’effetto massimo sul glucosio sierico è
stato di 0,67 mmol/l. Efficacia e sicurezza clinica Il programma di sviluppo clinico di fase III di Xoterna Breezhaler comprende sei studi in cui
sono stati arruolati più di 8.000 pazienti: 1) uno studio controllato verso controllo attivo e verso placebo della durata di 26 settimane (indacaterolo
in monosomministrazione giornaliera, glicopirronio in monosomministrazione giornaliera, tiotropio in aperto in monosomministrazione
giornaliera); 2) uno studio controllato verso controllo attivo della durata di 26 settimane (fluticasone/salmeterolo due volte al giorno); 3) uno
studio controllato verso controllo attivo della durata di 64 settimane (glicopirronio in monosomministrazione giornaliera, tiotropio in aperto in
monosomministrazione giornaliera); 4) uno studio controllato verso placebo della durata di 52 settimane; 5) uno studio di tolleranza allo sforzo
controllato verso controllo attivo e verso placebo della durata di 3 settimane (tiotropio in monosomministrazione giornaliera) e 6) uno studio
controllato verso controllo attivo (fluticasone/salmeterolo due volte al giorno) della durata di 52 settimane. In quattro di questi studi sono stati
arruolati pazienti con una diagnosi clinica di BPCO da moderata a grave. Nello studio di 64 settimane sono stati arruolati pazienti con BPCO
da grave a molto grave con storia di ≥1 riacutizzazioni moderate o gravi della BPCO nell’anno precedente. Nello studio di 52 settimane verso
controllo attivo sono stati arruolati pazienti con BPCO da moderata a molto grave con storia di ≥1 riacutizzazioni moderate o gravi della BPCO
nell’anno precedente. Effetti sulla funzionalità polmonare Xoterna Breezhaler ha mostrato miglioramenti clinicamente significativi sulla
funzionalità polmonare (misurata come volume espiratorio forzato in un secondo, FEV1) in numerosi studi clinici. Negli studi di fase III, gli effetti
broncodilatatori si sono manifestati entro 5 minuti dalla somministrazione della prima dose e si sono mantenuti nel corso dell’intervallo di
somministrazione di 24 ore dalla prima dose. Non si è verificata alcuna attenuazione dell’effetto broncodilatatore nel tempo. L’entità dell’effetto
era dipendente dal grado di reversibilità della limitazione al flusso aereo al basale (testato con la somministrazione di un broncodilatatore
antagonista muscarinico a breve durata d’azione e di un broncodilatatore beta2 agonista a breve durata d’azione): i pazienti con un più basso
grado di reversibilità al basale (<5%) hanno generalmente mostrato una risposta broncodilatatrice inferiore rispetto ai pazienti con un più
elevato grado di reversibilità al basale (≥5%). Alla settimana 26 (endpoint primario), Xoterna Breezhaler ha aumentato il trough FEV1 di 80 ml
nei pazienti (Xoterna Breezhaler n = 82; placebo n = 42) con il più basso grado di reversibilità (<5%) (p = 0,053) e di 220 ml nei pazienti (Xoterna
Breezhaler n = 392, placebo n = 190) con un più alto grado di reversibilità al basale (≥5%) rispetto al placebo (p<0,001). Trough e valori di picco
FEV1: Xoterna Breezhaler ha aumentato il trough FEV1 post-dose di 200 ml rispetto al placebo all’endpoint primario di 26 settimane (p<0,001)
e ha mostrato un aumento statisticamente significativo rispetto a ciascun braccio di trattamento con la monoterapia (indacaterolo e
glicopirronio) così come rispetto al braccio di trattamento con tiotropio, come mostrato nella tabella che segue.

Trough FEV1 post-dose (media dei minimi quadrati) al giorno 1 e alla settimana 26 (endpoint primario)
Differenza tra i trattamenti Giorno 1 Settimana 26
Xoterna Breezhaler – placebo 190 ml (p<0,001) 200 ml (p<0,001)
Xoterna Breezhaler – indacaterolo 80 ml (p<0,001) 70 ml (p<0,001)
Xoterna Breezhaler – glicopirronio 80 ml (p<0,001) 90 ml (p<0,001)
Xoterna Breezhaler – tiotropio 80 ml (p<0,001) 80 ml (p<0,001)

La media del FEV1 pre-dose (media dei valori misurati a -45 e -15 minuti prima della dose mattutina del medicinale dello studio) è risultata
essere statisticamente significativa in favore di Xoterna Breezhaler alla settimana 26 rispetto a fluticasone/salmeterolo (differenza del
trattamento nella media dei minimi quadrati 100 ml, p<0,001), alla settimana 52 rispetto al placebo (differenza del trattamento nella media
dei minimi quadrati 189 ml, p<0,001) e in tutte le visite fino alla settimana 64 rispetto a glicopirronio (differenza del trattamento nella media
dei minimi quadrati 70-80 ml, p<0,001) e tiotropio (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 60-80 ml, p<0,001). Nello studio
di 52 settimane controllato verso controllo attivo, il FEV1 medio pre-dose è risultato statisticamente significativo in favore di Xoterna Breezhaler
a tutte le visite fino alla settimana 52 rispetto a fluticasone/salmeterolo (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 62-86 ml,
p<0,001). Alla settimana 26, Xoterna Breezhaler ha prodotto miglioramenti statisticamente significativi dei valori di picco del FEV1 rispetto al
placebo nelle prime 4 ore dopo somministrazione della dose (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 330 ml) (p<0,001).
FEV1 AUC: Xoterna Breezhaler ha aumentato il FEV1 AUC0-12 (endpoint primario) di 140 ml alla settimana 26 (p<0,001) rispetto a fluticasone/
salmeterolo. Esiti sintomatici Mancanza di respiro: Xoterna Breezhaler ha ridotto in modo statisticamente significativo la mancanza di respiro
valutata attraverso l’indice di dispnea transitorio (TDI); ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo del punteggio TDI focale
alla settimana 26 rispetto a placebo (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 1,09, p<0,001), tiotropio (differenza del
trattamento nella media dei minimi quadrati 0,51, p=0,007) e fluticasone/salmeterolo (differenza del trattamento nella media dei minimi
quadrati 0,76, p=0,003). I miglioramenti verso indacaterolo e glicopirronio sono stati rispettivamente 0,26 e 0,21. Una percentuale maggiore e
statisticamente significativa di pazienti tra quelli che hanno ricevuto Xoterna Breezhaler ha risposto con un miglioramento di 1 o più punti al
punteggio TDI focale alla settimana 26 rispetto al placebo (68,1% e 57,5% rispettivamente, p=0,004). Una maggiore proporzione di pazienti ha
dimostrato una risposta clinicamente significativa alla settimana 26 con Xoterna Breezhaler rispetto a tiotropio (68,1% con Xoterna Breezhaler
verso 59,2% con tiotropio, p=0,016) e fluticasone/salmeterolo (65,1% con Xoterna Breezhaler verso 55,5% con fluticasone/salmeterolo, p=0,088).
Qualità della vita correlata allo stato di salute: Xoterna Breezhaler ha mostrato un effetto statisticamente significativo sulla qualità della vita
correlata allo stato di salute misurata utilizzando il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), come indicato dalla riduzione del punteggio
totale del SGRQ alla settimana 26 rispetto a placebo (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati -3,01; p=0,002) e a tiotropio
(differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati -2,13; p=0,009), e le riduzioni rispetto a indacaterolo e glicopirronio sono state
rispettivamente -1,09 e -1,18. A 64 settimane la riduzione rispetto a tiotropio è risultata statisticamente significativa (differenza del trattamento
nella media dei minimi quadrati -2,69, p<0,001). Alla settimana 52, la riduzione rispetto a salmeterolo/fluticasone è risultata statisticamente
significativa (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati -1,3, p=0,003). Una maggiore percentuale di pazienti tra quelli che
hanno ricevuto Xoterna Breezhaler ha risposto con un miglioramento clinicamente significativo nel punteggio del SGRQ (definito come una
riduzione di almeno 4 unità rispetto al basale) alla settimana 26 rispetto a placebo (63,7% e 5,6% rispettivamente, p=0,088) e tiotropio (63,7%
Xoterna Breezhaler vs. 56,4% tiotropio, p=0,047), alla settimana 64 rispetto a glicopirronio e tiotropio (57,3% con Xoterna Breezhaler verso
51,8% con glicopirronio, p=0,055 e 50,8% con tiotropio, p=0,051, rispettivamente) e alla settimana 52 rispetto a fluticasone/salmeterolo (49,2%
Xoterna Breezhaler vs. 43,7% fluticasone/salmeterolo, odds ratio: 1,30, p<0,001). Attività giornaliere Xoterna Breezhaler ha dimostrato un
miglioramento statisticamente superiore rispetto a tiotropio nella percentuale di “giorni in cui è possibile svolgere le normali attività quotidiane”
in un periodo di 26 settimane (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 8,45%, p<0,001). Alla settimana 64 Xoterna Breezhaler
ha mostrato un miglioramento numerico rispetto a glicopirronio (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 1,95%; p=0,175)
e un miglioramento statistico rispetto a tiotropio (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 4,96%; p=0,001). Riacutizzazioni
di BPCO In uno studio di 64 settimane che confronta Xoterna Breezhaler (n=729), glicopirronio (n=739) e tiotropio (n=737), Xoterna Breezhaler
ha ridotto del 12% il tasso annuale di riacutizzazioni moderate o gravi di BPCO rispetto a glicopirronio (p=0,038) e del 10% rispetto a tiotropio
(p=0,096). Il numero di riacutizzazioni di BPCO moderate o gravi/anni-paziente è stato 0,94 per Xoterna Breezhaler (812 eventi), 1,07 per
glicopirronio (900 eventi) e 1,06 per tiotropio (898 eventi). Xoterna Breezhaler ha anche ridotto in maniera statisticamente significativa il tasso
annuale di tutte le riacutizzazioni della BPCO (lievi, moderate o gravi) del 15% rispetto a glicopirronio (p=0,001) e del 14% rispetto a tiotropio
(p=0,002). Il numero di tutte le riacutizzazioni della BPCO/anni-paziente è stato 3,34 per Xoterna Breezhaler (2,893 eventi), 3,92 per glicopirronio
(3,294 eventi) e 3,89 per tiotropio (3,301 eventi). Nello studio di 52 settimane di confronto tra Xoterna Breezhaler (n=1.675) e fluticasone/
salmeterolo (n=1.679), Xoterna Breezhaler ha raggiunto l’obiettivo primario di non inferiorità per tutti i gradi di riacutizzazione della BPCO
(leggera, moderata, grave) rispetto a fluticasone/salmeterolo. Il numero di tutte le riacutizzazioni BPCO/paziente-anno è risultato 3,59 per
Xoterna Breezhaler (4.531 episodi) e 4,03 per fluticasone/salmeterolo (4.969 episodi). Xoterna Breezhaler ha inoltre dimostrato superiorità nel
ridurre il tasso annualizzato di tutte le riacutizzazioni dell’11% rispetto a fluticasone/salmeterolo (p=0,003). Rispetto a fluticasone/salmeterolo,
Xoterna Breezhaler ha ridotto il tasso annualizzato delle riacutizzazioni sia moderate che gravi del 17% (p<0,001) e delle riacutizzazioni gravi
(che richiedono ospedalizzazione) del 13% (statisticamente non significativo, p=0,231). Il numero di riacutizzazioni BPCO moderate o gravi/
paziente-anno è stato 0,98 per Xoterna Breezhaler (1.265 episodi) e 1,19 per fluticasone/salmeterolo (1.452 episodi). Xoterna Breezhaler ha
prolungato il tempo alla prima riacutizzazione moderata o grave con una riduzione del 22% del rischio di riacutizzazione (p<0,001) e ha
prolungato il tempo alla prima riacutizzazione grave con una riduzione del 19% del rischio di riacutizzazione (p=0,046). L’incidenza di polmonite
è stata del 3,2% nel braccio di trattamento con Xoterna Breezhaler rispetto a 4,8% nel braccio di trattamento con fluticasone/salmeterolo
(p=0,017). Il tempo alla prima polmonite è stato prolungato con Xoterna Breezhaler rispetto a fluticasone/salmeterolo (p=0,013). In un altro
studio della durata di 26 settimane che confronta Xoterna Breezhaler (n=258) e fluticasone/salmeterolo (n=264) il numero di riacutizzazioni
moderate o gravi di BPCO/anni-paziente è stato rispettivamente 0,15 verso 0,18 (18 eventi rispetto a 22 eventi) (p=0,512), e il numero di tutte
le riacutizzazioni di BPCO (lievi, moderate o gravi)/anni-pazienti è stato rispettivamente 0,72 verso 0,94 (86 eventi rispetto a 113 eventi)
(p=0,098). Uso di farmaci di salvataggio Nel corso di 26 settimane, Xoterna Breezhaler ha ridotto in maniera statisticamente significativa l’uso
di farmaci di salvataggio (salbutamolo) di 0,96 erogazioni al giorno (p<0,001) rispetto a placebo, 0,54 erogazioni al giorno (p<0,001) rispetto a
tiotropio e di 0,39 erogazioni al giorno (p=0,019) rispetto a fluticasone/salmeterolo. Nel corso di 64 settimane, questa riduzione è risultata di
0,76 erogazioni al giorno (p<0,001) rispetto a tiotropio. Alla settimana 52 Xoterna Breezhaler ha ridotto l’uso di farmaci di salvataggio di 0,25
erogazioni al giorno rispetto a salmeterolo/fluticasone (p<0,001). Tolleranza allo sforzo Xoterna Breezhaler, somministrato al mattino, ha
ridotto l’iperinsufflazione dinamica e migliorato la durata del tempo di mantenimento dell’esercizio fisico dalla prima dose in poi. Al primo
giorno di trattamento, la capacità inspiratoria sotto sforzo è migliorata significativamente (differenza del trattamento nella media dei minimi
quadrati 250 ml, p<0,001) rispetto al placebo. Dopo tre settimane di trattamento, il miglioramento della capacità inspiratoria con Xoterna
Breezhaler è risultato superiore (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 320 ml, p<0,001) e il tempo di resistenza allo sforzo
è aumentato (differenza del trattamento nella media dei minimi quadrati 59,5 secondi, p=0,006) rispetto al placebo. Popolazione pediatrica
L’Agenzia europea dei medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Xoterna Breezhaler in tutti i
sottogruppi della popolazione pediatrica nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso
pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Xoterna Breezhaler Dopo l’inalazione di Xoterna Breezhaler, il tempo mediano per
raggiungere le concentrazioni plasmatiche di picco di indacaterolo e di glicopirronio è stato di circa 15 minuti e 5 minuti, rispettivamente. In
base ai dati di prestazione in vitro, si ritiene che la dose di indacaterolo distribuita nel polmone sia simile per Xoterna Breezhaler e indacaterolo
in monoterapia. L’esposizione a indacaterolo allo stato stazionario dopo l’inalazione di Xoterna Breezhaler è risultata simile o leggermente
inferiore all’esposizione sistemica dopo l’inalazione di indacaterolo in monoterapia. Dopo l’inalazione di Xoterna Breezhaler, la biodisponibilità
assoluta di indacaterolo è stata calcolata nell’intervallo tra 61 e 85% della dose erogata, e quella di glicopirronio è stata di circa il 47% della
dose erogata. L’esposizione al glicopirronio allo stato stazionario dopo l’inalazione di Xoterna Breezhaler è risultata simile all’esposizione
sistemica dopo l’inalazione di glicopirronio in monoterapia. Indacaterolo Le concentrazioni allo stato stazionario di indacaterolo sono state
raggiunte entro 12-15 giorni in seguito ad una monosomministrazione giornaliera. Il tasso di accumulo medio dell’indacaterolo, cioè l’AUC
nell’intervallo di 24 ore tra le dosi al giorno 14 o al giorno 15 rispetto al giorno 1, è risultato essere compreso tra 2,9 e 3,8 con l’inalazione una
volta al giorno di dosi tra 60 microgrammi e 480 microgrammi (dose erogata). Glicopirronio Nei pazienti con BPCO, lo stato stazionario
farmacocinetico del glicopirronio è stato raggiunto entro una settimana dall’inizio del trattamento. Il picco medio allo stato stazionario e le
concentrazioni plasmatiche di valle di glicopirronio alla dose raccomandata di una volta al giorno sono stati rispettivamente 166 picogrammi/
ml e 8 picogrammi/ml. L’esposizione al glicopirronio allo stato stazionario (AUC nell’intervallo di 24 ore tra le dosi) è stata da 1,4 a 1,7 volte
superiore a quella successiva alla prima dose. Distribuzione Indacaterolo Dopo infusione endovenosa, il volume di distribuzione dell’indacaterolo
durante la fase terminale di eliminazione è stato di 2557 litri, indice di un’estesa distribuzione. Il legame in vitro al siero umano e alle proteine
plasmatiche è stato di circa il 95%. Glicopirronio Dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione del glicopirronio allo stato
stazionario è stato di 83 litri e il volume di distribuzione nella fase terminale di 376 litri. Dopo inalazione, il volume apparente di distribuzione
nella fase terminale è stato di quasi 20 volte superiore e riflette la più lenta eliminazione dopo inalazione. Il legame in vitro alle proteine
plasmatiche del glicopirronio è stato dal 38% al 41% a concentrazioni da 1 a10 nanogrammi/ml. Biotrasformazione Indacaterolo Dopo
somministrazione orale di indacaterolo marcato in uno studio ADME (assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione) nell’uomo, il
principale componente nel siero è risultato essere l’indacaterolo immodificato, pari a circa un terzo dell’AUC totale del farmaco nelle 24 ore.
Nel siero il principale metabolita è risultato essere un derivato idrossilato. Ulteriori metaboliti di rilievo sono risultati gli O-glucuronidi fenolici
dell’indacaterolo e l’indacaterolo idrossilato. Sono stati inoltre identificati come metaboliti un diastereoisomero del derivato idrossilato, un
N-glucuronide dell’indacaterolo e prodotti C- ed N-dealchilati. In vitro l’isoforma UGT1A1 è il maggiore responsabile della clearance metabolica
dell’indacaterolo. Tuttavia, come mostrato in uno studio clinico in popolazioni con diversi genotipi di UGT1A1, l’esposizione sistemica
all’indacaterolo non è significativamente influenzata dal genotipo UGT1A1. I metaboliti ossidativi sono stati trovati dopo incubazione con
CYP1A1, CYP2D6, e CYP3A4 ricombinanti. Si è concluso che il CYP3A4 è il principale isoenzima responsabile dell’idrossilazione dell’indacaterolo.
Ulteriori prove in vitro hanno indicato che l’indacaterolo è un substrato a bassa affinità per la pompa di efflusso P-gp. Glicopirronio Studi in
vitro sul metabolismo hanno mostrato per il glicopirronio bromuro una via metabolica coerente tra gli animali e l’uomo. Sono state osservate
l’idrossilazione, con formazione di diversi metaboliti mono- e bi-idrossilati e l’idrolisi diretta, che conduce alla formazione di un derivato
dell’acido carbossilico (M9). In vivo, M9 si forma dalla frazione ingerita della dose di glicopirronio bromuro inalata. Dopo ripetute inalazioni,
sono stati ritrovati nell’urina umana coniugati glucuronidi e/o solfati del glicopirronio pari a circa il 3% della dose erogata. Alla biotrasformazione
ossidativa del glicopirronio contribuiscono molteplici isoenzimi CYP. É poco probabile che l’inibizione o l’induzione del metabolismo del
glicopirronio modifichino in modo consistente l’esposizione sistemica alla sostanza attiva. Studi di inibizione in vitro hanno dimostrato che il
glicopirronio bromuro non è in grado di inibire il CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 o il CYP3A4/5, i trasportatori
di efflusso MDR1, MRP2 o MXR, e i trasportatori di uptake OCT1 or OCT2. Studi d’induzione enzimatica in vitro non hanno evidenziato
un’induzione clinicamente rilevante del glicopirronio bromuro per gli isoenzimi del citocromo P450 esaminati, o per l’UGT1A1 e i trasportatori
MDR1 e MRP2. Eliminazione Indacaterolo Negli studi clinici, la quantità di indacaterolo escreto immodificato attraverso le urine era
generalmente inferiore al 2,5% della dose erogata. La clearance renale dell’indacaterolo è stata in media compresa tra 0,46 e 1,20 litri/ora.
Nel confronto con la clearance sierica di 23,3 litri/ora è evidente che la clearance renale svolge un ruolo minore (dal 2% al 5% circa della
clearance sistemica) nell’eliminazione dell’indacaterolo disponibile a livello sistemico. In uno studio di ADME nell’uomo, l’indacaterolo
somministrato oralmente è stato eliminato nelle feci principalmente come sostanza immodificata (54% della dose) e, in misura minore, come
metabolita idrossilato (23% della dose). Le concentrazioni sieriche di indacaterolo decrescono in modo multifasico, con un’emivita terminale
media che varia da 45,5 a 126 ore. L’emivita effettiva, calcolata in base all’accumulo di indacaterolo dopo somministrazioni ripetute, è risultata
essere compresa tra 40 e 52 ore ed è congruente con il tempo osservato per il raggiungimento dello stato stazionario, di circa 12-15 giorni.
Glicopirronio Dopo somministrazione endovenosa di glicopirronio [3H]-marcato nell’uomo, l’eliminazione media urinaria di radioattività nelle
48 ore è risultata circa l’85% della dose. Un ulteriore 5% della dose è stato trovato nella bile. L’eliminazione renale del farmaco originale è pari
a circa il 60-70% della clearance totale del glicopirronio disponibile a livello sistemico, mentre i processi di clearance non renale ne sono
responsabili per circa il 30-40%. La clearance biliare contribuisce alla clearance non renale, ma la maggior parte della clearance non-renale
si pensa sia dovuta al metabolismo. In seguito a inalazione, la clearance renale media del glicopirronio è stata nell’ordine di 17,4 e 24,4 litri/
ora. L’eliminazione tubulare attiva contribuisce all’eliminazione renale del glicopirronio. Fino al 23% della dose erogata è stata ritrovata nelle
urine come farmaco originale. Le concentrazioni di glicopirronio nel plasma diminuiscono in modo multifasico. L’emivita di eliminazione
terminale media è stata molto più lunga dopo inalazione (da 33 a 57 ore) rispetto alla somministrazione endovenosa (6,2 ore) e orale (2,8 ore).
Il modello di eliminazione suggerisce un assorbimento polmonare prolungato e/o il trasferimento del glicopirronio nella circolazione sistemica
oltre 24 ore dopo l’inalazione. Linearità/Non linearità Indacaterolo L’esposizione sistemica all’indacaterolo è aumentata con l’aumentare della
dose (erogata) (da 120 microgrammi a 480 microgrammi) in modo proporzionale alla dose. Glicopirronio Nei pazienti con BPCO sia l’esposizione
sistemica che l’eliminazione urinaria totale del glicopirronio allo stato stazionario farmacocinetico sono aumentate quasi proporzionalmente
nell’intervallo di dose (erogata) compreso tra 44 e 176 microgrammi. Popolazioni speciali Xoterna Breezhaler Un’analisi farmacocinetica di
popolazione dei dati in pazienti con BPCO dopo inalazione di Xoterna Breezhaler non ha indicato alcun effetto significativo dell’età, del genere
e del peso (massa magra) sull’esposizione sistemica all’indacaterolo e al glicopirronio. Il peso della massa magra (che è funzione del peso e
dell’altezza) è stato identificato come covariata. È stata osservata una correlazione negativa tra l’esposizione sistemica e il peso della massa
magra (o il peso corporeo), non è tuttavia raccomandato alcun aggiustamento della dose sulla base dell’entità delle modificazioni o della
precisione predittiva del peso della massa magra. Lo stato di fumatore e il FEV1 al basale non hanno effetto apparente sull’esposizione
sistemica all’indacaterolo e al glicopirronio dopo inalazione di Xoterna Breezhaler. Indacaterolo Un’analisi farmacocinetica di popolazione ha
dimostrato che l’età (adulti sino a 88 anni), il sesso, il peso (32-168 kg) o la razza non hanno effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica
dell’indacaterolo. In questa popolazione non è stata evidenziata alcuna differenza tra sottogruppi etnici. Glicopirronio Un’analisi farmacocinetica
di popolazione dei dati nei pazienti con BPCO ha identificato il peso corporeo e l’età come fattori che contribuiscono alla variabilità di esposizione
sistemica tra i pazienti. Il glicopirronio alla dose raccomandata può essere usato con sicurezza in tutti i gruppi di età e peso corporeo. Il sesso,
l’abitudine al fumo e il FEV1 al basale non hanno effetto apparente sull’esposizione sistemica. Pazienti con compromissione epatica Xoterna
Breezhaler: Sulla base delle caratteristiche farmacocinetiche cliniche dei suoi componenti in monoterapia, Xoterna Breezhaler può essere
utilizzato alla dose raccomandata nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata. Non ci sono dati disponibili nei soggetti con
compromissione epatica grave. Indacaterolo: I pazienti con compromissione epatica lieve e moderata non hanno mostrato modifiche di rilievo
nella Cmax o nell’AUC dell’indacaterolo e il legame alle proteine non è risultato diverso tra i soggetti con compromissione epatica lieve e
moderata e i soggetti sani di controllo. Non sono stati effettuati studi in soggetti con compromissione epatica grave. Glicopirronio: Non sono
stati condotti studi clinici in pazienti con compromissione epatica. Il glicopirronio viene eliminato dalla circolazione sistemica prevalentemente
mediante eliminazione renale. Non si ritiene che la compromissione del metabolismo epatico del glicopirronio possa comportare un aumento
rilevante dell’esposizione sistemica. Pazienti con compromissione renale Xoterna Breezhaler: Sulla base delle caratteristiche farmacocinetiche
cliniche dei suoi componenti in monoterapia, Xoterna Breezhaler può essere utilizzato alla dose raccomandata nei pazienti con compromissione
renale da lieve a moderata. Nei pazienti con compromissione renale grave o malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi, Xoterna
Breezhaler deve essere utilizzato solo se i benefici attesi superano il potenziale rischio. Indacaterolo: A seguito dello scarso contributo
dell’eliminazione renale al processo complessivo di eliminazione di indacaterolo, non è stato condotto alcun studio nei soggetti con
compromissione renale. Glicopirronio: La compromissione renale ha conseguenze sull’esposizione sistemica al glicopirronio bromuro. É stato
osservato un moderato aumento medio (fino a 1,4 volte) dell’esposizione sistemica totale (AUClast) nei soggetti con compromissione renale lieve
e moderata e un aumento fino a 2,2 volte nei soggetti con compromissione renale grave e malattia renale allo stadio terminale. Nei pazienti
con BPCO e compromissione renale lieve e moderata (velocità di filtrazione glomerulare stimata, eGFR ≥30 ml/min/1,73 m2) il glicopirronio
bromuro può essere usato alla dose raccomandata. Gruppi etnici Xoterna Breezhaler: Per entrambi i componenti non sono state osservate
differenze maggiori nell’esposizione sistemica totale (AUC) tra soggetti giapponesi e caucasici. Per altri gruppi etnici o razze non sono
disponibili dati farmacocinetici sufficienti. Indacaterolo: Non è stata identificata una differenza tra sottogruppi etnici. Nella popolazione nera
l’esperienza disponibile è limitata. Glicopirronio: Non sono state osservate differenze maggiori nell’esposizione sistemica totale (AUC) tra
soggetti giapponesi e caucasici. Per altri gruppi etnici o razze non sono disponibili dati farmacocinetici sufficienti. 5.3 Dati preclinici di
sicurezza Xoterna Breezhaler Gli studi preclinici sono stati comprensivi di valutazioni sulla sicurezza farmacologica in vitro e in vivo, studi sulla
tossicità a dosi ripetute per inalazione nei ratti e nei cani e uno studio sullo sviluppo embrio-fetale per inalazione nei ratti. Per tutte le dosi di
Xoterna Breezhaler e dei suoi componenti in monoterapia sono stati evidenziati aumenti di frequenza cardiaca nei cani. Gli effetti di Xoterna
Breezhaler sulla frequenza cardiaca sono aumentati in entità e durata se confrontati con le modifiche osservate per ciascun componente
individuale, in modo consistente con una risposta additiva. Sono stati evidenziati anche accorciamenti di intervalli all’elettrocardiogramma e
riduzioni di pressione arteriosa sistolica e diastolica. L’indacaterolo somministrato ai cani da solo o in Xoterna Breezhaler è stato associato
con lesioni miocardiche di incidenza e gravità simili. Le esposizioni sistemiche (AUC), ai livelli in cui non si è osservato alcun evento avverso
(NOAEL) in termini di lesioni miocardiche, sono state per ciascun componente rispettivamente 64 e 59 volte superiori rispetto all’uomo. Nel
corso di uno studio di sviluppo embrio-fetale nei ratti non sono stati osservati effetti sull’embrione o sul feto ad ogni livello di dose di Xoterna
Breezhaler. Per indacaterolo e glicopirronio, le esposizioni sistemiche (AUC), ai livelli in cui non si è osservato alcun evento avverso (NOAEL),
sono state rispettivamente 79 e 126 volte più elevate rispetto all’uomo. Indacaterolo Gli effetti sul sistema cardiovascolare attribuibili alla
proprietà beta2-agonista dell’indacaterolo comprendono tachicardia, aritmie e lesioni miocardiche nei cani. Nei roditori è stata osservata una
lieve irritazione della cavità nasale e della laringe. Tutti questi effetti sono occorsi ad esposizioni sufficientemente superiori a quelle previste
nell’uomo. Sebbene in uno studio di fertilità nel ratto l’indacaterolo non abbia influenzato la performance dell’attività riproduttiva generale, in
uno studio peri- e post-sviluppo nel ratto si è osservata una diminuzione delle gravidanze nei cuccioli F1 ad una esposizione 14 volte superiore
rispetto all’uomo trattato con indacaterolo. L’indacaterolo e i suoi metaboliti passano rapidamente nel latte materno dei ratti. L’indacaterolo
non è risultato embriotossico o teratogeno nei ratti o nei conigli. Gli studi di genotossicità non hanno rivelato alcun potenziale mutageno o
clastogenico. La carcinogenicità è stata valutata in uno studio di due anni nel ratto e in uno studio di sei mesi nel topo transgenico. L’aumentata
incidenza di leiomioma ovarico benigno e di iperplasia focale della muscolatura liscia dell’ovaio dei ratti femmina è coerente con risultati simili
riportati per altri agonisti beta2-adrenergici. Non è stata evidenziata carcinogenicità nei topi. In questi studi, le esposizioni sistemiche (AUC)
nei ratti e nei topi, ai livelli in cui non si è osservato alcun evento avverso, sono state rispettivamente almeno 7 e 49 volte più elevate rispetto
all’uomo trattato con indacaterolo una volta al giorno alla massima dose terapeutica raccomandata. Glicopirronio I dati preclinici non rivelano
rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale
cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. Gli effetti attribuibili alle proprietà di antagonista del recettore muscarinico
comprendono un aumento da lieve a moderato del ritmo cardiaco nei cani, opacità del cristallino nei ratti e modifiche reversibili associate a
ridotta secrezione ghiandolare nei ratti e nei cani. Nei ratti sono state osservate una lieve irritazione o modifiche delle capacità di adattamento
del tratto respiratorio. Tutti questi effetti si sono verificati a esposizioni sufficientemente in eccesso rispetto a quelle previste nell’uomo. Dopo
somministrazione per inalazione, il glicopirronio non è risultato teratogeno nei ratti o nei conigli. La fertilità e lo sviluppo pre- e post-natale
nei ratti non sono stati influenzati. Il glicopirronio bromuro e i suoi metaboli non attraversano in modo significativo la barriera placentare di
topi, conigli e cani gravidi. Il glicopirronio bromuro (compresi i suoi metaboliti) è stato escreto nel latte dei ratti femmina in allattamento e ha
raggiunto concentrazioni fino a 10 volte superiori nel latte rispetto al sangue della madre. Gli studi di genotossicità non hanno rivelato alcun
potenziale mutageno o clastogenico per il glicopirronio bromuro. Studi di cancerogenicità condotti in topi transgenici utilizzando la
somministrazione orale e nei ratti utilizzando la somministrazione per inalazione non hanno mostrato evidenza di cancerogenicità a esposizioni
sistemiche (AUC) nei topi circa 53 volte superiori e nei ratti circa 75 volte superiori alla dose massima giornaliera raccomandata nell’uomo. 6.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Contenuto della capsula Lattosio monoidrato Magnesio stearato 6.2
Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 2 anni L’inalatore contenuto in ciascuna confezione deve essere eliminato dopo l’utilizzo
di tutte le capsule della confezione. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25°C. Le
capsule devono essere sempre conservate nel blister originale, per proteggerle dall’umidità e devono essere rimosse dal blister solo
immediatamente prima dell’uso. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Il corpo e il cappuccio dell’inalatore sono costituiti da acrilonitrile-
butadiene-stirene, i pulsanti sono costituiti da metil metacrilato-acrilonitrile-butadiene-stirene. Gli aghi e gli ugelli sono di acciaio inossidabile.
Blister perforato per dosi unitarie di PA/Alu/PVC – Alu. Ciascun blister contiene 6 o 10 capsule rigide. Confezione singola contenente 6x1, 10x1,
12x1, 30x1 o 90x1 capsule rigide e 1 inalatore. Confezione multipla contenente 96 (4 astucci da 24x1) capsule rigide e 4 inalatori. Confezione
multipla contenente 150 (15 astucci da 10x1) capsule rigide e 15 inalatori. Confezione multipla contenente 150 (25 astucci da 6 x1) capsule
rigide e 25 inalatori. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la
manipolazione Deve essere utilizzato l’inalatore fornito con ogni nuova prescrizione. L’inalatore contenuto in ciascuna confezione deve essere
eliminato dopo l’utilizzo di tutte le capsule della confezione. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere
smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. Istruzioni per la manipolazione e l’uso Leggere completamente le istruzioni per l’uso prima
di utilizzare Xoterna Breezhaler.
Inserire Forare e rilasciare Inalare profondamente Controllare che
la capsula sia vuota

1 2 3 Verifica

Fase 1a: Fase 2a: Fase 3a: Verificare che

Togliere il cappuccio Forare la capsula una sola volta Espirare completamente la capsula sia vuota
Tenere l’inalatore in posizione verticale. Non soffiare nel boccaglio. Aprire l’inalatore
Forare la capsula premendo con per vedere se è rimasta
decisione entrambi i pulsanti laterali polvere nella capsula.
contemporaneamente. Quando la capsula
viene forata, si deve sentire un rumore.
Forare la capsula una sola volta.

Fase 1b:
Aprire l’inalatore Fase 3b: Se è rimasta polvere
Inalare profondamente nella capsula:
il medicinale chiudere l’inalatore;
Tenere l’inalatore come ripetere le fasi da 3a a 3c.
Fase 2b: mostrato nella figura.
Rilasciare i pulsanti laterali Portare il boccaglio alla bocca
e chiudere fermamente
le labbra attorno al boccaglio. Con polvere Vuota
Non premere i pulsanti laterali.
Inspirare il più rapidamente
e profondamente possibile.
Durante l’inalazione si sentirà
un ronzio. Quando si inala
Fase 1c: si può percepire il sapore
Estrarre la capsula del medicinale.
Separare uno degli alveoli
dal resto del blister.
Togliere la pellicola protettiva
dall’alveolo ed estrarre
la capsula. Estrarre la capsula vuota
Non spingere la capsula Gettare la capsula vuota
attraverso la pellicola. nei rifiuti domestici.
Non ingerire la capsula. Chiudere l’inalatore
e rimettere il cappuccio.
Informazioni importanti
• Le capsule di Xoterna
Breezhaler devono essere
sempre conservate nel
blister ed essere estratte
solo immediatamente
Fase 1d: prima dell’uso.
Inserire la capsula • Non spingere la capsula
Non inserire mai la capsula Fase 3c:
attraverso la pellicola per
direttamente nel boccaglio. Trattenere il respiro
rimuoverla dal blister.
Trattenere il respiro
• Non ingerire la capsula.
fino a 5 secondi.
• Non usare le capsule di
Xoterna Breezhaler con
nessun altro inalatore.
• Non usare l’inalatore
Xoterna Breezhaler per
prendere capsule di
qualsiasi altro medicinale.
Fase 1e: • Non mettere mai la
Chiudere l’inalatore capsula in bocca o nel
boccaglio dell’inalatore.
• Non premere i pulsanti
laterali più di una volta.
• Non soffiare nel boccaglio.
• Non premere i pulsanti
laterali mentre si inala
attraverso il boccaglio.
• Non maneggiare le capsule
con le mani bagnate.
• Non lavare mai l’inalatore
con acqua.

La confezione di Xoterna Breezhaler contiene: Domande frequenti Come pulire l’inalatore

• Un inalatore Xoterna Breezhaler Strofinare l’esterno e l’interno
• Uno o più blister, ciascuno contenente 6 o 10 capsule Perchè l’inalatore non ha fatto del boccaglio con un panno
di Xoterna Breezhaler da usare con l’inalatore rumore quando ho inalato? pulito, asciutto e senza
La capsula può incastrarsi pelucchi, per rimuovere
Alloggiamento Boccaglio
della capsula nell’alloggiamento. Se questo qualsiasi residuo di polvere.
Cappuccio succede, smuovere delicatamente Mantenere asciutto l’inalatore.
Grata la capsula picchiettando la base Non lavare mai l’inalatore
Pulsanti dell’inalatore. Inalare nuovamente con acqua.
laterali il medicinale ripetendo le fasi
Base Alveolo da 3a a 3c. Smaltimento
dell’inalatore dopo l’uso
Inalatore Base dell’inalatore Blister
Cosa devo fare se è rimasta Dopo avere utilizzato tutte
polvere nella capsula? le capsule, l’inalatore deve
Non ha preso una dose sufficiente essere eliminato. Chieda
di medicinale. Chiuda l’inalatore al farmacista come eliminare
e ripeta le fasi da 3a a 3c. i medicinali e gli inalatori
che non utilizza più.
Dopo l’inalazione ho tossito –
cosa significa?
Può succedere. Fintantoché la
capsula è vuota, ha preso una
dose sufficiente di medicinale.

Ho sentito piccoli pezzi di capsula

sulla lingua – cosa significa?
Può succedere. Non è dannoso.
Le possibilità che la capsula
si frantumi in piccoli pezzi
aumentano se la capsula viene
forata più di una volta.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Novartis Europharm Limited Vista Building - Elm Park, Merrion Road
Dublin 4 - Irlanda 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/13/863/001-008 9. DATA DELLA PRIMA
AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 19 settembre 2013 Data del rinnovo più recente: 22
maggio 2018 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 11/2020 - Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web
dell’Agenzia europea dei medicinali, http://www.ema.europa.eu

ST 113
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Tovanor Breezhaler 44 microgrammi polvere per inalazione, capsule rigide 2. COMPOSIZIONE
QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ciascuna capsula contiene 63 microgrammi di glicopirronio bromuro, equivalenti a 50 microgrammi di
glicopirronio. Ciascuna dose erogata (la dose rilasciata dal boccaglio dell’inalatore) contiene 55 microgrammi di glicopirronio bromuro, equivalenti
a 44 microgrammi di glicopirronio. Eccipiente(i) con effetti noti: Ciascuna capsula contiene 23,6 mg di lattosio (come monoidrato). Per l’elenco
completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Polvere per inalazione, capsula rigida (polvere per inalazione).
Capsule trasparenti di colore arancione contenenti una polvere bianca, con una banda nera e il codice del prodotto “GPL50” stampato in nero
sopra la banda e il logo aziendale ( ) stampato in nero sotto la banda. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Tovanor
Breezhaler è indicato come terapia broncodilatatrice di mantenimento per alleviare i sintomi in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO). 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La dose raccomandata è l’inalazione del contenuto di una capsula una
volta al giorno, usando l’inalatore Tovanor Breezhaler. Si raccomanda la somministrazione di Tovanor Breezhaler ogni giorno, alla stessa ora. Se
è stata dimenticata una dose, la dose successiva deve essere presa il più presto possibile. I pazienti devono essere istruiti a non assumere più di
una dose al giorno. Popolazioni speciali Anziani Tovanor Breezhaler può essere usato alla dose raccomandata nei pazienti anziani (età uguale o
superiore a 75 anni) (vedere paragrafo 4.8). Danno renale Alla dose raccomandata Tovanor Breezhaler può essere usato nei pazienti con danno
renale da lieve a moderato. Nei pazienti con grave danno renale o malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi Tovanor Breezhaler
deve essere usato solo se i benefici attesi superano i rischi potenziali poiché in questa popolazione l’esposizione sistemica al glicopirronio può
essere aumentata (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Compromissione epatica Non sono stati condotti studi nei pazienti con compromissione epatica.
Il glicopirronio è eliminato prevalentemente mediante escrezione renale e non si prevede pertanto una maggiore esposizione nei pazienti con
compromissione epatica. Nei pazienti con compromissione epatica non è necessario alcun aggiustamento della dose. Popolazione pediatrica
Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Tovanor Breezhaler nella BPCO nella popolazione pediatrica (età inferiore a 18 anni). Modo
di somministrazione Esclusivamente per uso inalatorio. Le capsule devono essere somministrate utilizzando esclusivamente l’inalatore Tovanor
Breezhaler (vedere paragrafo 6.6). Le capsule devono essere rimosse dal blister solo immediatamente prima dell’uso. Le capsule non devono
essere ingerite. I pazienti devono essere istruiti su come assumere correttamente il medicinale. Ai pazienti che non mostrano un miglioramento
della respirazione deve essere chiesto se ingeriscono il medicinale invece di inalarlo. Per le istruzioni sull’uso del medicinale prima della
somministrazione, vedere paragrafo 6.6. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al
paragrafo 6.1. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Non deve essere usato negli episodi acuti Tovanor Breezhaler è una terapia di
mantenimento a lungo termine, in monosomministrazione giornaliera e non è indicato nel trattamento iniziale degli episodi acuti di broncospasmo,
cioè come terapia di soccorso. Ipersensibilità Dopo la somministrazione di Tovanor Breezhaler sono state segnalate reazioni di ipersensibilità
immediata. Se si verificano segni che suggeriscono reazioni allergiche, in particolare angioedema (comprese difficoltà a respirare o deglutire,
gonfiore della lingua, delle labbra e del viso), orticaria o eruzione cutanea, il trattamento deve essere sospeso immediatamente e deve essere
istituita una terapia alternativa. Broncospasmo paradosso Negli studi clinici con Tovanor Breezhaler non è stato osservato broncospasmo
paradosso. Il broncospasmo paradosso è stato tuttavia osservato con altre terapie inalatorie e può essere pericoloso per la vita. Se questo
succede, il trattamento deve essere sospeso immediatamente e deve essere istituita una terapia alternativa. Effetto anticolinergico Tovanor
Breezhaler deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con ritenzione urinaria. I pazienti devono essere informati
sui segni e i sintomi del glaucoma acuto ad angolo chiuso e devono essere informati di interrompere l’uso di Tovanor Breezhaler e rivolgersi
immediatamente al medico se si manifesta uno qualsiasi di questi segni o sintomi. Pazienti con grave danno renale È stato osservato un moderato
aumento medio dell’esposizione totale sistemica (AUClast), fino a 1,4 volte, nei soggetti con danno renale lieve e moderato e un aumento fino a
2,2 volte nei soggetti con grave danno renale e con malattia renale allo stadio terminale. Nei pazienti con grave danno renale (velocità di filtrazione
glomerulare calcolata inferiore a 30 ml/min/1,73 m2), compresi quelli con malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi, Tovanor
Breezhaler deve essere utilizzato solo se il beneficio atteso supera il rischio potenziale (vedere paragrafo 5.2). Questi pazienti devono essere
strettamente controllati per potenziali reazioni avverse. Pazienti con storia di malattia cardiovascolare Pazienti con cardiopatia ischemica
instabile, insufficienza ventricolare sinistra, storia d’infarto miocardico, aritmia (eccetto la fibrillazione atriale cronica stabile), storia di sindrome
del QT lungo o il cui QTc (metodo Fridericia) era prolungato (>450 ms per gli uomini o >470 ms per le donne) sono stati esclusi dagli studi clinici
e pertanto l’esperienza in questi gruppi di pazienti è limitata. Tovanor Breezhaler deve essere usato con cautela in questi gruppi di pazienti.
Eccipienti I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-
galattosio non devono assumere questo medicinale. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione La somministrazione
contemporanea di Tovanor Breezhaler con altri medicinali anticolinergici non è stata studiata e non è pertanto raccomandata. Sebbene non siano
stati condotti studi formali di interazione con altri medicinali, Tovanor Breezhaler è stato usato in concomitanza con altri medicinali comunemente
usati nel trattamento della BPCO senza evidenza clinica di interazioni. Tali medicinali includono i broncodilatatori simpaticomimetici, le
metilxantine e gli steroidi orali e per inalazione. In uno studio clinico in volontari sani, la cimetidina, un inibitore del trasporto di cationi organici
che si ritiene possa contribuire all’escrezione renale del glicopirronio, ha aumentato del 22% l’esposizione totale (AUC) al glicopirronio e diminuito
del 23% la clearance renale. In base alla grandezza di queste modifiche, non si prevede un’interazione clinicamente rilevante quando il
glicopirronio è somministrato insieme a cimetidina o altri inibitori del trasporto dei cationi organici. La somministrazione concomitante di
glicopirronio e indacaterolo per inalazione orale, un beta2-agonista adrenergico, in condizioni di stato stazionario per entrambi i principi attivi non
ha influenzato la farmacocinetica di entrambi i medicinali. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Non vi sono dati relativi all’uso di
Tovanor Breezhaler in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere
paragrafo 5.3). Durante la gravidanza il glicopirronio deve essere usato solo se il beneficio atteso per la paziente giustifica il potenziale rischio
per il feto. Allattamento Non è noto se il glicopirronio bromuro sia escreto nel latte materno. Tuttavia, il glicopirronio bromuro (compresi i suoi
metaboliti) è stato escreto nel latte dei ratti femmina in allattamento (vedere paragrafo 5.3). L’uso del glicopirronio in donne che allattano al seno
deve essere considerato solo se il beneficio atteso per la donna è superiore a ogni possibile rischio per il lattante (vedere paragrafo 5.3). Fertilità
Studi sulla riproduzione e altri dati sugli animali non segnalano rischi per la fertilità sia maschile sia femminile (vedere paragrafo 5.3). 4.7 Effetti
sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Il glicopirronio non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o
di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza La reazione avversa anticolinergica più comune è stata la secchezza
della bocca (2,4%). Le segnalazioni di secchezza della bocca sono state per la maggior parte di lieve entità, nessuna severa, e si sospetta che
siano correlate al medicinale. Il profilo di sicurezza è ulteriormente caratterizzato da altri sintomi correlati agli effetti anticolinergici, compresi
segni di ritenzione urinaria, che sono stati non comuni. Sono stati anche osservati effetti gastrointestinali, comprendenti gastroenterite e
dispepsia. Le reazioni avverse in termini di tollerabilità locale comprendono irritazione della gola, nasofaringite, rinite e sinusite. Tabella delle
reazioni avverse Le reazioni avverse riportate durante i primi sei mesi di due studi principali raggruppati di fase III della durata di 6 e 12 mesi
sono elencati secondo la classificazione MedDRA per sistemi e organi (Tabella 1). All’interno di ciascuna classe di sistemi e organi, le reazioni
avverse sono state classificate in base alla frequenza, con le reazioni più frequenti elencate per prime. All’interno di ciascun gruppo di frequenza,
le reazioni avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente. Inoltre, per ciascuna reazione avversa, la corrispondente categoria di frequenza
si basa sulla seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000);
molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 1 - Reazioni avverse

Reazioni avverse Frequenza
Infezioni ed infestazioni
Nasofaringite1 Comune
Rinite Non comune
Cistite Non comune
Disturbi del sistema immunitario
Ipersensibilità Non comune
Angioedema2 Non comune
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Iperglicemia Non comune
Disturbi psichiatrici
Insonnia Comune
Patologie del sistema nervoso
Cefalea3 Comune
Ipoestesia Non comune
Patologie cardiache
Fibrillazione atriale Non comune
Palpitazioni Non comune
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Congestione dei seni nasali Non comune
Tosse produttiva Non comune
Irritazione della gola Non comune
Epistassi Non comune
Disfonia2 Non comune
Broncospasmo paradosso2 Non nota
Patologie gastrointestinali
Secchezza della bocca Comune
Gastroenterite Comune
Nausea2 Non comune
Vomito1 2 Non comune
Dispepsia Non comune
Carie dentali Non comune
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Eruzione cutanea Non comune
Prurito2 Non comune
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Dolore muscoloscheletrico1 2 Comune
Dolore agli arti Non comune
Dolore muscoloscheletrico toracico Non comune
Patologie renali e urinarie
Infezione del tratto urinario3 Comune
Disuria Non comune
Ritenzione urinaria Non comune
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Affaticamento Non comune
Astenia Non comune
1
Più frequente per il glicopirronio rispetto al placebo solo nella banca dati a 12 mesi
2
Nell’esperienza successiva all’immissione in commercio, sono state ricevute segnalazioni associate all’uso di Tovanor Breezhaler. Si tratta di segnalazioni spontanee, da una
popolazione di dimensione incerta e pertanto non è sempre possibile stimare in modo attendibile la frequenza o stabilire un rapporto causale con l’esposizione al medicinale.
La frequenza è stata quindi calcolata in base all’esperienza degli studi clinici.
31
Osservata più frequentemente per il glicopirronio rispetto al placebo solo negli anziani >75 anni.

Descrizione di reazioni avverse selezionate Nella banca dati raggruppata a 6 mesi la frequenza della secchezza della bocca è stata 2, 2% verso
1,1%, dell’insonnia 1,0% verso 0,8% e della gastroenterite 1,4% verso 0,9%, per Tovanor Breezhaler e placebo rispettivamente. La secchezza
della bocca è stata segnalata soprattutto durante le prime 4 settimane di trattamento, con una durata mediana di quattro settimane nella
maggioranza dei pazienti. Tuttavia nel 40% dei casi i sintomi sono continuati per l’intero periodo di 6 mesi. Non sono stati segnalati nuovi casi di
secchezza della bocca nei mesi 7-12. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si
verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del
medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione,
all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. 4.9 Sovradosaggio Dosi elevate di glicopirronio possono provocare la
comparsa di segni e sintomi anticolinergici per i quali può essere indicato un trattamento sintomatico. L’intossicazione acuta a seguito di
un’inavvertita ingestione orale delle capsule di Tovanor Breezhaler è improbabile, a causa della bassa biodisponibilità orale (5% circa). I livelli
plasmatici di picco e l’esposizione totale sistemica dopo somministrazione endovenosa di 150 microgrammi di glicopirronio bromuro (equivalente
a 120 microgrammi di glicopirronio) nei volontari sani sono state 50 volte e 6 volte superiori dei livelli di picco e dell’esposizione totale allo stato
stazionario raggiunti con la dose raccomandata di Tovanor Breezhaler (44 microgrammi una volta al giorno) e sono stati ben tollerati.
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci per le sindromi ostruttive delle vie
respiratorie, anticolinergici, codice ATC: R03BB06 Meccanismo d’azione Il glicopirronio è un antagonista del recettore muscarinico (anticolinergico)
a lunga durata d’azione, per il trattamento della BPCO in monosomministrazione giornaliera nella terapia broncodilatatrice di mantenimento.
Le terminazioni nervose parasimpatiche sono il principale percorso neurale di broncocostrizione delle vie aeree e il tono colinergico è il
componente essenziale reversibile dell’ostruzione del flusso aereo nella BPCO. Il glicopirronio agisce bloccando l’azione broncocostrittrice
dell’acetilcolina sulle cellule muscolari lisce delle vie aeree, dilatando in questo modo le vie aeree. Il glicopirronio bromuro è un antagonista ad
alta affinità per il recettore muscarinico. Utilizzando studi di legame al radioligando è stata dimostrata una selettività 4 volte maggiore per i
recettori umani M3 rispetto ai recettori umani M2. Il glicopirronio bromuro ha una rapida insorgenza d’azione, come dimostrato dai parametri
cinetici di associazione/dissociazione e dalla rapida insorgenza di azione dopo inalazione negli studi clinici. La lunga durata d’azione può essere
parzialmente attribuita alle prolungate concentrazioni di sostanza attiva nei polmoni, come risulta dalla prolungata emivita di eliminazione del
glicopirronio dopo inalazione con l’inalatore Tovanor Breezhaler a differenza dell’emivita dopo somministrazione endovenosa (vedere paragrafo
5.2). Effetti farmacodinamici Il programma di sviluppo clinico di fase III comprende due studi clinici di fase III: uno studio di 6 mesi controllato
con placebo e uno studio di 12 mesi controllato con placebo e con farmaco attivo (18 microgrammi di tiotropio in aperto una volta al giorno),
entrambi in pazienti con diagnosi clinica di BPCO da moderata a severa. Effetti sulla funzionalità polmonare Tovanor Breezhaler 44 microgrammi
una volta al giorno hanno portato a un consistente statisticamente significativo miglioramento della funzionalità polmonare (volume espiratorio
forzato in un secondo, FEV1, capacità vitale forzata FVC, e capacità inspiratoria, CI) in numerosi studi clinici. Negli studi di fase III, gli effetti
broncodilatatori si sono manifestati entro 5 minuti dopo la prima dose e sono stati mantenuti nell’intervallo di dose di 24 ore dalla prima
somministrazione. Negli studi a 6 e 12 mesi non si è verificata alcuna attenuazione nel tempo dell’effetto broncodilatatore. La magnitudine
dell’effetto dipende dal grado di reversibilità della limitazione del flusso aereo al basale (esaminata mediante la somministrazione di un
broncodilatatore antagonista muscarinico a breve durata d’azione). I pazienti con il livello più basso di reversibilità al basale (<5%) hanno
generalmente mostrato una risposta broncodilatatoria inferiore rispetto ai pazienti con un più alto livello di reversibilità al basale (≥5%). Dopo
12 settimane (obiettivo primario), rispetto al placebo Tovanor Breezhaler ha aumentato il trough FEV1 di 72 ml nei pazienti con il livello di
reversibilità al basale più basso (<5%) e di 113 ml nei pazienti con un livello di reversibilità più elevato (≥5%) (p<0,05 in entrambi i casi). Nello
studio a 6 mesi, Tovanor Breezhaler ha aumentato il FEV1 dopo la prima dose con un miglioramento, rispetto al placebo, di 93 ml entro 5 minuti
e di 144 ml entro 15 minuti dalla somministrazione della dose (p<0,001 in entrambi i casi). Nello studio a 12 mesi, i miglioramenti sono stati 87
ml dopo 5 minuti e 143 ml dopo 15 minuti (p<0,001 in entrambi i casi). Nello studio a 12 mesi, Tovanor Breezhaler ha determinato un miglioramento
statisticamente significativo del FEV1 rispetto a tiotropio nelle prime 4 ore dopo somministrazione della dose al giorno 1 e alla settimana 26, e
a valori numericamente superiori di FEV1 rispetto a tiotropio, nelle prime 4 ore dopo somministrazione della dose alla settimana 12 e alla
settimana 52. I valori di FEV1 alla fine dell’intervallo tra le dosi (24 ore dopo la dose) sono risultati simili dopo la somministrazione della prima
dose e dopo 1 anno di somministrazione. Alla settimana 12 (obiettivo primario), Tovanor Breezhaler ha aumentato il trough FEV1 di 108 ml nello
studio a 6 mesi e di 97 ml nello studio a 12 mesi rispetto a placebo (p<0,001 in entrambi i casi). Nello studio a 12 mesi, per tiotropio il
miglioramento verso placebo è stato di 83 ml (p<0,001). Esiti sintomatici Tovanor Breezhaler somministrato alla dose di 44 microgrammi una
volta al giorno riduce in modo statisticamente significativo la mancanza di respiro come valutata dall’indice di dispnea transitorio (Transitional
Dyspnoea Index, TDI). In un’analisi raggruppata degli studi principali a 6 e 12 mesi, alla settimana 26 una percentuale superiore statisticamente
significativa di pazienti che hanno ricevuto Tovanor Breezhaler ha risposto con un miglioramento di 1 punto o superiore nel punteggio del TDI
rispetto al placebo (58,4% e 46,4% rispettivamente, p<0,001). Questi risultati sono simili a quelli osservati nei pazienti che hanno ricevuto
tiotropio, il 53,4% dei quali ha risposto con un miglioramento di 1 punto o superiore (p=0,009 rispetto al placebo). Tovanor Breezhaler
somministrato una volta al giorno ha anche dimostrato un effetto statisticamente significativo sulla qualità della vita correlata allo stato di salute
misurata attraverso il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Un’analisi raggruppata degli studi principali a 6 e 12 mesi ha mostrato
che alla settimana 26 una percentuale superiore statisticamente significativa di pazienti che hanno ricevuto Tovanor Breezhaler ha risposto al
SGRQ con un miglioramento di 4 punti o superiore rispetto al placebo (57,8% e 47,6% rispettivamente, p<0,001). Nei pazienti che hanno ricevuto
tiotropio, il 61,0% ha risposto al SGRQ con un miglioramento di 4 punti o superiore (p=0,004 rispetto al placebo). Riduzione delle riacutizzazioni
della BPCO I dati di riacutizzazione della PBCO sono stati raccolti negli studi pivotal a 6 e 12 mesi. In entrambi gli studi, la percentuale di pazienti
che hanno avuto una riacutizzazione moderata o severa (definita come tale da richiedere il trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici
o ospedalizzazione) è stata minore. Nello studio a 6 mesi, la percentuale di pazienti che hanno avuto una riacutizzazione moderata o severa è
stata 17,5% per Tovanor Breezhaler e 24,2% per placebo (Hazard ratio: 0,69, p=0,023), e nello studio a 12 mesi essa è stata 32,8% per Tovanor
Breezhaler e 40,2% per placebo (Hazard ratio: 0,66, p=0,001). In un’analisi raggruppata dei primi 6 mesi di trattamento negli studi a 6 e 12 mesi,
rispetto al placebo Tovanor Breezhaler ha prolungato in modo statisticamente significativo il tempo per la comparsa della prima riacutizzazione
moderata o severa e ha ridotto la frequenza delle riacutizzazioni di BPCO moderate o severe (0,53 riacutizzazioni/anno verso 0,77 riacutizzazioni/
anno, p<0,001). L’analisi raggruppata ha anche mostrato che una minore percentuale di pazienti trattati con Tovanor Breezhaler, rispetto a quelli
trattati con placebo, hanno avuto una riacutizzazione tale da richiedere ospedalizzazione (1,7% verso 4,42%, p=0,003). Altri effetti Tovanor
Breezhaler somministrato una volta al giorno ha ridotto in modo statisticamente significativo l’uso di medicinali di soccorso (salbutamolo) di
0,46 spruzzi al giorno (p=0,005) in 26 settimane e di 0,37 spruzzi al giorno (p=0,039) in 52 settimane, rispetto a placebo negli studi a 6 e 12 mesi,
rispettivamente. In uno studio a 3 settimane dove è stata esaminata la tolleranza all’esercizio mediante cicloergometro (prova da sforzo) con un
carico di lavoro submassimale (80%), Tovanor Breezhaler, somministrato al mattino, ha ridotto l’iperinflazione dinamica e migliorato la durata
dell’esercizio, mantenendole dalla prima somministrazione in poi. Al primo giorno di trattamento la capacità respiratoria sotto sforzo è migliorata
di 230 ml e il tempo di resistenza all’esercizio è migliorato di 43 secondi (un aumento del 10%) rispetto al placebo. Dopo tre settimane di
trattamento con Tovanor Breezhaler il miglioramento della capacità inspiratoria è stato simile a quello del primo giorno (200 ml), mentre il tempo
di resistenza all’esercizio è aumentato di 89 secondi (un aumento del 21%) rispetto al placebo. Tovanor Breezhaler ha dimostrato di diminuire
la dispnea e il fastidio agli arti inferiori durante l’esercizio, misurati utilizzando la scala di Borg. Tovanor Breezhaler ha anche ridotto la dispnea
a riposo, misurata attraverso l’indice di dispnea transitorio. Effetti farmacodinamici secondari Nei pazienti con BPCO non è stata osservata
alcuna modifica nel ritmo cardiaco medio o nell’intervallo QTc con Tovanor Breezhaler fino a dosi di 176 microgrammi. In un accurato studio sul
QT in 73 volontari sani, l’inalazione di una singola dose di 352 microgrammi di glicopirronio (8 volte la dose terapeutica) non ha prolungato
l’intervallo QTc e ha leggermente ridotto il battito cardiaco (effetto massimo –5,9 bpm; effetto medio nelle 24 ore-2,8 bpm) se confrontato al
placebo. L’effetto sul ritmo cardiaco e l’intervallo QTc di 150 microgrammi di glicopirronio bromuro (equivalente a 120 microgrammi di
glicopirronio) somministrato per via endovenosa è stato studiato in individui giovani sani. Sono state raggiunte esposizioni di picco (Cmax) di circa
50 volte superiori a quelle raggiunte allo stato stazionario dopo l’inalazione di 44 microgrammi di glicopirronio e non si sono verificate tachicardia
o prolungamento del QTc. Si è osservata una lieve riduzione del battito cardiaco (differenza media nelle 24 ore-2 bpm rispetto al placebo), che è
un effetto noto della bassa esposizione ai medicinali anticolinergici negli individui giovani sani. Popolazione pediatrica L’Agenzia europea dei
medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Tovanor Breezhaler in tutti i sottogruppi della popolazione
pediatrica per la BPCO (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Dopo inalazione
orale utilizzando l’inalatore Tovanor Breezhaler, il glicopirronio è stato rapidamente assorbito e ha raggiunto livelli di picco nel plasma 5 minuti
dopo la somministrazione della dose. La biodisponibilità assoluta del glicopirronio inalato con Tovanor Breezhaler è stata calcolata pari a circa
il 45% della dose erogata. Dopo l’inalazione, circa il 90% dell’esposizione sistemica è dovuta all’assorbimento polmonare e il 10% è dovuto
all’assorbimento gastrointestinale. Nei pazienti con BPCO, lo stato stazionario farmacocinetico del glicopirronio è stato raggiunto entro una
settimana dall’inizio del trattamento. Il picco medio allo stato stazionario e le concentrazioni plasmatiche di valle di glicopirronio per un regime
di somministrazione di 44 microgrammi una volta al giorno sono stati rispettivamente 166 picogrammi/ml e 8 picogrammi/ml. L’esposizione al
glicopirronio allo stato stazionario (AUC nell’intervallo di 24 ore tra le dosi) è stata da 1,4 a 1,7 volte superiore a quella successiva alla prima
dose. Distribuzione Dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione del glicopirronio allo stato stazionario è stato di 83 litri e il
volume di distribuzione nella fase terminale di 376 litri. Dopo inalazione, il volume apparente di distribuzione nella fase terminale è stato di quasi
20 volte superiore e riflette la più lenta eliminazione dopo inalazione. Il legame in vitro alle proteine plasmatiche del glicopirronio è stato dal 38%
al 41% a concentrazioni da 1 a10 nanogrammi/ml. Biotrasformazione Studi in vitro sul metabolismo hanno mostrato per il glicopirronio bromuro
un percorso metabolico coerente tra gli animali e l’uomo. Sono state osservate l’idrossilazione, con formazione di diversi metaboliti mono- e
bi-idrossilati e l’idrolisi diretta, che conduce alla formazione di un derivato dell’acido carbossilico (M9). In vivo, M9 si forma dalla frazione ingerita
della dose di glicopirronio bromuro inalata. Dopo ripetute inalazioni, sono stati ritrovati nell’urina umana coniugati glucuronidi e/o solfati del
glicopirronio pari a circa il 3% della dose. Alla biotrasformazione ossidativa del glicopirronio contribuiscono molteplici isoenzimi CYP. É poco
probabile che l’inibizione o l’induzione del metabolismo del glicopirronio modifichino in modo consistente l’esposizione sistemica alla sostanza
attiva. Studi in vitro sull’inibizione hanno dimostrato che il glicopirronio bromuro non è in grado di inibire il CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8, CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 o il CYP3A4/5, i trasportatori di efflusso MDR1, MRP2 o MXR, e i trasportatori di uptake OCT1 o OCT2. Studi d’induzione
enzimatica in vitro non hanno evidenziato un’induzione clinicamente rilevante del glicopirronio bromuro per gli isoenzimi del citocromo P450, o
per l’UGT1A1 e i trasportatori MDR1 e MRP2. Eliminazione Dopo somministrazione endovenosa di glicopirronio [3H]-marcato nell’uomo,
l’eliminazione media urinaria di radioattività nelle 48 ore è risultata circa l’85% della dose. Un ulteriore 5% della dose è stato trovato nella bile.
L’eliminazione renale del farmaco originale è pari a circa il 60-70% della clearance totale del glicopirronio disponibile sistemicamente, mentre
i processi di clearance non renale ammontano a circa il 30-40%. La clearance biliare contribuisce alla clearance non renale, ma la maggior parte
della clearance non-renale si pensa sia dovuta al metabolismo. In seguito a inalazione, la clearance renale media del glicopirronio è stata
nell’ordine di 17,4 e 24,4 litri/ora. L’eliminazione tubulare attiva contribuisce all’eliminazione renale del glicopirronio. Fino al 23% della dose
erogata è stata ritrovata nelle urine come farmaco originale. Le concentrazioni di glicopirronio nel plasma diminuiscono in modo multifasico.
L’emivita di eliminazione terminale media è stata molto più lunga dopo inalazione (da 33 a 57 ore) rispetto alla somministrazione endovenosa
(6,2 ore) e orale (2,8 ore). Il modello di eliminazione suggerisce un assorbimento polmonare prolungato e/o il trasferimento del glicopirronio
nella circolazione sistemica oltre 24 ore dopo l’inalazione. Linearità/Non linearità Nei pazienti con BPCO sia l’esposizione sistemica che
l’eliminazione urinaria totale del glicopirronio allo stato stazionario farmacocinetico sono aumentate quasi proporzionalmente nell’intervallo di
dose compreso tra 44 e 176 microgrammi. Popolazioni speciali Un’analisi farmacocinetica di popolazione dei dati nei pazienti con BPCO ha
identificato il peso corporeo e l’età come fattori che contribuiscono alla variabilità di esposizione sistemica tra i pazienti. Tovanor Breezhaler 44
microgrammi una volta al giorno può essere usato con sicurezza in tutti i gruppi di età e peso corporeo. Il sesso, l’abitudine al fumo e il FEV1 al
basale non hanno effetto apparente sull’esposizione sistemica. Dopo l’inalazione di glicopirronio bromuro sono state rilevate due importanti
differenze nell’esposizione totale sistemica (AUC) tra soggetti giapponesi e caucasici. Per altri gruppi etnici o razze sono disponibili dati
farmacocinetici insufficienti. Pazienti con compromissione epatica Non sono stati condotti studi clinici in pazienti con compromissione epatica.
Il glicopirronio viene eliminato dalla circolazione sistemica prevalentemente mediante eliminazione renale. Non si ritiene che la compromissione
del metabolismo epatico del glicopirronio possa comportare un aumento rilevante dell’esposizione sistemica. Pazienti con danno renale Il danno
renale ha conseguenze sull’esposizione sistemica al glicopirronio bromuro. É stato osservato un moderato aumento medio dell’esposizione
sistemica totale (AUClast) fino a 1,4 volte nei soggetti con danno renale lieve e moderato e un aumento fino a 2,2 volte nei soggetti con grave danno
renale e malattia renale allo stadio terminale. Nei pazienti con BPCO e danno renale lieve e moderato (velocità di filtrazione glomerulare stimata,
eGFR ≥30 ml/min/1,73 m2) Tovanor Breezhaler può essere usato alla dose raccomandata. Nei pazienti con grave danno renale (eGFR <30 ml/
min/1,73 m2), compresi quelli con malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi, Tovanor Breezhaler deve essere utilizzato solo se il
beneficio atteso supera il potenziale rischio (vedere paragrafo 4.4). 5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati preclinici non rivelano rischi particolari
per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale carcinogeno, tossicità
della riproduzione e dello sviluppo. Gli effetti attribuibili alle proprietà di antagonista del recettore muscarinico comprendono un aumento da
lieve a moderato del ritmo cardiaco nei cani, opacità lenticolari nei ratti e modifiche reversibili associate a ridotta secrezione ghiandolare nei
ratti e nei cani. Nei ratti sono state osservate una lieve irritazione o modifiche di adattamento nel tratto respiratorio. Tutti questi effetti si sono
verificati a esposizioni che eccedevano sufficientemente quelle anticipate nell’uomo. Dopo somministrazione per inalazione, il glicopirronio non
è risultato teratogeno nei ratti o nei conigli. La fertilità e lo sviluppo pre- e post-natale nei ratti non sono stati influenzati. Il glicopirronio bromuro
e i suoi metaboli non attraversano in modo significativo la barriera placentare di topi, conigli e cani gravidi. Il glicopirronio bromuro (compresi i
suoi metaboliti) è stato escreto nel latte dei ratti femmina in allattamento e ha raggiunto concentrazioni fino a 10 volte superiori nel latte rispetto
al sangue della madre. Gli studi di genotossicità non hanno rivelato alcun potenziale mutageno o clastogenico per il glicopirronio bromuro. Studi
di carcinogenicità condotti in topi transgenici utilizzando la somministrazione orale e nei ratti utilizzando la somministrazione per inalazione non
hanno mostrato evidenza di carcinogenicità a esposizioni sistemiche (AUC) nei topi circa 53 volte superiori e nei ratti circa 75 volte superiori alla
dose massima di 44 microgrammi una volta al giorno raccomandata nell’uomo. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti
Contenuto della capsula Lattosio monoidrato. Magnesio stearato 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 2 anni. Ciascun
inalatore deve essere eliminato dopo l’utilizzo di tutte le capsule. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura
superiore ai 25°C. Le capsule devono essere sempre conservate nel blister originale, per proteggerle dall’umidità. Le capsule devono essere
rimosse dal blister solo immediatamente prima dell’uso. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Tovanor Breezhaler è un inalatore per dosi
singole. Il corpo e il cappuccio dell’inalatore sono costituiti da acrilonitrile-butadiene-stirene, i pulsanti sono costituiti da metil metacrilato-
acrilonitrile-butadiene-stirene. Gli aghi e gli ugelli sono di acciaio inossidabile. Ciascun blister contiene 6 o 10 capsule rigide. Blister perforato
per dosi unitarie di PA/Alu/PVC – Alu. Confezioni contenenti 6x1, 10x1, 12x1 o 30x1 capsule rigide e un inalatore. Confezione multipla contenente
90 (3 astucci da 30x1) capsule rigide e 3 inalatori. Confezione multipla contenente 96 (4 astucci da 24x1) capsule rigide e 4 inalatori. Confezione
multipla contenente 150 (15 astucci da 10 x1) capsule rigide e 15 inalatori. Confezione multipla contenente 150 (25 astucci da 6 x1) capsule rigide
e 25 inalatori. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Deve essere utilizzato l’inalatore fornito con ogni nuova prescrizione. Ciascun inalatore deve essere eliminato dopo l’utilizzo di tutte le capsule.
Istruzioni per la manipolazione e l’uso Leggere completamente le istruzioni per l’uso prima di utilizzare Tovanor Breezhaler.

Inserire Forare e rilasciare Inalare profondamente Controllare che

la capsula sia vuota

1 2 3 Verifica
Fase 1a: Fase 2a: Fase 3a: Verificare che
Togliere il cappuccio Forare la capsula Espirare completamente la capsula sia vuota
una sola volta Non soffiare nel boccaglio. Aprire l’inalatore per vedere se
Tenere l’inalatore è rimasta polvere nella capsula.
in posizione verticale.
Forare la capsula premendo
con decisione entrambi
i pulsanti laterali
Se è rimasta polvere
contemporaneamente.
nella capsula:
Quando la capsula viene forata,
chiudere l’inalatore;
si deve sentire un rumore.
ripetere le fasi da 3a a 3c.
Fase 1b: Forare la capsula
Aprire l’inalatore una sola volta.
Fase 3b:
Inalare profondamente
il medicinale
Tenere l’inalatore come Con polvere Vuota
mostrato nella figura.
Portare il boccaglio alla bocca
e chiudere fermamente
le labbra attorno al boccaglio.
Non premere i pulsanti laterali.
Inspirare il più rapidamente
Fase 2b: e profondamente possibile.
Rilasciare i pulsanti laterali Durante l’inalazione
si sentirà un ronzio.
Fase 1c: Quando si inala si può
Estrarre la capsula percepire il sapore
Estrarre la capsula
Separare uno degli alveoli del medicinale.
Gettare la capsula vuota
dal resto del blister. nei rifiuti domestici.
Togliere la pellicola
protettiva dall’alveolo Chiudere l’inalatore
ed estrarre la capsula. e rimettere il cappuccio.
Non spingere la capsula
attraverso la pellicola.
Non ingerire la capsula
Informazioni importanti
• Le capsule di Tovanor
Fase 3c: Breezhaler devono essere
Trattenere il respiro sempre conservate nel
Trattenere il respiro blister ed essere estratte
fino a 5 secondi solo immediatamente
prima dell’uso.
Fase 1d: • Non spingere la capsula
Inserire la capsula attraverso la pellicola
Non inserire mai la capsula per rimuoverla dal blister.
direttamente nel boccaglio. • Non ingerire la capsula.
• Non usare le capsule
di Tovanor Breezhaler
con nessun altro inalatore.
• Non usare l’inalatore
Tovanor Breezhaler
per prendere capsule di
qualsiasi altro medicinale.
• Non mettere mai la capsula
in bocca o nel boccaglio
Fase 1e:
dell’inalatore.
Chiudere l’inalatore
• Non premere i pulsanti
laterali più di una volta.
• Non soffiare nel boccaglio.
• Non premere i pulsanti
laterali mentre si inala
attraverso il boccaglio.
• Non maneggiare le capsule
con le mani bagnate.
• Non lavare mai l’inalatore
con acqua.

La confezione di Tovanor Breezhaler contiene: Domande frequenti Come pulire l’inalatore

• Un inalatore Tovanor Breezhaler Strofinare l’esterno e l’interno
• Uno o più blister, ciascuno contenente 6 o 10 capsule Perché l’inalatore non ha fatto del boccaglio con un panno
di Tovanor Breezhaler da usare con l’inalatore rumore quando ho inalato? pulito, asciutto e senza
La capsula può incastrarsi pelucchi, per rimuovere
Alloggiamento Boccaglio
nell’alloggiamento. Se questo qualsiasi residuo di polvere.
della capsula
succede, smuovere delicatamente Mantenere asciutto l’inalatore.
Cappuccio la capsula picchiettando la base Non lavare mai l’inalatore
Grata dell’inalatore. Inalare nuovamente con acqua.
Pulsanti il medicinale ripetendo le fasi
laterali
Alveolo
da 3a a 3c. Smaltimento
Base dell’inalatore dopo l’uso
Inalatore Base dell’inalatore Blister
Cosa devo fare se è rimasta Dopo avere utilizzato tutte
polvere nella capsula? le capsule, l’inalatore deve
Non ha preso una dose sufficiente essere eliminato. Chieda
di medicinale. Chiuda l’inalatore al farmacista come eliminare
e ripeta le fasi da 3a a 3c. i medicinali e gli inalatori
che non utilizza più.
Dopo l’inalazione ho tossito
– cosa significa?
Può succedere. Fintantoché
la capsula è vuota, ha preso una
dose sufficiente di medicinale.

Ho sentito piccoli pezzi di capsula

sulla lingua – cosa significa?
Può succedere. Non è dannoso.
Le possibilità che la capsula
si frantumi in piccoli pezzi
aumentano se la capsula
viene forata più di una volta.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Novartis Europharm Limited - Vista Building - Elm Park, Merrion
Road - Dublin 4 - Irlanda 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/12/790/001-008 9. DATA DELLA PRIMA
AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 28 settembre 2012. Data del rinnovo più recente: 26 luglio
2017 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 12/2019 - Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia
europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu
Cod. XOT-2021-004
Depositato presso AIFA in data 05/07/2021

Bibliografia
1. Paggiaro PL et al. Minerva Pneumol 2015;54 (Suppl. 1);1:1-20.
2. Xoterna® Breezhaler® 85/43. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.
3. Pelaia G et al. Int J Exp Clin Pharmacol 2014;Supp. for Italy:1-13.

XOTERNA: Classe A - Prezzo € 63,50* - RRL. La rimborsabilità è a carico del SSN, in regime di dispensazione A/RRL
(pneumologo, allergologo, geriatra, internista) da parte dei centri ospedalieri indicati dalla Regione. Le successive
prescrizioni possono essere effettuate dai medici di medicina generale qualora siano soddisfatte le condizioni alla
Rappresentante per l’Italia
prima prescrizione o da prosecuzione della terapia, indicata dallo specifico PT. Informazioni più dettagliate su questi
medicinali sono disponibili sul sito web della Agenzia europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu

Titolare A|C Novartis Europharm Limited

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