消化器外科のリハビリテーション医学・医療テキスト

はじめに

　近年の消化器外科の進歩には目を見張るものがある．内視鏡下手術，ロボット支援下手術などの新しい技術の開発とともに消化器がんに対する化学療法も進化している．
　一方，対象となるがんを中心とする消化器疾患の重症度は高まり，高齢での手術も稀ではなくなっている．病巣部を取り除くだけではなく，身体の活動性の維持を図ることも消化器外科で重要な課題となっている．このような状況のもと，消化器外科領域におけるリハビリテーション医学・医療の活用が注目されている．
　リハビリテーション医学・医療は「活動を育む医学・医療」と定義される．すなわち，疾病・外傷で低下した身体的・精神的機能を回復させ，障害を克服するという従来の解釈の上に立って，ヒトの営みの基本である「活動」に着目し，その賦活化を図り，よりよいADL（activities of daily living）・QOL（quality of life）を目指す過程がリハビリテーション医学・医療の中心であるとする考え方を示している．「日常での活動」としてあげられる，起き上がる，座る，立つ，歩く，手を使う，見る，聞く，話す，考える，衣服を着る，食事をする，排泄する，寝る，などが組み合わさり，掃除・洗濯・料理・買い物などの「家庭での活動」，就学・就労・スポーツ活動・地域活動などの「社会での活動」につながっていく．国際生活機能分類（ICF）における参加は「社会での活動」に相当する．
　リハビリテーション医学という学術的な裏づけのもとにエビデンスが蓄えられ根拠のある質の高いリハビリテーション医療が実践される．リハビリテーション医療の中核がリハビリテーション診療であり，診断・治療・支援の3つのポイントがある．急性期・回復期・生活期（維持期）を通して，ヒトの活動に着目し，病歴，診察，評価，検査などから活動の現状を把握し，問題点を明らかにして，活動の予後を予測する．これがリハビリテーション診断である．そして，理学療法，作業療法，言語聴覚療法，義肢装具療法など各種治療法を組み合わせて活動を最良にするのがリハビリテーション治療である．さらに，リハビリテーション治療と並行して，環境調整や社会資源の有効利用などにより活動を社会的に支援していくのがリハビリテーション支援である．
　リハビリテーション診療を担うリハビリテーション科は2002年，日本専門医機構において18基本領域（現在19基本領域）の1つに認定され，臨床における重要な診療科として位置づけられた．リハビリテーション医学・医療をしっかりとバランスよく学ぶことはきわめて重要な課題になっており，そのためには体系立ったテキストが必要である．その嚆矢となったのが2018年に発刊された『リハビリテーション医学・医療コアテキスト』である．それ以来，日本リハビリテーション医学教育推進機構と日本リハビリテーション医学会が中心となって，リハビリテーション医学・医療テキストシリーズの作成が続けられている．
　総合的なテキストとして『リハビリテーション医学・医療コアテキスト（第2版）』『総合力がつくリハビリテーション医学・医療テキスト』が，フェーズ別のテキストとして『急性期のリハビリテーション医学・医療テキスト』『回復期のリハビリテーション医学・医療テキスト』『生活期のリハビリテーション医学・医療テキスト』が，疾患別のテキストとして『脳血管障害のリハビリテーション医学・医療テキスト』『運動器疾患・外傷のリハビリテーション医学・医療テキスト』『内部障害のリハビリテーション医学・医療テキスト』『耳鼻咽喉科頭頸部外科領域のリハビリテーション医学・医療テキスト』が，テーマ別のテキストとして『リハビリテーション医学・医療における栄養管理テキスト』『社会活動支援のためのリハビリテーション医学・医療テキスト』『リハビリテーション医学・医療における処方作成テキスト』がすでに発刊されている．そのような状況の中で急性期のリハビリテーション医学・医療において重きをなす消化器外科をテーマに企画されたのが本テキストである．
　本テキストは，消化器外科疾患のリハビリテーション診療を行っていくうえで，必要となる基礎的な事柄から術前術後の具体的内容までわかりやすく解説している．編集および執筆は，この分野に精通する先生方にお願いした．本書の作成にご尽力いただいた方々に深く感謝する．
　医師や関連する専門の職種をはじめとした消化器外科のリハビリテーション医学・医療に関係する方々の日々の診療に役立つ実践書となっている．日常診療で是非活用していただきたいテキストである．

　2024年10月
　一般社団法人日本リハビリテーション医学教育推進機構　理事長
　京都府立医科大学特任教授
　久保　俊一

　一般社団法人日本リハビリテーション医学教育推進機構　学術理事
　昭和大学特任教授
　山上　裕機

I．リハビリテーション医学・医療と消化器外科
　1　リハビリテーション医学・医療総論
　　　1　リハビリテーション医学・医療の意義──活動を育む医学──
　　　2　「活動を育む」とは
　　　3　消化器外科領域におけるリハビリテーション医学・医療の位置づけ
　2　わが国の消化器外科の現況
　　　1　食道がんの治療
　　　2　胃がんの治療
　　　3　大腸がんの治療
　　　4　肝がんの治療
　　　5　胆道がんの治療
　　　6　膵がんの治療
　3　消化器外科周術期におけるリハビリテーション医療
　　　1　周術期のリハビリテーション診療
　　　2　術前のリハビリテーション治療
　　　3　術後のリハビリテーション治療
　　　4　高齢者など特に配慮が必要な場合の注意点・工夫

II．周術期のリハビリテーション医学・医療
　1　安静と臥床の病態生理
　　　1　筋萎縮・サルコペニア
　　　2　骨萎縮
　　　3　関節拘縮
　　　4　起立性低血圧
　　　5　心肺機能（運動耐容能）低下
　　　6　深部静脈血栓症・肺塞栓症
　　　7　便秘症
　　　8　せん妄
　2　抗重力位（座位・立位）の生理学的意義
　　　1　循環器に及ぼす影響
　　　2　呼吸器に及ぼす影響
　　　3　意識障害に及ぼす影響
　3　周術期の循環・呼吸生理の基礎
　　　1　周術期の循環生理の基礎
　　　2　周術期の呼吸生理の基礎
　　　3　全身麻酔下における循環・呼吸の変化
　4　免疫──病原体センサーによる認識
　　　1　病原体を認識する病原体センサーの発見
　　　2　病原体センサーによる内因性物質の認識
　　　3　内因性物質による病原体センサー活性化の病理的意義
　5　サイトカイン
　　　1　炎症性サイトカインと抗炎症性サイトカイン
　　　2　サイトカインの役割
　　　3　サイトカインの治療への応用
　　　4　サイトカインとがん
　　　5　サイトカインと手術
　6　運動と免疫・サイトカイン
　　　1　運動負荷による免疫系への影響
　　　2　運動によるサイトカイン変動
　　　3　マイオカインの種類と作用
　7　運動療法の意義
　　　1　骨格筋に対する効果
　　　2　心肺機能（運動耐容能）に対する効果
　　　3　脳血管障害に対する効果
　　　4　内部障害（循環器疾患・呼吸器疾患・腎疾患）に対する効果
　　　5　生活習慣病に対する効果
　　　6　がんの周術期に対する効果
　8　栄養の基本
　　　1　栄養素の分類
　　　2　糖質の消化・吸収と代謝
　　　3　脂質の消化・吸収と代謝
　　　4　タンパク質の消化・吸収と代謝
　　　5　エネルギー必要量
　　　6　ビタミンとミネラル
　　　7　生体内の水分平衡
　9　周術期の栄養管理
　　　1　術前の栄養管理
　　　2　術後の栄養管理

III．周術期のリハビリテーション診療の実際
　1　受診時からのリハビリテーション診療（診断・治療・支援）の流れ
　　　1　術前の診断（診察・評価・検査）
　　　2　術前の化学療法中のリハビリテーション治療
　　　3　術後のリハビリテーション治療
　　　4　リハビリテーション支援
　2　インフォームド・コンセント
　　　1　リハビリテーション実施計画書・総合実施計画書の作成
　　　2　術前の化学療法入院時のインフォームド・コンセント
　　　3　術前の外来通院時のインフォームド・コンセント
　　　4　入院時のインフォームド・コンセント
　3　術前のリハビリテーション診断（評価・検査）
　　　1　消化器がん（食道がん）の状況・既往歴
　　　2　心身機能の評価
　　　3　リスク評価
　4　術前のリハビリテーション治療
　　　1　外来でのリハビリテーション治療
　　　2　手術前入院中のリハビリテーション治療
　5　注意すべき術後の合併症
　　A　呼吸器
　　　1　術後呼吸不全
　　　2　ARDS
　　　3　人工呼吸器関連肺炎
　　　4　血気胸，膿胸，乳び胸
　　　5　気管支喘息の急性増悪，気管支攣縮
　　　6　COPDの増悪
　　　7　危険因子（個人因子）
　　　8　危険因子（手術関連）
　　　9　術後肺合併症リスク評価ツール
　　　10　術前からの対策
　　　11　術中・術後の対策
　　B　血栓症
　　　1　DVT
　　　2　肺血栓塞栓症
　　C　低栄養
　　　1　手術侵襲による代謝の変化
　　　2　栄養管理（栄養評価と栄養療法）
　　　3　各消化器がんにおける留意点
　　　4　低栄養と運動療法
　6　術直後のリハビリテーション診療
　　A　人工呼吸器の管理
　　　1　呼吸器の解剖と生理
　　　2　呼吸の臨床生理
　　　3　人工呼吸の概要
　　　4　人工呼吸器の設定
　　　5　人工呼吸器管理における合併症
　　　6　人工呼吸器管理下でのリハビリテーション治療の意義
　　　7　人工呼吸器管理下でのリハビリテーション治療の実際
　　　8　再挿管を回避するためのリハビリテーション治療の実際
　　B　ドレーンの管理
　　　1　留置ドレーンの種類
　　　2　ドレーン留置下でのリハビリテーション治療
　　　3　留置ドレーンの管理
　　C　中心静脈・末梢静脈カテーテルの管理
　　　1　中心静脈栄養と末梢静脈栄養の特徴
　　　2　カテーテルの挿入部位とリスク
　　　3　輸液・栄養への活用
　　　4　留置カテーテルのトラブル時の対応
　　　5　中心静脈カテーテル留置下における訓練の実際
　　　6　末梢静脈カテーテル留置下における訓練の実際
　　D　疼痛の管理
　　　1　疼痛の評価
　　　2　術後の疼痛管理
　　　3　術後の疼痛管理に用いる鎮痛薬
　　　4　術後疼痛管理とリハビリテーション治療
　　E　イレウス・排泄の管理
　　　1　術後イレウス
　　　2　排泄管理
　　F　術後せん妄・認知症の管理
　　　1　術後せん妄
　　　2　せん妄の概要
　　　3　認知症の概要
　　　4　術後せん妄・認知症に対するリハビリテーション治療
　7　感染予防
　　　1　SSIの症状と治療
　　　2　RIの症状と治療
　　　3　術後感染症の予防とリハビリテーション治療
　8　術後の活動促進
　　　1　術後の活動を阻害する因子
　　　2　疼痛への対応
　　　3　医療デバイスの対応
　　　4　自主訓練
　9　化学療法時のリハビリテーション診療
　　　1　化学療法中のリハビリテーション診断
　　　2　PSと化学療法
　　　3　化学療法中の不動による合併症
　　　4　化学療法中の持久力訓練（有酸素運動）
　　　5　化学療法中の筋力増強訓練
　　　6　化学療法時のリハビリテーション治療の注意点

IV．周術期以降のリハビリテーション治療
　1　周術期から回復期へのリハビリテーション治療
　2　生活期（在宅）に向けたリハビリテーション診療
　　　1　在宅に向けたリハビリテーションチーム診療
　　　2　退院前カンファレンス
　　　3　消化管ストーマ

V．代表的な消化器外科の概要と治療法
　1　食道がん
　2　胃がん
　3　結腸がん
　4　直腸がん
　5　肝がん
　6　胆道がん
　7　膵がん
　8　肝移植
　9　がん薬物療法
　　　1　がんに対する4大治療法
　　　2　化学療法の歴史と現状
　　　3　がん免疫療法の歴史と現状
　　　4　がん薬物療法におけるリハビリテーション治療の重要性
　10　漢方薬治療
　　　1　消化器外科と漢方薬治療
　　　2　食道がん
　　　3　胃がん
　　　4　肝切除
　　　5　肝移植
　　　6　化学療法
　　　7　その他

VI．代表的な消化器がんリハビリテーション診療の実際
　1　食道がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　食道がんのリハビリテーション診療（周術期早期離床プログラム）
　2　胃がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　胃がん治療の現状
　　　2　高齢者の胃がんにおけるリハビリテーション診療のポイント
　　　3　肥満患者におけるリハビリテーション診療のポイント
　　　4　ERAS概念に沿ったクリニカルパス
　3　結腸がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　リハビリテーション治療は合併症を減少させるだけでなく，予後も改善する
　　　2　結腸がんのリハビリテーション診療のポイント
　4　直腸がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　直腸がんのリハビリテーション診療（周術期早期離床プログラム）
　　　2　直腸がん手術の合併症
　　　3　低位前方切除後症候群（LARS）
　　　4　バイオフィードバック療法
　　　5　骨盤底筋訓練
　　　6　排便機能低下に対するリハビリテーション治療の効果
　5　肝がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　肝細胞がんの特徴
　　　2　高齢肝細胞がんの術前診断（評価）
　　　3　肝細胞がんの周術期のリハビリテーション治療
　6　膵がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　膵がんにおけるリハビリテーション診療の意義
　　　2　膵がん手術におけるリハビリテーション治療の実際
　7　肝胆膵がんにおけるリハビリテーション診療のポイントと取り組み
　　　1　肝胆膵がんにおけるリハビリテーション診療
　　　2　術前筋量が術後経過に及ぼす影響
　　　3　術前運動能力が術後経過に及ぼす影響
　　　4　術前のリハビリテーション治療への取り組み（名古屋大学プレハビリテーション）
　　　5　術前の運動量が術後合併症発生に及ぼす影響
　　　6　これからの展開
　8　術後補助化学療法と運動療法
　　　1　日常身体的活動量とがん死亡率
　　　2　運動療法を併用した膵がん術後補助治療の有用性に関する第II相試験（UMIN000030124）
　　　3　術後補助化学療法前後の患者評価と運動療法の有用性

リハビリテーション医学・医療便覧（用語解説）
索引