Peritonitis

Peritonitis je upala peritoneuma, serozne membrane koja oblaže abdominalnu šupljinu i unutarnje organe. Može biti generaliziran ili lokaliziran. Često je rezultat rupture (prsnuća) šupljeg organa, abdominalne traume ili upale crvuljka ili nekog neinfektivnog procesa.

Znaci i simptomi

Bol u abdomenu i osjetljivost

Glavna klinička manifestacija peritonitisa je abdominalna bol i osjetljivost i branjenje pacijenta. Pokretanje peritoneuma pojačava bol, naprimjer kašljanje (kašljanje se koristi kao test). Blumbergov znak se provocira tako što se najprije pritisne trbuh što izaziva manju bol i nakon toga se ruke naglo podignu s abdomena što naglo pogorša bol jer se peritoneum naglo vrati na svoje mjesto. Prisustvo ovog znaka se označava kao peritonizam.

Mjesto gdje se javlja bol ovisi od lokacije upaljenog organa (upala crvuljka ili divertikulitis) ili može biti prisutna osjetljivost cijelog abdomena kod difuznoga peritonitisa. Bol često počinje kao slabo lokalizovana difuzna bol u središnjem dijelu abdomena da bi se tokom razvoja upalnog procesa bol lokalizirala na mjestu upaljenog organa. Tipičan je primjer pomjeranja boli od pupka (visceralni bol, bol organa) prema desnoj preponskoj regiji gdje se bol javi na mjestu kontakta upaljenog crvuljka s peritoneumom (somatski bol). Peritonitis je primjer za akutni abdomen.

Prateće manifestacije

• Difuzna abdominalna napetost (trbuh tvrd kao daska) je često prisutna, osobito kod akutnog abdomena.
• Groznica
• Sinusna tahikardija
• Paralitički ileus (paraliza rada crijeva) što uzrokuje povraćanje i mučninu.

Komplikacije

• Sekvestracija tečnosti i elektrolita dovodi do pada centralnog venskog pritiska , poremećaja elektrolita i hipovolemije što može dovesti do šoka i akutne bubrežne insuficijencije (zatajenje)
• Peritonelni apsces se može formirati u abdomenu (naprimjer iznad ili ispod jetre)
• Sepsa (lat. Sepsis) se može razviti i u tom slučaju potrebne su hemokulture.
• Tečnost u peritonealnoj šupljini može podići dijafragmu i prouzrokovati teškoće u disanju.

Uzroci

Inficirani peritonitis

Najčešći uzrok peritonitisa je perforacija dijela gastrointestinalnog trakta. Primjeri su distalna perforacija jednjaka (Boerhaaveov sindrom), želuca (peptički ulcus, rak želuca), dvanaesnika (peptički ulkus) i ostalih crijeva (upala crvljka, divertikulitis, Meckelov divertikulum, upalna bolest crijeva, infarkt crijeva, strangulacija crijeva, kolorektalni rak, mekonijum peritonitis) ili žučnog mjehura (holecistitis). Drugi mogući razlog je trauma, ingestija stranog tijela (kost ribe, čačkalica, staklo), perforacija endoskopom ili kateterom, curenje anastomoze crijeva nakon hirurškog zahvata. U zadnjem slučaju bol u abdomenu i paralitički ileus se smatraju se normalnim posljedicama operativnog zahvata u domeni abdominalne hirurgije. Kod većine slučajeva perforacije šupljeg organa miješane bakterije su izolirane, najčešće gram negativni bacili kao što je Esherichia coli i anaerobne bakterije (naprimjer. Bacteroides fragilis). Fekalni peritonitis podrazumijeva prisutnost fecesa (stolice) u peritonealnoj šupljini. Događa se nakon traume i hirurških intervencija na debelom crijevu.

Ozljeda peritoneuma i bez ozljede šupljeg organa može biti razlog peritonitisa zbog ulaska mikroorganizama u peritonealnu šupljinu. Primjeri su povrede, hirurške rane, ambulantna peritonealna dijaliza, intraperitonealna kemoterapija. I ovdje imamo miješane infekcije a najčešći uzročnik je Staphylococcus aureus, ali i drugi koagulaza negativni stafilokoki. Čak i gljivice kao što je Candida mogu biti uzročnici.

Spontani bakterijski peritonitis je forma koja se javlja bez očitog izvora kontaminacije. Događa se kod pacijenata sa ascitesom posebno kod djece. Intraperitonealna dijaliza dovodi do takozvanog tercijarnog peritonitisa.

Sistemska tuberkuloza može u rijetkim slučajevima imati intraperitonealnu lokalizaciju

Neinfektivni peritonitis

Curenje sterilnih tjelesnih tekućina u peritoneum kao što je krv (endometrioza, tupa trauma trbuha, vanmaterična trudnoća), želudačnog soka (čir želuca), žuči (biopsija jetre, povreda žučnih vodova, mokraće (povrijede zdjelice), pankreasni sok (pankreatitis) izaziva najprije sterilni peritonitis koji se može naknadno inficirati u slijedećih 24 do 48 sati.

Sterilne abdominalne operacije normalno uzrokuju blagi peritonitis koji može dovesti do formiranja priraslica. Zaostalo strano tijelo (gaza) može dovesti do peritonitisa ako se greškom ostavi u peritonealnoj šupljini

Dijagnoza

Dijagnoza se nazira na kliničkim manifestacijama opisanim u ranijem tekstu. Ako je sumnja na peritonitis jasna hirurška intervencija se obavlja bez daljnih pretraga. Leukocitoza, hipokalemija, hipernatremija i acidoza mogu biti prisutne mada nisu specifični nalazi za peritonitis. Isto važi za proširene vijuge crijeva na rendgenskom snimku. Rendgenski snimak može pokazati pneumoperitoneum (vazduh u peritonealnoj šupljini) što je znak da postoji perforacija šupljeg organa. Ultrazvučni pregled i CT mogu otkriti različite izvore abdominalnog bola. Ako postoji sumnja, peritonealna lavaža ili eksplorativna laparoskopija mogu otkriti razlog postojanje i uzrok peritonitisa. Kod postojanja ascita paracenteza može otkriti peritonitis ukoliko se nađu leukociti u dobijenoj tekućini. Antibiogram ove tekućine može utvrditi uzročnika bolesti.

Tretman

Zavisno od stadijuma, tretman obuhvata sljedeće: Opšte mjere potpore kao što je rehidratacija intravenskim otopinama i korekcija poremećaja elektrolitne ravnoteže.

Antibiotici se obično daju intravenski, esto se daje i više antibiotika širokog spektra. Kada se izolira uzročnik terapija se daje prema antibiogramu.

Hirurški tretman zahtijeva pregled cijelog abbdomena sa lavažom peritoneuma uz korekciju uzroka peritonitisa (naprimjer apendektomija, šivanje rupe na želucu).. Izuzetak je spontani bakterijski peritonitis koji nema uvijek koristi od hirurškog tretmana.

Prognoza

Koliko se blagovremeno tretira prognoza je povoljna osobito u mlađih ljudi s mortalitetom ispod 10%. Kod starijih ljudi mortalitet je i do 40%. Nakon 48 sati mortalitet je velik dok je generalizirani peritonitis obično fatalan ako se ne liječi.

Spoljašnje veze

• Peritonitis disease causes, treatment • Article on peritonitis at AllRefer.com • Genuit T and Napolitano L. 2004. Peritonitis and Abdominal Sepsis at Emedicine.com • Peritonitis at HealthSquare.com