Giht

Giht
Giht, naslikao Džejms Gilrej 1799. Umetnik na slikovit način prikazuje bol i otok, glavne simptome ovog oboljenja.
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	Reumatologija
Patient UK	Giht

Giht, podagra, ulozi, bolest „kraljeva i bogataša“ je nasledna ili stečena bolest metabolizma sa karakterističnom, ponavljajućom upalom zglobnih struktura i mekih tkiva nekih organa. Bolest nastaje, kao posledica gomilanja prvo u telesnim tečnostima i krvi mokraćne kiseline a potom i taloženja njenih kristala u tkivima. Zato se giht primarno javlja kod osoba sa hiperurikemijom ili povišenom koncentracijom mokraćne kiseline u krvi i telesnim tečnostima. Osim u zglobovima, kristali mokraćne kiseline se mogu taložiti u koži, hrskavici, tetivama, mekim tkivima, bubrezima i ušnim školjkama. Tako mogu nastati mali, čvrsti i beličasti čvorići – tofusi, u tetivama, koži, ušnim školjkama, ili u bubrezima kao konkrementi (kamen u bubregu).

Naziv bolesti, giht, potiče od lat. речи – gutta –„кап“. i zasnovana je na pretpostavkama srednjovekovnih lekara da bolest nastaje, pežorativno rečeno, kao posledica „preterivanja u nekom od životnih zadovoljstava“ što u njihovom organizmu narušava metaboličku ravnotežu i dobro zdravlja i zato pod određenim okolnostima „može da „pada“ (ili kao kapi kaplje) oko zgloba uzrokujući u njemu bol i upalu.“

Bolest najčešće (približno u oko 50% slučajeva), napada metatarzalni falangealni zglob, u korenu palca stopala, i karakteriše se simptomima u vidu bola (izraženijeg na dodir), crvenila kože koja je topla i otečena u predelu zahvaćenog dela tela. Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu kliničke slike, i pregleda zglobne tečnosti, u kojoj su prisutni karakteristični kristali mokraćne kiseline. Terapija se zasniva na higijensko-dijetetskom načinu života i primeni; analgetika – nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), steroida ili kolhicina. Aktivna terapija najčešće vrlo brzo dovodi do poboljšanja i izlečenja. Čim akutni napad gihta prođe, snižavaju se vrednosti mokraćne kiseline u krvi, na šta dugotrajno može uticati u značajnoj meri promena načina života i ishrane. Kod bolesnika sa učestalim napadima, mora se primeniti višemesečna terapija alopurinolom ili probenecidom.

Učestalost ili remisija gihta je u porastu u poslednjih nekoliko decenija u svetu, sa npr. incidencijom od 1 do 2% kod stanovništva zapadnih zemalja, u nekom trenutku njihovog života. Smatra se da je razlog porasta gihta sve veća prisutnost faktora rizika, kao što su; metabolički sindrom, duži životni vek, i promene u načinu ishrane.

Posle prvog napada gihta kod oko 65% bolesnika remisija se javlja u roku od jedne godine, a kod 75% bolesnika u roku od dve godine. Prvih nekoliko napada najčešće ne dovodi do oštećenja zglobova, ali nakon učestalijih i brojnijih napada gihta može doći do trajnih oštećenja hrskavice i koštanih zglobnih površina. To ima za posledicu nastanak hroničnog i dugotrajnog gihta koji se karakteriše deformacijom zglobova ili ušnih školjki. Kod bolesnika sa hroničnim gihtom veoma često se javljaju i druge bolesti: povišen krvni pritisak, šećerna bolest, povišene masnoće u krvi (hiperlipidemija), srčana bolest i gojaznost.

Istorija

Hipokrat je simptome gihta sažeto opisao u svojim aforizmima. Ovaj opis je i nakon 2500 godina potpuno tačan.

Za giht su znali još stari Egipćani, 2600. godina p. n. e. Iz tog perioda postoji opis promena kod artritisa zgloba nožnog palca, sličan gihtu. Nešto kasnije, oko 400. p. n. e. Hipokrat je svoja zapažanja o gihtu napisao u obliku aforizama, napominjući u njima izostanak gihta kod evnuha i žena u premenopauzi. Pored toga, Hipokrat je među prvima giht povezao sa mogućim uticajem hormona, navodeći izostanak gihta kod evnuha i žena u premenopauzi Neumerenu ishranu i način života bogataša, smatrao je odgovorim za pojavu bolesti kod ove populacije i zato je giht nazvao „bolešću bogatih ljudi“.

Hipokratovi aforizmi o gihtu:

• Evnusi ne boluju od gihta, niti ćelave.
• Žene ne boluju od gihta, osim kada im prestane menstrualni ciklus.
• Mladi ne boluju od gihta pre nego što stupe u seksualne odnose.
• Upala u gihtu prolazi u toku 40 dana.
• Napadi gihta su češći u proleće i u jesen.

Antoni van Levenhuk prvi je opisao mikroskopski izgled kristala mokraćne kiseline 1679. godine.

Prednja strana brošure za lečenje gihta iz 1676.

Od tog perioda u istoriji medicine giht se, pominje kao „kraljevska bolesti i bolest kraljeva“. To potvrđuje i činjenice da je u srednjem veku, povezanost obilnog unosa hrane i alkohola i nastanka gihta bila česta tema karikatura koje su pokazivale moralne karakteristike ljudi koji boluju od gihta. ili "bolest bogataša“.

Aulus Kornelije Celzus (30. n.e.) ovako je opisao moguću vezu gihta sa alkoholizmom, pravdajući to kasnijim početkom bolesti kod žena i pojavom pratećih bubrežnih poremećaja:

„ Pojava, guste mokraće, čiji je talog beo, ukazuje na to da su bol i bolest u predelu zglobova ili utrobe... Tegobe u zglobovima šaka i stopala su česte i uporne, kao što se javljaju u slučajevima podagre i čiragre. Ove tegobe retko napadaju evnuhe ili mladiće pre odnosa sa ženama, ili žene, osim onih kod kojih je menstruacija izostala... neki su stekli doživotnu sigurnost uzdržavanjem od vina, medovine i polnog odnosa. ”

Reč „giht“ prvi je upotrebio Randolf od Bokinga, oko 1200. godine. Reč je izveo od latinske reči gutta, što znači „kap“ (tečnosti), koja ga je, humoristički gledano, podsećala na kapanje bolesne materije iz krvi i telesnih tečnosti oko obolelih zglobova.

Godine 1683, Tomas Sidenham, engleski lekar, je opisao pojavu gihta u ranim jutarnjim satima, i veću sklonost starijih muškaraca ka ovoj bolesti:

„ Pacijenti koji imaju giht su, uglavnom, stariji muškarci, ili oni koji su se iscrpeli u mladosti i sami doveli sebe do prevremene starosti—takvim raskalašnim navikama od kojih su najčešće prevremeno i preterano uživanje u polnim odnosima, i sličnim iscrpljujućim strastima. Žrtva ide u krevet i spava dobrog zdravlja. U oko dva sata ujutru ga probudi ozbiljan bol u nožnom palcu; ređe u predelu pete, skočnog zgloba ili gornjeg dela stopala. Bol je sličan iščašenju, a ipak u delovima tela se oseća kao da je hladna voda prosuta po njima. Zatim slede drhtavica i groznica i povišena temperatura... Noć je prošla u mukama, nespavanju, okretanju pogođenog dela, i stalnoj promeni položaja; prevrtanje tela je neprestano kao i bol pogođenog zgloba i pogoršava se dolaskom napada. ”

Holandski naučnik Antoni van Levenhuk 1679. godine prvi je opisao mikroskopski izgled uratnih kristala., što je skoro dvesta godina kasnije 1848. godine, engleskom lekaru Alfredu Baringu Garodu pomoglo da pretpostavi da je višak mokraćne kiseline u krvi uzročnik gihta.

Vilijam Buzaglo, samozvani engleski pronalazač, koji se bavio i medicinskom praksom u 18. veku, prvi je kao terapiju za lečenje gihta predložio redovne fizičke vežbe za jačanje zglobova i mišića. Ova metoda vežbanja bila je nešto slično modernim fizioterapijskim vežbama ili masaži. Kako je od njegovih savremenika Vilijam smatran šarlatanom, uglavnom zbog samohvale i reklame, ova njegova metoda je omalovažavana i posle njegove smrti pala je u zaborav.

Na udruženost gihta sa različitim metaboličkim poremećajima, kao što su povišen nivo šećera u krvi i hipertenzija prvi je ukazao švedski lekar Kilin, dvadesetih godina 20. veka. Početkom 1950-ih Vagu, iz Marseja ukazao je da na visok rizik za pojavu bolesti krvnih sudova utiče ne samo količina nego i raspodela masti (androgeni, muški tip gojaznosti). Deset godina kasnije, 1966, Kamu, Godine 1968. Haler je proširio pojam metaboličkog sindroma i njime obuhvatio giht, dislipoproteinemiju (poremećen odnos lipida u krvi), šećernu bolest tipa 2 i povišen krvni pritisak. prvi je upotrebio naziv metabolički sindrom (trisindrom) i upozorio da je kod bolesnika sa gihtom, šećernom bolešću, hiperlipidemijom znatno povećana mogućnost pojave bolesti krvnih sudova.

Epidemiologija

Hiperurikemija je veoma česta u opštoj populaciji i na svetskom nivou kreće se do 20%. Godišnja incidenca je različita kod osoba sa različitim stepenom hiperurikemije. Ukoliko je serumska koncentracija MK ≥ 500 μmol/l prevalenca je oko 5%. U prvoj deceniji 20. veka prevalenca i incidenca bolesti je u porastu. Objašnjenje treba tražiti u produženju životnog veka, promenama navika u ishrani i životnih navika, porastu osoba sa metaboličkim sindromom i sve češćoj primeni diuretika, β blokatora i malih doza aspirina.

Prevalenca gihta u opštoj populaciji je oko 3%. Kod normalno uhranjenih osoba prevalenca gihta je do 2% a kod gojaznih, 2,5 puta je veća (oko 5%). Stope gihta su se približno udvostručile od 1990. do 2010. Samo u Sjedinjenim Američkim Državama giht pogađa 8,3 miliona ljudi, sa prevalencom među odraslima koja se procenjuje na 3,9%, na osnovu podataka iz Nacionalnog instituta za zdravlje i ishranu (iz perioda 2007-2008). Prevalenca gihta u SAD je oko 20% kod bolesnika koji u istorije bolesti navode prisutnost bolesti kod najbližih srodnika. Procenjuje se da više od 2 miliona ljudi u Sjedinjenim Državama doživotno uzima lekove za smanjenje nivoa mokraćne kiseline u serumu.

Životna dob

Pretežna starost osoba se gihtom je 30-60 godina. Bolest se veoma retko javlja kod osoba mlađih od 45 godina (1,8/1.000). Obično je, nivo mokraćne kiseline povišen u serumu 10-20 godina pre početka manifestnih pojava gihta. Kod starijih od 65 godina oboleva 30,8/1.000 osoba.

Kod muškaraca starijih od 75. godina prevalenca gihta se udvostručuje. Stopa gihta je skoro 5 puta veća kod osoba uzrasta 70-79 godina u odnosu na one mlađe od 50 godina. Veća prevalencija gihta kod starijih osoba može da utiče veća učestalost metaboličkog sindroma, veliki broj osoba koje koriste diuretike i lekove za hipertenziju i hroničnu srčanu insuficijenciju, kao i povećana upotreba niskih doza aspirina.

Ranije početak gihta javlja kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom ili genetskim abnormalnosti metabolizma purina (npr, nedostatak hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze ili fosforibosilpirofosfatne superaktivne sintetaze).

Rasne i polne razlike

U Sjedinjenim Američkim Državama, dvostruko je veća verovatnoća gihta kod afroameričkih muškaraca nego kod evropskih Amerikanaca. Stope su visoke među narodima Pacifičkih ostrva i Maora Novog Zelanda, ali retke kod australijskih Aboridžina, uprkos višoj koncentraciji seruma mokraćne kiseline u ovoj grupi. Giht je postao čest u Kini, Polineziji i urbanoj podsaharskoj Africi. Nasuprot tome, klinički je dokazano da je giht izuzetno redak među crncima koji žive u Africi.

Giht je najčešći oblik artritis kod muškaraca i žena u menopauzi. Muškarci obolevaju 3-4 puta češće, od žena što se objašnjava urikozuričkim efektom estrogena. Kod muškaraca preko 30 godina i žena preko 50, učestalost gihta je 2%.

Kod muškaraca, nivo mokraćne kiseline raste u pubertetu, a vrhunac za pojavu gihta kod muškaraca je u četvrtoj do šestoj deceniji života. Međutim, početak bolesti kod muškaraca može se javiti i u ranim 20 godinama kod osoba koje poseduju genetsku predispoziciju i izloženi su većem dejstvu faktore rizika.

Kod žena, nivo mokraćne kiseline raste nakon menopauze, a starosni pik nastaje od početka šeste do osme decenije života. Upotreba ciklosporina može izazvati ubrzani oblik gihta, čak u premenopauzi kod žena, posle samo nekoliko godina hiperurikemije, posebno ako je pacijentkinja koristila i diuretike.

Sezonske razlike

Neke studije su otkrile da su napadi gihta učestaliji u proleće. To se pripisuje sezonskim promenama u načinu života, ishrani, zloupotrebi alkohola, fizičkoj aktivnosti i temperaturnim promenama sredine.

Giht kod životinja

Giht je retka bolest kod većine životinja zbog njihove sposobnosti da proizvode urikazu, koja razlaže mokraćnu kiselinu. Ljudi i drugi veliki primati nemaju tu sposobnost, te je giht često oboljenje. Međutim, veruje se da je primerak Tiranosaurus reksa poznat kao "Sju", patio od gihta.

Etiologija

Uratni kristal u tofusima

Mokraćna kiselina u uslovima hiperkoncentracije u mokraći stvara kamenje u bubregu

Mada u velikom broju slučajeva uzrok nastanka metaboličkog poremećaja kod gihta nije poznata, najveći broj teorija smatra da se on razvija u uslovima prevelikih koncentracija mokraćne kiseline u organizmu obolele osobe u obliku mononatrijum urat. Mokraćna kiselina je krajnji stadijum ili nusproizvod metabolizma purina. Purini nastaju na tri načina: iz hrane, metabolizmom nukleinskih kiselina u ćelijama i biološkom sintezom. Normalna vrednost mokraćne kiseline u krvi je do 5,7 mg/dl i dnevno se u organizmu stvori oko 600 mg. Od toga se putem bubrega izluči 450 mg, a ostatak razgrade bakterije u crevima.

Kada je ekskrecija urata mokraćom preko bubrega nedovoljna u serumu se povećava nivo urata i njihova vrednost je iznad nivoa saturacije od 6,8 mg/dL. Nastaje hiperurikemija iz koje se može razviti, kristalizacija urata, koji se u vidu depozita kristala, talože u vezivnom tkivu zglobnim šupljinama, hrskavici, tetivama, mekim tkivima ili istovremeno u svim navedenim strukturama. Hiperurikemija nije bolest, i može postojati bez simptoma. Ipak, ako se stvore kristali mokraćne kiseline kao rezultat hiperurikemije, može se razviti giht. To se dešava u oko 10% ljudi sa hiperurikemijom u nekom trenutku tokom životnog veka. Rizik varira u zavisnosti od stepena hiperurikemije. Kada su vrednosti između 415 i 530 μmol/l (7 i 8,9 mg/dl), rizik iznosi 0,5% godišnje, dok je kod onih sa vrednostima većim od 535 μmol/l (9 mg/dL) rizik 4,5% godišnje.

Uzroci hiperurikemije

Vrsta poremećaja	Učestalost	Mogući uzroci
Hiposekrecija (smanjeno izlučivanje MK)	90%	Bolest bubrega Aspirin u malim dozama Diuretici, etambutol, pirazinamid Ciklosporin β-blokatori
Hipereprodukcija (uvećano stvaranje MK)	10%	Deficit hipoksantin guanin fosforibozil transferaze Hiperaktivnost fosforibozil profosfat sintetaze Destrukcija ćelija u toku lečenja mijelo i limfoproliferativnih bolesti Lečenje citotoksičnim lekovima, Lečenje varfarinom, vitaminom B12 Policitemija vera, hemolitička bolest, psorijaza Dijeta bogata purinima Konzumiranje alkohola

Ako bolesnici sa gihtom mokraćom izlučuje više od 750 mg (4,46 mmol) mokraćne kiseline dnevno za žene, odnosno 800 mg (4,76 mmol) na dan za muškarce, u njihovom organizmu nastaje metabolički poremećaj pod nazivom hiperurikozurija. Kako bolesnici sa gihtom imaju čak i do 1.000 puta više mokraćne kiseline u telu imaju i skoro dva puta (1,97 puta), veću mogućnost da se zbog hiperurikozurije, u njihovim mokraćnim kanalima i bubregu stvori kamenje, u odnosu na zdrave osobe. Zato bolesnici sa gihtom često navode u istoriji bolesti pojavu bubrežnih kolika (izazvanu kretanjem bubrežnog kamena) i hematuriju (pojavu krvi u mokraći). Pojavi kamena u bubregu može prethoditi pojavi gihta kod oko 14% obolelih. Kod 52% bolesnika sa kamenom u bubregu kamenje se sastoji isključivo od mokraćne kiseline, a u 20% slučajeva od kalcijum oksalata ili ponekad i kalcijum fosfata.

• Kod oko 80–90% bolesnika hiperurikemija je posledica viška urata u serumu, koja nastaje zbog nemogućnosti organizma da mokraćom eliminiše u dovoljnim količinama mokraćnu kiselinu iz plazme.
• Kod većine od 10–20% preostalih bolesnika hiperurikemija je posledica povećane kiselosti mokraće (nepoznatog uzroka) prekomerne hiperprodukcije mokraćne kiseline (endogena hiperprodukcija MK), kod nekih bolesnika i smanjenog klirensa mokraćne kiseline (kod drugih).

U retkim slučajevima, hiperprodukcija mokraćne kiseline je rezultat nekih od dole navedenih genetičkih poremećaja:

• Nedostatak hipoksantin–guanin fosforiboziltransferaze (Leš-Nihanov sindrom)
• Nedostatak glukoza-6-fosfataze (von Girkeova bolest)
• Nedostatak Fruktoza 1-fosfat aldolaza
• Superaktivna fosforibozil pirofosfatna sintetelaza (PRPP)

Prekomerne vrednosti mokraćne kiseline takođe mogu izazvati poremećaja u razmeni purina u ćeliji zbog povećanog izlaska purina, koji je prisutne u visokoj koncentraciji u ćelijskim jedrima. Ovi poremećaji uključuju mijeloproliferativni i limfoproliferativni poremećaj, psorijazu i hemolitičku anemiju.

Razgradnja ćelija kao posledica hemoterapije kod maligniteta, posebno ona u tretmanima hematopoeznog ili limfnog sistema, takođe može da podigne nivo mokraćne kiseline u serumu.

Prekomerna fizička aktivnost, sportske aktivnosti i gojaznost takođe mogu izazvati povišene vrednosti mokraćne kiseline u serumu.

Faktori rizika

Kao najčešći faktori rizika za pojavu gihta navode se:

Prekomerna ishrana namirnicama bogatim purinima

Purini su komponente nukleoproteine, a nalaze se u različitim količinama u većini vrsta hrane. Prema nivou sadržaja purina hrana se može podeliti na hranu sa visokim sadržajem (100–1000 mg purina /100 g), hranu sa srednjim (10–100 mg purina /100 g) i hranu sa niskim sadržajem purina. Prekomerna ishrana namirnicama bogatim purinima dovodi do povećanog stvaranja mokraćne kiseline, i zato se smatra uzročnikom gihta u oko 12% slučajeva, Nepravilna ishrana često je u jakoj sprezi sa konzumiranjem:

• alkohola,
• napitaka u čijem je sastavu zaslađivač fruktoza,
• mesa i plodova mora. Smatra se da je delimično razlog njihovom uticaju na smanjenje insulinske rezistencije.

Ograničenje egzogenog unosa purina sa hranom smanjuje mogućnosti stvaranja urične kiseline, redukuje metabolički stres i nastanak upalnih procesa u gihtu.

faktori ishrane za koje se ranije smatralo da su povezani sa pojavom gihta, a zapravo to nisu, uključujući tu unos povrća bogatog purinom (na primer, pasulj, grašak, sočivo i spanać) i većom količinom proteina. Konzumiranje kafe, vitamin C i mlečnih proizvoda , kao i fizičke vežbe, smanjuju rizik od pojave gihta.

Uvećana telesna masa

Gojaznost zbog povećanog rizika za nastanak hiperurikemije ima uticaj i na pojavu gihta. Indeks telesne mase sa vrednošću od 35 ili više, trostruko povećava rizik od gihta kod muškaraca.

Zloupotreba alkohola

Unos većih količina alkohola ometa izlučivanje mokraćne kiseline. Promene u nivoima urata može dovesti akutno alkoholno pijanstvo, kombinovano sa akutni unosom preobilnih obroka sa visokim sadržajem purina, ali i brz gubitak težine, dehidratacija, ili trauma u napitom stanju.

Nasleđe

Istraživanjem je utvrđeno da neke osobe (oko 63%) imaju naslednu sklonost za povećano stvaranja mokraćne kiseline. Kod njih se giht javlja u ranijem životnom dobu i ima teži oblik. U njihovim porodicama je češća pojava gihta. Da je pojava gihta delimično genetske prirode, sa udelom u oko 60% slučajeva varijabiliteta navode studije u kojima je otkrivene veća vrednosti nivoa mokraćne kiseline. Pronađeno je da su obično tri gena, pod nazivom „ SLC2A9, „ SLC22A12 i „ ABCG2, povezana sa gihtom, a varijacije u njima mogu da povećaju rizik skoro dvostruko. Mutacije sa gubitkom funkcije kod „SLC2A9“ i „SLC22A12“ uzrokuju naslednu hipourikemiju smanjenjem apsorpcije urata i nezaustavljivu sekreciju urata. Kod nekoliko retkih genetskih poremećaja, kao što su familijarna juvenilna hiperurikemična nefropatija, medularna cistična bolest bubrega, utvrđena je prekomerna aktivnost fosforibozilpirofosfat sintetaze i manjak hipoksantin-guanin-fosforibozil transferaze To je slučaj kod Leš-Nihanovog sindroma, koji se javlja kao komplikacija izazvana gihtom.

Iako su genetski činioci dosta povezani sa hiperurikemijom, ekološki i drugi faktori sredine u pojednim delovima sveta odgovorni su za veći broj obolelih od gihta u razvijenim zemljama. Studija sa 514 muških parova blizanaca nije pokazala jaču značajnost morbiditeta od hiperurikemije među monozigotnim (MZ) blizancima (53%) u poređenju sa dizigotnnim (DZ) blizanacima (24%), ali nije ni pokazivala značajnu razliku između MZ i DZ blizanaca, kada je u pitanju rasprostranjenost gihta tokom njihovog života.

Upotreba lekova

Upotreba nekih lekova kao što su diuretici, aspirin, levodopa i ciklosporin utiču na povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi, što direktno utiče i na pojavu gihta. Lekovi svoj uticaj na povećavanje nivoa mokraćne kiseline u serumu ostvaruju preko tubularnog transporta u bubrežnim petljama. Diuretici su povezani sa napadima gihta u većim dozama dok najverovatnije u malim dozama npr hidrohlorotiazida ne povećava rizik. Ostali lekovi koji se povezuju sa pojavom gihta su; niacin i aspirin (acetilsalicilna kiselina), imunosupresivni lekovi, ciklosporin i takrolimus, pri čemu, prvi pomenuti, ima posebno izražen uticaj kada se uzima u kombinaciji sa hidrohlorotiazidom. Mada postoje studije u kojima se navodi da je upotreba lekova kao što su blokatori kalcijumovih kanala i losartan povezana sa manjim rizikom od gihta u odnosu na druge lekove za lečenje hipertenzije.

Maligne bolesti

Kkod bolesnika sa malignim bolestima i na hemoterapiji postoji sklonost povećanom stvaranju mokraćne kiseline.

Hronične bolesti i druga stanja

Giht se često kod hroničnih bolesnika (među kojima dominiraju oni sa oštećenjem bubrega) javlja se u kombinaciji sa nekim drugim medicinskim problemima. Kod ovih bolesnika najčešće je izlučivanje mokraćne kiseline, i njeno izmokravanje, smanjeno, pa se ona u višku zadržava u organizmu. Metabolički sindrom, kod koga su prisutni abdominalna gojaznost, hipertenzija, insulinska rezistencija i abnormalne vrednosti lipida, javlja se u skoro 75% slučajeva. Neka druga stanja koja obično prate i povećane komplikacije izazvane pojavom gihta su:

• policitemija,
• trovanje olovom,
• bubrežna insuficijencija,
• hemolitička anemija,
• psorijaza
• transplantacija organa.

Niska temperatura sredine

Povećano taloženje mokraćne kiseline na niskim temperaturama jedan je od mogućih uzroka promena u zglobovima stopalima i ušnim školjkama.

Povreda ili hirurškom intervencijom izazvana trauma

Ostali faktori rizika

U ovu grupu faktora značajniji za aktiviranje akutnih epizode artritisa spadaju; nagle promene vrednosti mokraćne kiseline, acidoza, zglobna hidratacija i proteini ekstracelularnog matriksa, kao što su proteoglikani, kolageni i hondroitin sulfat, naglo prekidanje upotrebe alopurinola. Hronična izloženost olovu i alkoholna pića kontaminirana olovom takođe su faktori rizika za pojavu gihta zbog štetnog uticaja olova na funkciju bubrega. Leš-Nihanov sindrom je često povezan sa gihtom.

Referentne i patološke vrednosti mokraćne kiseline u plazmi i mokraći

Struktura Hemijska struktura mokraćne kiseline

Koncentracije mokraćne kiseline u plazmi

• Referentne vrednosti MK kod muškaraca: 210 - 420 μmol/l.
• Referentne vrednosti MK kod žena: 150 - 360 μmol/l.

Napomena: U vodenom rastvoru pri pH 7,4 na 37 °C i pri jonskoj jačini sličnoj plazmi rastvorljivost mononatrijum urata je 570 μmol/l.

Hiperurikemija:

• Nastaje pri koncentracijama mokraćne kiseline (MK) > 360 μmol/l (muškarci > 420 μmol/l, žene > 360 μmol/l)
• Pri pH krvi 7,4 prag rastvorljivosti MK je koncentracija ≥ 408 μmol/l.

Napomena: Kristalizaciju MK u hiperurikemiji provociraju smanjenje pH tkiva, dehidratacija, povreda i nagli gubitak telesne mase.

Hiperurikozurija:

• Izlučivanje mokraćom više od 750 mg (4,46 mmol) mokraćne kiseline dnevno, za žene.
• Izlučivanje mokraćom više od 800 mg (4,76 mmol) mokraćne kiseline dnevno, za muškarce.

Napomena: Hiperurikemija može biti uzrokovana ili povećanom produkcijom urata (urička dijateza, mijeloproliferativne bolesti, maligniteti) ili ishranom bogatom purinima (iznutrice, riba). Uratna dijateza je entitet u kome se opisuje stvaranje kamenaca kod bolesnika sa primarnim gihtom.

Patofiziologija

Promene na zglobu stopala kod gihta

Šematizovan prikaz metabolizma purina, njegovog izlučivanja preko bubrega i creva i taloženja kristala MK u organima.

Leš-Nihanov sindrom nasleđuje se preko H hromozoma, što znači da su majke prenosioci, a sinovi obolevaju

Sve ćelije u ljudskom telu kao i mnoge vrste namirnica koje čovek koristi u ishrani sadrže, u različitim količinama, supstance koje se zovu purini. Purini su komponente nukleoproteina, koje se nalaze u različitim količinama u većini vrsta hrane. Najrasprostranjenija su jedinjenja u prirodi jer ulaze u sastav DNK i RNK, koenzima (NAD+ i NADP+-vitamin B₃, FAD-vitamin B₂ i CoA-vitamin B₅), cAMP (posrednika brojnih hormona), ATP (univerzalnog nosioca energije u biološkim sistemima), svih ćelija biljnog i životinjskog sveta. Njihovu hemijsku strukturu čini pirimidinski i imidazolski prsten. Unosom purina iz hrane ili endogenom sintezom u organizmu, procesom starenja i propadanjem funkcija pojedinih ćelija u organizmu, purini se kroz proces metabolizma purina, pretvaraju u krajnji proizvod - mokraćnu kiselinu. U rastvorenom stanju u krvnoj plazmi, mokraćna kiselina prolazi kroz filtracioni sistem bubrege i njn višak izlučuje se iz organizma izmokravanjem. Zato se i kod zdravih ljudi mokraćna kiselina u određenoj koncentraciji nalazi u krvi (150–420 μmol/l).

Onog momenta kada u organizmu nastane povećano stvaranje, ili smanjeno izlučivanje mokraćna kiseline, ona se javlja u enormnim količinama u plazmi, nastaje stanje poznato kao hiperurikemija. To još ne znači da neke osoba boluje od gihta, jer se njen višak može izlučivati putem mokraće.

Giht kao sistemska bolest poremećaja metabolizma purina, javlja se onda kada njegov krajnji metabolit, mokraćna kiselina, dostigne gornju vrednost njene rastvorljivosti u plazmi (MK > 360 μmol/l). Tada se aktivira kristalizacije mokraćne kiseline u obliku mononatrijum urata, i otpočinje proces taloženja tako stvorenih kristala u zglobovima, tetivama i okolnim tkivima. Kakoimuni sistem bolesnika prepoznaje kristale mokraćne kiseline kao strana tela on počinje intenzivnu „borbu“ protiv njih. Oslobođeni kristali privlače ćelije, aktiviraju komple-ment i stvaranje S3a i S5a, što dovodi do akumulacija neutrofila i makrofaga u zglobu i sinovijalnoj membrani. Tako nakupljeni monociti i makrofagi ponajpre fagocituju kristale MK. Fagocitoza kristala pokreće oslobađanje toksičnih slobodnih radikala i leukotriena V4. Razgradnja neutrofila dovodi do oslobađanja destrukti-vnih lizozomnih enzima. Makrofagi takođe učestvuju u oštećenju zgloba. Fagocitozom se aktiviraju inflamozomi koji konvertuju pro IL-1β i pro IL-18 u njihove aktivne forme koje dovode do infiltracije tkiva neutrofilima, što ima za posledicu inflamatornu reakciju, sa karakterističnim znacima; bola, crvenila i otoka. Nakon fagocitoze kristala urata oni sekretuju različite proinflamatorne medijatore, kao što su; IL-1, IL-6, IL-8, i TNF-α. Oni sa jedne strane, pojačavaju zapaljenski odgovor, a sa druge aktiviraju sinovicite ćelije hrskavice da oslobađaju proteaze (npr. kolagenazu) i izazivaju oštećenje tkiva.

Dominantna inflamatorna promena je pojava artritisa, kojoj prethodi period asimptomatske hiperurikemije. U ovom stadijumu bolesti kristali MK se talože u tkivima. Kada je stvoreno dovoljno depozita, precipitirajući faktori dovode do oslobađanja kristala MK koji pokreću kaskadu zapaljenja koje rezultuje akutnim artritisom. Period između dva ataka artritisa naziva se „interkritički period“.

Giht se tipično manifestuje kao recidivski akutni artritis. U oko 80% slučajeva prvi napad artritisa zahvata samo jedan zglob (monoartikularan oblik artritisa). Kod > 50% bolesnika prvi atak artritisa javlja se na prvom metatarzofalangealnom zglobu (podagra). Bolešću može biti zahvaćen svaki periferni zglob, mada su zglobovi nogu predilekciona mesta za taloženje kristala mokraćne kiseline. Kod žena u postmenopauzi artritis se može javiti i na distalnim interfalangealnim zglobovima.

Postoji i retka genetska bolest, Leš-Nihanov sindrom, u kome je uzrok gihta nedostatak enzima, hipoksantin guanin fosforiboziltransferaze. Ovaj sindrom se javlja u ranom detinjstvu (najčešće u prvoj godini života) i karakteriše se gihtičnim i mentalnim simptomima; slabom mišićnom kontrolom i umerenom retardacijom. Značajna karakteristika sindroma je samopovređivanje - ova deca od druge godine života grizu prste i usne, i namerno udaraju glavu. Prognoza bolesti je loša, smrt nastupa u prvoj, ređe u drugoj dekadi života.

Evolucioni gubitak urikaze, koja razgrađuje mokraćnu kiselinu, kod ljudi i viših primata najverovatnije dovodi do nastanak ovog stanja, jer pravi okidački mehanizmi za taloženje mokraćne kiseline nisu u potpunosti dokazani. Mada kristalizacija mokraćne kiseline može da nastane i pri normalnim vrednostima MK, veća je verovatnoća da će se to desiti sa porastom njenih vrednosti.

Oblici i osnovni patofiziološki mehanizmi hiperurikemije

Oblik	Karakteristike
Primarna hiperurikemija	1. Esencijalna hiperurikemija: (javlja se u dva oblika) Povećana sinteza urata (javlja se u 10 - 20% bolesnika). Karakteriše se povećanom aktivnošću jetrene ksantin oksidaze, i uglavnom normalnim izlučivanjem mokraće Smanjena ekskrecija urata (javlja se u 80 - 90% bolesnika). Karakteriše se klirensom mokraćne kiseline < 6 ml/min (normalno: 6-11 ml/min) i dnevnom ekskrecijom < 3,6 mmol/24h 2. Povećana aktivnost PRPP sintetaze, zbog povećanog utroška riboza-5-fosfata i stvaranje velikih količina mokraćne kiseline. Uzroci: povećana enzimske aktivnost zbog: neosetljivost na inhibiciju mehanizmom povratne sprege (viškom ADP i GDP ), povećava maksimalnu brzinu reakcije i povećava afinitet za riboza-5-fosfat. 3. Povećana aktivnost PRPP-amidotransferaze, zbog smanjene osetljivosti enzima na višak IMP, AMP i GMP 4. Nedostatak hipoksantin-gvanin-fosforibozil transferaze (HGPRT) ("Selvigov" put). Leš-Nihanov sindrom: mentalna retardacija, abnormalna mišićna aktivnost, problemi u ponašanju 5. Nedostatak adenin-fosforibozil transferaze Karakteriše se, smanjenom intracelularnom koncentracijom GMP, HMP i AMP, nepostojanjem negativne povratne sprege, povećanom koncentracija PRPP, povećanom sintezom purina i nagomilavanjem: hipoksantin → ksantin → mokraćna kiselina 6. Nedostatak adenozin-dezaminaze (prevođenje adenozina u inozin) karakteriše se; dezoksiadenozin se fosforiliše u dATP, visoka koncentracija dATP inhibira ribonukleotid reduktazu, i smanjuje produkciju dezoksinukleozidtrifosfata (dNTP). Krajnji efekat → inhibicija sinteze DNK i visoka koncentracija dATP u limfocitima, što kod pacijenata razvija tešku imunodeficijenciju. 7. Povećana aktivnost purin-5-nukleotidaze (R-5-N) karakteriše se; povećanom koncentracijom inozina i gvanozina i imunodeficijencijom. 8. Nedostatak glukoza-6-fosfataze (glikogenoze tip I) karakteriše se; nagomilavanjem glukoza-6-fosfata u jetri, stimulacijom pentozofosfatnog ciklusa, stvaranjem velikih količina riboza-5-fosfata, stimulacijom oksidacije masnih kiselina i povećanom sintezom laktata, piruvata i ketonskih tela
Sekundarna hiperurikemija	1. Povećana sinteza mokraćne kiseline kod: Hemoblastoze (zbog povećane razgradnje nukleinskih kiselina) Psorijaze Povećanog unošenje purina 2. Smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline iz bubrega zbog: Hronične bolesti bubrega (zbog poremećena tubularna sekrecija mokraćne kiseline) Acidoze (laktatna, ketoacidoza), (mlečna kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokraćnom kiselinom za transportni sistem za izlučivanje mokraćne kiseline u tubulima). Uticaj lekova (diuretici (tiazidi, furosemid), salicilna kiselina, tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid) inhibiraju izlučivanje mokraćne kiseline kroz bubreg) Trovanja (olovom, berilijumom)

Klinička slika

Prodromalna faza

Pojavi manifestne kliničke slike gihta prethodi period asimptomatske hiperurikemije. U ovom stadijumu bolesti kristali MK se talože u tkivima. Kada je stvoreno dovoljno depozita precipitirajući faktori dovode do oslobađanja kristala koji pokreću kaskadu, manifestnih simptoma.

Akutna faza

Slabo izraženo crvenilo kože iznad zgloba metatarzalno-falangealnog zgloba palca u akutnoj fazi gihta.

Giht počinje podagrom (početnom manifestacijom u 50% slučajeva gihta) koja se karakteriše naglim, obično u snu, izuzetno jakim bolom, otokom, i zapaljenjem u metatarzalno-falangealnom zglobu velikog prsta noge. Bol je toliko jaka da bolesniku i dodir pokrivača izaziva bolnu senzaciju. Bol u zglobu obično započinje od 2–4 časa tokom noći.

Oboleli zglob daje jasnu sliku zapaljenskog artritisa, u kome dominira otok, zategnuta i sjajna, jako crvena i na dodir topla koža. Najčešće je zahvaćen samo jedan zglob (obično zglob nožnog palca), mada (ređe) bolest može početi i na dva ili više zgloba, koji su najčešće u istom udu (počev od prstiju preko pete sve do članka). Osim velikog prsta palca noge, podagra napada i gornji deo stopala, skočni zglob, zglobovi prstiju ruku, kolena... Kada je zapaljenski proces u zglobu ili zglobovima, izraženiji, bolest može pratiti povišena telesna temperatura i drhtavica (groznica).

Tok bolesti dostiže kulminaciju u prva 24 časa. i najčešće traje 3-14 dana, nakon čega simptomi spontano smiruje, često i bez ikakve terapije.

Faza mirovanja

U toku faze mirovanja bolesnik najčešće nema nikakvih tegoba u zglobovima, ali može u 14% slučajeva biti praćena hematurijom, i stalnom hiperuratemijom. Bolest se ponovo javlja unutar prve godine od prvog napada i obično zahvata isti zglob kao prethodni put. Postoje određeni faktori koji ubrzavaju ili podstiču ponovnu remisiju gihta. To su pre svega gurmanski obroci, koji se sastoje od hrane bogate purinima (riba, iznutrice) i zloupotreba alkohola. U nekim slučajevima kao provocirajući faktor mogu delovati i hirurška intervencija, uzimanje nekih lekova, hemoterapija kod malignih bolesti, naglo mršavljenje, povrede i sl.

Hronična faza

Hronična faza gihta sa poliartritičnim promenama i tofusima

Ako se giht higijensko dijetetskom ishranom, pravilnim načinom života i terapijom ne tretira, zbog stalne akumulacije kristala MK giht postaje hroničan artritis, koji se karakteriše pojavom potkožnih i kostnih tofusa, kao i hroničnom uratnom artropatijom. Takođe posle dužeg perioda intermitentnih ataka artritisa jednog zgloba u gihtu može postati poliartikularan.

Tofusi predstavljaju karakterističnu izbočinu na koži, nastalu usled višegodišnje nelečene bolesti, a kao posledica taloženja urata u hrskavici, sinovijalnoj tečnosti zglobova, tetivama, šaci, prstima šake, kolenima, pa čak i na ušnim školjkama. Oko 20% bolesnika ima prisutne bubrežne kamenčiće. Uratna nefropatija se obično ispoljava tek nakon nekoliko godina bolesti i u početku je praćena blagim simptomima, ali kasnije napreduje i dovodi do bubrežne insuficijencije, koja je uzrok smrti u oko 25% bolesnika sa gihtom. Hronično zapaljenje bubrega vremenom dovodi do fibroze i insuficijencije bubrega. Intersticijalne i glomerulske promena mogu nastati i bez kristalizacije. Kod tih bolesnika klinička slika gihta poprima simptome koji liče onima u dugotrajnoj arterijskoj hipertenziji.

Faze u razvoju kliničke slike gihta

Faze gihta	Karakteristike faze	Znaci i simptomi
I faza	Visok nivo mokraćne kiseline u krvi	Pojavi artritisa prethodi period asimptomatske hiperurikemije, koja je osnovna karakteristika ove faze. Kod pojedinih pacijenata nivo MK u krvi može biti veći od normalnog, ali ne postoje manifestni simptomi bolesti. Visoke vrednosti mokraćne kiseline u krvi (hiperurikemija) mogu se uvećavati, ali u ovoj fazi, simptomi gihta možda se nikada neće razviti. Kod nekih pacijenata može da se pojavi kamen u bubregu pre prvih, manifestnih napad gihta. Uratni kamenci čine 5-10% svih bubrežnih kamenaca.
II faza	Epizode akutnog gihtičnog artritisa	Ova faza bolesti naziva se i intersticijalna ili remisiona faza gihta. U ovom stadijumu bolesti kristali MK se talože u tkivima. Kada je stvoreno dovoljno depozita precipitirajući faktori dovode do oslobađanja kristala MK u zglobnoj tečnosti, obično u jednom zglobu najčešće palcu noge, koji pokreću kaskadu zapaljenja koje rezultuje akutnim artritisom, „napad gihta“. Mada su najčešće promena na palcu, napad gihta, se može razviti u drugim zglobovima, uključujući kolena, skočni zglob i zglobove stopala i prstiju. Nakon napada gihta, nastaje izvestan period zatišja i okolna tkiva izgledaju normalno nekoliko dana do sledećeg napada, koji se često javlja u roku od 2 godine. Kod mnogih pacijenata ovaj period postaje progresivno kraći, a napadi se javljaju češće. Period između dva ataka artritisa naziva se interkritički period. U kasnijem periodu napadi mogu biti teži, duže traju, a uključeno je i više od jednog zgloba.
III faza	Hronični giht sa tofusima	Ako su se simptomi giht povukli bez lečenja, nakon nekoliko godina bolest može da pređe u hroničnu fazu, u kojoj su promene izraženije i prisutna na više od jednog zgloba. Ova faza gihta je često udružena sa drugim oblicima artritisa, najčešće osteoartritisom. U ovoj fazi, zbog sve većeg nakupljanja i taloženja kristala MK u telu, dolazi do formiranja dugotrajnih čvorića tofusa. Ako se čvorići nalaze neposredno ispod površine kože, depoziti MK su obično čvrsti i pokretni. Koža iznad njih može biti istanjena i crvena. Tofusi koji su veoma blizu površini kože, mogu prominirati krem ili žutu boju. U početku, tofusi se obično nalaze blizu lakta, duž prstiju ruku i nogu, ili na spoljnoj ivici uva. Ako bolest i dalje napreduje, bez lečenja, tofusi mogu nastati u hrskavici spoljašnjeg uva ili u tkivima oko zgloba (burza, ligamenti i tetive). Zahvaćeni deo je bolan, otečen, crven i topao (tipični znaci upale). U ovoj fazi moguća je progresivno skvrčavanje i uništavanje hrskavice i deformacija kostiju (deformacija zgloba). Ova faza gihta je obično retka zbog sve većeg napretka u ranom lečenju gihta.

Dijagnoza

Giht se može dijagnostikovati i lečiti bez daljih ispitivanja kod onih koji imaju hiperurikemiju i klasičnu podagru. Međutim, trebalo bi uraditi analizu sinovijalne tečnosti ukoliko postoji neka sumnja u vezi sa dijagnozom. Rendgen, mada koristan za identifikovanje hroničnog gihta, nije od velike koristi kod akutnih napada.

Pregled sinovijalne tečnosti

Trnasti štapići kristala mokraćne kiseline iz sinovijalne tečnosti, fotografija uzorka posmatranog pod mikroskopom sa polarizovanom svetlošću. Formiranje kristala mokraćne kiseline u zglobovima je povezano sa gihtom.

Konačna dijagnoza gihta bazira se na identifikaciji kristala mononatrijum urata u sinovijalnoj tečnosti ili tofus-a. Svaki uzorak sinovijalne tečnosti uzet sa nedijagnostikovanog zgloba pod upalom, treba da se testira na prisustvo ovih kristala. Pod polarizovanom svetlošću mikroskopa, oni imaju igličastu morfologiju i snažno negativno dvojno prelamanje svetlosti. Ovaj test se teško sprovodi, pa je često potrebno da onaj ko ga sprovodi bude veoma iskusan u tom poslu. Ova tečnost se mora ispitivati relativno brzo, odmah po njenom uzimanju, pošto temperatura i pH utiču na njena svojstva. Osetljivost analize sinovijalne tečnosti je 84%, sa specifičnošću od 100%. U slučaju ako se sumnja na giht, a analiza je negativna, postupak se može ponavljati u drugom zglobu ili sa naknadnom analizom. Kristali mogu biti odsutni u vrlo ranom stadijumu.

Pregled krvi

Određivanje nivoa mokraćne kiseline u krvi je najviše korišćen test u dijagnostici gihta. Oko 25% stanovništva u svojoj istoriji bolesti ima povišene vrednosti mokraćne kiseline u krvi. Iako je hiperurikemija u krvi| napomena|Hiperurikemija se definiše kao stanje u kojem je nivo urata plazme veći od 420 μmol/l (7.0 mg/dl) kod muškaraca i 360 μmol/l (6.0 mg/dl) kod žena.}} jedna od klasičnih svojstvo gihta, ona se javlja samo u 50% slučajeva bez hiperurikemije, a kod većine ljudi sa povišenim nivoom mokraćne kiseline nikad se i ne razvije giht.

Kako gihtični napadi nisu uvek povezani sa nivoom mokraćne kiseline u serumu, tako i povišeni nivoi MK u serumu ne dokazuje dijagnozu akutnog gihta, iako je hiperurikemija prisutna u 95% slučajeva, kao što i normalan nivo MK u serumu ne isključuje dijagnozu. Oko 15% pacijenata sa simptomima gihta mogu da imaju normalne nivoe MK u serumu u vreme akutnog napada gihta. Kako, izraženo visoke vrednosti MK u krvi ne ukazuje ili predviđaju pojavu simptoma gihta, dijagnostiku treba dopuniti određivanjem prisustva kristala urata u sinovijalnoj tečnosti zgloba ili mekim tkiva. Prema tome, korist od merenja nivoa mokraćne kiseline u serumu je često nedovoljna.

Nivo mokraćne kiseline u krvi je u korelaciji sa rizikom za obolevanje od gihta. Tako je npr petogodišnjeg rizik za razvoj gihta približno 0,6% ako je nivo ispod 7,9 mg/dL, 1% ako je 8-8,9 mg/dL, i 22% ukoliko je veći od 9 mg/dL.

Ostale vrste pregleda krvi koje se najčešće obavljaju su; određivanje broja leukocita, vrednosti elektrolita, bubrežna funkcija]], i brzina sedimentacije eritrocita. I bela krvna zrnca i sedimentacija mogu biti povišene kod gihta a da infekcija ne postoji. Postoji podatak o broju leukocita koji je kod pojedinih slučajeva bio čak 40.0×10⁹/l (40,000/mm³).

Analize krvi mogu otkriti brojne abnormalnosti povezane sa gihtom ili kod uobičajenih bolesti koje su međusobno povezane.

Pored toga, patološki rezultati krvi koji ukazuju na poremećaj bubrežnih funkcija ili funkcija jetre mogu uticati na izbor odgovarajuće terapije. Nivo kreatinina u krvi može ukazati na disfunkciju bubrega kod starijih pacijenata ili kod pacijenata sa manjom mišićnom masom.

Hipertrigliceridemija i nizak nivo lipoproteina visoke gustine (HDL) su povezane sa gihta. Visoke vrednosti glukoza kod pacijenti sa gihta ukazuju na njihov povećani rizik za razvoj šećerne bolesti.

Napadi pseudogihta mogu biti izazvani brojnim metaboličkim abnormalnostima. Tako, kod pacijenta koji imaju na početku napada artritisa CPP kristale treba uraditi sledeće biohemijske analize (određivanje nivoa magnezijuma, kalcijuma, gvožđa) i testove za proveru funkcija štitne žlezde.

Pregled mokraće

Pregled mokraće od gihta najčešće izvodi tako što se nakon 24-časovnog prikupljanja mokraće određuje nivo mokraćna kiselina. Ovaj test se obično koristi za kontrolu urikozurične terapije. Ako pacijenti izlučiti više od 800 mg mokraćne kiseline u 24 časa, tokom redovne ishrane, to ukazuje da se ishranom stvara prekomerna količina mokraćne kiseline. Ovi pacijenti (oko 10% slučajeva sa gihtom) zahtevaju lečenje alopurinolom umesto probenecidom kako bi se smanjio nivo mokraćne kiseline. Kod pacijenti koji izlučuju više od 1.100 mg MK za 24 časa obavezno treba bi trebalo ispitati stanje bubrežni funkcija zbog opasnosti od stvorenog bubrežnog kamenja i uratne nefropatije.

Metode vizuelizacije

Rendgenski snimak gihtičnih promene na levom stopalu; karakteristična oblast je zglob palca, sa otokom mekog tkiva sa spoljne strane stopala.

Izražene erozivne promene na većem broju zglobova stopala

Radiografija

Radiografija obolelih zglobova u akutnom napadu artritisa najčešće ne pokazuje promene koje se očekuju kod gihta, Zato ovi nalazi nisu uvek dijagnostički značajni. Naime u ranoj fazi gihta, radiografski nalaz je često normalan ili pokazuju samo „meka“-oticanja tkiva. Tako je radiografija zgloba kod bolesnika sa akutnim artritisom opravdana je samo ako postoji sumnja na prelom kosti.

Radiografiju treba više koristiti u diferencijalnoj dijagnozi hroničnog artritisa. Nalaz subkortikalnih cista, bez erozija ide u prilog gihta. Radiografskim pregledom se mogu dijagnostikovati i tofusi.

Radiografski nalazi karakteristični za gihta, najčešće se javljaju u prvoj godini od početka bolesti, i karakterišu se erozijama ili lizom delova zgloba sa nazubljenim zglobnim ivicama (vidi sliku). Maglovite radiografske promene ukazuju na stvorene tofe i javljaju se pri kraju druge faze gihta. Tofusi mogu biti i sa znacima kalcifikata.

Erozije sa nazubljenim ivicama, na radiografskom snimku, generalno se smatraju patognomoničnim znakom za giht, ali se one takođe mogu naći u amilidozi, multicentričnoj retikulohistiocitozi, i tip IIA hiperlipoproteinemiji.

Karakteristike erozije zgloba tipične za giht ali ne i za reumatoidni artritisa obuhvataju sledeće promene:

• Očuvanje zajedničkog prostora
• Odsustvo periartikularne osteopenije
• Lokalizovane promena izvan zajedničke kapsule zgloba.

Još jedna karakteristika za tipične erozije kod gihta je prisustvo sklerotične granice, ponekad nazivane „erozija van granice“. Pored toga, erozivne promene u gihtu mogu biti asimetrično raspoređene među zglobovima, sa jakom sklonošću za distalne zglobove, naročito u donjim udovima (vidi sliku).

Kompjuterizovana tomografija

Standardna radiografija i kompjuterizovana tomografija (CT) su komplementarne metode za prepoznavanje zglobnih erozija u gihtu.

Takođe uz pomoć CT skeniranja, u bubregu se kod bolesnika gihtom može otkriti prisustvo kamena, hemijski sastav kamena i prisustvo uratnih depozita u crvima.

„ U studiji koja je primenila CT snimanje mokraćnog sistema za identifikaciju nefrolitijaze u gihtu, kod 62% pacijenata nakon CT skeniranja dokumentovana je urolitijaza. U 383 muških pacijenata sa primarnim gihtom, CT skeniranje potvrdilo je nefrolitijaze u 103 (26,9%), dok je u istoriji bolesti kod pacijenta kamenac bio pozitivan u samo 65 (17%). Autori ove studije su zaključili da se prevalencija urolitijaze ne može se preciznošću odrediti na osnovu istorije bolesti pacijenata. ”

Ultrazvučni testovi

Upotreba ultrazvuka u reumatologiji je u ekspanziji. Netofaceozni depoziti kristala mononatrijum urata na površini zglobne hrskavice se ultrazvučnim pregledom mogu videti kao dupla kontura. Ovaj fenomen se detektuje i kod osoba sa asimptomatskom hiperurikemijom. U svojim istraživanjima dr Pineda sa saradnicima, pronašao je znake duple kontura u prvim metatarzofalangealnim zglobovima u 25% od 50 asimptomatskih bolesnika sa hiperurikemijom, ali ni u jednom slučaju kod 52 pacijenta sa normourikemijom. U drugoj studiji (De Miguela i sar) ultrasonografijom prepoznali su taloženje kristala urata u 11 od 26 pacijenata koji su imali asimptomatske hiperurikemije u periodu od 2 do 28 godina života (prosečno 6,2 godine), na kolenom zglobu u 9 slučajeva i prvom metatarzofalangealnom zglobz u 6 slučajeva. Ovi rezultati pokazuju da asimptomatski giht nije bezopasan kao što se to nekada verovalo.

Nakon prvog, akutnog napada bolesti, delovi tela pogođeni gihtom, najčešće su bez promena na ultrasonografiji. Kasnije, ultarzvučni nalaz se karakteriše difuznim proširenje zglobne pukotine sa vidljivim promena na površini zglobne hrskavice. Hondrokalcinoza se može pojaviti kao tanak, hiperehogena traka u hijalinoj hrskavici.

Ultrazvučni nalaz u dokazanom gihta obuhvata sledeće promene:

• Znak „duple konture“, koji se sastoji od hiperehogenih delova, nastalih nepravilnim taloženjem kristala MK na površini zglobne hrskavice i hiperehogenih susednih koštanih kontura.
• Znak „vatastih šećernih pramenova“, koji su u stvari nataloženi delovi tofaceoznog materijala, koji se opisuju kao hiperehogine i hipoehogeni heterogeni materijala po obodu zgloba.
• Nagriženost (erozija) susednih koštanih struktura oko tofaceoznih depozita (naslaga).

Ultrazvuk može pokazati i istaložene uratne kristale u tkivima kod asimptomatskih pacijenata sa hiperurikemijom.

Magnetna rezonantna tomografija

Magnetna rezonantna tomografija (MRT) nije obavezan deo rutinske dijagnostike za akutni artritis. Na MRT snimku najčešće se uočava edem zgloba koji je minimalnog intenziteta što nije dovoljan dokaz da bi se dokazalo postojanje gihta, osim ako istovremeno nije prisutan i osteomijelitis. Zato se preporučuje MRT sa gadolinijumom, kada je potrebno proceniti stanje tetiva i omotača zgloba u diferencijalnoj dijagnozi kod osteomijelitisa. Na MRT se mogu videti i veliki depoziti kristala u burzama ili ligamentima zglobova, dok ispitivanje erozija otkriva prisustvo tofaceoznih depozita ali ne i koštanog edema ili sinovitisa.

Tofaceozne promene obično imaju nizak ili srednji intenzitet signala na T1-spinu. Intenzitet signala takođe ima tendenciju da bude nizak i na T2-spinu. U odsustvu inflamacije tofusi su na MRT oštro ograničeni i mogu se bolje prikazati primenom gadolinijuma. Prisustvo upale na MRT prikazuje se kao intenzivniji perilezioni znak. Tofaceozne promene i okolini delovi upale mogu se povećati primenom kontrastnog sredstva (gadolinijuma).

Histološki testovi

Hronični tofusu, na histološkom preparatu, kod gihtičnih depozita često se pokazuju kao velike bledo roze acelularne oblasti, koje zapravo predstavljaju rastvorene kristale urata, okružene histocitima i multinukleotidima džinovskih ćelija.

Kristali su rastvorljiv u vodi i na taj način se rastvaraju tokom rutinske obrade tkiva. Ako postoji veliki broj kristala, među njima neki mogu ostati u obrađenom tkivu i pojavljuju se kao bledo braon-sivi reflektujući materijal, ili se mogu videti na pojedinim sekcijama. Uratnim kristali se lepo mogu videti na polarizovanoj svetlosti.

Pseudogiht takođe, na histološkom preparatu, pokazuje bledo roze oblasti koje mogu biti okružene histocitima i multinukleotidima džinovskih ćelija. Na prikazima sa većim uvećanjem, kristali kod pseudogihta su ljubičasti i romboidni i po tome se mogu razlikovati od gihta u rutinskim histološkim pregledima.

Histološki prikaz različitih gradacija promena u gihtu

Slabo izraženi oblik gihta

Srednje težak oblik gihta

Težak oblik gihta

Najteži oblik gihta

Definisanje komorbidnih stanja

Kod svih bolesnika sa gihtom treba definisati komorbidna stanja, jer je dokazano da kristali mononatrijum urata pokreću brojna zapaljenja u organizmu. Rastvorena mokraćna kiselina funkcioniše kao pro-oksidant i ima negativan efekat na endotelnu funkciju, oksidativne mehanizme i agregaciju trombocita. Takođe je dokazano da aktivira sistem renin-angiotenzin. Zbog ovih svojstava MK izaziva artritis, metabolički sindrom, arterijsku hipertenziju i koronarnu bolest.

• Svi bolesnici sa zapaljenjskim reumatskim bolestima, pa samim tim i oni sa gihtom, imaju povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti. Taj profil je najnepovoljniji kod bolesnika sa gihtom (57-69). Brojne epidemiološke studije pokazuju da > 90% bolesnika sa gihtom ima arterijsku hipertenziju i da je hiperurikemija nezavisan prediktor njenog nastanka. Na zaključak da je hiperurikemija mogući uzrok hipertenzije navodi i nalaz da oko 90% mladih osoba sa arterijskom hipertenzijom ima hiperurikemiju.
• Oko 60% bolesnika sa gihtom ima hiperlipidemiju, 50% tip 2 šećerne bolesti, a oko 45% koronarnu bolest. Infarkt miokarda dobije oko 14% bolesnika.
• Metabolički sindrom je veoma čest kod osoba sa gihtom (> 60%). Povećanje serumske koncentracije MK za ≥ 60 μmol/l povećava rizik od kardiovaskularnog komorbiditeta za oko 20%. Rizik od pojave tipa 2 šećerne bolesti se udvostručuje kada su koncentracije MK ≥ 360 μmol/l. Insulinska rezistencija je veza između gihta i metaboličkog sindroma. Hiperurikemija prethodi hiperinsulinemiji, gojaznosti i šećernoj bolesti. Sa druge strane, insulinska rezistencija smanjuje klirens mokraćne kiseline i dovodi do hiperurikemije.

Diferencijalna dijagnoza

Najznačajnija diferencijalna dijagnoza gihta je septički artritis. Ovo treba imati u vidu kod onih pacijenata kod kojih postoje znaci infekcije ili kod kojih ne postoji pomak u lečenju. Pacijenti kod kojih se sumnja na akutniinflamatorni artritis obavezno treba da se podvrgnu artrocentezi i bojenju po Gramu i zasejavanjem, tako dobijene sinovijalne tečnosti, kako bi se isključi septički artritis, čak i ako je dokazan povišen nivo mokraćne kiseline u serumu. Negonokokni zarazni artritisi dovode do smrtnog ishoda u 10% slučajeva, pa stoga diferencijalno dijagnostički moraju biti isključeni.

Druga stanja koja treba imati u vidu podrazumevaju pseudogiht i reumatoidni artritis. Tofusi gihta, naročito kada se ne nalaze u zglobu, mogu se pogrešno protumačiti kao da se radi o karcinomu bazalnih ćelija, ili o drugim neoplazmama.

U diferencijalnoj dijagnozi gihta poseban problem mogu predstavljati sledeća stanja i bolesti, koje treba imati uvek u vidu pre postavljanja konačne dijagnoze, giht ili pseudogiht:

Akutna sarkoidoza Amiloidoza Burzitis Kalcifikovani periartritis Hondrokalcinoza Kongenitalna intolerancija na fruktozu Kalcinoza vežnjače Hiperparatiroidizam Nedostatak hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze (Leš-Nihan sindrom) Maligni tumori mekih tkiva Multicentrična retikulohistiocitoza zanoktica

Pigmentisani vilonodularni sinovitis Sintetaze superactiviti fosforibosilpirofosfata Psorijatična artropatija Reaktivni artritis Bubrežna osteodistrofija Spondiloartropatija Reumatoidni artritis Tenosinovitis Trauma (povreda) Hiperlipoproteinemija tip IIA

Terapija

Krajnji cilj lečenja gihta je eliminacija depozita kristala mokraćne kiseline (MK), što se može postići samo ako je njena koncentracija u serumu (krvi) < 360 umol/l. Polazeći od ovog cilja terapijski pristup gihtu kreće se u tri pravca:

• Kupiranje akutnog napada
• Profilaksa akutnih napada gihta
• Snižavanje viška mokraćne kiseline i smanjenje njenog stvaranja, čime se sprečava razvoj gihtičnog artritisa, zaustavlja taloženje kristala urata u tkivima i zglobovima i stvaraju uslovi za izlečenje.

Samo pravovremenom terapijom bolest se brzo smiruje i ne poprima hronični tok. Medikamentozno lečenje gihta preporučuje se uz pravilan higijensko-dijetetski režim, sa akcentom na smanjenje unosa masti, hrane bogate purinom, fruktoze i alkohola. Takođe se savetuje se i što veći unos tečnosti, kao prevencija nastanka bubrežnih kamenčića. U težim oblicima bolesti preporučuje se uključivanje u terapiju lekova koji koriguju metabolički poremećaj. Kako bi terapija bila uspešna neophodno je što ranije započeti sa sanacijom artritisa, kako zapaljenski procesi u zglobovima ne bi doveli do trajnih deformiteta.

Tofuse ne treba hirurški uklanjati, osim ako su na kritičnom mestu ili su hronično upaljeni. Hirurško lešenje može biti indikovano kod komplikovanih tofusa, uključujući infekcije, složene deformitet, kompresije (npr, kaude ekvine ili kičmene moždine), prisustvo upornog bol, kao i čireva nastalih u tofusnim erozijama.

Dugoročno uzimanje antiuričnih lekova koriguje hiperuratemiju, sprečava ponovni nastanak artritisa i stvaranje hroničnih promena. Ukoliko postoje tofusi, pravilna terapija dovodi do njihovog rastvaranja i nestanka, čime se eliminiše potreba za hirurškim intervencijama. Terapija gihta načelno traje čitavog života.

Higijensko-dijetetski režim

Prvi korak u regulisanju hiperurikemije je promena načina života (navika) uz strogo poštovanje dijetetskog režima ishrane. U takvom režimu isharana je siromašna purinima i fruktozom. Gojazni ovom ishranom (kojom treba da redukuju unos purina) treba i da smanje telesnu masu. U sklopu terapije gihta gojaznima se preporučuju i redovno fizičko vežbanje, prestanak pušenja i adekvatan unos tečnosti.

U bolnici „Dženeral hospital“ iz Masačusetsa urađena je studija na 47.150 ispitanika, i došlo se do zaključka da se redovnim uzimanjem mleka i mlečnih proizvoda može za 50% smanjiti rizik za pojavu gihta. Utvrđeno je i da svakodnevno uzimanje mesa povećava rizik za pojavu ovog oboljenja za 21%, a i veće količine morske hrane povećavaju rizik za 7%. Prilikom ispitivanja utvrđeno je da pojedine vrste povrća nemaju nikakav uticaj na nastanak gihta, iako se ranije smatralo da imaju (karfiol, spanać, pasulj, grašak, bob).

U odnosu na sadržaj purina namirnice su u dijetalnoj ishrani kategorizovane u; zabranjene, ograničene i one koje se preporučuju (74-78).74.

• Bolesnici sa gihtom ne treba da koriste crvena mesa, iznutrice, meso divljači, morske plodove i namirnice bogate mastima.
• Upotrebu alkoholnih pića treba da svedu na minimum. Preporuka se naročito odnosi na pivo. Gornja dozvoljena granica alkohola je 4 jedinice za muškarce a 3 za žene. Alkoholna jedinica je odnos jačine i količine alkoholnog pića.
• Od posebne važnosti je da bolesnici uzimaju 1-1,5 l vode u toku dana. Adekvatnom hidratacijom se stimuliše glomerulska filtracija bubrega i smanjuje mogućnost kristalizacije MK u bubrežnim tubulima. Unosom tečnosti se održava i odgovarajuća količina sinovijske tečnosti i na taj način sprečava kristalizacija mokraćne kiseline u zglobu.
• Zabranjena je upotreba sokova bogatih fruktozom, koje treba zameniti ishranom bogatom voćem i povrćem.

Kategorizacija namirnica u odnosu na sadržaj purina

Dozvoljeno	Umereno dozvoljeno	Zabranjeno
Jaja	Špargla	Inćuni
Orasi, kikiriki buter	Karfiol	Sardine
Sirevi sa malo masti	Spanać	Skuša
Obrano ili 1% mleko	Mahunasto povrće	Tuna
Supe i čorbe bez mesa	Kuvani paradajz	Haringa
Povrće	Krompir	Bakalar
Voće i voćni sokovi	Piletina	Školjke
Beli hleb, pecivo, dvopek	Ovčije meso	Divljač
Pšenične klice	Pečurke	Iznutrice
Paste	Ovas i ovsena kaša	Sosovi sa mesom
Pirinač	Pšenične klice i mekinje	Mesne prerađevine
Kornfleks	Integralno brašno	Slanina
Kokice	Hleb od raži	Svinjsko meso
Kukuruzno brašno	Šećer	Goveđe meso
Ćureće belo meso	Med	Sočivo
Jagnjeće meso	Čokolada	Punomasno mleko i sirevi
Voda	Mast	Kvasac

Farmakoterapija

Farmakoterapija hiperurikemije je indikovana kod bolesnika koji imaju jedan ili više tofusa, najmanje dva ataka artritisa godišnje, hroničnu bubrežnu insuficijenciju drugog stepena i/ili urolitijazu. Na osnovu preporuka za lečenje gihta, koje se zasnivaju na stavovima EULAR (Evropsko udruženje za borbu protiv reumatizma) terapiju lekovima treba primeniti na sledeći način:

• Kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom doze lekova treba prilagoditi klirensu kreatinina.
• Bolesnici koji pojačano stvaraju mokraćnu kiselinu treba da uzimaju inhibitore ksantin oksidaze.
• Kod bolesnika sa normalnim klirensom kreatinina koji imaju smanjenu ekskreciju MK indikovana je primena urikozurika.

Lekovi prvog izbora za normalizovanje koncentracije MK u serumu su inhibitori ksantin oksidaze (alopurinol i febuktostat).

Kada bolesnik ima težak, tofaceozni giht a lečenje inhibitprima ksantin oksidaze i/ili urikozuricima nije dalo efekat, bolesnik ne toleriše ove lekove ili su se ispoljili neželjeni efekti indikovana je primena urolitika.

Lek prvog izbora je probenecid. Ne preporučuje se kod bolesnika sa klirensom kreatinina <50 ml/min. Terapija hipouricima se može započeti i u akutnom napadu pod uslovom da je obezbeđena adekvatna antiinflamatorna terapija.

Urikemiju u toku terapije treba kontrolisati na 2 do 5 sedmica dok se doza leka ne podesi. Kada se postigne zadovoljavajuća kontrola urikemij kontrole su na 6 meseci. Redovnim kontrolama se pouzdano prati i privrženost terapiji.

Koncentracija MK u serumu treba da bude < 360 μmo/l kod svih bolesnika u toku terapije. Za ublažavanje kliničke slike gihta koncentracija MK treba da bude <300 μmol/l.

Farmakoterapija u hiperurikemiji

Indikacije	Cilj
Prisustvo tofusa Dva ili više napada akutnog artritisa godišnje Hronična bubrežna insuficijencija II stepena Urolitijaza (kamen u mokraćnim putevima)	Urikemija <360 μmol/l odnosno 300 μmol/l

Lečenje akutnog artritisa

Akutni urički artritis se leče medikamentno. U lečenju se koriste nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), količine i kortikosteroidi (KS), kao monoterapija ili u kombinaciji. Ovi lekovi ne utiču na koncentraciju mokraćne kiseline u serumu (krvi). Osnovni principi medikamentoznog lečenja akutnog artritisa su:

• Lečenje treba započeti unutar 24 časa.
• Terapija hipouricima se ne prekida u akutnom napadu, a bolesnici treba da budu edukovani da započnu analgetsku terapiju bez konsultacije lekara.
• Izbor leka zavisi od intenziteta bola i broja zahvaćenih zglobova. Intenzitet bola se ocenjuje na skali od 0. do 10. Blag bol je do 4, umeren od 4 do 6 i jak od 6. do 10.
• Kod bolesnika sa blagim do umerenim bolom i zahvaćenim malim zglobovima ili 1-2 velika zgloba lečenje treba započeti monoterapijom sa NSAIL, kortikosteroidima ili kolhicinom. Izbor zavisi od procene koji je lek najadekvatnije za bolesnika i spremnosti bolesnika da preporučenu terapiju koristi.
• Kod bolesnika sa hroničnom bolešću bubrega ili jetre prednost treba dati kortikosteroidima.

Ako se intenzitet bola u prvih 24 sata smanji za 25% a kasnije za najmanje 50% lečenje treba smatrati uspešnim. Ukoliko izostane efekat monoterapije može se pokušati sa kombinovanom primenom lekova. Kod bolesnika sa poliartrikularnom formom bolesti na samom početku treba primeniti kombinovanu terapiju. Kombinovana terapija podrazumeva istovremenu primenu NSAIL i kolchicina, kortikosteroida i kolchicina i intraartikularnu primenu kortikosteroidima sa drugom terapijom.

Lokalna primena leda je korisna dodatna mera u lečenju akutnog artritisa.

Grupa najčešće korišćenih lekova u terapiji gihta

Vrsta leka	Namena i dejstvo
NSAIL	Nesteroidne antireumatike treba ordinirati u prvoj liniji odbrane od gihta, u punoj dozi do prestanka napada. Mada nijedan od predstavnika NSAIL nije značajno više ili manje efikasan od drugih. Tradicionalno se u lečenju akutnog artritisa prednost daje naproksenu i indometacinu. Efikasnost pojedinih NSAIL se klinički bitno ne razlikuje pa izbor zavisi od profila neželjenih efekata, komorbiditeta, cene i bolesnikove spremnosti da istraje u uzimanju određenog leka. Poboljšanje se može primetiti već u toku prva četiri sata od primene leka, a preporučuje se da lečenje traje tokom jedne do dve nedelje. NSAIL se ne preporučuju kod bolesnika koji imaju preosetljivost na ove lekove ili druge zdravstvene probleme, kao što su gastrointestinalno krvarenje, bubrežna insuficijencija, ili srčana insuficijencija. Tako se kod bolesnika sa bolestima gastrointestinalnog trakta mogu primeniti COX2 inhibitori uz sve mere opreza ako su prisutne kardiovaskularne bolesti. Mada je, indometacin, najčešće korišćen od svih u istoriji NSAIL-a, alternativni lek, kao što je ibuprofen, može imati prednost zbog svog boljeg profila neželjenih efekata, u nedostatku leka veće efikasnosti.
Kolhicin	Kolhicin je alternativa za one bolesnike koji ne podnose NSAIL-e. Njegova neželjena dejstva (pre svega gastrointestinalne tegobe) ograničavaju njegovu primenu. Kolhicin se najčešće primenjuje za lečenje akutnog napada artritisa koji ne traje duže od 36 sati. Intravenska primena leka i visoke doze se više ne primenjuju. Doza kolhicina se koriguje ako je klirens kreatinina < 50 ml/min. Gastrointestinalne tegobe, nakon primene kolhicina međutim, zavise od doze a rizik se može smanjiti korišćenjem manjih ali još uvek efikasnih doza. Kolhicin može uzajamno da deluje sa nekim od često propisivanim lekovima, kao što su između ostalih atorvastin i eritromicin. pa to treba imati u vidu tokom njegove primene.
Kortikosteroidi	Glukortikoid-i su podjednako efikasni kao i NSAIL-i i mogu se koristiti ako postoji kontraindikacija za primenu NSAIL-a, ili ako su zahvaćena 1-2 velika zgloba. Intrartikularna (unutarzglobna) primena se može kombinovati sa NSAIL, kortikosteroidima peroralno i kolhicinom. Međutim, kod intraartikularne primene treba isključiti infekciju zgloba, pošto steroidi pogoršavaju ovakvo stanje. Ne preporučuje se peroralna primen kombinacija kortikosteroida sa NSAIL zbog sinergističkog negativnog dejstva na gastrointestinalni trakt. Akutni napad gihta je čest kod bolesnika na bolničkom lečenju koji ne uzimaju hranu na usta. Kod ovih bolesnika kortikosteroide treba primeniti intraartikularno ako je zahvaćeno 1-2 zgloba. Kod poliartritisa praktikovati davanje kortikosteroida u mišić.
Peglotikaza	Kada bolesnik ima težak, tofaceozni giht a lečenje inhibitprima ksantin oksidaze i/ili urikozuricima nije dala efekat, ili je bolesnik ne toleriše ili su se ispoljili neželjeni efekti indikovana je primena urolitika. Ustanovljeno je da njena primena snižava nivo mokraćne kiseline kod ove populacije. Peglotikaza je rekombinantna urikaza modifikovana polietilen glikolom, koja katalizuje oksidaciju MK u alantoin koji je inertni metabolit purina rastvorljiv u vodi i koji se izlčuje mokraćom. Peglotikaza (Krystexxa) je lek odobrena za lečenje gihta u SAD 2010. godine Ona je lek izbora za 3% populacije koja ne podnosi druge medikamente. Peglotikaza efikasno smanjuje uratemiju, ako se primenjuje intravenskom infuzijom koja se ordinira svake druge nedelje, Snižavanje koncentracije MK je dozno zavisno, a nakon primene leka 45% bolesnika je izgubilo najmanje jedan tofus. U toku primene leka se mogu javiti infuziona reakcija, mučnina i povraćanje, bol u grudima, ekhimoze i veoma retko anafilaktička reakcija. U prva tri meseca primene leka moguća je egzarcerbacija gihta. Antiinflamatorna profilaksa peglotikazom sprovodi se na 6 meseci

Profilaktička terapija novih napada gihta

Antiinflamatorna profilaksa je indikovana kod svih bolesnika sa učestalim napadima artritisa u ranoj fazi primene lekova koji snižavaju urikemiju. Lečenje profilaktičkim lekovima ne započinje se u prve dve nedelje od suzbijanja akutnog napada, zbog postojanja teoretske mogućnosti da se napad pogorša. Profilaksu treba sprovoditi sve dok postoje znaci aktivnosti gihta (najmanje 1 tofus pri pregledu, skorašnji akutni arthritis, održavanje hiperurikemija). Brojni lekovi se koriste za prevenciju novih epizoda gihta, uključujući inhibitor ksantinoksidaze (alopurinol i febuksostat) i urikozurik-e (probenecid i sulfinpirazon). Kada su kolchicine ili NSAIL kontraindikovana profilaksa se sprovodi malim dozama kortikosteroida (prednizona ili prednizolona).

U toku profilakse trebalo pojačati mere za smanjenje nivoa mokraćne kiseline u serumu sve dok ona ne spadne ispod održivih 300–360 µmol/l (5,0-6,0 mg/dl). Ako se ovi lekovi koriste dugotrajno, u vreme napada gihta preporučuje se prekidanje upotrebe. Ako se nivo MK ne može dovesti do ispod 6,0 mg/dl, a i dalje se napadi ponavljaju, smatra se da je lečenje bilo neuspešno ili da se radi o upornom tvrdokornom) gihtu. Uopšte uzev, izgleda da je probenecid manje efikasan od alopurinola.

Ukoliko postoji nedovoljna sekrecija mokraćne kiseline, najčešće se preporučuje primena urikozuričnih lekova. Međutim, oni se ne preporučuju ako je pacijent imao kamen u bubregu.

Kod 24-časovne ekskrecije urinu sa više od 800 mg mokraćne kiseline, što govori o hiperprodukciji, preporučuje se inhibitor ksantinoksidaze. Inhibitori ksantinoksidaze (alopurinol i febuksostat) blokiraju stvaranje mokraćne kiseline. Dugotrajna terapija je sigurna i dobro se podnosi. Može se primenjivati kod ljudi sa oštećenjem bubrega ili uratnim kamenjem. Kako je alopurinol kod malog broja osoba izazvao preosetljivost ovo treba imati u vidu takom njegove primen. U takvim slučajevima, kao alternativni lek se preporučuje febuksostat.

Prevencija novih napada i artritisa

Antiimflamatorna profilaksa

Antiinflamatorna prevencija je indikovana kod svih bolesnika sa učestalim napadima artritisa u ranoj fazi primene lekova koji snižavaju urikemiju. Prevenciju treba sprovoditi sve dok postoje znaci aktivnosti gihta (najmanje jedan tofus pri pregledu, skorašnji akutni artritis,

Prevencija se može sprovoditi lekom prvog izbora kolhicinom ili primenom malih doza NSAIL-a, uz obaveznu upotrebu inhibitorima protonske pumpe. Kada su kolhicin ili NSAIL kontraindikovani profilaksa se sprovodi malim dozama kortikosteroida.

Antiinflamatorna profilaksa je indikovana kod svih bolesnika sa učestalim atacima artritisa u ranoj fazi primene lekova koji snižavaju uratemiju.

Profilaksu treba sprovoditi sve dok postoje znaci aktivnosti gihta (najmanje jedan tofus pri pregledu, skorašnji akutni arthritis, održavanje hiperurikemije).

Prvi izbor je kolhicin. Preporučena doza je 0.5-0.6 mg 1-2x dnevno.

Profilaksa se može sprovoditi i primenom malih doza NSAIL sa inhibitorima protonske pumpe.

Kada su kolhicin ili NSAIL kontraindikovani profilaksa se sprovodi malim dozama kortikosteroida (<10 mg/d prednizona).

Higijensko-dijetetski način života

Pored lekova važnu ulogu u prevenciji imaju i promene u načinu života, što može značajno dovesti do smanjenja nivoa mokraćne kiseline. Delotvorni izbori dijete i načina života su smanjenje unosa hrane kao što je meso i morski plodovi, unos adekvatne količine vitamina S, ograničenje unosa alkohola i fruktoze, izbegavanje stvaranja prekomerne težine. Niskokalorična dijeta kod gojaznih muškaraca može da smanji nivo mokraćne kiseline za 100 µmol/l (1.7 mg/dl).

Dnevni unos C vitamina od 1.500 mg i povećan unos vode smanjuje rizik od nastanka gihta za 45%.

Konzumiranje kafe, ali ne i čaja, smanjuje rizik od nastanka gihta.

Giht može biti i sekundarno oboljenje kod apneje sna zbog otpuštanjem purina iz ćelija koje nemaju dovoljno kiseonika. Primarnim lečenjem apneje može se prevenirati ili značajno smanjiti broj napada.

Prognoza

Tofusna promena na kolenom zglobu

I bez lečenja, akutni napad gihta obično prolazi za pet do sedam dana. Međutim, kod 60% bolesnika javlja se drugi napad u roku od jedne godine, a bolest vremenom može poprimiti i hronični oblik, sa destrukcijom zglobnih površina, zglobnim deformitetima i bezbolnim tofusima. Tofusi se mogu javljati kod 30% pacijenata ako se pet godina ne ušnim školjkama, ollekranonu ili Ahilovoj tetivi.

Bolesnici sa gihtom su pod većim rizikom od hipertenzije, šećerne bolesti, metaboličkog sindroma, bubrežnih i kardiovaskularne bolesti, a time i pod većim rizikom od smrti.

Hiperurikemija može dovesti do oboljenja prethodno zdravih bubrega. Akutna uratna nefropatija nastaje zbog opstrukcije tubula kristalima MK. Obično se dešava kod bolesnika sa leukemijom i limfomom. Kod bolesnika sa hroničnom hiperurikemijom u intersticujumu bubrega može doći do stvaranja mikrotofa koji izazivaju hronično zapaljenje. Hronično zapaljenje vremenom dovodi do fibroze i insuficijencije bubrega. To može biti delimično zbog veze sa insulinskom rezistencijom i gojaznošću, ali izgleda da su neki od povećanih rizika nezavisni.

Intersticijalne i glomerulske promena u bubregu mogu nastati i bez kristalizacije. Promene su slične onima u dugotrajnoj arterijskoj hipertenziji. Kod bolesnika koji imaju hroničnu pojačanu ekskreciju MK, naročito kada je kiselost mokraće snižena, mogu se stvoriti uratni kemenci. Oni čine 5-10% svih bubrežnih kamenaca. Kao posledica gihta mogu se javiti i drugi oblici hronične bubrežne disfunkcije.

U slučaju da se bolest javi kod mladih osoba prognoza je lošija, jer su ponovni napadi bolesti češći, vrednosti uratemije više, češći su tofusi i promene na bubrezima. Ako se bolest ne leči dolazi do nastanka invaliditeta.

Od kada su u terapiju uvedeni novi lekovi koji smanjuju količinu mokraćne kiseline u krvi, broj bolesnika sa hroničnim promenama je u stalnom padu, a takođe je u stagnaciji i broj bolesnika koji umiru zbog oštećene funkcije bubrega i kardiovaskularnih komplikacija.

Istraživanje

Brojni novi lekovi se proučavaju za lečenje gihta, uključujući anakinru, kanakinumab, rilonacept. i rekombinantni enzim urikaze (rasburikaza) koji je dostupan za lečenje, međutim njegova upotreba je ograničena, jer pokreće autoimunski odgovor. Antigenske verzije sa manjim neželjenim odgovorom su u razvoju.

Pseudogiht

Naslage kristala mogu da izazovu stanje poznato kao pseudogiht. Kristali su ovde sagrađeni od kalcijum-pirofosfata i bolest češće napada velike zglobove kao što su kolena, ručni zglob i zglobove prstiju.

Literatura

• Agabegi, Elizabeth D; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. str. 251. ISBN 978-0-7817-7153-5. Arhivirano iz originala 26. 04. 2016. g. 
• Firestein, MD, Gary S.; Budd, MD, Ralph C.; Harris Jr., MD, Edward D.; McInnes PhD, FRCP, Iain B.; Ruddy, MD, Shaun; Sergent, MD, John S., ur. (2008). „Chapter 87: Gout and Hyperuricemia”. Kelley's Textbook of Rheumatology (8th izd.). Elsevier. ISBN 978-1-4160-4842-8. 
• S. Stefanović i saradnici: „Specijalna klinička fiziologija“, Beograd-Zagreb 1980.

Spoljašnje veze

Klasifikacija	D ICD-10: M10 ICD-9-CM: 274.00 274.1 274.8 274.9 OMIM: 138900 300323 MeSH: D006073 DiseasesDB: 29031
Spoljašnji resursi	MedlinePlus: 000422 eMedicine: emerg/221 med/924 med/1112 oph/506 orthoped/124 radio/313 Patient UK: Giht Radiopedia: gout Wheeless textbook: gout

Mediji vezani za članak Giht na Vikimedijinoj ostavi

• Šta je giht i kako se leči?

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).