പനി

ഇംഗ്ലീഷ് വിലാസം

https://ml.wikipedia.org/wiki/Fever

ശരീരത്തിന്റെ ഊഷ്മാവ് സാധാരണ നിലയിൽ ഉള്ള ശരീര താപനിലയിൽ36.5–37.5 °C (97.7–99.5 °F)നിന്ന് ഉയർന്നു നിൽക്കുന്ന രോഗലക്ഷണമാണ് പനി. ഇംഗ്ലീഷ്:Fever: ശാസ്ത്രീയമായി Pyrexia (ഗ്രീക്ക്: pyretos / തീ), Febrile response (ലാറ്റിൻ: febris/പനി) എന്നീ പേരുകളിലും അറിയപ്പെടുന്നു. ശരീരോഷ്മാവിന്റെ നിയന്ത്രണ സംവിധാനത്തിലെ ക്രമീകരണത്തിലുണ്ടാകുന്ന ^[1] വ്യതിയാനമാണിതിനു കാരണം. ഈ ക്രമീകരണ വ്യത്യാസം മാംസപേശികളിൽ മുറുക്കവും അയവും ഉണ്ടാക്കുകയും വിറയൽ അനുഭവപ്പെടുകയും ചെയ്യുന്നു. അതോടൊപ്പം, നെഞ്ചിടിപ്പ് കൂടുക, വിറയ്ക്കുക എന്നീ ലക്ഷണങ്ങളും ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. പനി നിയന്ത്രണാതീതമായി കൂടിയാൽ ചുഴലി പോലുള്ള ലക്ഷണങ്ങൾ വരാറുണ്ട്. മലമ്പനി, മഞ്ഞപ്പനി, പക്ഷിപ്പനി, പന്നിപ്പനി തുടങ്ങിയ വിവിധ അസുഖങ്ങൾക്കും ഊഷ്മാവിലെ വ്യത്യാസം എന്ന ഈ ലക്ഷണം ഉണ്ടാവുന്നതുകൊണ്ട് പനി എന്ന പ്രത്യയം ചേർത്ത് അറിയപ്പെടുന്നു.
ഹൈപ്പർതെർമിയ (അമിതതാപം) എന്ന അവസ്ഥയിൽ നിന്നു വ്യത്യസ്തമാണ് പനി. കൂടിയ അളവിലുള്ള താപോത്പാദനം കൊണ്ടോ കുറഞ്ഞ അളവിൽ താപം പുറന്തള്ളുന്നതു കൊണ്ടോ ആണ് ഈ അവസ്ഥ ഉണ്ടാകുന്നത്.
പനി ശാരീരികമായ ഒരു സ്വയംക്രമീകരണ സംവിധാനമാണെന്നും അതിനു ചികിത്സ അപൂർവ്വ അവസരങ്ങളിലൊഴിച്ച് ആവശ്യമില്ലെന്നും ഉള്ള അഭിപ്രായങ്ങൾ ഉണ്ട്.എന്തായാലും പനികുറക്കുന്നതിനായുള്ള ഔഷധങ്ങൾക്ക് ഉയർന്ന ശരീര ഊഷ്മാവ് കുറക്കാനും അതു വഴി രോഗിക്ക് ശാരീരികമായ അസ്വാസ്ഥ്യം കുറവ് വരുത്താനും സാധിക്കുന്നുണ്ട്.

നിർവചനം

വിവിധ നിലകളിൽ സാധാരണ ശരീര ഊഷ്മാവ് പറയാറുണ്ട്. മലദ്വാരത്തിൽ 37.5–38.3 °C (99.5–100.9 °F),വായിൽ 37.7 °C (99.9 °F ,കക്ഷത്തിലോ ചെവിക്കകത്തോ 37.2 °C (99.0 °F)ഊഷ്മാവ് കണക്കാക്കുന്നു. ഈ അളവിലാണു ശരീര ഊഷ്മാവ് നിയന്ത്രണ ക്രമീകരണ ബിന്ദു. കാൾ വുണ്ടർലിക് എന്ന ജർമ്മൻ ഭിഷഗ്വരനാണ് മനുഷ്യന്റെ ശരീരോഷ്മാവ് ശരാശരി 37⁰C ആണെന്ന് കണക്കാക്കിയത്. ഇന്ന് കൂടുതൽ കൃത്യമായി പൂർണ്ണാരോഗ്യമുള്ള സ്ത്രീയ്ക്കും പുരുഷനും വായ്ക്കകത്തെ ഊഷ്മാവ് 33.2–38.2 °C (91.8–100.8 °F)ആയി കണക്കാക്കിയിരിക്കുന്നു. ഒരാളുടെ ശരീരോഷ്മാവ്, പ്രായം,ലിംഗം,ദിവസത്തിലെ നേരം, അന്തരീക്ഷ ഊഷ്മാവ്, ശരീര പ്രവർത്തനങ്ങളുടെ തോത് എന്നിവയെ എല്ലാം ആശ്രയിച്ച് വ്യത്യാസപ്പെട്ടിരിക്കും. ശരീരോഷ്മാവിലുണ്ടാകുന്ന വർദ്ധനവ് എല്ലായ്പോഴും പനി ആയി കണക്കാക്കാറില്ല. ഉദാഹരണത്തിന്, കായികാധ്വാനം ചെയ്യുമ്പോൾ ശരീരോഷ്മാവ് വർദ്ധിക്കും.

ചരിത്രം

മനുഷ്യൻ ഉണ്ടായകാലം മുതൽക്കേ പനി അവനെ ബാധിച്ചിരിക്കണം. എന്നാൽ പനിയെക്കുറിച്ചുള്ള എഴുതപ്പെട്ട രേഖകൾ ഹിപ്പോക്രേറ്റസിന്റെ കാലം മുതലാണ്‌ ഉള്ളത്. പനി അസുഖങ്ങൾ ഭേദമാക്കാനുള്ള വഴിയായാണ്‌ 2300 വർഷങ്ങൾക്ക് മുൻപ് ഹിപ്പോക്രേറ്റസ് പരാമർശിക്കുന്നത്. "എനിക്ക് പനിയുണ്ടാക്കാനുള്ള കഴിവ് തരൂ, അസുഖങ്ങൾ ഞാൻ ഭേദമാക്കാം" എന്ന ഉദ്ധരണി ഹിപ്പോക്രേറ്റസിന്റേതായാണ്‌ കരുതുന്നത്. ക്രിസ്തുവിനു മുൻപ് അഞ്ചാം നൂറ്റാണ്ടിലെ ഇതിഹാസ രചയിതാവ് ഹോമർ പനി പോലുള്ള അസുഖങ്ങൾക്ക് ചൂടുവെള്ളത്തിലെ കുളി ഗ്രീക്കുകാർക്കിടയിൽ പെരിക്ലസിനുമുന്നേ തന്നെ ശീലമുണ്ടായിരുന്നു എന്നു പരാമർശിക്കുന്നു.

ശരീരോഷ്മാവ് കണ്ടുപിടിക്കാനുള്ള ആശയം കണ്ടുപിടിച്ചത് 17-)ം നൂറ്റാണ്ടിൽ ഗലീലിയോയും സാങ്‌ക്റ്റോറിയൂസുമാണ്‌. ഇത് ഇന്ന് കാണുന്ന ഊഷ്മമാപിനിയുടെ നിലയിലേക്ക് വികസിപ്പിക്കപ്പെട്ടത് 18-)ം നൂറ്റാണ്ടിന്റെ അവസാനത്തിൽ വൂണ്ടർലീഷും ആൾബട്ടും ചേർന്നാണ്‌.

പനിയുടെ ചികിത്സാ ചരിത്രത്തിന്റെ തുടക്കം ഇന്നും അജ്ഞാതമാണ്‌. ഊഹത്തിന്റേയും ശാസ്ത്രീയതയുടേയും രണ്ടുകാലഘട്ടങ്ങളായിട്ടാണ്‌ ചികിത്സാ ചരിത്രത്തെ പൊതുവെ വിഭജിക്കുന്നത്. ^[2]

വർഗ്ഗീകരണം

തുടർച്ചയായുള്ള പനി.ശരീരോഷ്മാവ് ദിവസം മുഴുവനും ഉയർന്ന് നിൽക്കുന്നു. സാധാരണ ശരീരോഷ്മാവിൽനിന്നും ഉയർന്ന് ദിവസത്തിന്റെ മുഴുവൻ സമയവും നിലനിൽക്കുകയും 24 മണിക്കൂറിനിടയിൽ ഒരു ഡിഗ്രിയിൽ അധികമല്ലാത്ത വ്യതിയാനം മാത്രം കാണിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ടൈഫോയ്ഡ്,ന്യൂമോണിയ,മൂത്രാശയ രോഗങ്ങൾ തുടങ്ങിയവ ഒക്കെ ഒരു പ്രത്യേക ശരീരോഷ്മാവ് നില പ്രകടിപ്പിക്കും. പതുക്കെ ഊഷ്മാവ് ഉയർന്ന് പിന്നീട് ആ നില തന്നെ തുടരുന്ന അവസ്ഥ.(പനി കുറക്കാനുള്ള മരുന്നുകൾ കഴിച്ചില്ലെങ്കിൽ)
ഇടവിട്ടുള്ള പനി-ഒരു പ്രത്യേക സമയത്തേക്ക് മാത്രം ഊഷ്മാവ് ഉയർന്നിരിക്കുകയും പിന്നീട് ഊഷ്മാവ് താഴ്ന്ന് വീണ്ടും ചാക്രികമായി തുടരുന്ന രീതി. മലമ്പനി,(മലേറിയ)കാല-അസർ,സെപ്റ്റിസീമിയ് തുടങ്ങിയ രോഗാവസ്ഥകളിൽ ഇത്തരം പൈയാണു പ്രകടമാവുക.
വ്യത്യാസപ്പെടുന്ന പനി-ഒരു ഡിഗ്രിയിലധികം ഊഷ്മാവിൽ ഇടക്ക് വ്യത്യാസം ഉണ്ടായിരിക്കുകയും ദിവസം മുഴുവൻ ഊഷ്മാവ് ഉയർന്ന് നിൽക്കുകയും ചെയ്യുന്ന അവസ്ഥ.ഇൻഫെൿറ്റീവ് എൻഡോ കാർഡെറ്റീസ് എന്ന രോഗാവസ്ഥയിൽ ഈ അവസ്ഥ കാണാറുണ്ട്.
പെൽ-എബ്സ്റ്റൈൻ പനി-ഹോഡ്കിൻസ് ലിംഫോമ എന്ന രോഗാവസ്ഥയിൽ ഒരു പ്രത്യേക രീതിയിൽ പനി അനുഭവപ്പെടുന്നു. ഒരാഴ്ച പനി നിലനിൽക്കുകയും തുടർന്ന് അടുത്ത ഒരാഴ്ച സാധാരണ നിലയിലെത്തുകയും വീണ്ടും ആവർത്തിക്കുകയും ചെയ്യുന്ന രീതി. ഈ അവസ്ഥ യഥാർത്ഥത്തിൽ നിലനിൽക്കുന്നുണ്ടോ എന്ന കാര്യത്തിൽ വിരുദ്ധ അഭിപ്രായങ്ങൾ ഉണ്ട്.

സാധാരണ പ്രതിരോധ സംവിധാനം പ്രവർത്തനം മന്ദഗതിയിലായവർക്ക് ഫെബ്രൈൽ ന്യൂട്രോപീനിയ എന്ന അവസ്ഥ മൂലം പനി കാണാറുണ്ട്.രോഗാണുക്കളോട് പൊരുതുന്ന ന്യൂട്രോഫിലുകളുടെ കുറവുമൂലമാണിതു സംഭവിക്കുന്നത്.ബാക്ടീരിയമൂലമുള്ള അസുഖങ്ങൾ പെട്ടെന്ന് സാരമായിത്തീരാൻ സാധ്യതയുള്ളതിനാൽ ഇത്തരം രോഗാവസ്ഥ ശ്രഡ്ഡ്ഃആ

താപമാനം

പനിയുണ്ടെന്ന് സംശയമുണ്ടെങ്കിൽ അത് ഉറപ്പിക്കുന്നതിന് താപമാപിനി ഉപയോഗിച്ച് ശരീരോഷ്മാവ് അളക്കുന്നു. പഠനങ്ങൾ കാണിക്കുന്നത്, 18 വയസിനും 40 വയസിനും ഇടയിൽ പ്രായമുള്ള ആരോഗ്യവാന്മാരായ മനുഷ്യരിൽ വായിലെ ശരാശരി ഊഷ്മാവ് 36.8 ±0.4 ^oC (98.2±0.7 ^oF) ആണ്.^[3] രാവിലെ 6 മണിക്ക് കുറഞ്ഞ ശരീരോഷ്മാവും വൈകുന്നേരം 4-6 മണി സമയത്ത് ഉയർന്ന ശരീരോഷ്മാവും പ്രകടമാകുന്നു. അതുകൊണ്ട്, രാവിലെ 6 മണിക്ക് ഉണ്ടാകാവുന്ന പരമാവധി ശരീരോഷ്മാവ് 37.2 ^oC (98.9 ^oF) ഉം വൈകുന്നേരം 4 മണിക്ക് ഉണ്ടാകാവുന്ന പരമാവധി ശരീരോഷ്മാവ് 37.7 ^oC (99.9^oF) ഉം ആണ്. ഈ കണക്കു പ്രകാരം വായിൽ നിന്ന് കണക്കാക്കുന്ന ഊഷ്മാവിനെ അടിസ്ഥാനപ്പെടുത്തി രാവിലത്തെ ശരീരോഷ്മാവ് 37.2 ^oC (98.9 ^oF) ന് മുകളിലാണെങ്കിലോ വൈകുന്നേരത്തെ ശരീരോഷ്മാവ് 37.7 ^oC (99.9^oF) ന് മുകളിലാണെങ്കിലോ പനിയുണ്ടെന്നു പറയാം.

താഴെ പറയുന്ന നിബന്ധനകൾ പാലിക്കുമ്പോൾ പനി ഉണ്ടെന്ന് ഉറപ്പിക്കാം.

വായിലെ ഊഷ്മാവ് രാവിലെ 37.2 ^oC (98.9 ^oF) ന് മുകളിലോ വൈകുന്നേരം 37.7 ^oC (99.9^oF) ന് മുകളിലോ ആണെങ്കിൽ.
കക്ഷത്തെ ഊഷ്മാവ് രാവിലെ 36.7 ^oC (98 ^oF) ന് മുകളിലോ വൈകുന്നേരം 37.2 ^oC (98.9^oF) ന് മുകളിലോ ആണെങ്കിൽ. (കക്ഷത്തെ ഊഷ്മാവ് വായിലേതിനെക്കാൾ സാധാരണമായി 0.5 ^oC (0.9^oF) കുറവാണ്.)
ചെവിയിലെയോ മലദ്വാരത്തിലെയോ ഊഷ്മാവ് രാവിലെ 37.6 ^oC (99.6 ^oF) ന് മുകളിലോ വൈകുന്നേരം 38.1 ^oC (100.6^oF) ന് മുകളിലോ ആണെങ്കിൽ. (ചെവിയിലെയോ മലദ്വാരത്തിലെയോ ഊഷ്മാവ് വായിലേതിനെക്കാൾ സാധാരണമായി 0.4 ^oC (0.7^oF) കൂടുതലാണ്.)

പനി ഉണ്ടാകുന്ന വിധം

ശരീരോഷ്മാവ് ആന്തരീകമായി നിയന്ത്രിക്കുന്നത് തലച്ചോറിനുള്ളിലെ ഹൈപ്പോതലാമസ് എന്ന ഭാഗമാണ്. പനിയ്ക്ക് നിദാനമാകുന്ന ഘടകങ്ങളെ ജ്വരകാരികൾ (പൈറോജനുകൾ, Pyrogens) എന്നു വിളിക്കുന്നു. ഇവ ശരീരത്തിൽ പ്രവർത്തിച്ച് പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡിൻ ഇ-2 എന്ന രാസപദാർത്ഥത്തിന്റെ നിർമ്മാണത്തിനു കാരണമാകുന്നു. പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡിൻ ഇ-2 ഹൈപ്പോതലാമസിൽ പ്രവർത്തിച്ച് ശരീരത്തിന്റെ താപനില ഉയർത്തുകയും ശരീരത്തിന്റെ മറ്റു നിർമ്മാണ പ്രവർത്തനങ്ങളെ ത്വരിതപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യുന്നു.

പൈറോജനുകൾ

പനിയ്ക്ക് നിദാനമാകുന്ന ഘടകങ്ങളെ പൈറോജനുകൾ (Pyrogens) എന്നു വിളിക്കുന്നു. ഇവ ശരീരത്തിനുള്ളിൽ നിന്നോ (Endogenous) പുറത്തു നിന്നോ (Exogenous) ഉള്ളവയാകാം. ബാക്ടീരിയയുടെ കോശഭിത്തിയിലെ ഘടകമായ ലിപ്പോപോളിസാക്കറൈഡ് (Lipopolysaccharide /LPS) ശരീരത്തിനു പുറത്തു നിന്നുള്ള പൈറോജന് ഉദാഹരണമാണ്. ഓരോ പൈറോജനും പനിയുണ്ടാക്കാനുള്ള കഴിവ് വ്യത്യസ്തമാണ്. ബാക്ടീരിയയിൽ നിന്നുള്ള 'സൂപ്പർ ആന്റിജനുകൾ' എന്നു വിളിക്കപ്പെടുന്ന പൈറോജനുകൾ അതിവേഗം മാരകമായ പനി ഉണ്ടാക്കുന്നവയാണ്.

ശരീരത്തിനുള്ളിൽ നിന്നുള്ള പൈറോജനുകൾ

സൈറ്റോകൈനുകൾ (പ്രത്യേകിച്ച് ഇന്റർല്യൂകിൻ-1) ശരീരത്തിനുള്ളിൽ നിന്നുള്ള ഒരു പൈറോജൻ ആണ്. ഇവ ശരീരത്തിന്റെ സഹജമായ പ്രതിരോധശക്തിയുടെ ഭാഗമാണ്. ഫാഗോസൈറ്റിക് കോശങ്ങളാണ് ഇവ ഉത്പാദിപ്പിക്കുന്നത്. സൈറ്റോകൈനുകൾ ഹൈപ്പോതലാമസിൽ പ്രവർത്തിച്ച് ശരീരത്തിന്റെ താപനില ഉയർത്തുന്നു. ഇന്റർല്യൂകിൻ-6, ട്യൂമർ നെക്രോസിസ് ഘടകം എന്നിവ ശരീരത്തിനുള്ളിൽ നിന്നുള്ള പൈറോജനുകൾക്ക് മറ്റ് ഉദാഹരണങ്ങളാണ്.

ശരീരത്തിനു പുറത്തു നിന്നുള്ള പൈറോജനുകൾ

ഗ്രാം നെഗറ്റീവ് ബാക്ടീരിയയുടെ കോശഭിത്തിയിലെ ഘടകമായ ലിപ്പോപോളിസാക്കറൈഡ് (Lipopolysaccharide /LPS) ശരീരത്തിനു പുറത്തു നിന്നുള്ള പൈറോജന് ഉദാഹരണമാണ്. ഇവ ശരീരത്തിനുള്ളിൽ നിന്നുള്ള പൈറോജനുകളുടെ ഉത്പാദനത്തിന് കാരണമാകുകയും പനി ഉണ്ടാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

കാരണങ്ങൾ

അണുബാധകൾ. ഉദാ. ജലദോഷം, എലിപ്പനി, മലമ്പനി (മലേറിയ), ഗാസ്ട്രോഎന്ററൈറ്റിസ് തുടങ്ങിയവ.
വീക്കം/നീർക്കെട്ട്.
ഓട്ടോഇമ്മ്യൂൺ രോഗങ്ങൾ. ഉദാ. സിസ്റ്റ്മിക് ലൂപ്പസ് എറിത്തെമറ്റോസിസ്, സാർക്കോയിഡോസിസ് [1] തുടങ്ങിയവ.
ശരീരകലകൾക്ക് ഉണ്ടാകുന്ന കേടുപാടുകൾ. ഉദാ. മുറിവുകളും ചതവുകളും, ശസ്ത്രക്രിയ തുടങ്ങിയവ.
അർബുദങ്ങൾ. ഉദാ. രക്താർബുദങ്ങൾ.
ഉപാപചയ പ്രവർത്തനങ്ങളിലെ തകരാറുകൾ‍. ഉദാ. ഗൗട്ട്, പോർഫൈറിയ തുടങ്ങിയവ.
രക്തം കട്ട പിടിച്ചുണ്ടാകുന്ന തകരാറുകൾ‍. ഉദാ. ഡീപ് വെയിൻ ത്രോമ്പോസിസ്.
ചില മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നതുമൂലം.

നേരിട്ട് ഉണ്ടാക്കുന്നവ: ഉദാ. പ്രൊജസ്റ്റെറൊൺ, കീമോതെറാപ്പി മരുന്നുകൾ
പാർശ്വഫലമായി ഉണ്ടാകുന്നവ: ഉദാ. സൾഫാ മരുന്നുകൾ
മരുന്നു നിർത്തുന്നതു മൂലം ഉണ്ടാകുന്നവ: ഉദാ. ഹെറൊയിൻ, ഫെന്റാനിൽ തുടങ്ങിയവ.

കാരണം കണ്ടെത്താനാകാത്ത പനി

കാരണം കണ്ടെത്താനാകാത്ത പനി [Pyrexia of Unknown Origin(PUO)‌‌ അല്ലെങ്കിൽ Fever of Unknown Origin(FUO)] എന്നത് വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി നിർവ്വചിക്കപ്പെട്ടിട്ടുള്ള ഒരു അവസ്ഥയാണ്. ആദ്യമായി കാരണം കണ്ടെത്താനാകാത്ത പനിക്ക് ഒരു നിർവ്വചനം നൽകിയത് 1961-ൽ പീറ്റേഴ്സ്ഡോർഫ്, ബീസൺ എന്നിവർ ചേർന്നാണ്. ആ നിർവ്വചനം അനുസരിച്ച് താഴെ പറയുന്ന നിബന്ധനകൾ പാലിക്കുന്നുവെങ്കിൽ ആ പനിയെ കാരണം കണ്ടെത്താനാകാത്ത പനി എന്ന് പറയാം.^[4]

അധിക സമയവും ശരീരോഷ്മാവ് 38.3^oC (101^oF) ന് മുകളിലായിരിക്കുക.
പനി മൂന്ന് ആഴ്ചയിലധികം നീണ്ട് നിൽക്കുക.
പനിയുള്ളയാളെ ആശുപത്രിയിൽ കിടത്തി ലബോറട്ടറി പരിശോധനകൾ ആരംഭിച്ച് ഒരാഴ്ചയ്ക്കകം രോഗകാരണം സ്ഥിരീകരിക്കാനാകാതിരിക്കുക.

വകഭേദങ്ങൾ

വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായ തരംതിരിവ് താഴെ പറയുന്ന പ്രകാരമാണ്.

തുടർച്ചയായ പനി (Continued Fever): ശരീരോഷ്മാവ് സാധാരണ നിലയിൽ കൂടി നിൽക്കുകയും 24 മണിക്കൂറിനുള്ളിലെ വ്യതിയാനം 1 °C ൽ കുറവായിരിക്കുകയും ചെയ്യുമ്പോൾ 'തുടർച്ചയായ പനി' എന്നു പറയുന്നു.

ഉദാ: ലോബാർ ന്യൂമോണിയ, ടൈഫോയിഡ്, മൂത്രനാളിയിലെ അണുബാധ തുടങ്ങിയവ.

വിട്ടുവിട്ടുള്ള പനി (Intermittent fever): ഉയർന്ന ശരീരോഷ്മാവ് ദിവസത്തിൽ ഏതാനും മണിക്കൂറുകൾ മാത്രം ഉണ്ടായിരിക്കുകയും ബാക്കി സമയത്ത് സാധാരണ നിലയിൽ ആയിരിക്കുകയും ചെയ്യുന്നതിനെയാണ് 'വിട്ടുവിട്ടുള്ള പനി' എന്നു പറയുന്നത്.

ഉദാ: മലേറിയ, സെപ്റ്റിസീമിയ തുടങ്ങിയവ.

കൂടിയും കുറഞ്ഞും നിൽക്കുന്ന പനി (Remittent fever): ശരീരോഷ്മാവ് സാധാരണ നിലയിൽ കൂടി നിൽക്കുകയും 24 മണിക്കൂറിനുള്ളിലെ വ്യതിയാനം 1 °C ൽ കൂടുതലായിരിക്കുകയും ചെയ്യുമ്പോൾ 'കൂടിയും കുറഞ്ഞും നിൽക്കുന്ന പനി' എന്നു പറയുന്നു.

ഉദാ: ഇൻഫെക്റ്റീവ് എൻഡോകാർഡൈറ്റിസ്.

പെൽ എബ്സ്റ്റീൻ പനി (Pel-Ebstein fever):

പ്രയോജനം

പനിയുടെ പ്രയോജനത്തെ സംബന്ധിച്ച് അനുകൂലമായും പ്രതികൂലമായും വാദഗതികൾ നിലനിൽക്കുന്നു. ഈ ഗണത്തിൽ മുമ്പോട്ടു വയ്ക്കപ്പെട്ട അനുമാനങ്ങൾ തർക്കമറ്റവയല്ല. മനുഷ്യരിലും^[5] മറ്റ് ഉഷ്ണരക്തജീവികളിലും^[6] നടത്തിയ പഠനങ്ങൾ പനിയുള്ളപ്പോൾ അവ അണുബാധയിൽ നിന്നും മറ്റു രോഗങ്ങളിൽ നിന്നും പനിയില്ലാത്തതിനെക്കാൾ വേഗം മുക്തി പ്രാപിക്കുന്നതായി സൂചിപ്പിക്കുന്നുണ്ട്.

പ്രതിരോധം

പനിയുടെ കാരണമായി രോഗാണുവിനെ നശിപ്പിക്കുകയോ നിയന്ത്രിക്കുകയോ ചെയ്യുന്നതിലൂടെയാണ് പനിയെ പ്രതിരോധിക്കുന്നത്. ശരീരോഷ്മാവ് നിയന്ത്രിക്കാൻ താഴെപ്പറയുന്ന മാർഗ്ഗങ്ങൾ അവലംബിക്കുന്നു

നനഞ്ഞ തുണി ഉപയോഗിച്ച് ശരീരം തുടക്കുക
മഞ്ഞുകട്ട ശരീരത്തിൽ വയ്ക്കുക

ചികിത്സ

പനി നിർബന്ധമായും ചികിത്സിക്കപ്പെടേണ്ട ഒരു അവസ്ഥയല്ല. ശരീരത്തിനുള്ളിൽ എന്തൊക്കെയോ കുഴപ്പമുണ്ട് എന്ന് സൂചിപ്പിക്കുന്ന ഒരു മുഖ്യ ലക്ഷണമാണ് പനി. അതുകൊണ്ട്, വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായ തീരുമാനങ്ങൾ എടുക്കുന്നതിനും നൽകപ്പെടുന്ന ചികിത്സയുടെ ഫലപ്രാപ്തി അറിയുന്നതിനും സഹായകമാണ് പനി. ചികിത്സ നൽകിയാലും ഇല്ലെങ്കിലും പനി ഉള്ളവരോട് ആവശ്യത്തിന് വെള്ളം കുടിക്കണമെന്ന് പറയാറുണ്ട്. കാരണം, ലഘുവായ ഒരു പനി ഉണ്ടാക്കുന്ന നിർജലീകരണം ആ പനിയെക്കാൾ മാരകമാകാം. എന്നാൽ അമിതമായി വെള്ളം കുടിക്കുന്നത് രക്തത്തിൽ സോഡിയം കുറയുന്നതിന് കാരണമാകാം. അതിനാൽ ഈ ആവശ്യത്തിലേക്കു വേണ്ടി പ്രത്യേകം തയ്യാറാക്കിയ പാനീയങ്ങൾ ഉപയോഗിക്കപ്പെടുന്നുണ്ട്. പനിയ്ക്കായി മിക്ക രോഗികൾക്കും ചികിത്സ നൽകപ്പെടുന്നതിനു കാരണം പനിയും അനുബന്ധ ലക്ഷണങ്ങളും ബുദ്ധിമുട്ടുണ്ടാക്കുന്നു എന്നുള്ളതുകൊണ്ടാണ്. പനി ഹൃദയമിടിപ്പ് കൂട്ടുകയും ഉപാപചയം വേഗത്തിലാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഇത് പ്രായമേറിയവർക്കും ഹൃദ്രോഗമുള്ളവർക്കും ഭാരമായിത്തീരുന്നു. പനി രോഗിയെ അർദ്ധബോധാവസ്ഥയിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാം. അതിനാൽ ഗുണദോഷങ്ങൾ താരതമ്യപ്പെടുത്തി വേണം ചികിത്സയെ കുറിച്ച് തീരുമാനമെടുക്കാൻ. ഏതു സാഹചര്യത്തിലായാലും പനി അമിതമാകുകയോ (41.1⁰C അല്ലെങ്കിൽ 106⁰F ന് മുകളിൽ) ശരീരകലകൾക്ക് കേട് പറ്റാവുന്ന നില വരുകയോ ചെയ്താൽ അത് നിർബന്ധമായും നിയന്ത്രണവിധേയമാക്കിയിട്ടുണ്ടാകണം.

പനിയെ പ്രതിരോധിക്കുന്നതിന് വ്യത്യസ്ത ചികിത്സാസമ്പ്രദായങ്ങൾ സ്വീകരിക്കുന്ന മാർഗങ്ങൾ

ആധുനിക വൈദ്യശാസ്ത്രം

ആസ്പിരിൻ - വളരെക്കാലം മുന്നേ തന്നെ ആസ്പിരിൻപനിക്കെതിരെ ഉപയോഗിച്ചിരുന്നുവെങ്കിലും അടുത്തകാലത്തായി കൂടുതൽ ഫലപ്രദമായതും പാർശ്വഫലങ്ങൾ കുറഞ്ഞതുമായ മറ്റുമരുന്നുകളുടെ കണ്ടുപിടിത്തത്തോടെ ആസ്പിരിൻ ഉപയോഗം വളരെയധികം കുറഞ്ഞിട്ടുണ്ട്.
പാരസെറ്റമോൾ അഥവാ അസെറ്റാമിനോഫെൻ. വളരെ വ്യാപകമായി ഈ മരുന്നാണ് പനിക്ക് ഇപ്പോൾ ഉപയോഗിക്കുന്നത്.ഇത് ഗുളിക രൂപത്തിലും സിറപ്പ് രൂപത്തിലും ഇഞ്ചക്ഷൻ രൂപത്തിലും മലദ്വാരത്തിൽ വെക്കുന്ന സപ്പോസിറ്റൊറി രൂപത്തിലും ഉപയോഗിക്കുന്നുണ്ട്.
ഐബുപ്രോഫെൻ

ആയുർ‌വേദം

ആയുർ‌വേദം പനിയെ ജ്വരം എന്നു വിളിക്കുന്നു.^{[അവലംബം ആവശ്യമാണ്]} ത്രിദോഷങ്ങളിൽ ഏതെങ്കിലും ഒന്നിന്റെ കോപം കൊണ്ടാണ് പനി ഉണ്ടാകുന്നതെന്നും നേരത്തേ തന്നെ വൈദ്യശുശ്രൂഷ തുടങ്ങിയില്ലെങ്കിൽ പനി ശരീരഭാഗങ്ങളെ പ്രതികൂലമായി ബാധിക്കാമെന്നും ആയുർ‌വേദം കരുതുന്നു.^[7] ദഹനാഗ്നിയുടെ തകരാറ് മൂലം ദഹനക്കേട് ഉണ്ടാകുകയും അത് ആമം (വിഷം) ഉണ്ടാകുന്നതിന് ഇടയാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ആമം ശരീരത്തിന്റെ വിവിധ ഭാഗങ്ങളിലെ അഗ്നിയുടെ ഒഴുക്ക് തടയുകയും അങ്ങനെ പനി ഉണ്ടാകുകയും ചെയ്യുന്നുവെന്ന് ആയുർ‌വേദം കരുതുന്നു. ആയുർ‌വേദം പനിയെ എട്ടായി തരം തിരിച്ചിരിയ്ക്കുന്നു. രസധാതുവിലെ വിഷം കൊണ്ട് പനി ഉണ്ടാകുന്നു എന്ന് കരുതുന്ന ആയുർ‌വേദം അതിനെ ചികിത്സിയ്ക്കുന്നത് ലംഘനം , സ്വേദനം, കാലം, യവാഗു, തിക്തഭേഷജം, ആമപചനം എന്നീ വഴികളിലൂടെ ആണ്.

ലംഘനം (ഉപവാസം) : ഇത് ദഹനേന്ദ്രിയവ്യൂഹത്തെ വൃത്തിയാക്കുകയും ആമത്തെ ഇല്ലാതാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. അത് ശരീരത്തിലെ ഒഴുക്കുകളുടെ തടസം ഇല്ലാതാക്കുകയും ചെയ്യുന്നുവെന്ന് ആയുർ‌വേദം കരുതുന്നു. ബലവാനായ രോഗിയ്ക്ക് ഉപവസിക്കുകയും ദുർബലനായ രോഗിയ്ക്ക് ലഘു ഭക്ഷണം കഴിയ്ക്കുകയും ചെയ്യാം. പഴച്ചാറോ സൂപ്പുകളോ നേർപ്പിച്ച ഇളം ചൂടുള്ള ഇഞ്ചിനീരോ മറ്റു പാനീയങ്ങളോ ധാരാളമായി കുടിയ്ക്കാൻ ആയുർ‌വേദം നിർദ്ദേശിക്കുന്നു. ഇത് കോപിച്ച ദോഷത്തെ ശമിപ്പിക്കുകയും വിശപ്പ് വർദ്ധിപ്പിയ്ക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.
സ്വേദനം (വിയർപ്പിക്കൽ) : ചൂട് വെള്ളം കുടിപ്പിച്ചോ പുതപ്പിച്ച് കിടത്തിയോ വിയർപ്പിയ്ക്കാവുന്നതാണ്. ഇതിലൂടെ ശരീരം ആമത്തെ പുറം തള്ളുകയും അങ്ങനെ പനി ശമിയ്ക്കുകയും ചെയ്യുന്നുവെന്ന് ആയുർ‌വേദം കരുതുന്നു.
കാലം (സമയം/ക്ഷമയോടെ കാത്തിരിക്കുക)
യവാഗു (ലഘു ഭക്ഷണം) : ശരീരം സാധാരണ താപനിലയിൽ എത്തിയതിനു ശേഷം മൂന്നു നേരം പഴങ്ങളും പച്ചക്കറികളും ഉൾപ്പെടുന്ന ലഘുഭക്ഷണം രോഗിയുടെ പ്രായത്തിനനുസൃതമായി കഴിയ്ക്കണം.
തിക്തഭേഷജം (കയ്പുള്ള ആയുർ‌വേദ മരുന്നുകൾ) : ആയുർ‌വേദ വീക്ഷണത്തിൽ ഇവ ആമത്തെ നശിപ്പിക്കുകയും പ്രതിരോധശേഷി വദ്ധിപ്പിയ്ക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. സാധാരണ ഉപയോഗിയ്ക്കപ്പെടുന്ന മരുന്നുകൾ ദശമൂല കടുത്രയം കഷായം, ധന്വന്തരം കഷായം അമൃതാരിഷ്ടം, സുദർശനാസവം, ദശമൂലാരിഷ്ടം, ഗോരോചനാദി ഗുളിക, ഗോപിചദനാദി ഗുളിക, സൂര്യപ്രഭ ഗുളിക, ശിരശൂലാദിവജ്രരസം, ലക്ഷ്മിവിലാസരസം, ആനന്ദഭൈരവരസം എന്നിവയാണ്.^[8]
ആമപചനം (വിഷം നിർവീര്യമാക്കൽ) : പനി വിട്ടുമാറിയതിനു ശേഷം പഞ്ചകർമം നടത്താനാണ് ആയുർ‌വേദം നിർദ്ദേശിക്കുന്നത്. ഇത് ശേഷിച്ച ആമം കൂടി പുറന്തള്ളുകയും ദഹനേന്ദ്രിയവ്യൂഹത്തെ ശക്തിപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യുന്നു.

പനിയുടെ മൂലകാരണമായ പിത്തകോപം ശമിപ്പിയ്ക്കുന്നതിനും അഗ്നിയെ പൂർവസ്ഥിതിയിൽ ആക്കുന്നതിനും സൂര്യാസനവും മത്സ്യാസനവും പോലെയുള്ള യോഗാസനങ്ങൾ ചെയ്യാനും ആയുർവേദം നിർദ്ദേശിക്കുന്നു.

നാട്ടുവൈദ്യം

കേരളത്തിൽ പനികൂർക്ക പനിക്കെതിരെ ഉപയോഗിച്ചുവരുന്നു.
കേരള സംസ്ഥാന വിവരസാങ്കേതിക വകുപ്പ് പ്രസിദ്ധീകരിച്ച നാട്ടറിവുകളുടെ ശേഖരത്തിൽ പനിയ്ക്കും ജലദോഷത്തിനുമുള്ള ചികിത്സ ഇപ്രകാരം കൊടുത്തിരിയ്ക്കുന്നു.^[9] "പനിയും ജലദോഷവുമുള്ളപ്പോൾ ഉപവസിക്കുന്നതാണ് നല്ലത്. ഉപവാസ നേരത്ത് ചെറുനാരങ്ങാനീര് കഴിക്കാം. ചുക്ക്, മല്ലി, ദേവതാരം ഇവയുടെ കഷായം കഴിക്കുക. ജലദോഷത്തിന് തുളസിയിലയുടെ നീരും ചുവന്നുള്ളിനീരും ചെറുതേനിൽ ചേർത്ത് മൂന്ന് നേരം സേവിക്കുക. ബാർലി വെള്ളം കരിക്കിൻ വെള്ളം ഇവയിൽ ഏതെങ്കിലും കഴിച്ച് ഉപവസിക്കുക നെറ്റിയിലും വയറ്റിലും നനഞ്ഞ തുണിയിട്ട് കമ്പിളികൊണ്ട് പുതച്ചുമൂടുക. അമൃതിന്റെ പച്ചവള്ളിയുടെ നീര് അര ഔൺസ് വീതം ഒരു സ്പൂൺ തേൻ ചേർത്ത് രാവിലെയും വൈകീട്ടും സേവിക്കുക. ചുക്ക്, മല്ലി, ദേവതാരം എന്നിവയുടെ കഷായം കഴിക്കുക. കമ്മ്യൂണിസ്റ്റപ്പ വെള്ളത്തിലിട്ട് തിളപ്പിച്ച് ആ വെള്ളത്തിൽ കുളിക്കുക. പനിയും വേദനയും മാറും. പനിക്കൂർക്കയും, തുളസിയും തിളപ്പിച്ച് ആവിപിടിപ്പിക്കുക. പനി മാറും.
കഷായം - കുരുമുളക്, ചുക്ക്, പുളി, കടുക്കമൂലി, തുളസി, പാണലിന്റെ വേര്, വെളുത്തുള്ളി തുടങ്ങിയവ ചതച്ച് തിളപ്പിച്ച് വറ്റിച്ച് കുടിക്കുക."

ഹോമിയോപ്പതി

ശരീരത്തിൽ എവിടെയെങ്കിലും ഉള്ള അണുബാധയുടെ ലക്ഷണമായി ആണ് പനിയെ ഹോമിയോപ്പതി കാണുന്നത്.^[10] പനിയോടൊപ്പമുള്ള മറ്റു ലക്ഷണങ്ങളും കണക്കിലെടുത്തതിനു ശേഷം ആ ലക്ഷണങ്ങൾക്കായാണ്‌ ഹോമിയോപ്പതി ചികിത്സ നിർദ്ദേശിക്കുന്നത്. എല്ലാ പനിക്കും കഴിക്കാവുന്ന പൊതുവായ മരുന്ന് എന്നൊന്നിതിലില്ല. സാധാരണമായി ഉപയോഗിക്കുന്ന ഔഷധങ്ങൾ താഴെ പറയുന്നവയാണ്.

അകോണൈറ്റ് (Aconite)
ആഴ്സെനിക് ആൽബ് (Arsenic alb)
ബെലഡോണ (Belladonna)
ബ്രയോണിയ (Bryonia)
ബാപ്റ്റീസിയ (Baptisia)
ജെൽസെമിയം (Gelsemium) തുടങ്ങിയവ

പ്രകൃതിചികിത്സ

പ്രകൃതിചികിത്സയുടെ കാഴ്ചപ്പാടിൽ പനി ശരീരത്തിൽ എന്തോ കുഴപ്പം സംഭവിച്ചതിന്റെ മുന്നറിയിപ്പാണ്. പെട്ടെന്നുണ്ടാകുന്ന എല്ലാ അവസ്ഥകളും ശരീരം സ്വയം വൃത്തിയാക്കി ആരോഗ്യം പുനഃസ്ഥാപിക്കുന്ന പ്രവർത്തനത്തിന്റെ ഭാഗമാണ്. അതുകൊണ്ട് പനിയും ശരീരത്തിന്റെ ഒരു സ്വയം വൃത്തിയാക്കൽ പ്രവർത്തനമാണ്. അതിനാൽ ശരിയായ ആരോഗ്യം തിരിച്ചു കിട്ടുന്നതിന് പനിയെ അതിന്റെ പ്രകൃത്യാ ഉള്ള വഴിക്കു വിടേണ്ടതും സ്വയം അടങ്ങാൻ അനുവദിക്കേണ്ടതും ആണ്. പനിസംഹാരികളോ ആന്റിബയോട്ടിക്കുകളോ ഉപയോഗിച്ചാൽ അത് മാറാവ്യാധികളിലേക്ക് നയിക്കുമെന്നുമാണ് പ്രകൃതിചികിത്സയുടെ കാഴ്ചപ്പാട്.

പനി കുറയുന്നതു വരെ ദ്രവരൂപത്തിലുള്ള ആഹാരം മാത്രം ദിവസം 3-4 നേരം വീതം നൽകുക. ഉദാ. നാരങ്ങാ വെള്ളം, കരിക്കിൻ വെള്ളം, ഓറഞ്ച് നീര് തുടങ്ങിയവ.
പനി കുറയുന്നതു വരെ ഒരു കട്ടി ആഹാരവും കഴിക്കാതിരിക്കുക.
ഉപവാസത്തിന്റെ ആദ്യത്തെ മൂന്നു ദിവസം രാവിലെ ചൂടു വെള്ളം കൊണ്ടുള്ള എനിമ നൽകുക. പിന്നീട് ഉപവാസം തുടരുന്ന ദിവസങ്ങളിൽ ആവശ്യമെങ്കിൽ എനിമ ആവർത്തിക്കാം.
ദിവസം രണ്ടോ മൂന്നോ തവണ 15-20 മിനിട്ട് നേരം കളിമണ്ണ് പൂശിയുള്ള ചികിത്സചെയ്യാവുന്നതാണ്.
നട്ടെല്ലിന്റെ മുകളിൽ മഞ്ഞുകട്ട കൊണ്ട് തടവി ശരീരോഷ്മാവ് കുറക്കാവുന്നതാണ്.
ശരീരോഷ്മാവ് സാധാരണ നിലയിലാവുകയും നാക്കിനു മുകളിൽ പാട മൂടിയിരുന്നത് മാറുകയും ചെയ്താൽ ഉപവാസം നിർത്താം. ആദ്യം പഴച്ചാറുകളും പിന്നീട് ക്രമത്തിൽ പഴങ്ങളും സാലഡുകളും സൂപ്പുകളും നൽകാം. സാവധാനം സാധാരണ ഭക്ഷണത്തിലേക്ക് മടങ്ങാവുന്നതാണ്. ^[11]

പനി വളർത്തുമൃഗങ്ങളിൽ

പനി വളർത്തുമൃഗങ്ങളുടെ രോഗനിർണയത്തിനും മുഖ്യലക്ഷണമാണ്. മൃഗങ്ങളുടെ ശരീരതാപനില മലദ്വാരത്തിൽ താപമാപിനി വെച്ചാണ് കണക്കാക്കുന്നത്. ഇത് ഓരോ മൃഗത്തിനും വ്യത്യസ്തമാണ്. കുതിരയ്ക്ക് പനിയുണ്ടെന്ന് കണക്കാക്കുന്നത് താപനില 38.5⁰C ന് മുകളിൽ എത്തുമ്പോഴാണ്. അതേസമയം, പശുക്കൾക്ക് ഈ താപനില 39.6⁰C ആണ്.

അവലംബം

↑ Karakitsos D, Karabinis A (2008). "Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children". N. Engl. J. Med. 359 (11): 1179–80. PMID 18788094. {{cite journal}}: Unknown parameter |month= ignored (help)
↑ വില്യം ബെർമാൻ; The History of Fever Therapy in the Treatment of Disease
↑ Harrison's Principles of Internal Medicine, പതിനേഴാം പതിപ്പ്, പുറം 117.
↑ Harrison's Principles of Internal Medicine, പതിനേഴാം പതിപ്പ്, പുറം 130.
↑ Schulman, C.I.; Namias, N.; Doherty, J., et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt) 2005; 6:369-75. PMID 16433601
↑ Su, F.; Nguyen, N.D.; Wang, Z.; Cai, Y.; Rogiers, P.; Vincent, J.L. Fever control in septic shock: beneficial or harmful? Shock 2005; 23: 516-20. PMID 15897803
↑ "content4reprint എന്ന ജാലികയിലെ ലേഖനം". Archived from the original on 2009-05-01. Retrieved 2009-05-08.
↑ "content4reprint എന്ന ജാലികയിലെ ലേഖനം". Archived from the original on 2009-05-01. Retrieved 2009-05-08.
↑ "കേരള സംസ്ഥാന വിവരസാങ്കേതിക വകുപ്പിന്റെ കേരള ഇന്നൊവേഷൻ ഫൗണ്ടേഷൻ അതിന്റെ ജാലികയിൽ പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ലേഖനം". Archived from the original on 2016-03-05. Retrieved 2009-05-08.
↑ HOMEOPATHY IN FEVER എന്ന ലേഖനം, ഡോ. സംഗീത ധാനുക, ഇൻഡ്യൻ ഹോമിയോപത്,
↑ ആരോഗ്യ.കോം

രോഗങ്ങളുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ഈ ലേഖനം അപൂർണ്ണമാണ്‌. ഇതു വികസിപ്പിക്കുവാൻ സഹായിക്കുക. സഹായത്തിനു ഈ ലേഖനത്തിന്റെ ഇംഗ്ലീഷ് പതിപ്പ്.

[1] Karakitsos D, Karabinis A (2008). "Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children". N. Engl. J. Med. 359 (11): 1179–80. PMID 18788094. {{cite journal}}: Unknown parameter |month= ignored (help)

[2] വില്യം ബെർമാൻ; The History of Fever Therapy in the Treatment of Disease

[3] Harrison's Principles of Internal Medicine, പതിനേഴാം പതിപ്പ്, പുറം 117.

[4] Harrison's Principles of Internal Medicine, പതിനേഴാം പതിപ്പ്, പുറം 130.

[5] Schulman, C.I.; Namias, N.; Doherty, J., et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt) 2005; 6:369-75. PMID 16433601

[6] Su, F.; Nguyen, N.D.; Wang, Z.; Cai, Y.; Rogiers, P.; Vincent, J.L. Fever control in septic shock: beneficial or harmful? Shock 2005; 23: 516-20. PMID 15897803

[7] "content4reprint എന്ന ജാലികയിലെ ലേഖനം". Archived from the original on 2009-05-01. Retrieved 2009-05-08.

[8] "content4reprint എന്ന ജാലികയിലെ ലേഖനം". Archived from the original on 2009-05-01. Retrieved 2009-05-08.

[9] "കേരള സംസ്ഥാന വിവരസാങ്കേതിക വകുപ്പിന്റെ കേരള ഇന്നൊവേഷൻ ഫൗണ്ടേഷൻ അതിന്റെ ജാലികയിൽ പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ലേഖനം". Archived from the original on 2016-03-05. Retrieved 2009-05-08.

[10] HOMEOPATHY IN FEVER എന്ന ലേഖനം, ഡോ. സംഗീത ധാനുക, ഇൻഡ്യൻ ഹോമിയോപത്,

[11] ആരോഗ്യ.കോം

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]