内科開業医のお勉強日記:医療と司法

警察官の睡眠障害、健康、安全の問題

Sleep Disorders, Health, and Safety in Police Officers
JAMA. 2011;306(23):2567-2578. doi: 10.1001/jama.2011.1851

北米警官の横断的・前向きコホート研究

4957名のうち、40.4％少なくとも一つのsleep disorderあり、多くは以前診断されてなかった。
総コホートのうち、1666（33.6％）が閉塞型無呼吸陽性
281（6.5％）が中等症から重症の不眠
269（5.4％）がshift work disorder(night shift 14.5%)

傾眠傾向スケール完遂4608名中、1312（28.5％）がexcessive sleepiness(異常ねむけ）
総コホートのうち、1294（26.1％）がひと月に1回は運転中いねむり経験をもつ。
閉塞型無呼吸あるいはsleep disorderの検診陽性者は、糖尿病、うつ、心血管疾患を含む身体的・メンタル的な健康状態の頻度高い。
月ごとフォローアップ2年までの解析にて、睡眠障害スクリーニング陽性　ｖｓ　非該当
・　重篤な行政上の過誤　 (17.9% vs 12.7%; adjusted odds ratio [OR], 1.43 [95% CI, 1.23-1.67])
・　運転中いねむり　(14.4% vs 9.2%; adjusted OR, 1.51 [95% CI, 1.20-1.90])
・　疲労のための過誤・安全基準違反　 (23.7% vs 15.5%; adjusted OR, 1.63 [95% CI, 1.43-1.85])
・被疑者への自省の効かない易怒を含む他の職務上の負のアウトカム (34.1% vs 28.5%; adjusted OR, 1.25 [95% CI, 1.09-1.43]),
・　常習的欠勤 (26.0% vs 20.9%; adjusted OR, 1.23 [95% CI, 1.08-1.40])
・　会議中居眠り (14.1% vs 7.0%; adjusted OR, 1.95 [95% CI, 1.52-2.52])

時折、警察官の居眠り事故を疑う新聞記事をローカル欄で目にすることがある。そんな中に、睡眠障害による居眠り事故どのくらい隠されてるのだろうと思うことがある。

日本の国土交通省の睡眠時無呼吸症候群や睡眠関連疾患への取り組みってかなりおかしい.
新幹線いねむり事故（2003年2月26日）以降、国土交通省は運転業務者へのスクリーニングを必要かつ充分に行ってきたか？と、問うてきたが、なにも動きが見えない。

国土交通省は職務上、その職員や関連団体も車の運転することがある。そうなると、確率的にＳＤＢ（睡眠障害）性の事故も起きているはずである。警察関連行政も同様であるが、自ら、ＳＤＢに対して積極的に対応しているようには見えない。

行政に関わる側が率先して、睡眠に関わる病態に関してスクリーニングすべき。

鉄道運転手の睡眠呼吸障害とQOL　・・・皆さん５年前の事故覚えているだろうか？ 2008年 08月 02日

労働行政：閉塞型無呼吸症候群への“８週以上の病欠と永続的業務不能”への影響 2008年 12月 01日

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アメリカでは23歳までに3分の1が逮捕経験あり

Study: Nearly 1 in 3 will be arrested by age 23
http://www.usatoday.com/news/nation/story/2011-12-19/youth-arrests-increase/52055700/1

Study: Significant Number of Young Americans Get Arrested
http://abcnews.go.com/Health/arrests-increasing-us-youth/story?id=15180222#.Tu_LSPK_iJQ

SOURCES: Robert Brame, Ph.D., professor, Department of Criminal Justice and Criminology, University of North Carolina at Charlotte; Paula K. Braverman, M.D., chair, American Academy of Pediatrics' Committee on Adolescence, and professor, clinical pediatrics, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Ohio; January 2012, Pediatrics]]>

日医送検シンポジウム：さらなる医療の信頼に向けて　-　無罪事件から学ぶ -

日医総研シンポジウム
（さらなる医療の信頼に向けて　-　無罪事件から学ぶ -）
http://www.med.or.jp/etc/jmari/

最後に以下の討議がなされてるが・・・マスコミは仲間内を守るため・・・などとちんちんかんな意見を加えて流す程度だろう・・・・事故調査報告書流出やメディアの過剰報道が刑事裁判化に大きく影響
・医療事故が刑事裁判可視手も医療安全上の解決策にはならない
・刑事裁判化は、医師の人生に壊滅的ダメージを与える
・患者家族に対する初期対応のまずさが刑事事件に至る一因に（背後の報復感情）
・刑事裁判化が招いた萎縮医療
・刑事裁判化は、結果的に国民の不利益につながる
・医療裁判における鑑定　－公正・中立性が求められる
・鑑定を専門外の医師に依頼することに大きな問題点がある
・医療事故調査制度に期待される刑事事件化の抑制
・「医療事故調査制度」は医療界が自律的に作るべき
・専門家が関与する事故調査機関が必要
・医師法21条の海生には医師が自律的に取り組むべき
・医師法21条の海生には医師と患者の信頼関係の構築が前提

ＰＤＦ直リンク

メディアからのプレスコメントには、メディアの”過剰報道への自省”コメントがない！
問題を作り上げた当事者のひとつという認識がない。”県立大野病院事件　当事者の立場から”（９８ページ以降）を拝聴した後なのになにも感じてないのだろうか？

"医療調査報告書→謝る院長・県病院局→捜査”

なぜ、起訴されたか？

原因として、
１）事故調査委員会の調査報告書の存在
２）医療事故であるとする鑑定書の存在
３）専門家の意見を全く聴取せず”
が上げられている。

”①医療過誤なしとのことで警察への届け出せず、②院内検討会：医療過誤の指摘無し、③県は、医療事故調査委員会・過失有りと公表”という流れが問題なのである。

では、なぜ、”調査報告書が存在したか？”

県の担当者が、”委員である3人の先生方に、ここに欠かれているように、損害賠償保険の適用を考慮して意見書を作成して欲しい”ということを述べて、作成されたもの

刑事事件にする発端になった証拠、検察側としても、”真っ先に甲１号証として証拠請求するべきはずの調査報告書を、証拠請求することはついに”最後まで無かった。発端の原因はどうでもよく、マスコミの書き出す風潮により、流された裁判であった。

”検察側の医学知識は極めて浅薄”で、”逮捕”の必要のない不当逮捕、”自白の強要”も疑われる取り調べ・・・など多くの語るべき問題がある。

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外傷センターでの医療安全対策はアウトカム効果上げられず・・・

Glance et. al.
Arch Surg. 2011;146(10):1170-1177. doi:10.1001/archsurg.2011.247

外傷センターに於ける、Leapfrog安全対策実施臨床指標とアウトカムの関係は期待の関連性はみとめなかった。医療過誤が社会問題化し、1998年のInstitute of Medicinの報告に従い、The Leapfrog Safety Practicesが患者安全性を担保する指標として用いられてきた経緯がある。それが、否定されつつある。

入院死亡率と相関しないという報告（JAMA. 2009;301(13):1341-1348）

Children's Asthma Care指標高低による入院率、緊急受診率の影響みとめず　ただし、９０日内 2011年 10月 05

もちろん、安全管理全般が否定されたわけではない。ただ、闇雲に安全管理がなされても、医療実践者の手間やコスト増加に結びつくだけであることが示された。

日本の厚労省や手先のいんちき科学者・専門家なんて、実践的な効果を示さず、机上の空論で、現場の意見を無視して通達行政やりまくっている・・・]]>

医者は全員医療ミスで追及される

Malpractice Risk According to Physician Specialty
Anupam B. Jena et. al.
N Engl J Med 2011; 365:629-636August 18, 2011

14年間の医療過誤補償保険データの分析

低リスク医療行為が専門の医師の75％、高リスク医療行為の医師の99％というもの

30歳で医者になり、その後くリスク医療行為を行うことになったら、65歳までに、100％の医療ミスで訴えられることとなる。

脳神経外科、胸部・心臓血管外科、一般外科が高リスクで、低リスクは一般医、小児科、精神科

保険でカバーされているからかもしれないが、影響は、金銭的な問題より、情緒的影響が大きい。医師の心理的負担による情緒的な部分への影響が大きい。ストレスとそれにより損なわれる医師たちの生産性低下。
これは医療過誤訴えによる、具体的損失である。医療過誤への対応により時間をつぶされる。医師からの診察の機会損失を患者側も受ける。ストレスと、その医師の評判低下。
医療過誤で訴えられたという事実だけで、不可逆的なダメージを、さまざまに受けることとなる・・・

過誤を訴える側からは簡単に問題を解決させたくない、時間をかけて心理的ダメージを医師側に与えたいという考えを持つ場合もある。若い医師たちが、医療過誤確率の少ない医療分野を選択するのは当然。

日いずる国と称されている”某国”のように刑事事件訴追されれば、医者は全員前科もち・・・]]>

入院患者・外来患者の医療過誤賠償

National Practitioner Data Bankのデータ解析にて、Ｂｉｓｈｏｐらは、医療訴訟賠償（入院・外来）、訴訟特性、要素を、賠償額と相関があったと報告。

2009年訴訟数は、入院・外来とも同様で、２／３は死亡・重大傷害であった。

Paid Malpractice Claims for Adverse Events in Inpatient and Outpatient Settings
JAMA. 2011;305(23):2427-2431. doi: 10.1001/jama.2011.813

2009年、10739の医師側医療過誤支払いがあり、この賠償のうち、4910（47.6％）が入院、外来が4448（43.1％）、966（9.4％）が両方に関連するもの

外来患者の賠償比率は軽度増加しているが、統計学的に有意で、41.7％から43.1％の増加(P<.001)

外来において、最大理由は診断に関わるもの(45.9%; 95% CI, 44.4%-47.4%)
入院においては、手術に関してが最大(34.1%; 95%CI 32.8%-35.4%)

両方とも、重篤傷害・死亡が2つの主なアウトカムである。

イベントごとの賠償額は入院の方が外来より大きい ($362 965; 95% CI, $348 192-$377 738 vs $290 111; 95% CI, $278 289-$301 934; P < .001)

”医療過誤リスクが多い分野は、産科・婦人科、麻酔科、様々な手術専門科で、これらの科目では破滅的状況になりやすく、法的ケースになり安い歴史をもち、メディア報道されやすく、さらに支払額も巨額になりやすい、一般臨床外来医やインターベンションのない外来では、高リスクリストとはなりにくい。”(AMA.2011;305(23):2464-2465

ちょっと日本とはイメージ・様相が違うようだが、医療過誤リスクの多い分野は固定化しているようだ。

米国政府として、いままでは医療安全問題は入院への取り組みがほとんどで、国家的な予算を5年において2倍投資している。しかし、外来でもハイテク診断や侵襲的治療が外来で行われ、賠償額も増加してきている。そのため、上記報告のような、外来と入院の特性に注目して検討がなされた次第。

米国政府への働きかけとして、入院ばかりでなく、外来においても、患者への安全性がより注意が払われるべきという、医療過誤賠償額という経済的インパクトに基づいて論旨したものと受け取る。

日本の電子カルテって、安全性に寄与する者であるべきなのに、なんだか、効率や経済的側面ばかり。これは、安全性へのインセンティブが働かない医療保険制度だからなのだろう。
たとえば、重大疾患を見逃さないための診断補助システムや、有害性薬剤同定・警告システムを電子カルテに組み込み、安価に各医療機関に提供できるシステムとなれば安全性がある程度担保されるだろう。
思いつくのは、”急性喉頭蓋炎”、”心筋炎”、”くも膜下出血”、”髄膜炎”、”大動脈解離”、”頸動脈解離”、”急性冠症候群”、”致死的不整脈”、”緊張性気胸”、”心タンポナーデ”、”破傷風”、”乳幼児の無熱性敗血症”、”ＭＣＬＳ”・・・など症状所見がマスクされやすい疾患への臨床診断補助・過誤予防（患者家族へのアラーム文書など）システムなど

そういう観点って、厚労省にはないもの・・・金出さず、口だけ出す”あーせーこーせい”厚労省]]>

ヨーロッパ・一部アジア自殺率検討：剖検率の違いで影響がでる

死因統計の信頼性を、国別剖検率、誤分類の可能性をヨーロッパから北アジアまで３５ヶ国の国家間比較

Declining Autopsy Rates and Suicide Misclassification: A Cross-national
Analysis of 35 Countries
Nestor D. Kapusta et. al. Arch Gen Psychiatry Published online June 6, 2011.
doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.66

横断的に、剖検率１％違えば、人口10万人あたり0.49の自殺率の差が生じる。
長軸的に、剖検率１％減少で、自殺率人口10万人対　0.42減少する。
失業率補正、都市化、死因不明・明確な死因比率補正で横断的・長軸的相関が十分にみられる
１９EU諸国データではよりこの関係が明確と成る。

結論としては、剖検率が地域的・一時的に死亡率統計の信頼性に影響を与え、国際比較上注意が必要である。

遺体解剖率、微増の１１・２％　１０年警察庁まとめ

　２０１０年中に変死などで全国の警察が扱った遺体の総数は１７万１０２５体（０９年比１万１６７体増）で、死因究明のため１万９０８３体について司法・行政解剖を実施していたことが３日、警察庁のまとめで分かった。解剖率は０９年から１・１ポイント増加し、１１・２％だった。

　遺体発見時に検視を専門とする刑事調査官（検視官）が現場に立ち会った「臨場」率は０９年から７・５ポイント増の２７・８％。０８年の１４・１％からほぼ倍増した。警察庁幹部は「検視官増員に加え、一件でも多く検視官が現場に行き、疑わしい遺体はできるだけ解剖を実施するよう指導した結果」としている。

　各都道府県警の中で解剖率が高かったのは、いずれも行政解剖を行う監察医制度がある神奈川３４・５％、兵庫２２・０％、警視庁の１９・１％。

　低かったのは広島の１・２％、鹿児島２・０％、岐阜２・６％だった。

　警察庁は、自殺や事故として処理した後に殺人事件などの被害者だったことが明らかになる「見逃し」事案を防止するため、より精度の高い死因究明制度を検討する有識者の研究会を設置。

　研究会は１０年７月、５年後をめどに全国の検視官を３倍にすることや、警察の取り扱う全遺体の薬物反応調査を提言しており、３月にも最終的な取りまとめを発表する予定。
2011/02/03 10:14 【共同通信】
http://www.47news.jp/CN/201102/CN2011020301000185.html

調べてみると、日本では、剖検率の低い県である、広島（１３）、鹿児島（２１）、岐阜（２０）は、自殺率都道府県比較では、中位となっている。]]>

てんかんと運転免許について思う・・・

これら重大事件が、今後、てんかんと運転免許制度のありかたに影響を与えると思うが、大部分のてんかん症例者にとって、有益な社会資源活用の機会を奪う方向には行ってほしくない。

2002年の道交法改定は、睡眠時無呼吸症候群や糖尿病、失神などを生じる不整脈疾患など、私などにも日常診療上大きな影響を及ぼしている。しかし、てんかん事例は、診断書を要求される状況の場合、診断として正確な病型分類が必要、故に、専門医による診断書が必須。

で、てんかん関連事例と運転免許証の現状は、どうなってるのだろうか？

2002年6月の道交法改定以降の状況に関しての報告の一例だが、合法下で免許取得のうちの半数は歳適性検査不要あるいは3年後再検査と行った問題の無い例が多い。だが、１割程度に不許可・保留・停止が有り、その根拠が自己申告がほとんどで、実際に主治医診断書・検査医判断は限られている。すなわち、医療の関与が制限されているのである。
2003年、2005年と比較
合法的に免許を取得した人は2544人で、48%は再適性検査不要であり、要再検査は3年後がもっとも多かった。
一方、免許不許可は169人、保留・停止は60人であった。95%が自己申告であり、多くは主治医診断書で処理され、臨時適性検査医によるものは2.5%であった。

てんかん学会員は43名が回答し、半数以上がてんかんをもつ人の運転免許に関する意識がポジティブに変わったとした。すべてのてんかんで一律に同じ基準で判定することの問題、殊に希発発作、最近発症のてんかん、誘因のある場合等では、別個に判定すべきであるという意見があった。
http://ci.nii.ac.jp/naid/110007046208

これを見ると、合法的な手続きを行っているケースで問題となるのは1割程度、9割の方々は、運転免許を問題なく習得・維持されている。　多くのてんかん関連の疾病を有する人たちが、2002年の法改定により社会資源を利用できるようになった社会的価値は大きいと思う。

参考：道路交通法改正にともなう運転適性の判定について
日本てんかん学会法的問題検討委員会　2002
http://square.umin.ac.jp/jes/pdf/info003.pdf

早々に、国家公安委員長がコメントを出しているが・・・６児童死亡「居眠りなら会社も責任」　国家公安委員長 2011年4月19日11時38分

　栃木県で児童６人が死亡した事故について、中野寛成国家公安委員長は１９日の閣議後会見で「（逮捕された運転手が）居眠りだったということであるならば、雇っている会社の監督責任も当然でてくる。日ごろの過労の積み重ねがあったのか、前日の本人の生活がどうなったのか、背景を含めてしっかりと取り調べをしないといけない」と述べた。
http://www.asahi.com/national/update/0419/TKY201104190132.html
もし、新聞報道の通りだとしたら、法の執行上の問題、すなわち、国家公安委員長や国土交通省などの責任問題でしょ！　

追記.

免許取得時、更新時の厳格な対応が必要と、無告知時罰則強化必要だろう。

「同じ問題繰り返されている」てんかん発作の事故で息子失った男性無念/横浜カナロコ 4月23日(土)8時45分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20110423-00000017-kana-l14
２００８年３月、横浜市鶴見区で、てんかんの発作で意識を失った男が運転するトラックにはねられ、長男の市立中学２年伊藤拓也君＝当時（14）＝を失った父親の真さん（47）は、無念さをにじませた。

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【研修医】労働時間短縮でも、トレーニングの質、医療の質に改善みられず　：システマティックレビュー

”duty hour”を週８０時間未満に労働時間を短縮することで、それまでの、患者のアウトカムやトレーニングのアウトカムに逆相関を来すわけではないとシステマティックレビュー

さらに、ヨーロッパのように、週48時間のような極端な制限が良好なアウトカムをもたらすかしめした今までの報告には研究自体の質が低く、結論づけ出来るレベルではないとS R Moonesingheら。

エディトリアルでは、Leora Horwitzが研修医の労働時間短縮が患者のベネフィットにつながらないかは、不適切な規則、より忙しくなった医者たちの存在、ケアの不連続性などがその原因と考えられると説明している。

Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients’ outcomes: systematic review
BMJ 2011; 342:d1580 doi: 10.1136/bmj.d1580 (Published 22 March 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 342:d1580

【目的】卒後医学研修中の労働時間短縮が教育や臨床的アウトカム客観的指標に影響を与えるか？

【デザイン】 Systematic review.

【データソース】 Medline、 Embase、 ISI Web of Science、 Google Scholar、 ERIC、 SIGLE を、言語制限関係なく、1990-2010年12月まで出版の文献で調査。
Reference lists and citations of selected articles.

【選択】卒後研修に関わるアウトカム、患者安全性、臨床的アウトカムといった客観的数値を用いたduty hourのインパクト評価の研究

【結果】 72 の研究を検討対象。３８のレポートトレーニングアウトカム、３つの両方報告
８０時間を超えた時間（米国で推奨時間）からの短縮により患者安全性へ逆影響を見いだすことが出来ず、卒後トレーニングへの影響は限定的だった。
ヨーロッパでの56時間、48時間未満という労働時間制限に関しての報告は、qualityが低く、相反する結果を伴うもので、明確な結論付けが出来なかった。

【結論】ＵＳにおいて、８０時間からの労働時間は、患者や卒後トレーニングへ逆影響みられず。
56時間、48時間制限といった英国での制限の影響は質の高い報告として評価に耐えるものではなかった。
さらなる研究が必要で、特にＥＵでは、duty hourに関する大規模多施設評価が客観的教育・臨床的指標を用いての検討が必要。

ほとんど家に帰れず、ふらふらのまま診療を行わざるえない研修医はかつて存在してたし、全体的に観れば社会的損失にもつながる状況が放置されていた時代があった。

新しい研修制度ができて、その後の医師としての方向性や質を決める貴重な１－２年間なのに、”9時に病院に来て、5時になるとカンファレンス途中で帰る研修医、できればカンファレンスにいてくださいとお願いしても、無理強いすれば、いいんですかと研修医から恫喝さえされる”という話もある。まあ極端な例にしろ、現時点では、以前に比べ、実質研修時間はかなりみじかくなったことはタシかと思う。

日本でも、研修医の"duty hour"と臨床的アウトカム・研修の質を客観的に評価することが必要。まぁ、労働基準法など法律上の問題もあるし、まあ例外にするには、障壁が大きく多すぎる・・・
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血液検査で、ダウン症候群出生前診断の可能に？

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_109542.html

出生前診断の倫理的問題があるが、いままではやや侵襲的手技によるものであった。

事例で示されているごとく、妊娠11週までに、非侵襲的手技可能となれば、手技・技術上簡単になったということで、さらに、議論が広がることとなる。

Philippos Patsalis ( medical director of the Cyprus Institute of Neurology and Genetics)が
Nature Medicine誌に発表らしい・・・

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日航機ニアミス事故、最高裁決定要旨

http://www.asahi.com/national/update/1028/TKY201010280601_01.html
日航機ニアミス事故で、管制官２人の上告を棄却した２６日付の最高裁決定要旨は以下の通り。

　【多数意見】蜂谷秀樹被告が言い間違いで９０７便に降下指示を出した結果、空中衝突防止装置（ＴＣＡＳ）の指示で降下する９５８便と衝突する高度の危険性があった。蜂谷被告の訓練の監督者だった籾井康子被告が是正しなかったことも過失行為にあたる。

　９０７便の機長がＴＣＡＳの上昇指示に従わず降下を続けた事情はあるが、異常操作とは言えず、管制官の降下指示を受けたことに大きく影響されたもので、誤指示とニアミスには因果関係がある。

　管制官２人は警報で異常接近を認識しており、ＴＣＡＳが９５８便に降下指示を出すことは十分予見可能だった。２機が降下を続けて異常接近し、衝突を回避するため急降下などの措置を余儀なくされ、乗客らが負傷する結果が生じることも予見できた。

　ニアミス発生の要因として、管制官の指示とＴＣＡＳの指示が反した場合の優先順位が規定されておらず、航空機の性能が９０７便の機長に周知されていなかった（そのため、失速をおそれて降下を続けた）事情も認められるが、それは責任のすべてを２人に負わせるのが相当でないことを意味するに過ぎず、業務上過失傷害罪の成否を左右しない。

　【宮川光治裁判官の補足意見】今回の事故は２人が管制官として緊張感を持って意識を集中していれば、起こりえなかった。切迫した状況下では、管制官には平時にもまして冷静沈着に誤りなき指示を出すことが求められる。２人は９０７便から復唱があっても誤りに気づかず、不注意が重なっている。大惨事は間一髪で回避できたが、結果は重大で２人の行為を看過することは相当でない。
　ヒューマンエラーを事故に結びつけないシステムの工夫が十分でなかったことは確かだが、情状として考慮しうるにとどまる。事故調査機関と捜査機関の協力関係には検討すべき課題があるが、刑事責任を問わないことが事故調査を有効に機能させ、安全性の向上に資するという議論は現代社会における国民の常識にかなうとは考えがたい。

　【桜井龍子裁判官の反対意見】誤指示が職務上の義務に反する不適切な行為であり、ニアミスのきっかけになったことを否定はしない。しかし、事故当時、ＴＣＡＳがいつ、どういう指示を出すか管制官に提供されるシステムではなかったことに照らすと、２人は指示の具体的内容を知ることはできなかった。

　ＴＣＡＳの指示に反することは極めて危険な行為で、９０７便がそれに反して降下を続けたのは、管制官にとって予想外の異常事態であった。従って、過失犯として処罰するほどの予見可能性は認められない。

　機長が降下を続けたのは、９０７便の航空性能情報が機長らに周知されていなかったことや、ＴＣＡＳの指示に反する操作の危険性に対する教育・訓練が不十分だった事情がある。機長の判断は客観的には誤っており、誤指示とニアミスの因果関係は認められない。

　航空機の運航のように複雑な機械とそれを操作する人間の共同作業が不可欠な現代の高度システムにおいて、誰でも起こしがちな小さなミスが重大事故につながる可能性は常にある。だからこそ、二重、三重の安全装置を備えることが肝要だ。弁護側は、今回のようなミスで刑事責任を問えば、将来の刑事責任をおそれてミスやその原因を隠す萎縮（いしゅく）効果が生じ、システム全体の安全性に支障を来すと主張するが、今後検討すべき重要な問題提起だ。

台風やプロ野球ドラフトの影で、さほど、テレビなどで取り上げられてなかったが、今後各方面への影響は広範で多大。

特に、医療インシデント・アクシデントに関して影響は必死で、検察審査会とともに、リスクを含有する業務にも平気で刑事罰が応用されることと成るだろう。外科・産科で代表されるリスク多大な業務をだれも選ばなくなる。

公的利益を斟酌できない最高裁を代表とする司法が世をほろぼしていく。]]>

ＩＣＵで人工呼吸外した後どれくらいで死に至るか？

Predictors of Time to Death After Terminal Withdrawal of Mechanical Ventilation in the ICU
CHEST August 2010 vol. 138 no. 2 289-297

年齢中央値71歳（58-80歳）、４４％女性
人口呼吸中断から死亡までの時間・中央値（ＩＱＲ）は、0.93時間（02.5-5.5時間）

Ｃｏｘ回帰にて、独立した予後の悪い因子は、非白人 (hazard ratio [HR], 1.17; 95% CI, 1.01-1.35)、臓器不全数(per-organ HR, 1.11; 95% CI, 1.04-1.19)、昇圧剤 (HR, 1.67; 95% CI, 1.49-1.88)、ＩＶ輸液 (HR, 1.16; 95% CI, 1.01-1.32)、手術ｖｓ内科医療(HR, 1.29; 95% CI, 1.06-1.56)

死亡時間まで時間が長いのは高齢者 (per-decade HR, 0.95; 95% CI, 0.90-0.99) 、女性である(HR, 0.86; 95% CI, 0.77-0.97)

単に人口呼吸離脱するだけでなく、離脱後の呼吸苦に対して、モルヒネなどのnarcoticsや鎮静剤を使用するのが普通（American Journal of Critical Care, Vol 5, Issue 5, 331-338）であり、日本でこれをやると・・・

人口呼吸を1度始めると、条件がよほどそろわない限り離脱困難となる。条件がそろわない状況で人口呼吸はずしてしまうと、警察沙汰＆マスコミにより全国に名前公表＆医道審議会・医師免許あやうくなる

逆に、人口呼吸を続けると・・・家族からかねもうけのためやってんじゃねえの・・・と、すごまれることもある。

リビング・ウィルなど本人の意志がはっきり示されていればある程度、本人の意志を尊重もできるが、制度の不備の責任はすべて現場が引き受けざる得ない・・・悲惨な状況となっている。

日本の医療は表面的なヒューマニズムが全般を覆っている。
終末期医療などは患者本意でなく、患者の家族の気持ち次第となっている。
より患者本位にするためには生前に、終末期にどの程度の医療を希望するかを十分に表明する機会が必要で、真に患者本人の気持ちを尊重する制度でなければならない。
そのためには、この論文のような人口呼吸離脱時にどの程度生存するかなど基礎的資料は必要だろう。

American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung or Heart Disease Chest March 2010 137:674-691;

AMERICAN THORACIC SOCIETY
Dyspnea
Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 159, Number 1, January 1999, 321-340
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終末期ケア：栄養・水分投与中止判断

ずいぶん日本と様相がことなる記載がある。

End-of-Life Care in the Setting of Cancer: Withdrawing Nutrition and Hydration
http://cme.medscape.com/viewarticle/718781?src=cme_mp_top&uac=46043HR

人工栄養・補液の意思決定は、情的に、スピリチュアルに医療チームの患者・家族支持し、意思決定の方向性と疾患進行のリアリティーをもって向かい合う

Quinlan case (1976) は持続的な植物状態の時は人工栄養を中止しうるとし、President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research(1983)では、人工栄養・補液を含め無治療が義務とした。
US Supreme Court decision on the Cruzan case （1990）で、人工的補液・栄養が life-sustaining　treatmentとして認識され、2005年、Schiavoの事例でフロリダの裁判所はそれを支持した。

意思決定能力を欠く患者で、栄養・補液の中止・減量をおこなうのは、合法的・倫理的という判断

州毎に、患者自身が意思決定能力を欠く場合に要求されるエビデンスの程度は異なる。
たとえば、ニューヨークやミズーリ-では、明確な信頼性のある証拠が必要で、他では、代理的選択も可能である。
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外傷死後遺体の家族閲覧

結論から書くと、”外傷死後も、親戚は、遺体を見る機会を与えるべきで、どの場合でも、家族に遺骸を確認するような機会を設けるべき。警察当局は家族に遺体に会わせ、遺体に触れてはいけないとする法的事情を説明すべきである。専門的ガイドラインは外傷死による遺族のニーズや希望にsensitiveでなければならない。遺体を見ることが死亡した人が遺族に対してsocial identityを有するかどうかで、それが、専門家に対する強い適応となりえる。”

Viewing the body after bereavement due to a traumatic death: qualitative study in the UK
A Chapple, S Ziebland
BMJ 2010;340:c2032 (Published )

有するオプション毎に、遺体を見るかどうかの決定は様々

人生におけるその関係を心に留めるため、遺体を確認するという人もいる
遺体確認という以外に死体を見たいという人は様々な理由もある
遺体を見たいとだけ思う人もいる。
遺体は社会的なidentityを持たないという人愛された人が"being cared for" を確認するため、あるいは別れを言うためというひともいる
プライバシーのため、遺体に触れたいという人がいるが、検死官は時々剖検後にのみ遺体に触れるなどを許す場合があり、類縁者にとって、遺体が警察のpropertyになると感じる場合もある。
自宅に遺体を持ち帰ってから、死のリアリティーを感じる
ショッキングであり、悲嘆を感じるが、この場合、遺憾と思う人は少ない
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医療裁判外紛争解決（ＡＤＲ）

http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=150883
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