内科開業医のお勉強日記:運動系

マラソン・ハーフマラソン時の心停止はかなり稀　；心肺蘇生未施行例問題、心肥大リスクの問題あり

検討では、突然死は、25万9千名に1人。大学のアスリートでは4万3770名に1人で、競技アスリートは5万2630名に1人

稀だが、死亡例のうち半数未満で、心停止後すぐの心肺蘇生を受けてなかったという改善すべき点が見られる。また、リスク層別化として、心肥大の問題が持ち上がっている。

Cardiac Arrest during Long-Distance Running Races
the Race Associated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group
N Engl J Med 2012; 366:130-140January 12, 2012

2000年1月1日から2010年3月31日までのマラソン・ハーフマラソンに関連するＵＳ内での心停止検討

1090万人ランナーにおいて、59（平均年齢　[±SD] 歳, 42±13 years; 51 男性)

心停止頻度　 0.54 per 100,000 被験者; 95% 信頼区間 [CI], 0.41 to 0.70)

心血管疾患は心停止の大多数

ハーフマラソン(0.27; 95% CI, 0.17 to 0.43)より、マラソン(1.01 per 100,000; 95% CI, 0.72 to 1.38) で頻度が高く、女性(0.16; 95% CI, 0.07 to 0.31)より男性 (0.90 per 100,000; 95% CI, 0.67 to 1.18)で高い。

男性マラソンランナー、高リスク群は、調査10年間の後半期間で、その頻度増加　 (2000–2004, 0.71 per 100,000 [95% CI, 0.31 to 1.40]; 2005–2010, 2.03 per 100,000 [95% CI, 1.33 to 2.98]; P=0.01)

心停止59名の内、42（71％）が致死的　 (incidence, 0.39 per 100,000; 95% CI, 0.28 to 0.52)

完全な臨床データを有する31名の症例で、バイスタンダーによる心肺蘇生開始、肥大型心筋症より他の診断が良好な生存率の予測因子。
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フィットネストレンド　２０１２年予測

2012 ACSMWorldwide Survey of Fitness Trends
http://i2.cdn.turner.com/cnn/2011/images/12/16/fitness.trends.pdf

２０１１年のトップ１０世界フィットネストレンド
1. Educated and experienced fitness professionals
2. Fitness programs for older adults
3. Strength training
4. Children and obesity
5. Personal training
6. Core training
7. Exercise and weight loss
8. Boot camp
9. Functional fitness
10. Pysician referrals

２０１２年
1. Educated, certified and experienced professionals
2. Strength training
3. Fitness programs for older adults
4. Exercise and weight loss
5. Children and obesity
6. Personal training
7. Core training
8. Group personal training
9. ZUMBA and other dance workouts
10. Functiona fitness
11. Yoga
12. Comprehensive health promotion programming at the worksite
13. Boot camp
14. Outdoor activities
15. Reaching new markets
16. Spinning(indoor cycling)
17. Sport-specific training
18. Worker incentive programs
19. Wellness coaching
20. Physician referrals

(赤文字は上昇　、青は顕著低下)

"コアを鍛えよう"という腹横筋にフォーカスを当てるトレーニング、Zumba(r)などの音楽を取り入れたエクササイズがさらに流行るだろうと・・・

ZUMBAの人気は急増しており、一番目立つ。提供ジムを見いだす方が難しい状況とのこと。

また、フィットネス・トレーナー需要が全般的に高まっており、他の職種に比べても、今後５年くらいの急増が予測される。

臨床整形外科学会がやろうとしている、内科系疾患無視ロコモなんたらは低下傾向顕著な”Physician referrals"に相当すると思う・・・

インチキ資格商売をするにはもってこいの時期！　行政がしっかりしていたら、この方面への目配りがあるのだろうが・・・　まぁ無理でしょ。アホ官僚どものことだから・・・]]>

メタアナリシス：　ビタミンＤ±カルシウムサプリメント：癌・骨折予防

２５（ＯＨ）Ｄ３は、日本において、現時点で、測定上の保険適応認められてない。

Vitamin D With or Without Calcium Supplementation for Prevention of Cancer and Fractures: An Updated Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Int Med. December 20, 2011 vol. 155 no. 12 827-838

ビタミンＤ・カルシウムサプリメントは骨折リスクを減少させるが、地域居住の高齢者は、施設入所者よりその効果は小さい。適切な投与・投与量レジメンによるさらなる検討が必要。
ビタミンＤサプリメントの有益性・有害性に関する結論は癌予防に関しては結論づけ出来ない。

１９ＲＣＴ (癌：3、　骨折16 )、 28の観察研究（癌アウトカム）

高用量 (1000 IU/d)ビタミンＤはがんリスク減少を示唆するＲＣＴデータは限定的。
高濃度２５-（ＯＨ）Ｄ濃度はがんリスク増加と関連するかもしれない観察研究結果。

Mixed-effects dose-response meta-analysisでは、10 nmol/L毎、血中２５-（ＯＨ）Ｄのどは、６％ (95% CI, 3% to 9%) の直腸結腸癌リスク減少と関連。しかし、前立腺癌・乳がんに関しては統計学的用量依存関連が見られなかった。
Random-effects model meta-analysisでは、ビタミンＤ・カルシウム組み合わせサプリメントにて、高齢者骨折リスク減少(pooled relative risk, 0.88 [CI, 0.78 to 0.99])するも、研究状況にて異なる効果；施設内高齢者(relative risk, 0.71 [CI, 0.57 to 0.89])　ｖ　地域住居高齢者 (relative risk, 0.89 [CI, 0.76 to 1.04])

一つのＲＣＴにて、副作用（腎臓・尿路結石）はサプリメント投与と関連。

Figure 1. Results of random-effects meta-analysis of the effects of vitamin D supplementation compared with placebo on total fracture in randomized, controlled trials.

Figure 2. Results of random-effects model meta-analysis of the effects of combined vitamin D and calcium supplementation as compared with placebo on total fracture in randomized, controlled trials.

NS = not specified; NV = nonvertebral.

* Equally allocated groups.

† Unequally allocated groups; 2 women were randomly assigned to the control group for every 1 woman randomly assigned to the treatment group.

Figure 3. Relationships between prediagnosis blood 25-(OH)D concentrations and risks for colorectal, prostate, and breast cancer in individual nested case–control studies included in the dose–response meta-analyses.

Appendix Figure 7. Effects of vitamin D with or without calcium supplementation on the net changes in serum 25-(OH)D concentrations.
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ACR発表：ステロイドと骨壊死

Department of Veterans Affairs (VA) の症例対照データ
30日内の短期使用でも骨壊死リスクは、非暴露に比べ　オッズ比　3.8 (95% CI 2.1 to 6.8)
1年超で　オッズ比　212.2 (95% CI 8.9 to >999.9)に跳ね上がる

92％が股関節で、他は、顎　2％、膝　1.9％

直近の薬物治療不問・ステロイド暴露関連骨壊死
1－90日　 OR 5.8 (95% CI 1.6 to 21.2)
180－365日　OR 8.9 (95% CI 2.5 to 32.5)
730日以降　 OR 4.3 (95% CI 2 to 9)

既使用者（remote user）、指数日前1年超の暴露歴でもリスク継続
30-90日間 OR 9.3 (95% CI 2.5 to 34.9)
90-180日間 OR 4.1 (95% CI 0.4 to 47.9)
365日超 OR 165.4 (95% CI 7 to >999.9)

Source reference:
Vlad S, et al "Short periods of glucocorticoid use are associatd with a prolonged risk of osteonecrosis" ACR 2011; Abstract 802.
ソース：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACR/29537

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夜間下肢こむら返りをみたら薬剤性を疑え！・・・ＬＡＢＡ、Ｋ保持性利尿剤、サイアザイド系利尿剤

Nocturnal Leg Cramps and Prescription Use That Precedes Them
A Sequence Symmetry Analysis
Arch Intern Med. Published online December 12, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.1029

利尿剤やスタチン、吸入持続型β２刺激剤（ＬＡＢＡ）の使用と筋痙攣は関連するが、逸話的エビデンスのみが広がっている。住民ベースのデータが必要。

ということで、カナダ・ブリティッシュコロンビア（420万人口）の50歳以上のデータで、利尿剤・スタチン・LABA処方後の新規キニーネ処方増加symmetry analysisで、統計学的比率は、sequence ratio　指標薬剤開始年度キニーネ開始数/前年キニーネ開始数

補正　sequence ratio (95% CIs) は、
・　利尿剤 1.47 (1.33-1.63 [P < .001])
・　スタチン 1.16 (1.04-1.29 [P = .004])
・　LABA 2.42 (2.02-2.89 [P < .001])

利尿剤のサブクラスでは、補正sequence ratio(95% CIs)は
・　Ｋ保持性利尿剤　2.12 (1.61-2.78 [P < .001])
・　サイアザイド様利尿剤　1.48 (1.29-1.68 [P < .001])
・　ループ利尿剤　1.20 (1.00-1.44 [P = .07])

ＬＡＢＡサブクラスでは
・　ＬＡＢＡ単独　2.17 (1.56-3.02)
・　ＬＡＢＡ・ステロイ 2.55 (2.06-3.12)
(P < .001 for both).
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MRIは腰髄神経根障害患者へのステロイド硬膜外投与：アウトカムや意思決定に影響を与えず

ＭＲＩが腰髄神経根障害患者のESI使用の意思決定に与える影響を検討。

結論から言えば、ESI使用に対して、アウトカム改善しないし、意思決定にたいした影響をさほど与えない。

多施設ランダム化研究で　第1群はＭＲＩ結果を盲目化し、第2群はＭＲＩ所見をレビューして治療を決定。
1ヶ月後2群が若干下肢痛スコア低下(mean scores, 3.6 vs 4.4) (P = .12)するも、3ヶ月時点では差を認めず。陽性効果比率は3ヶ月時点で同等　 (第1群　35.4% vs 第2群　40.7% )

医師が独立して提案のと異なる注射を受けた第1群においては、画像補正後の患者より下肢痛スコア(4.8 vs 2.4) (P = .01)、機能(38.7 vs 28.2) (P = .04) は劣性であった。

第2群では6.8％がESIを行わず、第1群では行わなかったものはいなかった。

Effect of MRI on Treatment Results or Decision Making in Patients With Lumbosacral Radiculopathy Referred for Epidural Steroid Injections
A Multicenter, Randomized Controlled Trial
Steven P. Cohen et. al.
Arch Intern Med. Published online December 12, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.593

Figure 2. Differences in treatment plans for group 1 patients between the blinded treating physician and independent evaluator privy to the magnetic resonance imaging (MRI) findings. ESI, epidural steroid injection.

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膝・股関節全置換術後のビスフォスフォネートは関節温存率改善

Association between bisphosphonate use and implant survival after primary total arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective cohort study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7222 (Published 6 December 2011)
Cite this as: BMJ 2011;343:d7222

膝関節(n=18726)・股関節(23269)関節全置換術後の全患者(1986-2006)

ビスフォスフォネート使用車を６つの処方、最低6ヶ月治療（アドヒアランス　80％超）

primary　膝関節・股関節形成術後41995名のうち、1919名がビスフォスフォネート製剤使用で、非使用に比べrevision率低下(0.93% (95% 信頼区間 0.52% to 1.68%) v 1.96% (1.80% to 2.14%))

移植温存率は有意にビスフォスフォネート製剤使用者は非使用車より、propensity adjusted modelでいけば長い　 (hazard ratio 0.54 (0.29 to 0.99); P=0.047) 、そして、股関節・膝関節revision期間ほぼ2倍　 (time ratio 1.96 (1.01 to 3.82))

5年での失敗率２％と仮定し、ビスフォスフォネートによる1回のrevision回避NNTは107

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高度鍛錬アスリートの筋損傷回復に、超冷気治療が有効

Exercise-Induced Muscle Damage in Highly-Trained Runners.
PLoS ONE 6(12): e27749. doi:10.1371/journal.pone.0027749

運動後の回復・運動による筋ダメージ回復促進はアスリートにとってpriorityになりえる。さらに、科学的根拠無く、運動後回復戦略が数多く用いられている。このフレームワークの中で、この研究では
シミュレートされたtrail running race後48時間の筋肉回復促進modality
・whole body cryotherapy (WBC)
・far infrared (FIR)
・passive (PAS)

3非連続週、9名の熟練ランナーが3回の繰り返しで、可動式トレッドミル上の筋肉障害をシミュレーションするtrail runを行った。運動直後、24時間後、48時間後で、3つの回復modalityをランダム順に行った。
筋ダメージマーカー（最大等尺筋力、血中CK活性、知覚[i.e. 疼痛、疲労、well-being]を、直後、1時間後、24時間後、48時間後記録

全セッションにおいて、trail run48分で、同様な一定の筋ダメージ量
最大筋力・知覚はWBC　セッション1時間後回復
FIRの回復は24時間かかり
PAS回復modalityでは回復まで至らない。

血中CKの差は条件下で見られない。

ランニング運動ダメージ後48時間内の3WBCセッションは、FIRやPAS modalityに比べ、EIMD回復を促進する。

WBCは”-110度から-140度の超冷気の特別温度調整cryochamberにて3-4分間暴露"するもの（J Therm Biol 29: 285–290.）

cryo-chamber
動画あり
http://www.fox40.com/news/headlines/ktxl-countrys-first-cryochamber-for-athletes-in-roseville-20110804,0,1620554.story]]>

閉経後骨粗鬆症検診の多くはコスト効果的

検診戦略の中で他を圧倒するものはない。

Cost-Effectiveness of Different Screening Strategies for Osteoporosis in Postmenopausal Women
Ann Int Med. December 6, 2011 vol. 155 no. 11 751-761

55歳以上の女性

組み合わせ代替的検査検診戦略 (central dual-energy x-ray absorptiometry [DXA], [QUS], Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation [SCORE] tool)

経口ビスフォスフォネート製剤を処方し、50％の症例アドヒアランスと仮定し5年on/off治療パターンとした

すべての評価年齢で、検診は非検診より優越。
一般的に、 quality-adjusted life-days gained with screeningは年齢とともに増加傾向。
全開始年齢で、QALYあたり5万ドル未満のincremental cost-effectiveness ratio (ICER)のベスト戦略は、T-score threshold -2.5以下治療・5年毎のフォローアップ検診であった。
検診開始横断的に、QALYあたり5万ドル未満ICERのベスト戦略は、55歳開始、DXA -2.5、検診繰り返し5年毎
QALY 10万ドル未満ICERベスト戦略は、55歳開始、DXA T-score -2.0以下の10年毎検診繰り返し

osteopenia女性の治療に関する戦略として、ICER<10万＄/QALYは存在しなかった。

SCORE、QUS prescreeningの戦略を含む多くの他の戦略でもcost-effectiveであり、一般的に有効性とコストの差は小さい。
DXAだけでなく、Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation [SCORE] toolでも、踵骨超音波定量法でも有効らしい・・・

ビスフォスフォネート製剤5年間on/offがこの場合は行われている。]]>

レントゲン異常なしの膝痛が増えている・・・米国調査

NHANES研究からは、年齢・BMI補正・膝痛・有病率は、1974年から1994年で、非ヒスパニック系白人・メキシコ系アメリカ人男女・アフリカ系アメリカ人女性で約65％増加
FOA研究では、20歳超において、膝痛・有症状変形性膝関節症は、女性で約2倍、男性で約3倍
FOA研究のレントゲン的な膝関節症有病率の頻度ではその変化は見られない
根例補正後、BMI補正追加後、膝痛・変形性膝関節症の頻度は10％から25％減少

Increasing Prevalence of Knee Pain and Symptomatic Knee Osteoarthritis: Survey and Cohort Data
Ann Int Med. December 6, 2011 vol. 155 no. 11 725-732 ]]>

AFP：　関節リウマチの診断・管理

Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis
Am Fam Physician. 2011 Dec 1;84(11):1245-1252.

他疾患では説明不能の、明らかな一関節以上の明らかな腫脹が診断クライテリアで、病変小関節の数が増えるほど診断尤度は増加。

炎症性関節炎患者では、リウマチ因子 or 抗CCP抗体（抗シトルリン化ペプチド抗体）の存在が診断示唆となる

初期検査評価は、分類を含む血液数、腎機能・肝機能評価を含まなければならない。

生物学的製剤患者では、B型肝炎、C型肝炎、結核検査をすべき
リウマチ性関節炎早期診断でDMARD製剤の早期使用が可能。
併用療法がコントロール目的で良く用いられる。
MTXは第一選択薬。TNF阻害関連生物学的製剤は第二選択と考えら得るが、dual therapyも考慮に加わる。治療目標は関節痛・腫脹最小化、レントゲン上の損傷・下肢変形予防、仕事や個人的活動性の維持。
関節置換は薬物管理困難な重度関節障害時には適応

The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for RA
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/2010_revised_criteria_classification_ra.pdf

自己抗体は”抗CCP抗体”のみの基準となり現在の保険の縛りである”関節リウマチと確定診断できない者に対し、原則1回を限度として算定できます。結果が陰性の場合は3月に1回に限り算定が可能”では、診断基準と異なる診療を強いられることになる。

他、CRP・血沈ともに検査する必要がある。
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現時点では、人工股関節は新しいものが良いとは言いがたい・・・

ポリエチレン・カップにメタル骨頭が従来用いられてきたが、metal-on-metalやceramic-on-ceramic器具についてＦＤＡが問題点に注目。金属イオンの全身への影響、胸痛・息切れ・ニューロパチー・視力・聴力異常・疲労・体重増加・感冒症状・排尿異常などに注目（参照：http://www.medpagetoday.com/Surgery/Orthopedics/24834）。

以下は、当局との共同作業で、Sedrakyan らがシステマティック・レビューを行ったもの

"Comparative assessment of implantable hip devices with different bearing surfaces: systematic appraisal of evidence"
Sedrakyan A, et al
BMJ 2011; DOI: 10.1136/bmj.d7434

metal on polyethyleneは、metal on metalに比べて、疾患特異的機能的アウトカム全般ＱＯＬスコアに差は認めず。
metal on metalの方がdislocationが少ないという報告が有り、再置換術が高いという報告も３つの米国国内登録報告がある。
一つのトライアルでは、ceramic on ceramicでは再置換術が少ないという報告があるが、データが十分でない。

Harris hip scores at two years (top) after hip implants with metal on metal versus metal on polyethylene bearings. Zijlstra et al29 measured score at both 24 months and 60 months

Harris hip score beyond two years after hip implants with metal on metal versus metal on polyethylene or ceramic on polyethylene bearings. Jacobs et al40 assessed score at mean 43 months while Dorr et al34 assessed score at 60 months. Zijlstra et al29 measured score at both 24 months and 60 months. SD of mean imputed for Jacobs et al and sensitivity analyses performed; varying estimates of SD did not change overall estimate of effect

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RSNA報告:　サッカーと脳障害画像診断証拠

頭をつかうスポーツは頭が悪くなる続編　2004/07/03

ヘディングの問題点は以前から指摘されてきた。
ＲＳＮＡでの画像診断からのエビデンスが加わったようだ。

32名の子供時代からのアマチュアサッカープレイヤー（平均30.8歳）に”frontal lobe and in the temporooccipital region”5領域の有意な異常を認めた。

RSNA News Release
'Heading' a Soccer Ball Could Lead to Brain Injury
Released: November 29, 2011
http://www.rsna.org/media/pressreleases/pr_target.cfm?ID=564

Health News
'Heading' soccer ball may hurt brain
Published: Nov. 29, 2011 at 7:28 PM

Read more: http://www.upi.com/Health_News/2011/11/29/Heading-soccer-ball-may-hurt-brain/UPI-65111322612938/#ixzz1f91x7RyO

フットボールにもボクシングのような反復頭部外傷による認知機能、軸性障害など・・・遅発性明らかに　2010/09/24
サッカー選手のALSについて：統計学的検討？　2005/04/11
サッカー・ワールドカップに負けたときの心筋梗塞入院・心臓突然死増加？　2006/06/13
心臓突然死の予知と予防法のガイドライン　 2005/12/21
包括的ウォームアッププログラムにて外傷軽減 2008/12/12

スポーツってのはある程度体に障害を与えるのは当たり前なので、すべて禁止にすべきとは思わない。
が、保護すべき、配慮すべきは子供・青少年！

K-1甲子園：危険性への配慮が足りなさすぎる　 2008/09/03

アメリカ・カナダ小児科学会:　小児・思春期でのボクシング競技廃止推奨　医師たちも廃止に協力を　 2011/08/30

King-Devick 検査：ボクシング・格闘技関連頭部外傷・脳しんとう検査の妥当性　2011/05/02 ]]>

FDA、”AdaptiveStim with RestoreSensor system”承認

現在の電気刺激はマニュアルで、設定する必要があった。自動化承認

Medtronic Receives FDA Approval of AdaptiveStim™ with RestoreSensor™ for the Management of Chronic Pain
Neurostimulator Uses Innovative Motion Sensor Technology to Provide Patient Comfort and Convenience
http://wwwp.medtronic.com/Newsroom/NewsReleaseDetails.do?itemId=1321454567420&lang=en_US

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米国高校アスリートの突然死スクリーニング　担当医アドヒアランス

1113名の小児科医家庭医、317名の高校スポーツディレクターに「American Heart Association guidelines for sudden cardiac death screening in youth. 」のコンプライアンス評価
http://www.cardiologytoday.com/view.aspx?rid=89509

AHA Scientific Statements
Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update
A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation
Circulation. 2007; 115: 1643-1655 Published online before print March 12, 2007, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181423
http://circ.ahajournals.org/content/115/12/1643.full

２８％が運動中胸痛聴取せず
２２％が失神聴取せず
２６％が早死に家族歴問診せず
６７％がＣＶＤ家族駅問診せず
必要理学所見せずはいない

検診回数、ガイドラインへのなじみ、月毎の理学検査数、循環器専門医紹介数は包括的コンプライアンスと相関 (P<.05)

700万人のＵＳ高校アスリートにおいて、3-5万名あたり1名の院外死亡

若年競技アスリートの運動可否ガイドライン 2008年 12月 22日

心疾患患者の学校，職域，スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン
Guidelines for Exercise Eligibility at Schools, Work-Sites, and Sports in Patients
with Heart Diseases (JCS 2003)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2003_kawakubo_d.pdf]]>