電子カルテ「運用」のためのブログ

システム管理者について

更新と前後して、新しい事業にとりくんでいたため、しばらくぶりに訪れたら、あらまあ・・・
１万近いコメント・トラックバックスパムが・・・、放置して埃かぶった別荘に来た感じで一生懸命掃除しました。

きちんと管理しないとこういうことになるんだと、あらためて痛感したところです。

ぼちぼち、新しい事業のことも、電子カルテの運用のことも書いていこうと思ってます。

先日、久しぶりに見学の方がいらっしゃいました。
電子カルテ稼働院所が増えたためか最近は見学の受け入れも少なかったのです。

その病院では、当院と同じオーダリングシステムを導入されていて、電子カルテシステムを稼働させたいと考えて、見学の運びとなったようです。

同じシステムなので、オーダのイメージも同じだし・・・と思いながら運用を聞いてみると、投薬オーダのみの稼働という実態でした。

同じシステムでなぜと思われるかもしれませんが、こういう実態はそれほど珍しいものではありません。

現場で使うためには、無理難題を調整する力、問題解決力が必要だと思います。
実は、重要なキーは、人材なのです。

人を育てることは大変なことです。でも政策的にやらないと、もっと大変なことになるのです。]]>

サーバ更新計画を考える

丸4年となった当院の電子カルテシステムは、リースではなく、購入ですが、システム的にも、経営的にもサーバ更新時期となりました。

更新むけて、次期システムの構想を検討していますが、ハードの変化は、サーバの世界でも凄まじいな・・・とあらためて感心しています。

この世界で４．５年先のことは、予想できませんから、更新計画は2年か3年とするのがベターかも知れません。

これから、数回にわたって、更新計画のポイントを、あたらしく、システム導入する病院ユーザの皆さんの参考にもなるように、まとめたいと思います。

更新計画を考える際のポイントは、

１．電子カルテの実運用速度を上げるための計画
　はやく！が必要です。
２．安全性を向上し確保するための計画
　サーバの安全性を徹底的に見直したいです。
３．低コスト！
　民間病院は、コストにシビアです。

ずばり、この3つだと思います。そのための、具体的な検討事項を次回から書いていきたいと思います。
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システムダウン

＞経過

□２００５年１０月４日午後３時３０分ごろ
診療所でのネットワーク工事中のところ、本院の１つのフロアから電子カルテシステムがエラーで使用できないとコールがあり。

ネットワークエラーのようで、メンテナンス用のルータにもダイヤルアップできず。作業を中断してエラー現場へ直行。

□午後４時ごろ到着
ネットワークスイッチ類の点検、１フロアー分のスイッチングハブが故障。
代替機につなぎかえ、Ｐｉｎｇが通ったことを確認して復旧。午後４時３０分頃。

□４時５０分ごろ
ほぼ落ち着いたので、ふたたびネットワーク工事の現場へ移動中、再びコール。今度は、全フロアーエラーが出ている・・・

□（まいったな、スイッチにつなぎ変えたときに間違えて、ループを起こしてネットワークダウンしたかな・・・）と思いながら、ふたたび現場へ。

□５時頃到着。ネットワークに異常なし。

□５時３０分頃、いくつかあるサーバのうち１台の挙動に異常あり。
ベンダーと相談して、再起動するも、通常起動せず、起動に１５分かかり明らかに異常。

□５時３０分からの夜の診察受付が始まっていたので、焦りだした・・・
サーバのイベントビューアなど参照しようとすると、フリーズした状態に近くとても時間がかかる・・・焦りがましてきた・・・・原因が特定できないが、いったんエラーサーバを切り捨てることに。判断遅かったか・・・時計をみたら診察開始の６時、５分前！

□午後６時１０分頃バックアップサーバへの切替でシステム稼働。

その後、故障原因を特定して、ディスクエラーだったのですが・・・診療に影響を与えたダウンは９８年からシステム稼働していますが、初めてでした。

したがって、焦りからいろいろ判断を誤ってしまった。

☆まず、ネットワークエラーという思いこみによって、問題の切り分けに時間がかかった。
→同時に複数のエラーは起こるのですね（反省）

☆サーバ故障の特定に時間がかかったのは、2000サーバのＳＰ４をあてていなかったこと、ディスクアレイドライバーを最新にしていなかったこと。
→アナウンスの見落としです（反省）

☆ハードトラブルの復旧を深追いしてしまったこと。
→動いた方があとあと楽だし、とか考えてこだわるより、はやめにバックアップサーバを使用してれば、診療には影響を与えたかった。

☆現場の非常事態体制へのスムーズな移行ができなかったこと。
→マニュアルはあっても、たとえば、カルテ用紙がどこにあるかわからなかったり、お粗末。あたらめて見直し。

といった感じです。
そして、非常時に備え用心に用心を重ねたシステムをめざして、根本的に再構成しようと提案書を提出。果たして、結果は？]]>

電子カルテシステム導入の補助金

ここ２年ほど電子カルテシステムで大きな補助金はなかったので、気になっていたのですが、あまり噂は・・・聞こえませんよね・・・。

この補助金の大きな特徴は、地域連携システムを導入するグループ単位で、それを実現する電子カルテシステムを含めて、接続費用も含めて対象にしているところです。

内容は、

連携を行うグループ単位での申請
　１）対象地区がモデル地区だけでなく都内全域に拡大
　２）電子カルテの種類を問わない
　３）電子カルテシステム購入費やインターネット接続費までに拡大
　４）電子カルテによる地域医療連携の検証も対象となる

というものです。

これが、あったら使いたいと思い、わたしの居住県に、問い合わせても、残念ながら「知らない」といわれました。全国レベルではないようです。

補助金待ちで計画している病院は、たくさんあるとおもいます。今後あるかどうかわかりません。厚生労働省筋の情報では、診療報酬で財政措置をとるようですが、それも詳細はまだわかりません。

来年度で計画されている病院は、こうした情報に関係なく、導入コストやランニングコストの経営計画、導入目的などサービス計画などの準備をすすめたほうが、よさそうですね。

計画のためのポイントを次回から少しずつまとめたいと思います。
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ユーザ会

初めてとあってホテルの大広間に満員御礼の盛況ぶりであった。

会は、交流や研究を目的にして集い、ベンダーとの協力関係でよりよいシステムに結びつけようといった主旨で呼びかけられ、システムや運用状況などを交流しあった。

交流会で発表された演題の、多くのキーワードは、

１．医療の安全
２．地域連携システム
３．情報提供と情報共有
４．医療の効率化

であった。

たいへんすぐれたシステム運用も紹介され刺激になった。
詳細は追って紹介しようと思う。

気になったのは、現在のシステムへの不満が少なかったこと。
その後の懇親会ではベンダーの技術スタッフを囲んで、詰め寄って話しする場面もあったのだが、交流会では、１つのユーザが不満を漏らしたのみ。

「バグが多すぎるし、修正までのレスポンスが悪い」

次回からは不満が現れるだろうか・・・]]>

サーバ室エアコンのリスクマネージメント

これだけ暑いと、エアコンがフル稼働でも心許ないサーバ室。

そんなおり、事件が起きました。今回はラッキーでしたが・・・

７月３日日曜日、休みを見計らって画像システムのメンテナンスを実施。たまたまサーバ室前で数人作業していました。

午前１０時頃　サーバ室から温風を感じたので、不審に思い中にはいるとやはり、暑い！そうです。エアコンが壊れて１台で必死に冷やしている状態でした。

すぐに、エアコンの保守サービス会社に連絡しのですが、「週明け」というのんびりした返事。事情を説明しなんとか来てもらうことに。

結果、室外機の故障で応急処置をしていただき、なんとか２台稼働で、一件落着という事件です。

もし、メンテナンスでなかったら、オーバヒートでサーバダウンし、最悪故障という考えるだけで恐ろしい事件でした。

そこで、今回のテーマは、【サーバ室エアコンのリスクマネージメント】

◆当院の現状
・サーバ１１台で、４畳半ほどの広さのサーバ室。業務用のエアコン２台。
・２台の理由は、バックアップのためでしたが、２台稼働で２４℃から２８℃を維持できていたので、常時２台稼働。
・エアコンの電源は非常電源。

×問題点
・基本的にこれで、２台同時に壊れなければ安心と思っていたのですが、夏場は１台ではオーバヒートになる。
・エアコン故障や温度監視のアラート機能がないので、休日・深夜は温度変化に気づかない。

●対策
・温度監視装置の設置
・エアコンシステムの根本的な見直し（有力）

驚いたのは、温度監視装置が高額！！！であること。詳しくは書けませんが、３カ所にパトライトのアラートを設置する工事込みで１２０万という見積もりでした。

もちろん、監視装置の低価格の物はあるのですが、一般的には精度が不安です。ですので、決して悪徳見積もりというわけではないでしょう。

この現状を考えると、エアコン・空調本体システムにアラートなど監視システムを必ず含めて設計するべきでしょう。

あと、非常時用に、扇風機など送風装置をサーバ室の近くに常備しておくと、「○○に設置してある扇風機で送風する」とマニュアル化できます。

当院では、サーバ室構築後４年経過していますので、エアコンの見直しという方向で対応を検討しています。

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日本外科学会用抄録データベースの運用開始

症例を紙ベースで整理していたら、このような専門医制度の登録実務が大変なことになります。これからは、症例のデータベース化（コンピュータ管理）がいっそう望ましくなります。

データベース化することで、オンライン登録時にコピーしたり、必要な形式で出力できたり、申請済みの修練実績なのかどうか管理できたりします。

つまり、修練実績など専門医制度の登録実務が飛躍的に効率的に対応でき、実務の誤りによる申請取り消しなどといったリスクも回避できます。

しかし、コンピュータ登録するといってもなかなか大変なことですから、入力しやすい、データ活用しやすいシステムが求められます。

こういった背景が、昨年度から開発を進めてきた、日本外科学会対応版症例管理システムにはありました。

専門医制度は診療報酬にリンクすることも含めて、ロードマップ化されているわけですから、外科医のみならず、すべての医師に関係していきます。

その実務は、日常的に症例データベース化しておかないと大変な作業になりますので、こういったシステムは、先生方の必須アイテムになるのではないでしょうか。

今回のシステムの概要（画像はクリックすると少し大きくなります）

◆症例登録画面（画像.1）

◆症例一覧画面（画像.2）

◆標準手術・処置マスタでコーディング（画像.3）

【機能一覧】
◆症例登録画面（画像.1）
・患者さんのID、氏名、性別、生年月日など基本データを電子カルテシステム用とリンクして、ID入力のみで必要データを登録。
・年齢は、診療開始日で自動計算して登録。
・認定施設、指導医など関連して管理でき、登録が簡単にできる。
・「診療概略」データは、電子カルテシステムに登録済みの退院サマリシステムのデータを参照して必要な部分をコピーペーストできる。
・外科学会の手術手技コードに対応

◆症例一覧画面（画像.2）
・症例区分などの検索、抽出
・症例一覧画面から登録画面の呼び出し
・必要な抄録を抽出して、日本外科学会専用病歴抄録に印刷できる。

◆標準手術・処置マスタでコーディング（画像.3）
・「手術」はMEDIS-DCの標準手術・処置マスタを利用してコーディングしています。検索ツールからのクリック引用ができる簡単操作。
・よく使用するコードをお気に入り登録で抽出できる。

・制度変更への柔軟な対応ができる。

今後の予定
・Webアプリ可
・Web登録の対応

お問い合わせ、質問など、ありましたら、コメント欄へお願いします。]]>

認証システムの強度であたふた・・・

が2005年3月末に厚生労働省から示されて、2ヶ月がたちました。

このガイドラインもとづいて、4月から認証システムの強度を引き上げるための運用見直しをすすめ、あたふたして運用してきましたので、報告です。

まずガイドラインでは★★★
6.5 技術的安全対策　（1）利用者の識別及び認証　について、大ざっぱに要約すると

【最低限】ID、パスワード運用のみにする場合は、有効期限2ヶ月以内、8文字以上の可変長の文字列（英数混じり）　にして、盗まれないように自己管理を徹底するように教育すること

【推奨】ID、パスワード＋生体認証かICカードなどを組み合わせた2 要素認証とし、パスワードの複数回の間違い入力の場合はロックすること

という内容になります。

【推奨】については、クライアント300台で指紋認証システムを構築しようとすると、600万円以上の見積となります。したがって、当面は、【最低限】の運用で、強度を引き上げる方針ですすめました。

スケジュールは、3月中に、パスワードについての認証強度のための、運用提案をし、システム的な対応を4月初旬までに完了。パスワード変更作業を5月中に行なう予定でした。

まず、インターネットで、8文字以上英数混じりパスワードに馴染んでいるみなさんは、パスワード変更ということにまったく抵抗は無いでしょう。

しかし、利用者の多くは、パスワードは「一生もの」に近い存在でしたから、セキュリティ強度についていくら説明しても、運用提案でたいへん紛糾しました。

内容は、
・とても覚えられない
・文字数が多すぎて面倒
・忘れたらどうなるんだ！
といった、笑い話になりそうな基本的なことです。

最低限ガイドラインの内容では、8バイト以上でしたが、無理と判断し、6バイト以上英数混じり、3ヶ月有効期限ということでスタートしています。慣れればさらに強度をと思っているのですが・・・少しあたふたしすぎたかもしれません。（反省してます）

これに加えて、【提案したパスワード作成運用基準】は次の３点です。
・IDをパスワードに使用できない
・自分の姓名のローマ字は連続3文字以上使用できない
・過去2回前までのパスワードは使用できない

変更手続きでの、ヘルプは、これまた基本的なことで笑われそうですが・・・
・Caps LockがONになっているキーボードで、パスワードが入力できない。（英字を大文字にしたか小文字にしたか意識しなかったので、どちらか分からない？）
・カナ入力になっており、英文字を入力しているつもりでパスワードが入力できない。（アスタリスク***で表示されるので自分では分からない？）
というコールが結構多いのです・・・

対応にいくと、利用者から「パスワードってほんとに奥が深いですね。」と実感のこもったため息（笑）

しばらくは、あたふたとどたばたしていました。

パスワードの運用を、これまで利用者の自由裁量にしていたツケですが、システム稼働して5年以上経過している、ユーザの実態でもあります。

教育がやっぱり重要だとあらためて実感した一幕でした。
それでは。
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キーボードで感染拡大も

［ロサンゼルス　10日　ロイター］　米シカゴのノースウェスタン・メモリアル病院は10日、
人体に有害な細菌がコンピューターのキーボードの上で24時間生存することが可能とする研究結果をまとめた。
病院によるハイテク投資が加速するなかで、このことが脅威となる可能性が増しているとしている。

対策としては、やはり【手洗い】が重要ですが、ベットサイドにノートパソコンを持っていく場合、
特に注意する必要があります。処置対象の患者さんの近くにノートパソコン（電子カルテ）を持っていくので、例えば、
カルテ表示後に手洗いをして、処置をして、手洗いをしてカルテ記入してといった手順が守れるかどうか・・・
病室にパソコンを設置して、電子カルテ用のみでなく、
患者さんの使用する複合的な情報サービス端末として実用化されつつあるようです。
大病院では、院内感染防止の安全面をふまえて、電子カルテシステムやテレビや、
院内インフォメーションや選択食メニューの予約などの複合的な情報サービス端末が本格的に広がるかもしれません。]]>

テンプレート使ってますか？

カルテ記載は、以前書いたように医療用辞書で使い勝手が相当改善されますから、
単にカルテ記載用のテンプレートは準備しても使われませんでした。

今使っているテンプレートは、問診、指示、
評価スケールなど標準化したもの、計算機能、チェック洩れ対策など、多機能なもので、医師だけでなくチームで使っているのが特徴です。

例えば、NSTやオペなどで、テンプレートを活用しています。

縮小した画像なので、わかりにくですが、【術前指示チェック】用のテンプレートです。
操作手順としては、
「チェックして登録→内容が自動的にカルテ記事に＋病棟看護への指示伝達へ→ナースステーションに着信音でお知らせ」となります。
電子カルテシステムによって様々なテンプレートがあると思いますが、
多機能化とチーム医療対応が使われるテンプレートの条件ではないでしょうか？
みなさんはどのようなテンプレート使ってますか？

これまで、使用している電子カルテメーカを明らかにしていませんでしたが、記事となっているほとんどの内容は、ソフトウエア・サービス社の電子カルテシステムです。
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電子カルテ導入支援目的で財政的誘導

このグランドデザインのＩＴ戦略目標はすでに破綻しかけていると思われるが、昨日、診療報酬によって、電子カルテ普及を誘導することが検討されていると報じられました。

厚労省、電子カルテ導入支援・06年度末までに病院の6割に

　厚生労働省は治療経過をコンピューターに記録する「電子カルテ」の普及促進に向けて、診療報酬の上乗せなど推進策の検討に着手する。医療機関が電子カルテを活用して診察内容を患者に分かりやすく説明した際に、公的医療保険の給付を上乗せする仕組みを想定している。電子カルテは紙のカルテに比べて患者にとって読みやすく、医療機関が治療実績や副作用の情報を共有しやすい。現在の普及率は1割強だが、2006年度末までに6割への引き上げを目指す。
　カルテ（診療録）には医師の所見や検査結果、食生活の注意など治療の経過が記入されている。患者は請求すれば、カルテの開示を原則として受けることができるが、手書きの紙のカルテは診察した医師にしか読めない文字が連なり、患者が内容を理解できないケースも多い。

[2005年4月2日/日本経済新聞　朝刊]

3年続けて行なわれてきた、電子カルテ導入の補助金が昨年は中止になったため、多くの導入予定院所が見送ってきた経過があります。
中止になった理由は明らかにされていませんが、業界では、補助金で導入した病院の多くがいまだ稼働していない実態もあるためともいわれています。

診療報酬による誘導政策は、これまでも医療制度を変更する際に使われてきた手法ですから、いよいよ真打ち登場といったところでしょうか。

しかし、病院にとって電子カルテ導入の費用は、導入時も導入後も負担は重いのが実態です。また、政策を間違えると明らかな増収に結びつかないこともあるので、慎重に対応している病院も多いのではないでしょうか。
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システム導入病院からの診療情報漏洩

電子カルテ：

小児科６０人分ネット流出　鳥取赤十字病院

　鳥取赤十字病院（福島明院長、鳥取市）の小児科の患者約６０人分の診療記録がインターネット上に流出していることが３１日、分かった。
患者の詳細な診療記録をパソコンに入力した電子カルテで、医師のパソコンがファイル交換ソフト「ウィニー」
の新種ウイルスに感染したことが原因だった。医療分野のセンシティブ（機微）情報は、１日に全面施行される個人情報保護法でも、
特に厳格な取り扱いを求められているが、厚生労働省のガイドラインに明記された漏えい防止や、
個人情報の匿名化などの対策さえ取られていなかった。
　病院の説明では、０３年４月から１年間勤務した小児科医が、
自宅で使っていたパソコンがウイルスに感染した。電子カルテは、
医師が研究目的で診療記録の内容をパソコンに入力した情報だった。判明した流出データはごく一部とみられ、
もっと多くの個人情報が含まれている可能性が高いという。病院の内部規定には、医師が個人の症例を研究目的に扱う際、
匿名化するなどのルールはなかった。
　流出したデータは、気管支ぜんそくやウイルス感染症、
へんとう炎などで入院した１０代前半までの子どもの診療記録。乳幼児のものが多く、氏名、生年月日、
年齢など個人を特定する情報が明記されていた。発熱やおう吐、
下痢などの詳しい症状▽点滴や酸素吸入など治療の経過と薬の処方▽他医院から紹介された経過－－
なども克明に記載されている。体温の変化などを図示したデータや、本人だけでなく家族の病状に触れた記述もあった。
【情報漏えい取材班】
毎日新聞　2005年4月1日　3時00分

個人所有のパソコンに研究用に診察記録を保存していたことがそもそも問題。
個人情報保護法以前のずさんな管理が生んだ事件といわざるを得ません。
電子カルテシステムのネットワークでは、個人所有のパソコンを持ってきてネットワークに参加することはもちろん、
あらゆる保存媒体の使用を物理的に禁止して運用するのが望ましいと考えます。物理的とは、フロッピーやCD、
USBメモリーなど様々な媒体を使用できないようにデバイスを無効にすることです。

保存媒体へのデータのコピーなどは、制限すると使い勝手が悪くなるのですが、
経験的にも漏洩動機の統計からいってもシステム管理者に依頼をしないとできない仕組みを作った方が安全です。
電子カルテシステムの運用規程などを確立するさいに、漏洩の脅威・リスクに対してあらゆる手だてを打つべきですし、
導入した医療機関は、ほとんどが打っていると信じたいです。
ただ、運用が歪んでいる実態もあるかもしれないので、あらためて確認していくきっかけにしたいと思いました。]]>

最終チェックを

雑多な作業が多くて、更新をさぼっていました。

レスポンスは改善傾向にあります。結局データベース障害だったようです。前回報告したとおり、再構築で改善したようです。ご心配をおかけしました。

さて、4月1日からのポリシーや対応について、最終チェックをしている病院も多いと思います。

　ネットアンドセキュリティ総研は、PDF冊子「施行間近！ココだけは必ず押さえておきたい個人情報保護法～個人情報保護法チェックリスト（「個人情報保護法対策文例集」より抜粋）～」の無料配布を、2005年3月31日までの期間限定で行なっています。

ネットアンドセキュリティ総研
http://www.ns-research.jp/

ダウンロードしたところで、内容はナナメ読みした程度ですが、対策項目のチェックリストは参考にしたいところ。

当院では、個人情報保護の教育が遅れています。全員が受講するには4月いっぱいはかかりそうです。
その後の効果測定などの計画も十分ではないので、方法を含めて検討したいと思っています。]]>

医師試験などの合格者名、カタカナ公表

４月から全面改正される行政機関個人情報保護法に抵触する恐れがあるとし、医師などの国家試験の合格者の氏名について、報道機関に対し、漢字表記による実名提供を改め、氏名をカタカナ表記で提供する。

「医療情報の公開・開示を求める市民の会」の勝村久司事務局長は「医療行為に携わる可能性のある医師国家試験の合格者らは、人の命にかかわるなど極めて重大な社会的責任がある。合格発表は単なる個人への連絡ではなく、国民に知らせるべき情報だ。個人情報保護の名の下に合格者に社会的責任の自覚が弱まることが心配だ」と話している。]]>

レスポンスダウン↓

これまでのレスポンスの内容は
患者さん個人の電子カルテの呼出、平均3秒
オーダの登録ボタンをクリックして、1秒以内で電子カルテ画面に戻る
電子カルテ登録ボタンをクリックして、1秒以内で完了
といった具合で、これが先週末から、特にオーダの登録に30秒ほど要する例が頻発したのでした。
30秒ほどだと外来の体感的には3分以上待っている感じです。カップヌードルができあがるくらいの時間・・・

レスポンスダウンは、外来では致命的ですね。
サーバの補強が必要でしょうが予算もないことだし。
↑このあたりの、計画を事前に立てないと、導入後の運用にほんと大きく影響します。

導入検討されている、病院は、導入後5年～10先までの長期計画をぜひ検討してください。
”想定”しておくことが経営者にとっては大事ですから。

いまのところ・・・

原因ははっきりしませんが、データベース再構築とサーバの再起動で、障害前の状態にほぼ戻りました。

2001年の運用以降はじめての、致命的なレスポンス低下。追記事項が出てき次第追加します。]]>