ご利用いただきありがとうございます。

こちらは各種申請書類のお申込みフォームとなります。

【申請書類種類】

・保険会社　診断書（１通　税込 ￥6,050）＊＊

・傷病手当金意見交付書（保険算定可　税込 ￥300）　＊＊

※別途保険診察料がかかる場合があります

・支払証明書（１通　税込 ￥1,650）

・通院証明書（１通　税込 ￥1,650）

・不妊治療連絡カード（１通　税込 ￥1,100）

・その他書類

＊＊　指定書式を当院に郵送していただく必要があります。

　　　※必ず【診察券番号・お名前】を記入したメモを同封してください。

【今後のフローについて】

▶こちらの依頼フォームを送信

▶文書作成料をお支払い

▶指定書類がある場合、書類を当院まで送付

▶作成開始（１～２週間かかります）

▶作成後、ご自宅へ郵送