| 《連載》 |
感染症臨床教育の充実をめざして |
| 〈監修〉青木 眞（サクラ精機顧問） |
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第3回
〈鼎談〉
卒後臨床教育の中で感染症をどう学ぶか |
| 古川恵一氏 | （聖路加国際病院内科感染症科医長・東大感染症内科非常勤講師） |
| 横田恭子氏 | （国立国際医療センター専門修練医） |
| 青木 眞氏 | （監修者） |
本連載ではこれまで，感染症教育の概要，卒前での臨床能力を伸ばす教育について考えてきました。今回はその次の段階，卒後の教育について考えてみようと思います。聖路加国際病院のように感染症臨床の訓練がなされている場所が，日本にはあまりないのが現状です。感染症臨床教育のできる人材が足りない，あるいはそうした人材が働きやすいような病院が足りないという現状を，きちんと把握することが必要です。
今回は，数少ない臨床感染症の指導医のお一人でいらっしゃる聖路加国際病院の古川恵一先生と，昨年まで古川先生のもとで学ばれ，現在は国立国際医療センターでHIV診療を学んでおられる横田恭子先生に，卒後研修の現場での感染症教育についてお話をうかがいました。
■感染症医を志したきっかけ
米国の感染症診療に触れて
青木 まず古川先生から，現在のような感染症教育をはじめられるに至った経緯をお聞かせいただけますか？古川 虎の門病院で研修を終えた後，一般内科の臨床フェローとしてUCSF（University of California San Francisco）で研修を受けました。
UCSFの病棟チームで初めて米国の病院の感染症診療チームの存在を知ったのですが，感染症医がいろいろな科からコンサルテーションを受けて，抗菌薬の使い方などを非常にロジカルに指導していたわけです。日本では，抗菌薬の使い方についての教育を受ける機会が学生時代も，卒後もありませんでしたので，非常に印象強く感じられて，強く興味を持つようになりました。
そのチームについて短期間を過ごしてみると，非常に多くのケースを見ているということと，感染症は，きちんと治療すれば治るという魅力があることがわかりました。それで，米国での2年目は感染症の臨床フェローとして研修を受けました。
それが私の第一歩で，卒後9年目のことです。それからずっと感染症の分野，特に臨床感染症の分野と抗菌薬の適正使用ということに興味を持つようになりました。そしてぜひ米国でやっているような感染症専門医の仕事を日本でも行いたい，臓器にとらわれないで全部の科から感染症についての相談を受けることができるような診療の指導をしたい，という希望をもって帰国したわけです。
誰かがこういう学問をやらなければ
青木 それでは，横田先生が感染症を学ばれることになった経緯をお聞かせいただけますか。横田 卒業後の1年間，大学病院で血液内科を中心に研修を行ったあと，地域の研修指定病院に出ました。そちらで膠原病科，リウマチ科，内科の研修を行いました。
3年目の冬に，今から思うと敗血症ショックで，ICUに入ったリウマチの患者さんがおられました。ICUからCRPが50あるから，膠原病の悪化も考えてステロイドパルスを検討したいという電話がきました。よくよく聞くと，「血液培養からE.Coliが出ている，でも1回だけなのでコンタミネーションかもしれない」ということでした。それを聞いて，「明らかに敗血症だから抗菌薬でいいと思いますが，ステロイドカバーをした方がよい」と言って帰ってきました。その時，こういう学問を誰かがやらないといけないんじゃないかと思いました。
その頃が，ちょうど青木先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』が出た時期でした。拝読して，こんなクリアな学問だったのかと衝撃を受けました。こういう勉強ができるのであれば，自分が医者であることが人の役に立てるのではないかという感じがしたのです。それが第一歩でした。その後は青木先生のご本を片手に勉強をはじめました。そのころ，色々な科の先生と話しましたが，自分が求めているクリアさはなかなか得られませんでした。
血液内科にいた頃ですが，1週間ぐらい前から38度の熱が続いていて，酸素飽和度が低いという悪性リンパ腫の患者さんを受け持ちました。β-グルカンが非常に高いので，真菌感染を疑って抗真菌剤を投与しているとのことだったのですが，よくよく病歴を聞くと，どうもカリニ肺炎に見える。それが正解で，幸い患者さんはよくなったのですが，実際は，なかなか鑑別にカリニ肺炎があがってこない，カリニ肺炎と診断がついても，治療期間がわからないという状況でした。
研修医の時と5年目に大学に帰った時に血液内科で働いたのですが，血液内科では，白血病が悪くなって亡くなる方も当然おられたのですけれども，今から思うとやはり感染症の制御がつかず，残念な転帰をとる方もおられたように感じました。それで，感染症の勉強をすることに決めました。
そこからいろんなつてを頼って，電子メールを方々に出しまして，聖路加国際病院と，沖縄県立中部病院の見学をさせていただきました。沖縄は，6か月だったら来てくれていいということだったのですが，聖路加からは1年いてもいいと言われましたので，聖路加でお世話になることにしました。
青木 今のお話の中には，おそらく卒前からはじまっているであろう日本の臨床教育体制の「あら」がたくさん見えますね。感染症を勉強できる病院も数が少なく，やっと見つかっても，無給だったり，期間が短かったりするという問題点があります。
横田先生のように，感染症の診療に接していく中で「なんかおかしいんじゃないかな」と思われる方は，きっと多いんでしょうね。
横田 今は多いと思います。昔も，たぶんおられたと思うんですが，今のほうがずっと増えていると思います。
■感染症科研修をはじめる前に
いつから研修をはじめるのか
古川 当院の感染症科に外部の病院から1年単位で研修に来てくださったのは横田先生が3人目でした。今度当院では新しくフェロー制度ができましたので，1年単位の更新で2年までという形式で感染症科のフェローが1人来ています。それから当院の4年目5年目の内科レジデントで感染症科での研修を希望する医師が3か月－半年間ローテーションしています。青木 なるほど。横田先生，研修を受ける側としては何年目あたりから感染症を学ぶとよいと思われますか？
横田 私は結局，6年目に感染症研修をはじめたことになります。少し遅かったかなと思うこともありますが，自分のバックグラウンドがあるからこその動機を持てましたし，ある程度の臨床経験を積んだうえではじめたことはマイナスではなかったと思っています。人によると思いますが，早いうちから回ったとしても，その後の研修でいろいろな選択ができていいかなとは思います。
青木 膠原病も，血液内科も，とても感染症と関係の深い領域です。そこを回られたからこそ，感染症についての勉強がしたいという気持ちが強くなられたんですね。
古川先生，理想的には何年ぐらいの経験のある方が感染症のプログラムに参加されるとよいと思いますか？
古川 当院の場合，感染症の研修をしたい場合は，できれば2－3年の広い臨床経験を積んで，憧れではなく，この仕事の必要性が身にしみてからのほうがいいと思います。その間の経験がすべて生きてきます。感染症は，臓器にとらわれず，どういう分野でも，すべての患者さんに関係しますので，そういう意味では，ある程度基礎的な幅広い分野のトレーニングを受けてからのほうがよいと思います。
私の場合も，感染症医を志したのは卒後9年目です。しかし，それまでやったことが無駄ということは決してありませんでした。思い立った時，やろうと思った時がやはり大事です。もし，学生時代から感染症に興味があったというのなら，もちろん感染症医をめざすというビジョンを持って広く学び，臨床経験を積んでいけばいいと思います。
当院で新しくできたフェロー制度は，原則的には，内科認定医を取っている人で，専門研修をしたいという人が対象になります。もし研修の2年が終わったところで，まだ認定医は持っていないけれど1年間感染症の臨床研修をしたいという場合には，臨床研究員という制度があります。この場合は無給です。最初の2人の先生方はこの制度の中で頑張っておられました。
どの科を回る？
青木 ところで，感染症は臓器横断的な分野です。心内膜炎にしても，骨盤腔内の感染症にしても，実際にどのような診療が普段行われているかで，どのような感染症が起き，それが各科でどんなかたちでモニターされていくことが可能かを知ることは重要です。そういう意味では，ICUや，できれば産婦人科も回ってほしいし，救急も回ったことがあるというようなことが必要になるかと思いますが，そのあたりはいかがですか。
古川 やっぱり救急ですね。救急外来を受診する急性期疾患の中には，感染症も多いですから。われわれは内科系だけではなく，外科系も，小児も多く診ているわけです。ですから，救急でいろいろな科の，いろいろな患者さんに触れて，経験を積んでおくことは非常に大事だと思います。もちろん，内科全般も見ておいてほしいです。それから外科系も回って，各科の状況を知っていてほしいです。
青木 外科も一般外科だけじゃなくて，脳外も見たほうがいいですね。脳外の先生が，手術場でどんなふうに穴をあけて，どんなトラブルが，どんなタイミングで起きているかということがわかっていれば，有利かもしれないですね。
古川 そうですね。婦人科も泌尿器科も皮膚科もそうですし，すべての科の患者さんを診ますので，学生時代から，すべての臨床科の勉強をしっかりやって，臨床経験がある程度あれば，すべて感染症診療に役立ちます。またICUなどで重症患者を診ることも大切ですね。
青木 いろいろな科の経験をすると言っても，学生の時だけではなく，卒業してからも回るということが大事だと思います。学生の段階で，その科で本来経験すべきことが経験されているかというと，難しいと思うんです。
ですから，できれば卒後主治医としていろんな科を経験したことがあることがとても大事だと思います。そうしないと，本当の意味で，その科独特の感染症が起きやすい状況は見えてこないと思います。
■理想の感染症科研修のために
専門家になるまでのステップ
青木 聖路加でいちばん勉強されるべきなのは，コモンな感染症ですよね。例えば肺炎でも，古川先生のところで見せていただくと肺炎球菌ですけれども，医療センターで見るとカリニ肺炎だったりします。移植やHIVといった特殊領域の感染症は，ある程度ジェネラルな感染症を押さえてからであれば健康な学習ができますが，学生や卒後1－2年目の方が行くと，きわめて特殊な症例にあふれた環境で育つことになるんですね。これは，避けたほうがよいかもしれません。古川 当院では肺炎，腎盂腎炎，扁桃炎，蜂窩織炎，敗血症性ショック，髄膜炎，感染性心内膜炎など，重要な感染症の患者さんがかなり入院しますので，多くの感染症の症例を経験し学ぶことができます。時に特殊な感染症の患者も来院します。HIV感染者も診ます。時々，輸入感染症のマラリア，腸チフス，赤痢アメーバ，寄生虫感染などを診ることもあります。
青木 卒直後でコモン・ディジーズを内科一般，あるいは，できれば他科もローテーションしながら経験して，そのうえでコモン・インフェクシャス・ディジーズを学ぶ。さらに特化した感染症を学ぶというステップが理想ですね。たとえば横田先生は現在，特化した感染症としてHIVを専門に勉強されているわけです。
そういったことを考えると，大学病院というのは，卒直後も，それから2－3年経ってから勉強するのにも，必ずしもベストの環境ではないんじゃないかと思うのですが，横田先生，いかがですか。
横田 おっしゃるとおりだと思います。大学にいた時には，血液疾患や移植関連の極端な感染症が非常に多い状況ですので，「普通の」抗菌薬の使い方はしませんでした。しかし，ちゃんと理屈がわかってやっているわけではないんですね。基礎ができていないところに応用を持ってきている状態です。
やはり一般の感染症を押さえてから，特化した感染症をとらえて，一般の感染症をやった中で学んだ抗生剤の作用時間や，院内の耐性のスペクトラムを考えながら，いかに耐性菌が出ないものを選択していくかという考え方で，専門特化の治療を行っていく形がベストだと思います。
感染症教育を行いやすい病院
青木 これからは，臨床感染症を教えることができる方，あるいはそういったプログラムがもっと増えていかなければいけないと思います。そのためにどういった病院が必要かを今度は考えてみたいと思います。古川先生からご覧になって，聖路加で教育がしやすい理由はどんなものがあると思われますか？古川 聖路加国際病院で仕事がしやすい大きな要素の1つは，レジデントが感染症に非常に意欲的に取り組む姿勢があって，特にグラム染色を自ら行うということですね。これは青木先生が指導されてから，その伝統がずっと続いているものです。早期診断・早期治療を行うという姿勢がすでにありました。
もう1つは，38種類あった静注用抗菌薬を，青木先生が当院におられた時に23種類に削減して，選ばれた薬を，熟知して使うという姿勢があったことです。そのようにしぼられた採用薬のほうが指導もしやすいのです。抗菌薬を適切に使い分ける大切さを教えやすいのです。私が着任した時に，そういうベースがあったことに，私はたいへん感謝しています。
また当院の内科全体に科の壁がなく，他の科との間にも壁がなくて，コミュニケーションを非常に取りやすいことも当院の特徴であり，大切なことです。慣れてきましたら，コンサルテーションを各科から気軽にいろいろな形でもらうことができました。全部の科と一緒に協力して患者さんを診療するという姿勢ができています。コンサルテーションを受けた後，主治医として受け持つこともあります。今では，常時40－60人の患者さんについて，毎日フォローしています。
原則的に，研修医たちと毎日病棟回診をしています。各科の医師はほとんどこちらの指示どおりに従ってくれますが，そのかわり，抗菌薬を適切に使って患者さんの感染を治癒するように手助けすることにおいて私どもに責任があるわけです。毎日患者さんを回診しながら，感染の問題解決までフォローを続けるという姿勢で仕事をしています。
どの科の症例でも，緊急的な敗血症性ショックがあったり，髄膜炎があったりすると，夜中でもすぐに電話がきます。忙しい科ではありますけれども，非常にたくさんの患者さんを診させていただくことができるので，私自身の勉強にもなりますし，研修医の先生もよい経験ができるのではないかと思います。なによりも感染症から回復して元気になった患者さんを見ることが最も大きな喜びであり，私たちにとってたいへん励まされることです。
細菌検査室も非常に協力的で，レジデントにグラム染色などの指導もしてくれます。細菌検査の途中経過もよく知らせてくれます。
院内感染対策は，インフェクション・コントロール・ナース（ICN）に分担してもらっています。私たち感染症科は感染症の診療と抗菌薬の適正使用に重点的に取り組んでいます。
青木 各科間の壁がないということは大切ですね。基本的に，よい教育病院で科の壁があるところは見たことがありません。実は，その文化をはぐくむものが，感染症科に，外科も，婦人科も，救急も相談してくるという行動を生んでいるんですよね。
コモン・ディジーズを数多く診れる環境ということも重要です。よい感染症のティーチングをするためには，必要不可欠だと思います。
そしてもう1つ非常に大事な点は，細菌検査室が協力的だということですね。病院によっては，経済的な理由で外注化してしまって，培地が病院の中にないんですね。だから，細菌検査室でどういったペースで，どういった情報が上がっているかというようなことを教わるチャンスがないんです。彼らが手にするのは，5日後に紙でくる最終的な培養結果だけであって，それができあがってくるプロセスを見たり，一緒にやらせてもらうチャンスがありません。こうなると感染のことが教えにくいでしょうね。
横田先生からご覧になって，感染症を勉強しやすい病院とはどんなところだと思われますか？
横田 研修医の先生方の元気がいいというか，なんでも聞いてくるような研修医の先生が多いと，情報もたくさんもらえるので，悪くなる前に，早く手が打てます。ちょっと気になるから教えてほしいとか，この抗菌薬の使い方がわからないから教えてほしいというようなことが気軽に聞ける環境があるとよいと思います。
細菌検査室ともコミュニケーションをとれるとよいですね。染色をしていると，珍しい菌を教えてくれますし，逆に，こういう菌が出ている患者さんはどういう患者さんなのかという質問をされたりとか，いろいろな情報がもらえます。
古川 フェローや臨床研究員の先生が一緒にいると，研修医の人は，私よりも年の近い先生たちのほうが質問しやすいということはあります。そうすると，よりコンサルテーションをたくさん受けることになりますから，非常によいですね。
青木 大事なポイントですね。一般に，元気のいい研修医のいる病院というのは，“屋根瓦方式”ができていることが多いんですよね。ですから，1年目は2年目に質問しやすいし，レジデントは横田先生に聞きやすいといったような構造があるんですね。それはきわめて望まれていることだと思います。きっと，耳の痛い施設もあるでしょう。
感染症が好きになる研修
青木 最後に，実際に古川先生はどんなことを到達目標，ティーチング目標にしていらっしゃるかを教えていただけますか。古川 当院の内科研修は，今度の新しい研修制度で4年間になりましたが，その間に感染症への的確なアプローチ，マネジメントそして抗菌薬の適切な使い方をしっかり学んで欲しいということですね。抗菌薬の使い方は，各抗菌薬の特徴をよく知って，起因菌の検出ということを重要視して，起因菌にあった抗菌薬を的確に使っていくということですね。例えば市中感染に対しては，すべてカルバペネムとか，第四世代セフェムなどを用いるのではなくて，起因菌によってはペニシリンGが適用になる場合もあるし，アンピシリンが適用になる場合もあります。もちろん，症例によっては広域スペクトラムの抗菌薬が必要な場合もあります。大切なことは起因菌によって適切に使い分けていくことです。
感染症をある程度勉強したいという人には，やはり臓器にとらわれず，どの臓器，どの科の領域でも診療できるような感染症医になってほしいと思いますね。そして他の医師に指導できるようになってほしいです。
青木 こういったことができてくると，感染症診療が好きになるんですよね。
古川 これまで，感染症を3か月－半年間，ローテーションしてくれた当院内科レジデントが何人かいますが，中には大曲貴夫先生（静岡がんセンター）のように，本格的に感染症医を志すようになって，米国で2年間の臨床研修をして，感染症のフェローシップを経験し，日本に戻って自分で感染症科を立ち上げて活躍している先生もいます。循環器や他の専攻分野を持っていても，現在勤めている病院で研修医に，抗菌薬の使い方を指導するためのカンファレンスを行っているという医師もいます。だんだん感染症に興味を持つ医師が増えてきている傾向があることは，嬉しいことです。そのような医師たちを大切にして育てていきたい，手助けしたいと思っています。
青木 沖縄県立中部病院や聖路加国際病院で学んだ研修医たちが，その後の赴任先で感染症のリーダーになることが多いということは，やはりそれだけ感染症を理解する医師は求められているし，よい人材が育っているのだろうと思います。本日はどうもありがとうございました。
| 古川恵一氏 78年新潟大卒。新潟市民病院内科を経て79－86年虎の門病院内科レジデント。86年－88年カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）一般内科，感染症科クリニカルフェロー。帰国後，聖隷三方原病院総合診療内科ホスピス，ライフプランニングセンター，茅ヶ崎徳洲会総合病院感染症科部長を経て，94－95年ベスイスラエル病院（ニューヨーク）感染症科フェロー。96年より現職。 |
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横田恭子氏
98年香川医大卒。香川医大第1内科に入局。香川医大病院，広島市民病院にて初期研修を終了。坂出市立病院，香川医大第1内科にて後期研修の後，2003年6月より聖路加国際病院内科感染症科臨床研究員，2004年7月より国立国際医療センターエイズ治療開発研究センター専門修練医。 |
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青木眞氏
79年弘前大卒。米国感染症内科専門医。沖縄県立中部病院，米国ケンタッキー大，聖路加国際病院感染症科，国立国際医療センターエイズ治療・研究開発センター医療情報室長を経て，2000年よりサクラ精機学術顧問。フリーランスの感染症コンサルタントとして活躍している。著書に『レジデントのための感染症診療マニュアル』（医学書院）がある。 |
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