里親希望登録フォーム（犬）

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譲渡時のお約束

里親になるには以下の項目に同意していただく必要があります。

★最期まで責任を持って飼う。
★避妊去勢手術が済んでいない場合は、責任を持って行う。
★年１回の狂犬病ワクチンと混合ワクチン接種、適切な時期にフィラリア予防薬、ノミダニ予防を投薬する。
★引渡しは里親希望者のお宅で行う。
★適度な長さのリードで１日2回は散歩を行う。放し飼いしない。
★免許証など身分証明できるものを提示する。
★譲り受ける際に誓約書を記入する。
★その犬にかかった所定の医療費（ノミダニ駆除・避妊去勢手術・ワクチン等）、ご訪問時の交通費等を負担する。
★お1人暮らし（同棲）の方やご高齢の方はお断りさせて頂く場合もございます。

【以上のことを同意いただける方は、
下記の里親希望登録フォームにご記入下さい】

※登録完了しましたらアンケート内容控えがご記載アドレスに送信されます。
（来ない場合は[email protected]までご連絡下さい。）
※携帯電話の場合は[email protected]を受信拒否なさらぬようお願いします。
迷惑メール扱いになっていないかご注意下さい。

以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*印の項目は必須入力項目です。

【譲渡時のお約束】に同意いただけますか？*	同意する同意しない今はまだわからない
ご希望のわんちゃんをご記入ください。*	※例：○○ちゃん（名前）、中型犬白毛希望、子犬、相談しながら決めたい　など。
お名前（漢字）*
ふりがな
住所（集合住宅の場合は部屋番号まで）*
ご希望のご連絡先	電話番号メールどちらも可能
メールアドレス*	（確認用）
電話番号（できれば携帯電話）*
ご職業*
性別*	男女
ご年齢*	※学生の方、10代の方は保護者の方がご応募ください ※60代以上の方は、何かあった際に犬を里親として終生飼育する後見人が必要となります
※60代以上の方へ：終生飼育できる後見人はおられますか	後見人がおられます場合、続柄など詳しくご記入ください。後見人がおられない場合は里親ご希望をお受けできませんのでご了承下さいませ。
同居者の続柄・ご年齢・職業*	（例：夫50歳会社員、娘15歳中学生/単身者/婚約者女性　25歳/事実婚　男性30歳　など）
お住まいはペット可の住宅ですか？*	ペット可ペット不可わからない
集合住宅の方へ：犬のサイズ制限はありますか（ある場合：サイズも）
犬の飼育経験はありますか？*	経験はない自分が世話をしている（していた）家族が世話をしている（していた）
犬には年１度の狂犬病ワクチンが義務付けられているのをご存知ですか？*	わからないよく知っている勉強中
保護期間中の基本医療費（避妊去勢手術等）をご負担いただけますか？*	全額負担する負担しない検討中一部だけ負担するかかった医療費は個々に異なりますので「お見合い」の際にご確認ください。また、保護中の飼養費（活動費）として3000円をご負担頂いております。
家族全員の同意がありますか？*	全員賛成一部反対
犬が主に生活する場所はどちらですか？*	室内飼育(室内フリー）完全に屋外・庭（→下記※１にご記入ください）室内の限定的な場所・その他の場所(→下記※２にどのような場所かご記入下さい） ※室内飼育＝日中はお庭で遊ぶなど外にも出す場合もあるが、基本の生活は室内となります ※生後半年以下の子犬は終生室内飼育をお願いしております（成長後に屋外飼育は不可）。 ※犬によって、屋外でも可能な子、室内が望ましい子がおりますので、飼育場所がその犬に適さない場合はお断りする場合があります
→※１屋外：小屋があり、悪天候・病気・老齢の際は室内に入れる	はいいいえ検討中
→※２室内限定的・その他の場所：具体的に場所をご記入ください
犬のお留守番は1日何時間ぐらいですか？*	※生後半年以下の子犬は留守番３～４時間以内のみ
散歩は１日何回行きますか*	１回２回３回以上
【現在、先住動物がいる方】種類と頭数、年齢を教えて下さい	猫１匹(１０歳）、犬１匹（シーズー、８歳）など
→現在、先住犬がいる場合：避妊・去勢手術	手術済み手術していない
：混合ワクチン&狂犬病ワクチン	毎年接種しているどちらかだけ毎年接種している両方接種していない
：フィラリア予防	予防している予防していない陽性のため治療中譲渡にあたり、先住犬の不妊手術・ワクチン、フィラリア予防が必要になりますことを御了承下さい。 ※高齢、持病などの事情がございましたらお知らせください
今回応募の理由や犬との暮らしに望んでいることを教えてください。*
ご質問、補足などをご記入ください。

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