Amazon | The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at Nasa | Vaughan, Diane

When the Space Shuttle Challenger exploded on January 28, 1986, millions of Americans became bound together in a single, historic moment. Many still vividly remember exactly where they were and what they were doing when they heard about the tragedy. In The Challenger Launch Decision, Diane Vaughan recreates the steps leading up to that fateful decision, contradicting conventional interpretations to prove that what occurred at NASA was not skulduggery or misconduct but a disastrous mistake.

Journalists and investigators have historically cited production problems and managerial wrong-doing as the reasons behind the disaster. The Presidential Commission uncovered a flawed decision-making process at the space agency as well, citing a well-documented history of problems with the O-ring and a dramatic last-minute protest by engineers over the Solid Rocket Boosters as evidence of managerial neglect.

Why did NASA managers, who not only had all the information prior to the launch but also were warned against it, decide to proceed? In retelling how the decision unfolded through the eyes of the managers and the engineers, Vaughan uncovers an incremental descent into poor judgment, supported by a culture of high-risk technology. She reveals how and why NASA insiders, when repeatedly faced with evidence that something was wrong, normalized the deviance so that it became acceptable to them.

No safety rules were broken. No single individual was at fault. Instead, the cause of the disaster is a story not of evil but of the banality of organizational life. This powerful work explains why the Challenger tragedy must be reexamined and offers an unexpected warning about the hidden hazards of living in this technological age.

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本の長さ

592ページ
言語

英語
出版社

Univ of Chicago Pr
発売日

1997/2/1
寸法

15.24 x 4.57 x 22.86 cm
ISBN-10

0226851761
ISBN-13

978-0226851761
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登録情報

出版社 ‏ : ‎ Univ of Chicago Pr; New版 (1997/2/1)
発売日 ‏ : ‎ 1997/2/1
言語 ‏ : ‎ 英語
ペーパーバック ‏ : ‎ 592ページ
ISBN-10 ‏ : ‎ 0226851761
ISBN-13 ‏ : ‎ 978-0226851761
寸法 ‏ : ‎ 15.24 x 4.57 x 22.86 cm

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Diane Vaughan

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Makoto Ichikawa
スペースシャトル「チャレンジャー」の事故の研究の書
2008年8月19日に日本でレビュー済み
　Acknowledgementsに記載されていますが、著者は社会科学の研究手法をベースに本書をまとめていると思います。Appendix, Bibliography, Indexは充実し、NASAやメーカーの技術者のメモのコピーなども多数収録されいることも本書の性格をよく現しています。
　1986年1月28日のスペースシャトル「チャレンジャー」の事故から10年後（当時は"Faster, Better, Cheaper"が声高に言われた時代）に発行された本書の最終章でチャレンジャー事故以降のNASAのリーダーの置かれている状況について付言していますが、本書を最初に目をした時、解決の方法のない問題をつきつけられた気持ちがしたものでした。

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Peter McCann
Excellent, serious book.
2018年8月3日にカナダでレビュー済み
Amazonで購入
This book deserves its reputation as a classic in the field of decision-making. Superb. This is not a light treatment of the topic; the length and detail are best suited to 'serious' students of the topic

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Erich Rieder
Risikomanagement bei neuer und inherent risikobehafteter Technologie
2014年11月24日にドイツでレビュー済み
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In der Nacht zum 28. Januar 1986 erklärten Manager der NASA nach einer denkwürdigen Telefonkonferenz mit Morton Thiokol ' dem Hersteller der Feststoffraketen (Solid Rocket Booster SRB) ' das Space Shuttle Challenger als 'ready for flight'. Die Dichtungen zwischen den Segmenten der SRBs wurden als 'akzeptierbares Risiko' eingestuft. Was dann am Tag darauf geschah ist bekannt.

Wie konnte dies passieren? Es ist natürlich naheliegend und einfach den beteiligten NASA Managern die Schuld an der falschen Einschätzung des Risikos zu geben und ihnen unverantwortliches Verhalten vorzuwerfen. Tatsächlich aber stellte sich die Situation in der Telefonkonferenz anders dar als wir sie im Rückblick sehen.

Zu der Telefonkonferenz war es gekommen, weil einige Ingenieure von Morton Thiokol Bedenken wegen der ungewöhlich tiefen Temperaturen am Startplatz Cape Canaveral angemeldet hatten. In einer eilig zusammengestellten Präsentation versuchten sie die tiefen Temperaturen als ungewöhnlich und als Risiko für den Start darzustellen. Diese Argumentation in der Präsentation ging aber gründlich schief, da es bereits ein Jahr vorher ähnlich tiefe Temperaturen beim einem Start gegeben hatte und keine Probleme aufgetreten waren. Qualitative Aussagen ' wie z.B. der extreme Grad der Beschädigung der Dichtringe der SRBs ein Jahr zuvor ' wurden nicht angeführt. Schlimmer: es kam zu einer Umkehr der 'Beweislast', d.h. die Grundannahme war 'Start freigegeben' und diese Grundannahme war durch die Ingenieure zu widerlegen. Dies gelang nicht.

Diane Vaughan weist in ihrem Buch nach, dass der Ablauf der Telefonkonferenz und des Entscheidungsprozesses zur Startfreigabe kein singuläres Ereignis war, sondern die Folge einer Vielzahl von Faktoren. Da war zunächst der Druck der Politik, welche die Flüge der Weltraumfähre als Routine darstellte und von der NASA erwartete, daraus kommerziellen Profit zu erzielen. Dies hatte zur Folge, daß die im Grunde schlechte Konstruktion der Abdichtung zwischen den Segmenten der SRBs aus Zeitgründen nie korrigiert wurde. Dann gab es die schleichende Erweiterung des 'akzeptablen Risikos' - sprich: was bisher funktioniert hat wird auch in Zukunft funktionieren (auch wenn sich die Randbedingungen geändert haben). Ein weiterer Faktor war die Redundanz ' zwei in Serie geschaltete Dichtungen ' und der damit verbundene Irrglaube, wenn die erste Dichtung durch die heissen Gase durchgeblasen wird, dann hält die zweite. Man muß auch wissen, daß die Dichtungen eine kritische Komponente unter hunderten anderen kritischen Komponenten der Raumfähre war. Dann war dann noch die 'can do' Mentalität der NASA: Was wir als NASA unternehmen, das gelingt auch. Schließlich waren die Kommunikationsstrukturen und die Hierarchie der NASA mit ein Faktor, da sie verhinderte, dass wesentliche technische Details nach oben kommuniziert wurden.

Gibt es eine Lösung für diese ernsten systemimmanenten Gefahren bei der Risikikobewertung in großen und vielleicht auch kleinen Unternehmen? Möglich, aber sie ist sicher nicht einfach. Vaughan macht zwar einige Vorschläge, aber dies ist vermutlich das Thema für ein weiteres Buch.

Der Wert dieses Buches liegt natürlich in der minutiösen Darstellung der Ereignisse 'bis zum 'warum' der Aussagen in der Telefonkonferenz ' und der Entwicklung der NASA-Kultur. Vor allem aber liegt er darin, daß es zu einem Nachdenken über Risiko nicht nur als technischen Faktor, sondern auch als (unternehmens-) kulturellen Faktor führt. Gerade in einer Zeit, in der viel über 'funktionales Risiko' und über 'fehlerfreie Produkte' gesprochen wird, sollten alle, die irgendwie mit Risikobewertungen zu tun haben, dieses Buch lesen.

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SM
A great read- very thorough
2014年9月9日に英国でレビュー済み
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Bought this as part of my Criminology degree and investigation into the shortcomings of some organisations in making appropriate decisions. A great read- very thorough.

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Robert I. Hedges
Normalization Of Deviance
2004年12月23日にアメリカ合衆国でレビュー済み
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As a sociological explanation of disastrous decision making in high risk applications, this book is without peer, exceeding even Charles Perrow's work by a fair measure. Vaughan, a sociologist, obviously worked very hard at understanding the field joint technology that caused the "Challenger" accident, and even harder at understanding the extremely complex management and decision making processes at NASA and Morton Thiokol.

The book ultimately discards the "amoral calculation" school of thought (which she was preconditioned to believe at the outset of her research by media coverage of the event) and explains how an ever expanding definition of acceptable performance (despite prior joint issues) led to the "normalization of deviance" which allowed the faulty decision to launch to be made. The sociological and cultural analyses are especially enlightening and far surpass the technical material about the actual physical cause of the accident presented.

This is a masterful book, and is impeccably documented. The reference portion of the book in the back is especially useful, in that she reproduces several key original documents pertinent to the investigation which are difficult to obtain elsewhere. My only objection to the book is the extreme use of repetition, which I think needlessly lengthened the book in several areas, and obfuscating sociological terminology like "paradigm obduracy" which not only fails to illuminate the non-sociologists among us, but makes for somewhat tortured prose.

In praise of the book, however, it is a brilliant analysis of how decisions are made in safety-critical programs in large institutions. Chapter ten, "Lessons Learned," is particularly noteworthy in its analysis and recommendations. It's a shame that managerial turnover has ensured that few of the "Challenger" era managers were still at the agency during the "Columbia" accident era. Those who forget history are doomed to repeat it.

This book makes for very weighty and difficult reading. Having said that, I highly recommend it to technical professionals, particularly engineers and managers involved with high-risk technologies. Likewise, it is absolutely imperative reading for safety professionals, consultants, and analysts.

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J. Alfred Bloomington III
Must-read for NASA fans or critics
2022年12月2日にアメリカ合衆国でレビュー済み
Amazonで購入
This book will likely change your perspective on the popular-culture narrative about the Challenger accident. Anyone wanting to think about how a complex workplace creates its own structure and operates within it also is encouraged to read it. It's a thick text, but readable by the non-expert, and it is worth your time.

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The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at Nasa ペーパーバック – 1997/2/1

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