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はてなキーワード: 診療報酬とは
払った額以上のものを得るのは老人だけやろ。
年数百万払ってるけど子供が入院して手術しても全然元取れてないわ。まあ診療報酬の抑制にはなってるけど。
あと、これがまともに機能するのってそこそこまじめな日本人だけという気もする。その辺の国なら医療費の不正請求だらけでまともに運営できなるんじゃない？
https://news.yahoo.co.jp/articles/758fd425d0fe921ec8e7f0ea7fe18c73d1f0853a
この記事を読んで思うことは起こるべくして起こったなということ。
毎年毎年9割越えの合格率で多数の看護師を生み出してはいるがそれ以上に退職がでている状況。
つい数年前まではどうぞ辞めたければ辞めていいよ。という感じだったのに今では辞めないで！！！と強く引き留めている。もうその引き留め方には強引なものもあり半ば脅しのようなものまである。
なぜこんな状況になってしまったのか？
まずはやはり診療報酬改定があるだろう。いくら診察しても無駄。儲かるのは個人病院だけ。だから賃上げなんて無理。まじで無理。
一般企業とちがい経営者は実質院長となる。院長は医師としても外来に入っていることもあり経営にさく時間なんて無に等しい。だから無用なコンサルなんか入れがち。無用なコンサルは人件費削減しか叫ばないので皺寄せがくるのはその下の人数の多い医療職ということになる。
世間の人々はコロナで頑張ってくれた医療者に感謝！といっていたが病院は本当に本当にありがとうコロナ！の祝杯だった。
本来つぶれていたはずの田舎の総合病院は大きく黒字となりうはうはだった。これは世間一般が想像する以上のインパクトだった。
本来の企業であれば内部留保に回したいところであったが医療業界は違った。
いりもしない医療機器を買いまくったり外観に投資したりと使いまくった。まぁここは後々くる返還要求などを恐れていたのかもしれないが。。。
コロナ禍もすぎてしまえば潰れるべき病院は潰れるしかなくなった。ここにきて初めてあぁ。もう潰れるかも。と自覚した経営者＝院長は痛感した。
焦りに焦って無理やりにでも病床を埋めようとあの手この手で入院させようとするがそんなことは焼け石に水だ。そしたらどうするか？
1番多い看護師の人数を減らせばいいんじゃね？とにかく配置基準を下回らないギリギリの人数で回せばよくね？人減らせなかったら大赤字だからボーナス減らせば良くね?ってなる
そしたら何が起こる？
看護師は一生勉強する職業だがここには現場で教わることが大半を占めている。意外にも自分で本を買って勉強してます！って人は少数派であったりする。
今まで継承されていたことが大量離職によってぶつっとキレてしまった。これはコロナ禍以降顕著に現れた。
大量離職というのは毎年毎年起こってはいたがその比にならないくらいの離職がここ2〜3年で起こっている。
離職したら新しい人を入れたらいいと経営陣は思っていたがそれもうまく集まらない。とにかく人がこない。
総合病院で資金もそれなりあり病床ももっている病院は福利厚生を整えバケツに空いた穴の補修に資金を注ぎ込んだ。なんとか穴を突貫工事ではあるが塞げたが地方の病院はそれができず人材流出に歯止めがかからず病床の休床（ベッドの数を一時的に減らして入院させなくする）や病棟の閉鎖を迫られた。
赤字は埋まらず人も出ていき経験のない看護師しか残っておらず医療事故のリスクが格段に跳ね上がってきている。
ヤフーニュースの記事の病院がどんな状況かはわからない。しかし、全国の病院は上であげた問題を孕んでおり安全な医療から乖離してきているということを世間にはわかっていてほしい。
ボーナスが出ないという記事も最近目にしたし減額されているのはもうそこかしこで起こっている。賃上げムードなのに賃下げされるところもでてきていると聞く。
私はいち医療者として賞与が減るのは医療業界に限ったことではないししょうがないと思うし政府に赤字を補填してもらうべきとも思っていない。
2019年に厚生労働省が統合リストをお漏らしし病院は大反対したがもう早く統合していく他ないと思う。悪あがきして医療事故を起こす環境にし人の命を奪ってしまうより健全な病院運営のためはやく身を切る覚悟がいるのではないだろうか。
これさあ、映画のタイトルこそ『どうすればよかったか？』となっているけれど、
実際にはこの監督の中で結論は出ているよね？「早期に受診させればよかった」でしょう？そう決めてかかっているよね？
「間違っていたのは、両親の説得に25年かかったということ」
ただ両親は医者かつ研究者であり、合理的判断ができるはずだったのに、その二人に話が通じないとなるとどうすればよかったのか。無理矢理入院させれば良かったという人もいますが、それがうまくいくとは到底思えません。彼らが認めない入院を病院が認めるとは思えないし、入院させることができたとしても両親が連れ帰ってくる。そして僕が無理矢理病院に連れていこうとしても、姉は赤信号で車を降りるし、身体を縛ったりしたらトラウマにもなりかねない。どう考えても両親を説得する以外の方法はなかったと思いますが、どうすれば説得できたかはいまだにわかりません。
結局、両親に問題があったという事で済ませている。
たとえ両親が望んで入院させたとしても、病院で拘束されて人権侵害を受け、家にいるよりももっと酷い目に遭ったかもしれないなどとは考えていないようだ。
発達障害なんかでもそうだけど、この手の話題になるととにかく子供の障害を認めない親が悪い、早期に受診させていれば解決した筈だ、と決めつけられて
社会からの偏見や医療制度自体の問題は置き去りにされてしまう。それが悔しい。
それに加えて、両親は自分たちで何とかしなければと思ったんじゃないかなとも考えていて。通院歴があると姉の国家資格が通らなくなるとか、研究者としての道が閉ざされることもきっと心配していたと思うんです。
これは正しいよね。精神科の通院歴があると就きたい職業に就けなかったり、保険に入れなかったり。今は多少改善されたようだけど昔はもっと酷かった。
それは社会制度の問題なのに、この監督はそこに深く切り込もうとせずに両親が悪いで済ませている。
世間の偏見の目も強いよ。親族に精神疾患の人間がいるとそれだけで結婚出来なかったり。
しかも「統合失調症」と呼ばれるようになったのも2002年からなので、それ以前は罹ったら人生終了を想起させるような「精神分裂病」と呼ばれていた。そういう医療側の態度も、受診を忌避する患者を生んでいただろう。この人のお姉さんが発症したのは1992年から9年前らしいから、その時は間違いなく「精神分裂病」。この記事にはその事実が出て来ない。
https://www.jspn.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=58
日本精神神経学会は2002年8月、1937年から使われてきた「精神分裂病」という病名を「統合失調症」に変更することに決めた。それに伴い、厚生労働省は精神保健福祉法に関わる公的文書や診療報酬のレセプト病名に「統合失調症」を使用することを認め、同年8月に各都道府県・政令都市にその旨を通知した。現在、メディアや出版業界など多くの領域で、精神分裂病を統合失調症に変更する作業が進められている。
中小はどこでも慢性的な人手不足なので、なるのは難しくないと思う
院内の階級が最下層だから、割と本気で人間扱いされないし、雑用は全部おりてくる
危機管理マニュアルには、凶器を持って暴れてる人間がいた場合は事務職員が刺股持って対応することが書かれている
2年に1回ルール変更があり、それに対応できるかどうかで何千万とか下手したら億の金が失われる
ドクターは頭がとてつもなくいいけど、意外とパソコンが苦手な人も多い
院内のシステムやネットワークは本当にギリギリの予算で構築されていて、セキュリティも冗長化も十分でないので、ITに詳しい人は頼りにされることが多い
だがそれは、休日だろうが夜中だろうが電話に出られることが要求されるということでもある
バスの運転手に怒られながら看護部長の電話に対応することも避けられない
これらの諸々が苦にならないか耐えられるなら、簡単になれる割に給料も悪くないのでいいと思う
政治参加のハードルが高いと感じている人にとって“投票に行く”ことは“新聞を読む”ことと同様の難しさがあるのではないだろうか。
私は大学在学中にメンタルを病んで就活に失敗し、就職浪人の末に地元の小さな中古車販売会社の事務に採用された。社員の年齢は幅広いがほとんどが高卒以下で選挙の時期は毎回それとなく話題に出してみるが、投票に行ったという話は聞いたことがない。
私は親も友達も投票に行くのは当たり前という環境にいたので、学生時代は「投票に行かない奴はありえない！そいつらだけ増税して欲しい」なんて意見に首肯していた。しかし、今の職場に来て彼らと仲良くなりマインドが似通ってくるにつれ、「現代の投票ってすごく高度で複雑な営みじゃないか？そこを無視してすべての人に当然のように求めるのは傲慢じゃないか？」と思うようになった。
Twitterもはてなでも投票に行く人がマジョリティに見える。でも現実の投票率はあの通りだ。私はこの違い（というか分断）が恐ろしく、行かない人の理由を聞いたり考えたりするようになった。その結果、冒頭で述べたように“投票に行く”ことと“新聞を読む”ことに類似する性質を見出した。
新聞（特に全国紙）を読んで国際問題や経済の動向を知っておくことは、社会的には大人の義務とされている行為だ。就活の面接で聞かれ、全然やっていません！と明言したならば落とされること間違いなしだろう。しかし、実際に新聞を読んでいる層は高所得層、知的労働者、社会構造に強い関心がある人に偏っているんじゃないだろうか。なぜなら「新聞を読むことは難しい」からだ。
専門用語が何の断りもなく出てくるし、あの細々した長文を読むのは訓練が必要だし、何より面白くない。新聞社の右だの左だのの傾向もよく分からない。そもそもリベラルってどういう意味？という人もいるだろう。
戦争、テロ、震災は回りまわって私たちの生活に影響を与えるだろう。でも、そんなニュースに関心を持ったからといって来月の給料がガクンと上がったり下がったりするわけではないし、仮にそんな変化が起きたとしても私にコントロールできるものではない（と感じる）。
新聞を読むことは大事だ。ただ同時に慣れていない人にとってはとても大変だ。仕事に疲れて帰宅し、晩飯を作って食べて食器を洗って風呂に洗って歯を磨いて床につく。ここにその努力をする隙間はない。政治に関心を持つことも同様に大変なのではないだろうか。
私の職場では新聞を読んでいる人はいないようだった。恥ずかしながら、私もそうだ。投票はするが、積極的に新聞は読まない。だからこそ、遠回りながら「新聞を読んで！」と言われることを想像することにより、「投票に行って！」と言われる人たちのしんどさを疑似体験することができたのだった。
じゃあ投票に行ってもらうにはどうしたらいいのか。
社会は多様な人がいて利害関係もごっちゃごちゃで本当にほんとうに複雑すぎる。政党マッチングのようなサイトもあるが、同性婚とか、憲法改正だとかよく議論されている大きなトピックの賛成反対しか評価項目がなかったりする。でも私のような木っ端一市民の生活に直結してくる政治はもっと地味かもしれない。例えば、私は精神科の5分診療が本当に辛いので通院精神療法の診療報酬点数を即刻改善してほしいと思っている（諦めつつあるが…）。中古車関係でいえば、昨年に販売価格の表示について規約改正がありその対応に追われた記憶は新しい。
職場の人たちは、衆議院における与党の議席数は気にしないが、市役所の新庁舎建設には興味を示す。毎日見かけるし、建設業者に身内がいたりするからだ。関連して県議会議員よりも市議会議員の選挙の方が若干投票率は高い。具体案は出せないが、この当事者意識の範囲を広げていくことで投票率を上げることはできるのではないだろうか。
個人的に投票は国民の権利としてぜひとも行使すべきと思って実行しているが、いけすかない大卒だった私にとても良くしてくれた人達と分断されてしまうのが怖いので、今後職場で選挙の話は避けようかなと思っている。
彼らは投票に行かなかったとしても人間的に尊敬できる人ばかりだ。「投票に行かない人は愚かだ！」と責めるよりも、もっとよい歩み寄りの方法がないか今後も探していきたいと思っている。
便乗して。
30代女、子有り、地方中核都市住み、メーカー勤務、獣医の夫と結婚して10年ほど。
･ 夫の給料が少ない。
給料というか年収だけど、30代男性正社員の平均くらいで私とほぼ同じ。
元のブコメに開業すれば儲かるみたいなこと書いてるけどそんなこと全く無いよ。
動物病院って飽和してるしそもそもタダの民間サービスだから診療報酬が国からもらえる医者なんかとは全く違うの。
開業して年収1000万超えたら、同業からへーすごいねって言ってもらえるような世界だよ。
トリミングとかカフェとか謎のサプリ売ったりとかそういう診療とは全く関係ないとこで儲けないと成り立たないのが動物病院って世界。
で、うちの夫はそういうのがあまり好きじゃないから薄給だし、それでもなんとか同年代の平均くらいはお金を家に入れたいって気持ちだけで開業費の返済を調整してやっと平均レベルだよ。
それも地銀と担当の好意によるところが大きくて普通の借り入れ条件なら平均以下だしどちらにしてもものすごい額の借金が残ってるよ。
･ 夫が激務
朝7時半に家出て、夜11時に帰って来るよ。日曜以外、つまり土曜日もね。
水曜は午後休みだけど勉強会と夕方からの手術があるから結局帰ってくるのはいつもと同じだよ。
帰ってきてからも時間があれば月刊の専門書読んでて日曜も勉強か病院の事務作業を1日してる。
こんな私生活のほぼ全てを投げ売って修行僧みたいな生活してるのに収入は普通だからね、プロフェッショナルとしての夫は尊敬してるけど獣医ってコスパ悪すぎだと思うよ。
もちろん家事育児は全て私だから二人目はそうそうに諦めたし、何度も獣医という職業を恨んだよ。
･ 別の進路を勧めてれば良かった
私は学生の頃に夫と出会ったんだけど、臨床に行くの止めれば良かったと思ってるよ。
ほぼ全員が臨床に行く医学部と違って獣医学部の卒業生って臨床、つまり小動物診療(町の獣医さん)に行くのは半分以下なんだよね。
詳しくは調べてほしいけど公務員と産業動物と製薬企業なんかに行く人も多いの。
私の夫は製薬企業から内定貰ったんだけどやっぱり憧れだった小動物やりたいって言って辞退しちゃったんだよね。
あの時もっとちゃんと調べて話し合って止めてればなーって今でも毎日夜な夜な思ってるよ！
そしたらこんなただただ激務な夫に頑張れーって言いながら内心なんでそこまで頑張ってるんだろうって思う日々なんてなかったのにね。
･ 別の進路を勧めてれば良かった2
自慢じゃないけど私の夫は偏差値だけなら地方医学部くらい余裕で受かる国立獣医学部卒なんだよね。
というか国立の獣医学部生ってほとんどが底辺医学部なら受かるレベルなんだよ。
それが仕事の激務レベルだけは医者と同じなのに給料は天と地の差があるんだもん。
なんでこんなこと知ってるかというと｢獣医 医者 偏差値｣とか｢獣医 医者 年収｣とかで検索しまくってた日々があるからだよ。
世間的にはなんとなく医者より少し格落ちするけどハイステータス(金持ち)職業って認識なんだろうし、私も学生の頃はそう思ってたけど実態はそんなこと全くないよ。
何度も言うけど臨床獣医師は日本の全ての資格の中で難易度と見返りのバランスが最も悪いコスパ最悪の資格かつ職業だと思う。
以上。
一般社団法人一般財団法人相互会社生活衛生同業組合連合会生活衛生同業小組合共済水産業協同組合連合会漁協連合会漁業生産組合商工組合連合会商店街振興組合連合会消費生活協同組合連合会信用金庫連合会森林組合連合会水産加工業協同組合連合会生産森林組合船主相互保険組合たばこ耕作組合中小企業等協同組合事業協同組合事業協同小組合信用協同組合協同組合連合会企業組合内航海運組合連合会農協連合会農事組合法人農林中金輸出組合輸出水産業組合輸入組合労働金庫連合会特定非営利活動法人認定特定非営利活動法人公益社団法人公益財団法人学校法人医療法人宗教法人社会福祉法人貸金業協会委託者保護基金管理組合法人企業年金基金連合会危険物保安技術協会行政書士会連合会漁業共済組合連合会漁業信用基金協会漁船保険組合中央会勤労者財産形成基金軽自動車検査協会健康保険組合連合会原賠支援機構原発環境整備機構高圧ガス保安協会広域的運営推進機関広域臨海環境整備センター更生保護法人小型船舶検査機構国家公務員共済組合連合会国民健康保険組合連合会国民年金基金連合会市街地再開発組合自動車安全運転センター司法書士会連合会社会保険労務士会連合会住宅街区整備組合酒造組合中央会連合会酒販組合中央会連合会商工会連合会商工会議所日本商工会議所商工組合連合会商品先物取引協会消防団員等公務災害補償等共済基金職員団体職業訓練法人信用保証協会生活衛生同業組合連合会政党税理士会日税連石炭鉱業年金基金全国健康保険協会船員災害防止協会全国市町村職員共済組合連合会損害保険料率算出団体地方競馬全国協会地方公務員共済組合連合会地方公務員災害補償基金中央職業能力開発協会中央労働災害防止協会中小企業団体中央会投資者保護基金独立行政法人土地改良事業団体連合会土地家屋調査士会連合会都道府県職業能力開発協会日本勤労者住宅協会日本公認会計士協会日本消防検定協会日本私立学校振興共済事業団日赤日本電気計器検定所日本弁理士会認可金融商品取引業協会認可地縁団体農業共済組合連合会農業信用基金協会農水産業協同組合貯金保険機構負債整理組合弁護士会日弁連防災街区整備事業組合保険契約者保護機構マンション建替組合マンション敷地売却組合水先人会連合会輸出組合輸入組合預金保険機構労働組合労働災害防止協会沖縄振興開発金融公庫国際協力銀行政策公庫港務局国立大学法人社会保険診療報酬支払基金水害予防組合水害予防組合連合大学共同利用機関法人地方公共団体地方公共団体金融機構地方公共団体情報システム機構地方税共同機構地方住宅供給公社地方道路公社地方独立行政法人財務大臣指定の独立行政法人土地開発公社土地改良区連合土地区画整理組合日本下水道事業団日本司法支援センターJRA日本年金機構「あんた馬鹿！？」
①道州制→中央集権が諸悪の根源なのは事実。能登半島地震も道州制で自治体が強い権限とカネを持ってれば、もっと早くに復興する。
②公務員と国会議員の年収削減。→先進国でここまで公務員と国会議員・首長が優遇されてる国はない。まんま社会主義国。ロシア・中国より酷い。
③医療費削減。→年間40兆円も使ってる莫大な医療費。既得権益だらけ。開業医と勤務医の診療報酬がなぜか2倍も違う。世界一多い病院数。医師免許の更新制度すら無い。
⑤マスメディアの既得権益の廃止。→電波オークション導入、記者クラブ制廃止、軽減税率廃止、再販制度廃止、クロスオーナーシップ制廃止。
⑥新自由主義路線。→日本型社会主義が諸悪の根源なんだから当然。
維新は正論しか言ってないよね。でも、日本は至る所に既得権益や利権があるから改革が全く進まない。
自民党もダメ、野党もダメとか言ってるバカがいるけど、正論言ってる維新を応援したくないのは自分たちの既得権益を無くされるのが嫌なだけだろ。
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performance indexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
まぁ多分どこの地方病院はそうだろうけど大赤字たたき出してるんじゃないだろうか？
コロナの補助金がなくなってもう運営できないところまできてます！って所もあるはず。
バラマキにもほどがあった。早々と潰れるか統合しておけばよかった病院の息を無駄に長くしただけ。
って感じ。
赤字になるとそれまで経営について何も考えてこなかった経営者層はあれやこれやと投資してみせる！とにかくいい機材を導入してみたり今流行りのサービスいれてみたり。
まぁそんなことは全て無駄無駄無駄無駄無駄無駄！オラァ！ってなってくる。
でここからが本題なんだよな。
病院の経営って院長とまぁ会計とかの部長、そして看護部長が考えるんだよな。
自分は女性を軽視ししたりとかしたくないけどこの場に看護部長が入ってくると途端に話がややこしくなる。
経営のプロではなくそもそも決算報告書を読み込める知識がなくあるのはまぁ看護と診療報酬改定についてぐらいか？
これはホントにまずい。
経営的な判断ができないからいざ削減ってなるととにかく感情論と次に患者さんがー！ってなる。そして出してくる答えが変な改善で何の意味もない経費削減。それって数千円の削減にしかなってませんよ。。。みたいな。。これはまだ改善策を提供しているけど最悪だとそれはできない。あれはできない。って言い出す始末。
看護部ってのはその病院でも人員の数が多く実権を握ってるもんだから蔑ろにはできない。そのせいで大鉈を振るえない。
これってさ、結論として
しかないと思うんだよ。
だから、高齢者関係ないと思うんだが。医療過誤があるかどうか。
それを、高齢者の場合は命の値段が安いから慰謝料を少なくしろ、って言ってないか？それって妥当なの？
慰謝料2000万円というのは実は年齢関係なくほぼ一定なんだけど。（未成年の親とかだと加算されて高くなるがそれでも3000万円以下になる）
もちろん、損害賠償ならば、特に生産活動を行っていない高齢者なら少なくても妥当だと思う。基本的に損害賠償は（それによって発生した追加の医療費や裁判費用などを除いて）認められてないよね。
若い人が1億円とか認められるのは、本人がその後に働いて稼いだと考えられる金額が損害賠償として認められるからで、これは慰謝料とは別で。
内田樹が触れているように、日本は「立ち帰るべき初期設定」(注1)がない国である。立ち返るべき初期設定がないということは、現行のルールを自発的に、外部からのイベントなしに、変更しにくいということでもある。何かがおかしいと感じられていても「平穏」である限り、そのルールは維持される。仮にその「平穏」がル・グウィンの書いた「理想都市オメラス」のような平穏であってもだ。「立ち返るべき初期設定」がないから、そのルールの良しあしを判断できないのだ。官僚機構は、自らに課せられたルールを忠実に守る。それが官僚機構の役目だからだ。官僚機構に自発的な変革は期待できないし、期待してはいけない。期待するとすれば、政治家と国民の、そして、外部からのイベントになる。
さて、ルールの再考のきっかけとなる、外部からのイベントの一つが、「人の死」である。ブラック企業対策のきっかけになったのは、高橋まつりさんの死だったし、統一教会対策に動き出したのは安倍晋三元首相の死がきっかけだった。でも、この2つはもともと国民の側にある程度の不満が溜まっていたからこそ、一人の死でここまで動いた。では、もし、国民と政治の側が致命的な選択肢を選んでいるにもかかわらず、その致命さに気づいておらず、不満も持っていなかったら？
参考になるのは、前世紀において、日本はアジアに対して行った侵略戦争である。日中戦争開始当時、そのことを間違っていると考えた国民は少数派だった。みずからの選択肢が誤っていると判断して無条件降伏するまで、多くの人が亡くなった。特に、戦争末期になって戦没者の数は急激に増える。全戦没者のうち9割を占めると言われる。最終的に、東京大空襲、沖縄戦、ソ連の侵攻、原爆投下にいたる。死者は軍人・軍属、民間人合わせて240万人〜310万人とも言われる。当時の総人口を7500万人とすると、3.2〜4.1%にあたる。それだけの犠牲者が出た段階で、ようやく政府は終戦を決断した。
さて、今現在、日本は、戦時下にある。それはCOVID-19との戦争である。互いに殺し殺されるという関係では、戦争も公衆衛生もたいして変わりがない。違うのは、ウイルスには意志も戦争遂行の責任者もない点である。歴史は繰り返さないが韻を踏むという。すでにその兆候は見えている。
・責任者の不在
5類の意向により、政府は感染対策を民間に丸投げし、積極的な感染対策を取らなくなった。
一方、民間は民間で、上の指示がない限り積極的に感染防止対策を行わない。結果、誰が責任者かわからないまま、だらだらと戦争は続いている。
すくなくとも、戦争が始まってからの数年間の動きは素晴らしかった。しかし、それらは、現場や民間の努力によるものであり、長続きはしなかった。
中国や米国の実力を見誤ったように、コロナウイルスの実力を甘く見積もる。「ただの風邪」という言説はその最たるものである。しかし、実際にはコロナウイルスは想定よりも厄介なウイルスである。心臓疾患や認知障害をはじめとする様々な疾患を引き起こし、感染性も高く、免疫逃避性も高い。繰り返し感染するごとに、後遺症を発症する確率もあがってゆく。
脱マスク、診療報酬の削減、ワクチンの任意接種化で、全数把握の取り止め、無料検査事業の終了、患者の届け出の把握など、わざと自らのリソースを削減する。
これらの結果、戦争開始当初は、現場の奮闘と戦術でうまくいくが、戦略の無さとリソースの不足でやがて負ける。いくら、指揮命令系統を強化しても意味がない。負ける理由は戦略の不足であり、決断の不足であり、思想の欠如であり、「立ち帰るべき初期設定」の欠如だからだ。幸か不幸か、戦争相手はウイルスであり、どこかに大本営があるわけではない。現場で戦う個々人に対し、リソースを潤沢に供給し、支援し、戦い続けられば、少なくとも五分五分には持ち込めるだろう。マスクを着用させ、手洗いを励行させ、ワクチンを接種させ、その代金を支援し、発熱外来やコロナ病床を提供する医療機関を資金面で支援し、ワクチンを製造し、備蓄し、抗原検査キットを配布させれば戦い続けることはできるであろう。しかし、緊縮財政の名のもとにそのリソースを絞ってしまった。
おそらく、前戦争におけるミッドウェー海戦に相当するものは、コロナウイルス感染症の5類移行である。あれをきっかけに潮目が変わった。明らかに、社会はコロナウイルス感染症は警戒しなくて良いというメッセージと受け取った。テレビでは、「コロナ明け」という単語が飛び交い、マスクをつけなくなり、飲み会に繰り出し、満員電車は復活し、学校では積極的に脱マスクが推進されている。ウイルスは弱毒化どころか、ますますその凶悪な性質が明らかになっているというのに。
やがて、免疫が弱体化して感染症が蔓延し、または、再感染でロングCOVIDが蔓延し、人がバタバタ死に始め、国民がおかしいと気づくまでこの状況は変わらないであろう。どのくらいの人が死ぬだろうか。前大戦では総人口の3.2〜4.1%であったことを思い出してほしい。2024年現在の日本の人口を1億2000万人とすると、死者数は、384〜492万人に及ぶ。そこまでの死者を出して、ようやく国民と政府は、自らの選択肢が間違っていると気づくであろう。
精神科で最も基本となるであろう「通院精神療法（30分未満）」が年間4779万8340件実施されてることを踏まえて考えてみよう。
「認知療法・認知行動療法（医師及び看護師が共同して行う場合）」が年間290件。
「認知療法・認知行動療法（医師による場合）」が年間37272件。
ごくまれに臨床心理士や公認心理師が認知療法・認知行動療法を行って保険適用させているクリニックがあるが、それは診療報酬詐取にあたる。
ちなみに統合失調症に対しての認知療法・認知行動療法は保険適用外である。
https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_8_1/i003-2.html
認知療法・認知行動療法については、医師による場合と、医師と看護師が共同して行う場合にのみ保険が適用される。現実的には多忙な医師が時間のかかる認知行動療法を実施するのは難しい状況であり、心理療法の専門的訓練を受けている心理師が認知行動療法を実施しても報酬がないという状況では、国民に認知行動療法を提供することは困難である。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjbct/46/2/46_19-010/_pdf/-char/ja
